CONSTRUYENDO MODELOS PARA EL BUEN TRATO A LA INFANCIA

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FICHA DE INSCRIPCIÓN

ANTES DE CUMPLIMENTAR LA FICHA DE INSCRIPCIÓN, LE ROGAMOS QUE LEA LOS ANEXOS QUE FIGURAN AL FINAL DE LA MISMA

Gestión de la inscripción (no escriba en este apartado):

Fecha de recepción: Responsable: Fecha de alta: Nº. de inscripción:

Incidencias:

Datos personales:

Nombre (*):

Apellidos (*):

NIF / DNI (*):

Domicilio particular (*):

C.P (*):

Localidad (*):

Provincia (*):

Centro de trabajo (*):

Función / puesto (*):

Domicilio profesional (*):

Teléfono de contacto 1 (*):

Teléfono de contacto 2

Correo electrónico 1 (*):

Correo electrónico 2:

Fax:

(*) Campos obligatorios

Cláusula relativa al uso de los datos de carácter personal:

En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos personales facilitados van a ser incluidos en un fichero de datos de carácter personal, con la titularidad de la Federación de Asociaciones para la Prevención del Maltrato Infantil (FAPMI), con domicilio en C / Delicias, nº. 8, entreplanta. 28045, Madrid, entidad destinataria de la información facilitada.

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De conformidad con el Art. 6.1 de la LOPD, le comunicamos que los datos solicitados serán utilizados por FAPMI para la difusión de sus actividades y, con su firma, Ud. Autoriza la cesión de dichos datos a otras entidades miembro de la Federación o con fines análogos y complementarios. Ud. tiene derecho a acceder, modificar y cancelar los datos contenidos en nuestro fichero dirigiéndose a la dirección antes mencionada, a la atención de la Secretaría de la FAPMI.

Documentación acreditativa de la inscripción (marcar los documentos que se adjuntan a la Ficha):

Fotocopia de ingreso / transferencia bancaria.

Fotocopia de documento acreditativo en función de la modalidad de inscripción.

Cuota a ingresar (más información para cumplimentar este apartado n +)

Cuota

Modalidad de inscripción: 1. Profesionales. €

2.a. Socios de Asociaciones pertenecientes a la FAPMI.

2.b. Personas en situación de desempleo.

3. Estudiantes de Grado, Licenciatura y Diplomatura.

Observaciones:

Validación de la inscripción:

En ____________________________, a _______ de ___________________ de 2016.

Fdo.:

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INSTRUCCIONES PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DE LA FICHA DE INSCRIPCIÓN

NO ES NECESARIO REMITIR LOS ANEXOS JUNTO A LA FICHA DE INSCRIPCIÓN

ANEXO I: Instrucciones de cumplimentación:

1. Forma de cumplimentación: Este documento está diseñado para cumplimentarse directamente de forma digital sobre formato Word o puede

imprimirse y ser cumplimentado de forma autógrafa. En este último caso, le rogamos que escriba de forma clara y legible.

Para cumplimentarlo de forma digital, debe descargar el documento previamente en su PC. No introduzca sus datos directamente en el archivo on-line, ya que no se guardarán los cambios ni será viable su envío.

Una vez cumplimentada, la Ficha y la documentación adjunta podrá ser enviada mediante correo electrónico o postal a:- Persona de referencia: Dña. Raquel Martín Ingelmo- Email: raquel.martin@fapmi.es- Teléfono: 630 472 850- Correo postal (especificando en el sobre "XIII Congreso Infancia Maltratada): C/. Bernesga 25, bajo b. 37185,

Villamayor de la Armuña (Salamanca).2. Se cumplimentará una Ficha por congresista. No se aceptarán suscripciones colectivas en una misma Ficha, ni aquellas

donde no se hayan cumplimentado los campos obligatorios señalados con (*).3. La inscripción será personal. No se aceptarán inscripciones de entidades u organismos, sino de profesionales o miembros de

los mismos, a título personal, aunque asistan en representación de los mismos o mediante invitación.4. Escriba sólo en los campos en blanco.5. Cumplimente el apartado “Documentación Acreditativa” y adjunte fotocopias de la misma si lo envía mediante correo

postal o copias escaneadas en caso de remitirlo mediante email.6. Calcule la cuota de inscripción en función de la modalidad seleccionada. Las cuotas están disponibles en

http://www.congresofapmi.es/actual.asp?sec=4&pp=1 7. El importe del ingreso en la Cuenta Bancaria especificada debe coincidir con la modalidad de cuota resultante. No olvide

adjuntar copia del justificante bancario de ingreso cuando envíe la Ficha de Inscripción.8. No se aceptarán inscripciones en las que se incurra en alguno de los siguientes casos:

Discrepancia entre la cantidad ingresada y la cantidad resultante en la Ficha de Inscripción. Ausencia de documentación acreditativa en función de la modalidad de cuota consignada.

Recepción de la inscripción fuera de plazo. La información respecto a los plazos está disponible en: http://www.congresofapmi.es/actual.asp?sec=5&pp=1

9. Una vez cumplimentada la Ficha, imprímala y firme en el apartado correspondiente.10. Guarde una copia de toda la documentación remitida.11. Recuerde que si su propuesta de Comunicación o Póster ha sido aceptada por el Comité Científico, deberá cumplir los

siguientes requisitos: Al menos un autor de los mismos deberá estar inscrito en el Congreso, con un máximo de dos trabajos.

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ANEXO II. Forma de pago

Mediante ingreso o transferencia bancaria

Entidad: La Caixa

Titular de la Cuenta: FAPMI / XIII Congreso Internacional de Infancia Maltratada.

Concepto: Inscripción XIII Congreso Infancia + Nº. DNI de la persona inscrita.

Ingresos nacionales:

Nº. de Cuenta: ES90 2100 2114 9402 0079 2044