1 Initial management in Trauma

นพ.ธวชชย ตลวรรธนะ

ภาควชาศลยศาสตร คณะเเพทยศาสตร มศว

ในการรกษาผ ปวยทไดรบอบตเหตนน มความจ าเปนอยางยงทผ ปวยจะตองไดรบการรกษาอยางถกตอง เเละทนทวงทอนจะท าใหผ ปวยรอดพนจากภาวะ " Emergency life threatening condition” ได ปจจบนหลกการ ในการใหการรกษาผ ปวยทไดรบอบตเหตนนยดตามหลกกการของ " Advanced trauma Life Support (ATLS) ”

ซงประกอบไปดวย

Preparation

Triage

Primary survey (ABCDE)

Resuscitation

Adjuncts to Primary survey and Resuscitation

Consider need for transfer patient

Secondary survey ( Head to toe evaluation and patient history)

Adjuncts to Secondary

Continued postresuscitation monitoring and reevaluation

Definite care

Preparation เปนกระบวนเตรยมความพรอมในการรกษาผ ปวยอบตเหต ซงจ าเปนจะตองมการประสานงาน ระหวางทมงานก ชวตผ ปวยในทเกดเหต เเละ ทมงานบคคลากรทางการเเพทยทตองเตรยมความพรอม ในหองฉกเฉนส าหรบใหการรกษาผ ปวยอบตเหต ขนตอนนประกอบไปดวย Prehospital phase เปนกระบวนการททมงานก ชพใหการชวยเหลอผ ปวยในทเกดเหต เชน airway maintenance,control of external bleeding and shock,immobilization เเละน าผ ปวยสงรพ.เพอใหไดรบการรกษาอยางทนทวงท นอกจากน จ าเปนทจะตองไดขอมล ณ สถานทเกดเหต เชน ระยะเวลาการเกดอบตเหต, ลกษณะกลไกของการเกดอบตเหต, ขอมลประวตและการรกษา ในเบองตนกเปนสงส าคญในการเตรยมความ พรอมส าหรบการรกษาผ ปวย Hospital phase เปนการเตรยมความพรอมของทมบคคลากรทางการเเพทยในการรกษาผ ปวยอบตเหต เชน airway

2 equipment ( Laryngoscope and tube), warmed intravenous crystalloid solution,อปกรณในการ Monitoring ซงตองดเเลใหใชงานไดอยางเหมาะสม ตลอดจนถงการเตรยมสงตรวจ Laboratory test , การตรวจทางรงสวทยา เเละ การเตรยมความพรอมของธนาคารเลอด Triage ขนตอนนเปนกระบวนการคดเเยกผ ปวยตามระดบความรนเเรงของอบตเหตขณะทผ ปวยมาถงทหองฉกเฉน โดยทผ ปวยทมปญหาเรองของ airway เเละ cervical spine จะไดรบการดเเลรกษาเปนล าดบเเรก เเละผปวยทมปญหาเรอง breathing เเละ circulation จะไดรบการดเเลรกษาเปนล าดบถดไป ในกระบวนการ triage น จะขอยกตวอยางพอสงเขป

Multiple casulties เปนกรณอบตเหตทจ านวนผ ปวยเเละความรนเเรงของอบตเหตทเกดขนไมเกนขดความสามารถของโรงพยาบาล ในกรณนผ ปวยทม Life threatening condition เเละMultiple system injuries ควรไดรบการดเเลรกษากอน Mass casulties เปนกรณอบตเหตทจ านวนผ ปวยเเละความรนเเรงของอบตเหตทเกดขนเกนขดความสามารถของโรงพยาบาล ในกรณนผ ปวยทมโอกาสรอดชวตควรไดรบการรกษาในเบองตนกอน

Primary Survey กระบวนการนเปนการประเมนหาภาวะ Life threatening condition เเละใหการรกษาอยางทนทวงท โดยมขนตอนในการประเมนผ ปวยตามหลกการของ ABCDE ดงตอไปน A : Airway maintenance and Cervical spine protection การประเมน airway เปนสงเเรกทควรท าในผ ปวยทไดรบอบตเหต โดยเฉพาะผ ปวยทมปญหาเรอง Neck injury เเละ maxillofacial injury อาการเเสดงทบงวาผ ปวยนาจะมปญหา airway compromise ไดเเก change in voice / sore throat,stridor(airway obstruction),tachypnea,agitation,abnormal breathing pattern,decrease level of consciousness,decrease oxygen saturation สวนปญหาเรองของ cervical spine injury ควรระวงในผ ปวยทมปญหา altered level of consciousness เเละผ ปวยทม blunt injury above the clavicle การใหการรกษาในผ ปวยทมปญหาเรอง airway นตองคอยระวงไมใหเกด hyperextensionหรอ excessive movementของ cervical spine มากเกนไปซงอาจมผลท าใหเกด spinal cord injury ได จงมความจ าเปนทกระบวนการนตองมบคลากรทางเเพทยอยางนอย 2คนในการดเเลผ ปวยโดยใชหลกของ " Manual in line stabliztion "

3

รปท 1 เเสดง Manual in line stabilization เเละ Protection of cervical spine ดวย Hard cervical collar โดยเเนวทางการรกษาผ ปวยทมปญหา airway compromiseประกอบไปดวย

ผ ปวยทกรายทมปญหา airway compromise ควรไดรบการรกษาโดยให Oxygen supplement โดยให High flow oxygen (oxygen mask with bag 10L/min)

Airway maintenance techniqueเปนการopen airway ของผ ปวยเพอน าสงเเปลกปลอม,เลอดหรอเศษอาหารทอาจมอดตนทางเดนหายใจของผ ปวย โดยใช Chin-Lift Maneuver หรอ Jaw-Thrust Maneuver ดงเเสดงในรปท 2

รปท 2 เเสดง Chin -lift maneuver เเละ Jaw thrust Maneuver

Oropharyngeal airway ใชเพอปองกนไมใหลนของผ ปวยตกลงไปอดตนทางเดนหายใจ หามใชในผ ปวยทยงรสกตวดอยเพราะอาจไปกระตน gag reflex ท าใหเกดการส าลกได

Definite airway manangement หตถการทใชในการชวยเหลอผ ปวยอบตเหตทมปญหาairway

4 compromise ไดเเกการใส Endotracheal tube เเละ การท าSurgical Cricothyroidotomy

ขอบงชในการให Definite airway managementมดงตอไปน

1.Presence of apnea 2.Inaility to maintain a patent airway 3.Need for protect airway from aspiration of bloodor vomitus 4. Impending or potential compromise airway (Inhalation injury,Retropharyngeal hematoma,Sustained seizure) 5. Severe Head injury (Glasgow coma scale <8) 6. Inability to maintain oxygenation by facemask oxygen supplementation การใส Endotracheal intubation ในผ ปวยอบตเหตนนจะตองมการกดบรเวณ Cricoid เพอใหม Esophageal occlusion ปองกนการเกด aspiration หลงจากใส Endotracheal tube เเลวควรตรวจยนยนวา tube อยในต าเเหนงทเหมาะสม โดยตรวจรางกายจะตองฟงเสยงปอดทง 2ขางเทากนด , Monitor oxygen saturation เเละ End-tidal CO2 เเละ สงตรวจ Chest X-ray การท า Surgical cricothyroidotomy อาจพจรณาท าในผ ปวยทมปญหาใส Endotracheal tube ไมไดหลงพยายามใสเเลว 2ครง ผ ปวยทความโอกาสตองไดรบการท า Surgical cricothyroidotomy ไดเเก Sever maxillofacial injury,Fracture of larynx,Edema of glottis,Severe oropharyngeal hemorrhage โดยเเนวทางการให airway management ในผ ปวยทไดรบอบตเหตดงเเสดงในรปท 3

5

รปท 3 เเนวทางการรกษาผปวยอบตเหตทมปญหา airway compromise

B : Breathing and Ventilation การทผ ปวยจะม adequate ventilation ไดนน นอกจากจะตองม airway patency ทดเเลวยงตองม adequate gas exchange ของ Oxygen และ carbon dioxide ซงตองม adequate function ของ Lung,Cheat wall เเละ Diaphragm ซงจะท าใหกระบวนการventilation เกดขนไดอยางเหมาะสม ในขนตอนนจะเปนการหา Emergency life threatening codition ทมผลท าใหเกด Inadequate ventilation ไดเเก Tension Pneumothorax เกดจากการทมลมรวในชองปอดจากการฉกขาดของเนอปอด เเละมลกษณะเปน “ One -way valve ” ผลทตามมาท าใหมการ collapse ของเนอปอด เเละ กดเบยด mediastinum ไปฝงตรงขาม ผ ปวยจะมอาการเเสดงคอ chest pain ,tachypnea,air hunger,tracheal deviation,unilateral absence of

breath sound,hypotension,neck vein distension การรกษาผ ปวยกลมนใหท า needle Thoracocentesis ทนทโดยใชเขม NO.16-18 เจาะทบรเวณ second intercostal spaceต าเเหนง mid-claicular line เพอท าใหเปน simple pneumothorax เเละใส Intercostal chest tube ตอไป

6

รปท 4 เเสดง Needle thoracocentesis ในผปวย tension pneumothorax

Open Pneumothorax (Sucking chest wound) การทมเเผลเปดทผนงทรวงอกขนาดใหญกวา 2/3 ของขนาดเสนผาศนยกลางของ trachea ท าใหอากาศจากภายนอกเขาสชองปอดไดขณะผ ปวยหายใจท าใหเกด lung collapse เเละผ ปวยจะมปญหา Hypoxia,Hypercarbiaตามมา การรกษาในผ ปวยกลมนควรรบปดบาดเเผลดวย sterile occlusive 3 side dressing เพอชวยปองกนไมใหอากาศจากภายนอกเชขาสชองปอดขณะผ ปวยหายใจเขา เเละยอมใหลมจากในชองปอดออกไปไดขระผ ปวยหายใจออก ( Flutter -type valve effect) จากนนใหใส Intercostal chest tube เละน าผ ปวยไปผาตดเยบปดบาดเเผลตอไป Failed chest เเละ Pulmonary contusion การมอบตเหตทรนเเรงตอผนงทรวงอก ท าใหมการหกของกระดกซโครงมากกวา 2 ต าเเหนง ตดตอกนมากกวา 3 ribขนไปจะท าใหเกด " Paradoxical movement” ของ failed segment นอกจากนเเรงกระเเทกยงมผลโดยตรงตอ Lung parenchyma ท าใหเกด Pulmonary contusion เเละผ ปวยเกดภาวะ Hypoxia ตามมาได การรกษาในผ ปวยกลมนคอ ใหม adequate ventilation,oxygen supplementation,ใหสารน าดวยความระมดระวง เเละ ใหยาเเกปวด โดยวธทเหมาะสมคอการให Epidural anesthesia หรอ Systemic nacrotic Massive Pneuthorax เกดจากการทมเลอดออกในทรวงอกปรมาณมาก ท าใหเลอดนนไปกดเนอปอดท าใหไมสามารถม adequate ventilation ได การตรวจรางกายจะพบม Decrease breath sound เเละ Dullness on percusion เเละม Hypotension โดยทDefiniton ของ Massive pneumothorax คอ การมเลอดออกจากทรวงอกมากกวา 1500 cc ทนทขณะใส Intercostal chest tube หรอ มเลอดออกทาง Intercostal chest tube มากกวา 200-300 cc ตดตอกน 2-4 ชวโมง ผ ปวยกลมนมความจ าเปนตองเขารบการผาตดเปดทรวงอกเพอหามเลอด C : Circulation and Hemorrhagic control การเสยเลอดปรมาณมากมกเปนสาเหตของการเสยชวตในผ ปวยทไดรบอบตเหต การประเมนความรนเเรงของการเสยเลอดในผ ปวยกลมนจะดจาก level of consciousness,skin color,pulse โดยผ ปวยทมปญหา Hemorhagic shock จะมระดบความรสกตวทลดลง มลกษณะผวหนงทขาวซดเเละเยน เเละคล าไดชพจรเบาลงเเละเตนเรว โดยทวไปผ ปวยจะมอาการ shock เมอเสยเลอด30-40% ของ blood volume

7

รปท 5 Estimated blood loss on patient's initial resuscitation

การรกษาเบองตนในผ ปวยกลมนคอการให Warm intravenous fluid resuscitation กลม Ringer's lactate หรอ Ringer 's acetate ผานทางเขม NO.16-18 ปรมาณ 2 ลตร หรอ 20 cc/Kg (ในเดก) ภายในเวลา 15 นาท กรณทไมสามารถเปดเสนเพอให intravenous fluid resuscitatioได ใหพจารณาท า venesection ท Great saphenous vein บรเวณขอเทา หรอ ให Fluid ผานทาง Intraosseous ของกระดก tibia ในเดกอายไมเกน 6ป

รปท 6 Venesection of Greater saphenous vein

การประเมนการตอบสนองของผ ปวยภายหลงการให Initial fluidresuscitationดจาก vital sign กลบมาเปนปกต, adequate end organ perfusion and ventilation (urine output,level of consciousness,peripheral perfusion) โดยการตอบสนองของผ ปวยจะเเบงเปน 3 กลมไดเเก

▪ Rapid response ผ ปวยกลมนจะมการเสยเลอดนอยกวา 20% ของ blood volume เเละจะม vital sign เปนปกตดภายหลงไดรบ initial fluid resuscitation ท าใหมเวลาพอทจะตรวจสบคนเพมเตมส าหรบหาสาเหตของ Shock ตอไป

▪ Transient response ผ ปวยกลมนจะมการเสยเลอดประมาณ 20-40% ของ blood volume โดยจะมการตอบสนองตอการให initial fluid resuscitation ดในชวงเเรก เเลวกลบม Unstable vital sign อกครงมกมสาเหตมาจาก Inadequate resuscitation หรอ ม Ongoing blood loss ผ ปวยกลมนมความจ าเปนตองไดรบการท า surgical intervention เพอหามเลอดอยางทนทวงท

8 ▪ Minimal or No response ผ ปวยกลม นจะไมมการตอบสนองตอ Initial fluid

resusucitation เเละมความจ าเปนตองไดรบ Blood tranfusion group O, Rh-negative ทนท เพอใหม adequate circulation เเละน าผ ปวยเขาหองผาตดเพอท าการผาตดหามเลอดโดยรบดวน

นอกจากการให initial fluid resuscitationเเลว ในขนตอนนยงมความจ าเปนทจะตองหาสาเหตของการเสยเลอดในผ ปวยเเละท าการชวยหามเลอดเพอลดการเสยเลอดของผ ปวย โดยสาเหตทท าใหเกดmassive bleeding จนท าใหผ ปวยมภาวะ Hemorhagic shock มกเกดจากมการเสยเลอดใน Intraperitoneal cavity,Intrathoracic cavity , Pelvic bleeding, Long bone fracture, External wound Bleeding การ control external bleeding มกท าโดย direct manual pressure นอกจากนในรายทมปญหาเรอง Pelvic fracture อาจท า pelvic stabilization โดยใชผาปเตยงผกมดรอบ pelvic bone (pelvic wrap) หรอ การท า

immobilization ในผ ปวย Long bone fracture จะลดปรมารการเสยเลอดของผ ปวยลงได

รปท 7 Pelvic stabilization โดยใช pelvic sheet

สาเหตอนของ shock ในผปวยทไดรบอบตเหต Cardiogenic shock : สาเหตมกเกดจาก cardiac tampoande ซงเกดไดจากทง blunt เเละ penetrating chest injury ท าใหมเลอดออกจากหวใจ เเละ great vesselเขามาใน pericardial sac ซงจะท าให cardiac output ลดลงเเละหวใจไมสามารถสบฉดเลอดไดตามปกต อาการทเปน Classic symptom ในผ ปวยกลมนคอ Muffle heart sound,engorged neck vein,Hypotension ( Beck's triad),Kussmaul 's sign (increase venous pressure during spontaneous inspiration) การวนจฉยท าโดยใช Focus assess sonographic in trauma patient (FAST) ซงจะเหน fluid ในpericardial sac การรกษาโดย pericacardiocentesis เพอลดอาการของ

9 cardiac tmponade เเละน าผ ปวยไปผาตดเพอซอมเเซ มจดเลอดออกจากหวใจ เเละ Great vessel ตอไป Neurogenic shock : มกเกดในผ ปวยทม spinal cord injury ท าใหเกด loss of sympathetic tone ผ ปวยกลมนจะม Hypotension เเตไมม tachycardia ,cutaneous vasoconstriction หรอ narrowed pulse pressure เชนในผ ปวย Hemorrhagic shock การmonitor CVP อาจท าใหเเยกผ ปวย 2 กลมนไดชดเจนขน การรกษาท าไดโดย ให Intravenous fiuid resuscitation เเละใหยากลม vasopressive drug D : Disability ( Neurologic evaluation) Glasgow Coma Scale (GCS) “Level of consciousness” pupillary size Celebral oxygenation/Celebral perfusion Direct celebral injury

8 เเสดง Glasgow Coma Scale (GCS)

E : Exposure / Environmental control “Log roll maneuver” Per rectal examination hypothermia warm blankets external warming device

10

9 เเสดง Log roll maneuver

Adjuncts to Primary Survey and Resuscitation primary survey monitoring , Electrocardiographic monitoring (ECG) monitor ECG atrial fibrillation,premature ventricular contraction, ST-segment abnormalities Cardiac injury Blunt chest injury tension pneumothorax,cardiac tamponade,profound hypovolemia ECG Pulselesss electrical activity (PEA) Urinary catheters urinary catheter urine output urine output 0.5-1 cc/kg/hr fluid resuscitation renal perfusion urinary catheter urethral injury blood at urethral meatus,perineal echymosis,blood in scrotal,high riding prostate,pelvic fracture Retrograde urethrogram urine catheter Gastric catheter Gastric tube gastric distension aspiration gastict tube gastric content oropharynx , injury gastric tube injury upper digestive tract fracture base of skull orogastric route Other monitoring resuscitation monitoring physiologic parameter pulse rate,blood pressure,ventilatory rate,arterial bloos gas,

11 body temperature urine output resuscitation vital sign , urine output 0.5-1 cc/kg/hr acid –base X-ray examination and diagnostic studies film chest x-ray AP veiw, film pelvis AP view film c-spine lateral veiw immediated life threatening condition resuscitation abdominal injury Focused assessment sonography in trauma (FAST) Diagnosis peritoneal lavage (DPL) Secondary survey secondary survey secondary survey (Head to toe examination) History mechanism of injury, , A : Allergies M : Medication currently used P : Past ilnesses / Pregnancy L : Last meal E : Events / Environment related to injury mechanism of injury Blunt trauma , , , , Penetrating trauma , , , Thermal injury blunt penetrating trauma inhalation injury closed space Hazardous Environment expose ,toxin,radiation

12 , Physical examination (head to toe examination) head,neck,abdomen,pelvis,perineum,musculoskeletal neurologic system specific organ injury CT scan, Contrasted study,Angiogram (Adjuncts to secondary survey) Reevaluation " Emergency life threatening condition” resuscitation ,urine output 0.5-1 cc/kg/hr monitor EKG,pulse oxymetry,end-tidal carbondioxide aterial blood gas , underlying medical problem primary survey opioid intramuscular injection Definite care Intervention radiology Angiogram with embolization ,