inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Dr. José Luis Charles González

Residente de Medicina InternaJunio 14, 2010

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina

La actividad del sistema renina-angiotensina aldosterona puede ser inhibida en 4 formas, todas ellas pueden aplicarse clínicamente:

Inhibir la liberación de renina con beta bloqueadores

Inhibición directa de la renina por inhibidores selectivos (aliskiren)

Inhibición de la enzima convertidora de angiotensina con los IECAs

Antagonizar los receptores de angiotensina–2 con los ARA-II

Introducción

Azizi M, Webb R, Nussberger J, et al: Renin inhibition with aliskiren:Where are we now, and where are we going?. J Hypertens 2006; 24:243.

SistemaRenina Angiotensina Aldosterona

Revista Mexicana de CardiologíaVolumen 19, Número 1 Enero - Marzo 2008 pp 21 - 29

La ventaja inmediata de los ARA-II sobre los IECAs es la ausencia de tos que acompaña a estos últimos en forma frecuente, así como menor desarrollo de angioedema

IECAs vs ARA-II

Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. 2007

El primero de los IECAs, el captopril, al igual que los demás, tiene como finalidad impedir los efectos de la mayor cantidad de angiotensina-II endógena, tanto como vasoconstrictor como estimulante de la síntesis de aldosterona.

Mecanismo de Acción


Con el uso crónico de IECAs, los niveles plasmáticos de Angiotensina-II regresan a los valores previos al tratamiento, aunque la presión sanguínea permanece baja.

El mismo mecanismo que realizan los IECA, también inhiben la eliminación de bradicinina, incrementando los niveles plasmáticos de esta hormona vasodilatadora, mientras disminuyen los niveles de una vasoconstrictora.


Forclaz A, Maillard M, Nussberger J, et al: Angiotensin II receptor blockade:Is there truly a benefit of adding an ACE inhibitor?. Hypertension 2003; 41:31.

Wing LM, Reid CM, Ryan P, et al: A comparison of outcomes with angiotensin-converting enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J

Med 2003; 348:583.

Los niveles plasmáticos incrementados de bradicinina pueden contribuir a los efectos vasodilatadores de los IECAs y a otros efectos benéficos, pero también son responsables de los efectos secundarios de su uso, como la tos seca y menos frecuente, angioedema.



Los IECAs reducen la presión arterial principalmente al reducir las resistencias periféricas, con muy poco, si es que lo tienen, efecto sobre la frecuencia cardiaca, gasto cardiaco, o volúmenes de líquidos corporales, lo que refleja la preservación de los reflejos baro receptores.

Así como restauran la relajación dependiente de endotelio, las arterias resistentes se vuelven menos adelgazadas y con mayor respuesta.



En pacientes con HAS primaria no complicada, los IECAs como monoterapia proveen efecto antihipertensivo igual a otros antihipertensivos, pero son menos efectivos en raza negra y otros adultos con niveles bajos de renina.

El agregar un diurético, aun tan poco como 6.25 mgs de HCTZ, mejora la eficacia de los IECAs.

Uso clínico


La terapia basada en IECAs brinda protección significativa contra la enfermedad cardiovascular y muerte comparados contra placebo y con la protección que brindan otro tipo de medicamentos.

Uso clínico


En el estudio ALLHAT, realizado predominantemente en ancianos e hipertensos de alto riesgo, la terapia basada en IECAs fue igual a las terapias basadas en diuréticos o calcio antagonistas en muchos aspectos, excepto en EVC en la raza negra, debido a una menor eficacia.

Uso clínico

ALLHAT Investigators and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group:

Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The

Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288:2981.

En el estudio nacional de presión arterial de Australia, que involucro ancianos e hipertensos de bajo riesgo, la terapia basada en IECAs brindo mejor protección contra eventos cardiovasculares, que la terapia basada en diuréticos, mas en hombres que en las mujeres.

Uso clínico

Wing LM, Reid CM, Ryan P, et al: A comparison of outcomes with angiotensin-converting enzyme inhibitors and diuretics for hypertension

in the elderly.N Engl J Med 2003; 348:583

Los IECAs han probado de manera impresionante ser efectivos como tratamiento en hipertensos (y no hipertensos) con enfermedad coronaria o insuficiencia cardiaca congestiva.

Se han vuelto la droga de elección en la enfermedad renal crónica, ya sea de origen diabético o no diabético.

Uso clínico


Los altos niveles de renina, aumentando en las células yuxtaglomerulares dentro de las arteriolas renales aferentes, inundan el glomérulo y las arteriolas eferentes renales, brindando a los IECAs y los ARA-II la oportunidad de dilatar estos vasos en forma selectiva y bajar la presión intraglomerular mas efectivamente que otro tipo de medicamentos.

Uso clínico


Estos efectos hemodinámicos pueden disminuir la perfusión renal y la filtración glomerular, incrementando de manera aguda los niveles séricos de creatinina, hasta en un 30%, que se estabilizan en los primeros 2 meses de uso, y se asocia mas con una mejor nefroproteccion a largo plazo, y este aumento no debe orientar a suspenderlos.

Uso clínico

Bakris GL, Weir MR: Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum creatinine:

Is this a cause for concern?. Arch Intern Med 2003; 160:685

Sin embargo, existe falla renal asociada al uso prolongado de IECAs en 4 pacientes (y uno que uso ARA-II) que fue reportada en un estudio, por lo que se recomienda vigilancia cercana.

Uso clínico

Onuigbo MA, Onuigbo NT: Late onset renal failure from angiotensin blockade (LORFFAB):

A prospective thirty-month Mayo Health System clinic experience.Med Sci Monit 2005; 11:CR462

Estudios controlados han sugerido que el efecto antiproteinurico de los IECAs esta directamente relacionado a su efecto antihipertensivo, pero no existen suficientes datos.

Así como permanece incierto el potencial de agregar ARA-II al manejo antihipertensivos con IECAs.

Uso clínico


Estos medicamentos han sido una mezcla de bendiciones para pacientes con hipertensión renovascular.

Por un lado controlan la presión de manera efectiva, y por el otro lado, la eliminación de los altos niveles de angiotensina-II que sigue a su uso, puede privar al riñón estenotico de su regulación hormonal del flujo sanguíneo, causando un deterioro marcado de la perfusión renal.

Uso clínico


Los efectos específicos incluyen erupciones raras, perdida del sentido del gusto y leucopenia. Pueden causar reacciones de hipersensibilidad con edema angioneuritico, mas frecuente en negros, o tos, mas frecuente en asiáticos.

La tos se asocia poco con disfunción pulmonar, pero puede no desaparecer hasta después de 3 semanas de suspendido el medicamento. El IECA en estos casos, debe sustituirse por un ARA-II.

Efectos secundarios

McDowell SE, Coleman JJ, Ferner RE: Systematic review and meta-analysis of ethnic differences in risks of adverse reactions to drugs used in

cardiovascular medicine. BMJ 2006; 332:1177.

Un problema serio con el uso de IECAs y ARA-II en mujeres embarazadas, es el efecto que ocasiona en el feto, principalmente en el desarrollo renal cuando se usa en el 2º o tercer trimestre.

Si se usa durante el primer trimestre puede ocasionar malformaciones a nivel cardiaco o de SNC, por lo que podría llegar a limitarse su uso en toda mujer en edad fértil.

Efectos secundarios

Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, et al: Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE

inhibitors.N Engl J Med 2006; 354:2443.

La eficacia antihipertensiva de los IECAs, puede ser terminada por el uso de altas dosis (300 mgs) de aspirina y muchos AINEs.

Pacientes con insuficiencia renal o aquellos tomando suplementos de potasio o agentes ahorradores de potasio, pueden no ser capaces de excretar las cargas de potasio y con esto desarrollar hiperkalemia.

Efectos secundarios


Particularmente, han probado que brindan ventajas especiales en tres grandes grupos de pacientes, aquellos con falla cardiaca, cardiopatía isquémica o nefropatía, en los cuales son los medicamentos de elección.

Resumen


En el estudio HOPE, ha hecho la recomendación de que los IECAs deben ser tomados por todos los pacientes en alto riesgo de enfermedad coronaria, sean hipertensos o no.

A pesar de que la terapia con IECAs no demostró ser mejor que el uso de diuréticos o calcio antagonistas en el estudio ALLHAT, sus probados beneficios especiales aseguran el incremento en su uso.

Resumen

Danchin N, Cucherat M, Thuillez C, et al: Angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with coronary artery disease and absence of heart failure or left ventricular systolic dysfunction: An overview of long-term

randomized controlled trials.Arch Intern Med 2006; 166:787.

SistemaRenina Angiotensina Aldosterona

Revista Mexicana de CardiologíaVolumen 19, Número 1 Enero - Marzo 2008 pp 21 - 29

Tipo de Medicamento

Indicaciones Contraindicaciones

IECAs Falla cardiaca Embarazo

Disfunción ventricular Izquierda

Embarazo

IAM previo Estenosis bilateral de arterias renales

DM u otra nefropatíao proteinuria

Hiperkalemia

ARA-II Tos asociada a IECAs Embarazo

DM u otra nefropatía Estenosis bilateral de arterias renales

Insuficiencia cardiaca congestiva

Hiperkalemia

Indicaciones y contraindicaciones para el uso de medicamentos antihipertensivos


Algoritmo de iniciode la terapia antihipertensiva


Medicamento Rango de dosisusual en mg/día

Frecuencia diaria usual

Benazepril 10-40 1

Captopril 25-100 2

Enalapril 5-40 1-2

Fosinopril 10-40 1

Lisinopril 10-40 1

Moexipril 7.5-30 1

Perindopril 4-8 1

Quinapril 10-80 1

Ramipril 2.5-20 1

Trandolapril 1-4 1

Posología

GRACIAS

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