inicio de la insulinización_ dr_ goday
TRANSCRIPT
(% de pacientes con HbAc1<7%)
Turner R. JAMA 1999
Func
ión
de la
cél
ula
Beta
(%
)
Años desde el diagnóstico
Func
ión
de la
cél
ula
Beta
(%
)
Grupo Reducción HbA1c
Aumento de peso (Kg) Dosis Insulina
Incremento insulinemia
basal
FO + Insulina
N: 153, 51% mujeresedad: 60 añosduración: 3 meses
FO + Insulina matinal 1,7 2,2 19 29%
FO + Insulina nocturna 1,9 1,2 20 14%
2 dosis NPH + Regular 70/30 1,8 1,8 43 39%
3 dosis regular + 1 nocturna NPH 1,6 2,9 45 36%
YkiYki--Jarvinen et al , New Eng J Med 1992Jarvinen et al , New Eng J Med 1992
↓↓↓↓
9,7 9,6
7,6 7,6
Ins+ Met Triple
Añadir insulina basalLo más efectivo
Si Hb A1c ≥≥≥≥ 8,5%
Si a los 3 meses Hb A1c ≥ 7%
No
Diagnóstico*
Intervención sobre estilo de vida + Metformina
Si
Añadir sulfonilurea
*Iniciar Insulinoterapia + MEV• GB>250 , G al azar >300 o HbA1c>10%•Cetonurias•Sintomas metabolicos
Lo más efectivoSi Hb A1c ≥≥≥≥ 8,5%
Intensificar insulina
Intensificar insulina + metformina +/- glitazona
Añadir glitazonaNo hipoglucemia
Añadir sulfonilureaLo más barato
Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%
Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%
Añadir glitazonaHb A1c 8%
Añadir insulina basal
Añadir sulfonilurea
Hb A1c 8%
Añadir insulina basal o intensificar insulina
Añadir insulina basalLo más efectivo
Si Hb A1c ≥≥≥≥ 8,5%
Si a los 3 meses Hb A1c ≥ 7%
No
Diagnóstico*
Intervención sobre estilo de vida + Metformina
Si
Añadir sulfonilurea
*Iniciar Insulinoterapia + MEV• GB>250 , G al azar >300 o HbA1c>10%•Cetonurias•Sintomas metabolicos
Añadir sulfonilurea
Hb A1c 8%
Lo más efectivoSi Hb A1c ≥≥≥≥ 8,5%
Intensificar insulina
Intensificar insulina + metformina +/- glitazona
Añadir glitazonaNo hipoglucemia
Añadir sulfonilureaLo más barato
Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%
Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%
Añadir glitazonaHb A1c 8%
Añadir insulina basal
Añadir insulina basal o intensificar insulina
Tratamiento de la DM2Intervención estilo de vida + Metformina
+ Insulina basal(más eficaz)
+ SU(más barato)
+ Glitazona(no hipoglucemia)
HbA1c > 7%
HbA1c > 7%
+ Intensificarinsulina
+ Insulina basalo Glitazona
+ Insulina basalo SU
+ Intensificarinsulina
Insulina intensiva + metformina ± glitazona
HbA1c > 7%
HbA1c > 7%
HbA1c > 7%
05
101520253035404550
-2
-1
0
F.Orales +
Insulinamultidosis
Dieta
F.Oralesmonoterapia
F.Oralescombinados
F.Orales +Insulina
Tratamiento sintomático: Evolución del control glucémico
9(%)
10
Monoterapia con ADO
+ dosificaciónDieta Aumento de
la dosis de lacombinación
de ADO
ADO + insulinaCombinación
de ADO
Sintomática
Adaptado de Campbell IW.Br J Cardiol 2000; 7: 625–631.
9
HbA 1
c(%
)
7
6
8
Duración de la diabetes
Sintomática
Objetivo de la HbA1c
Hiperglucemia
Tratamiento sintomático: Evolución del control glucémico
9
(%)
8
Monoterapia con ADO
+ dosificaciónDieta Aumento de
la dosis de lacombinación
de ADO
ADO + insulinaCombinación
de ADO
Hiperglucemia
Adaptado de Campbell IW.Br J Cardiol 2000; 7: 625–631.
HbA 1
c(%
)
7
6
Duración de la diabetes
Objetivo de la HbA1c
Inercia Terapéutica en el tratamiento de la DM
2
5
4
3
Años con HbA1c >7%
2
5
4
3
Años con HbA1c >7%
Brown JB y cols. Diabetes Care 2004; 27: 1535–1540.
*Incluidos los tratados con dieta y ejercicio, monoterapia con sulfonilureas, monoterapia con metformina y sulfonilureas y metformina en combinación
0
2
1
Tratamiento tradicional*
Dieta yejercicio
Sulfonilureamonoterapia
Metforminamonoterapia
Terapia decombinación
con metforminaY sulfonilurea
0
2
1
Añadir insulina basalLo más efectivo
Si Hb A1c ≥≥≥≥ 8,5%
Si a los 3 meses Hb A1c ≥ 7%
No
Diagnóstico*
Intervención sobre estilo de vida + Metformina
Si
Añadir sulfonilurea
*Iniciar Insulinoterapia + MEV• GB>250 , G al azar >300 o HbA1c>10%•Cetonurias•Sintomas metabolicos
Lo más efectivoSi Hb A1c ≥≥≥≥ 8,5%
Intensificar insulina
Intensificar insulina + metformina +/- glitazona
Añadir glitazonaNo hipoglucemia
Añadir sulfonilureaLo más barato
Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%
Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%
Añadir glitazonaHb A1c 8%
Añadir insulina basal
Añadir sulfonilurea
Hb A1c 8%
Añadir insulina basal o intensificar insulina
α
α
160180200220240260280300
mg/
dl
NPHOBJETIVO
020406080
100120140160
Perfil glucémico 24 horas
mg/
dl
160180200220240260280300
mg/
dl
GLARGINA
OBJETIVO
020406080
100120140
Perfil glucémico 24 horas
mg/
dl
Algoritmo de tratamiento DM2ADA/EASD 2006
Hb A1c ≥ 7%No
Diagnóstico
Intervención sobre estilo de vida + Metformina
Si
Añadir insulina basal Añadir glitazonaAñadir sulfonilureaAñadir insulina basalLo más efectivo
Añadir glitazonaNo hipoglucemia
Añadir sulfonilureaLo más barato
Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%Si Si SiNo No No
Intensificar insulina
Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%No
Añadir glitazona Añadir insulina basal Añadir sulfonilurea
NoSi Si
Intensificar insulina + metformina +/- glitazona
Añadir insulina basal o intensificar insulina
Nivel 1: Tratamientos básicos con buena evidencia
En el diagnóstico
Estilos de vida (E/V)+
Metformina
Estilos de vida + Metformina
+Insulina basal
Estilos de vida + Metformina
+Sulfonilureas
E/V + Metformina+
Insulinización intensiva
E/V + Metformina+
Insulinización intensiva
Algoritmo de tratamiento DM2 ADA/EASD 2008
1er escalón 2º escalón 3er escalón
Nivel 2: Tratamientos con menor evidenciaEstilos de vida +
Metformina+
Pioglitazona
Estilos de vida + Metformina
+GLP-1 agonistas
Estilos de vida + Metformina
+Pioglitazona
+Sulfonilurea
Estilos de vida + Metformina
+Insulina Basal
Sulfonilureas
Criterios mayores de Insulinización
• Hiperglucemia severa• Cetosis• Pérdida de peso• Embarazo
Metformina
A1c>7%
Dieta + ejercicio
A1c>7%
A1c>7%
Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2008
Añadir Sulfonilureao glitazona, o glinida,
o inhibidor DPP-4,o inhibidor α-glucosidasas
Insulina en monoterapia
(dos o más inyecciones)
Metformina+ insulina
(dos o más inyecciones)
A1c>7%
A1c>7%
A1c>7%
El objetivo A1c <7% corresponde a un intervalo de normalidad de 4-6% . Para otros valores de normalidad el objetivo debe calcularse (media + 4DE) Se debe individualizar según características del paciente.
Añadir tercer fármaco oral o insulina basal
Dieta + ejercicio
A1 6,5%*
A1c 7,5%*
Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008
Metformina+Sulfonilurea•Considerar secretagogo de acción rápida en pacientes con estilo de vida errático•Ofrecer SU de dosis única si hay problemas de cumplimiento•Considerar glitazona sólo si hay problema potencial de hipoglucemia por SU o
Considerar sulfonilurea si:•No hay sobrepeso•La metformina no se tolera o está contraindicada•Se requiere una rápida respuesta terapéutica por síntomas hiperglucémicos
A1 6,5%*
Metformina
Aumentar dosis de Insulina e intensificar
el régimen
A1c 7,5%*
* O bien objetivo acordado individualmente
Añadir glitazona o insulina
Insulina+metformina+Sulfonilurea
A1c 7,5%*
•Considerar añadir glitazona si la insulina es inaceptable o inefectiva•Consdierar Exenatida en obesos si se cumplen criterios de indicación.
potencial de hipoglucemia por SU o intolerancia a Metformina
•Considerar pioglitazona en combinación con insulina si ha sido efectiva previamente y no se consigue el control con altas dosis de insulina.• Advertir al paciente de retirarla si edemas
A1c 7,5%*
ALGORITMO GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2008
INTERVENCION ESTILOS DE VIDA(Dieta y Ejercicio)
METFORMINA 1
METFORMINA 2 + SULFONILUREAS 3
HbA1c ≥ 7%
HbA1c ≥ 7% *
HbA1c ≥ 7% *
3-6 meses
Monoterapia
Dobleterapia
Puede considerarse una Sulfonilurea en pacientes sin sobrepeso (IMC<25)
Rechazo a Insulina
1- Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas 2- Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona)3- Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida)4- Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir)5- Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.* La cifra de HbA1c 7 es orientativa• El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes
INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA +
METFORMINA SULFONILUREAS 5
(METFORMINA SULFONILUREAS) + Intensificar Tto con INSULINA en 2 o más dosis
HbA1c ≥ 7% *
Tto combinadoADO + Insulina
a Insulina
ALGORITMO CANADIAN DIABETES ASSOCIATION 2008
ESTILO
Intervenciones sobre estilos de vida(dieta y actividad física)
Metformina Insulina MetforminaFármacos sin esperar efecto estilos de vida• Metformina + otros F• Insulina
HbA1c<9% HbA1c>9%Hiperglucemia sintomática y descompensación metabólica
↓↓ á
Si no se alcanza objetivo Añadir otro fármaco según ventajas e inconvenientes
OS
de
VIDA
↓
↓ ↓↓
↓↓↓
↓ ↓↓ í
↓↓ í
↓ é
•Añadir otro F de diferente clase•Añadir insulina basal bedtime a los FO•Intensificar la dosis de insulina