INJERTO ÓSEO DE MENTÓN: ARTICULO DE REVISION

Prosopio David1, De los Ríos Margot1

RESUMEN

La pérdida de función por ausencia de algunos órganos, resultan con procesos degenerativos como la atrofia y reabsorción ósea, es así el caso de las diferentes zonas de los rebordes alveolares que han sufrido pérdida de las piezas dentales. La reposición de los diámetros vertical y horizontal supone la utilización de diversas técnicas como la utilización de autoinjertos, las que pueden ser en bloque o particulado; siendo los autoinjertos una de las alternativas ideales para los procedimientos de aumento óseo. El injerto de mentón nos ayuda a recuperar el volumen perdido del reborde alveolar tanto en sentido vertical como horizontal, mejorando a través de esta técnica quirúrgica diferentes aspectos como la función, estética, posición de los implantes y la posterior elaboración de una prótesis.

Palabras Clave: Reabsorción ósea, reborde alveolar, autoinjerto en bloque, autoinjerto particulado, mentón.

ABSTRACT

Loss of function due to lack of some organs are degenerative processes as atrophy and bone resorption, so for different areas of alveolar ridges that have suffered the loss of teeth. Replenishing the vertical and horizontal diameters involves the use of various techniques such as the use of autografts, which can

be particulate or block, being one of the alternatives autografts ideal for augmentation procedures. The chin graft helps to restore lost volume of the alveolar ridge in both vertical and horizontal, improving through this surgical technique different aspects such as function, aesthetics, implant position and subsequent development of a prosthesis.

Keywords: bone resorption, alveolar ridge block autograft, autograft particulate, chin.

INTRODUCCIÓN

El injerto de mentón es una opción ideal cuando es necesario aumentar el volumen tanto en altura como en espesor de alguna zona ósea del reborde alveolar que por algún motivo haya perdido estas dimensiones, siendo esta necesaria para poder colocar algún aditamento protésico o implantológico. Las primeras descripciones de la técnica de injerto de mentón fueron realizadas por Bránemark en el año 1975, quien utilizó estos procedimientos conjuntamente con la colocación de implantes1. La pérdida de estructura ósea del reborde alveolar es una dificultad muy frecuente debido a la extracción de piezas dentarias, trauma, o alguna enfermedad, siendo necesaria su resolución antes de realizar algún procedimiento restaurador. Después de

una exodoncia se puede observar reabsorción del reborde alveolar especialmente de la tabla vestibular siendo esta en mayor porcentaje en relación a la altura. Estas reabsorciones han sido clasificadas proponiéndose alternativas de tratamiento como lo menciona Wang para resolver la pérdida del volumen óseo en sentido vertical y horizontal2 a través de diversas técnicas combinando en algunos casos estas opciones regeneradoras. Los denominados autoinjertos se pueden obtener de diversas zonas del cuerpo y estas en términos generales se van a dividir en intraorales y extraorales, siendo considerados los autoinjertos intraorales como el Gold estándar para resolver la pérdida ósea del reborde alveolar3. El presente trabajo describe diversas consideraciones para manejar el injerto de mentón, como anatomía, tipos de abordaje, injerto en bloque o particulado, entre otros. La importancia de analizar este tipo de injerto es determinar su utilidad, por sus ventajas y limitaciones.

INJERTO DE MENTON

ConceptoProcedimiento de reconstrucción quirúrgica mediante el cual se obtiene un bloque de hueso cortical y esponjoso de la sínfisis mentoniana mandibular4, la que se utiliza en la reparación de rebordes alveolares reabsorbidos o insuficientes.

Consideraciones Anatómicas

La técnica quirúrgica de injerto de mentón requiere del conocimiento de ciertas consideraciones anatómicas, las que nos van ayudar a conservar estructuras que pueden complicar el procedimiento. La sínfisis del mentón proporciona hueso suficiente para el aumento de un reborde deficiente, cubriendo una longitud de tres dientes aproximadamente5; y esta zona donadora se encuentra rodeada de estructuras anatómicas muy importantes.

Agujeros mentonianos, Músculos de la barba, mucosa vestibular, ápices dentarios anteroinferiores.

Para obtener el injerto de la sínfisis del mentón es necesario conocer la ubicación de los agujeros mentonianos y su paquete vasculonervioso, los cuales se encuentran próximos a los ápices de los premolares inferiores y que en algunos casos se presentarían cerca al ápice de los caninos inferiores. Los agujeros mentonianos son entidades anatómicas importantes por donde emerge el paquete vasculonervioso mentoniano que lleva irrigación e inervación al labio, mucosa, encía y mentón. Esta estructura presenta en muchas ocasiones conductos accesorios los que pueden emerger antes o después de la posición del agujero mentoniano. Se ha demostrado la presencia de conductos accesorios en estudios comparativos entre radiografía panorámica y tomografía computarizada cone-beam, observándose en estas últimas con mayor precisión6. Es importante conocer que en el abordaje y la zona a decolar confluyen varios músculos los cuales son: músculo borla

de la barba, triangular de la barba, y los haces musculares del cuadrado de la barba7, quienes en el momento de realizar la incisión o levantamiento del colgajo pueden verse comprometidos, y si son decolados por completo pueden caer y mostrar el “aspecto de barbilla de bruja”. La mucosa vestibular y encía queratinizada es de consideración clínica para decidir la primera incisión que nos dará acceso a la zona, ya que podríamos tener secuelas que podemos evitar como recesiones gingivales, cicatrices y otros.Los ápices dentales anteroinferiores son estructuras importantes, ya que están dentro del perímetro de obtención del autoinjerto. Por esta razón se ha propuesto un parámetro de cinco milímetros de distancia a estos ápices, medida que evita su compromiso. Estos 5mm se aplican también como distancia al agujero mentoniano y borde inferior de la mandíbula8. Estas medidas se deben respetar al momento de evaluar y obtener el injerto como margen de la osteotomía, y como seguridad para prevenir complicaciones9(Fig. 1).

Figura 1: Límite de seguridad anatómica de 5mm en relación a los agujeros mentonianos, ápices anteroinferiores y borde inferior mandíbular (Toscano N).

Cortical interna y externa, Conducto Incisivo Mandibular, Foramen lingual mandibular, evaluación radiográfica, paquetes vasculonerviosos.

El espesor de la sínfisis del mentón se evalúa mediante una radiografía cefalométrica lateral el cual debe ser suficiente para obtener el tamaño del bloque sin atravesar la cortical lingual mandibular, pero dentro de la planificación sería ideal el análisis del espesor a través de una evaluación tomográfica; determinando así con mayor exactitud la distancia entre la cortical vestibular y la cortical lingual de la mandíbula10, además de las distancias en milímetros de los reparos anatómicos. Si consideramos como espécimen donador a una mandíbula edéntula es necesario conocer el espesor óseo promedio del sector anterior, las cuales son: cortical vestibular 1.66mm, hueso trabecular 2.27mm y cortical lingual 1.36mm; siendo estas más delgadas en relación al sector posterior11, medidas que ayudan a determinar el espesor del bloque. Se debe analizar también la posición real del conducto incisivo mandibular, ya que en estudios realizado por Pommer se obtuvo resultados mucho más conservadores en relación a la posición de este conducto, las cuales van a minimizar su lesión y la posterior sensibilidad de los dientes incisivos inferiores. Estas medidas conservadoras son de 8mm con respecto a los ápices de los incisivos inferiores y 4mm de profundidad ósea9 (Fig. 2).

Figura 2: Límites de 8mm en relación a los ápices anteroinferiores y 4mm de profundidad, con estudio tomográfico para determinar la presencia del conducto incisivo mandibular (Pomer B).

Las estructuras blandas como los vasos, músculos y mucosa gingivovestibular se evalúan desde un punto de vista clínico quirúrgico, o a través de un análisis tomográfico reconstructivo en 3D. Esta evaluación se realiza con mayor exactitud a través de un análisis tomográfico computarizado volumétrico de haz cónico (Cone Beam)12, método que nos acerca más a la realidad anatómica de las entidades blandas y duras 13 14.La posición del nervio mentoniano puede variar, y esta puede presentarse de forma recta, realizando un giro o loop, o con presencia de filetes nerviosos que emergen por foraminas circundantes15. Estas pueden ser contraproducentes al momento de realizar las incisiones y osteotomía. También se ha observado la continuación intraosea mesial al agujero mentoniano del canal incisivo mandibular16, que contiene el paquete vasculonervioso

incisivo mandibular, que lleva inervación y suministro sanguíneo a la dentición anteroinferior17. Por consiguiente la posición de este conducto tiene que ser examinado detenidamente antes y durante el procedimiento quirúrgico18; ya que su curso anatómico ha sido estudiado mediante tomografía computarizada, confirmando su presencia mediante microcirugía asistida por endoscopía19. Otra consideración anatómica de importancia es la presencia del foramen lingual mandibular (Fig. 3), el cual puede estar presente como único o múltiples forámenes, y su curso puede llegar a la zona de recolección del injerto de mentón. Este foramen contiene un paquete neurovascular proveniente del nervio lingual y de la arteria lingual en la posición superior a la apófisis geni; mientras que para las foraminas inferiores el origen de los vasos son submentonianos y/o sublinguales, y la inervación proviene del nervio milohioideo20 21 22. Estas consideraciones bien evaluadas van a minimizar complicaciones, elevando la predictibilidad del injerto de mentón.

Figura 3: Foramen lingual mandibular. (Liang X).

Incisiones

Para llegar a la zona donadora de la sínfisis del mentón se propone diversas técnicas las que van a tener su indicación, ventaja y desventaja, dando al operador diversas opciones de realizar la incisión inicial:

• A nivel de encía adherida. • A nivel sulcular.• A nivel vestibular.

Incisión a nivel de Encía AdheridaLa incisión a nivel de encía adherida tiene la ventaja de minimizar la dehiscencia post operatoria de la herida así como el sangrando intraoperatorio comparado a la técnica vestibular. Esta incisión realiza un colgajo mucoperióstico amplio elevando al músculo del mentón fuera del periósteo, llevando al colgajo debajo del borde inferior mandibular.La incisión parasulcular es una variante de la incisión a nivel de encía adherida con ventajas estéticas y cicatriciales, y un post operatorio confortable. Se realiza paralelo al festoneado de la encía libre, la que evita la posterior dehiscencia del colgajo23

Incisión sulcular El uso de la incisión sulcular requiere de un paciente con buena salud periodontal ya que los márgenes de la corona se pueden exponer24. Esta incisión involucra la elevación de un colgajo mucoperióstico amplio, separando y elevando al músculo del mentón fuera del periostio, flexionando el colgajo hacia el borde inferior de la mandíbula (Fig. 4).

Incisión VestibularLa incisión vestibular, implica una técnica más exigente ya que esta es realizada a través de la mucosa vestibular 1 a 2mm por debajo de la unión mucogingival, seguida por una disección a espesor parcial de 3mm. Se conserva así el periostio y las fibras de músculo mentoniano adheridas al hueso, las que posteriormente serán útiles para el afrontamiento y sutura del músculo del mentón. Debajo de la incisión y disección a espesor parcial se realiza una incisión de espesor total, para la reflexión total del colgajo. Si se realiza la incisión de acceso bilateral debemos prestar atención cuidadosa a la posición de los nervios mentonianos para prevenir su seccionamiento25(Fig. 4 y 5).

Fig. 4: Niveles de incisión (Toscano N).

Figura 6: Incisión parasulcular realizada a nivel de encía adherida paralela al festoneado gingival (Schuler R).

Figura 5: Incisión a nivel de mucosa vestibular, nótese la distancia de 2mm por debajo de la unión mucogingival.

Obtención y recolección del injerto.

Para la recolección del injerto de mentón es necesario saber que se puede utilizar otras clases de injertos para evitar un segundo acto quirúrgico, pero a pesar de los adelantos tecnológicos de hueso suplente, el uso de injertos autógenos continúa representando el gold estándar26 en cirugía reconstructiva oral debido a su osteoinductividad, osteoconductividad, y sus propiedades no inmunogenicas27.La sínfisis mandibular es un área donadora intraoral muy común para los injertos de hueso autógeno y se ha usado con éxito en una variedad de aplicaciones clínicas28, ya que el injerto de mentón tiene hueso cortical y medular necesarios para la osteoinducción y osteoconducción29.Las características del injerto de mentón hacen que sea un material ideal para incrementar la dimensión transversal de la cresta alveolar, especialmente en el maxilar superior y en sectores posteriores de la mandíbula, más aún si se van a colocar implantes 30 31; además para obtener y recolectar este tipo de injerto se

pueden utilizar diversas técnicas como las que se mencionan a continuación:

Técnicas de recolección

Las técnicas recolección del injerto son variadas, desde la clásica utilización de fresas quirúrgicas y cinceles 32 (Fig. 7), las que tienen la ventaja de obtener bloques más amplios y nos van a permitir reconstrucción de defectos grandes.Otra forma de obtener el injerto es a través de las trefinas que son instrumentos giratorios, con las que se obtienen bloques circulares de diferentes diámetros 33 34 35 (Fig. 8 y 9). Estos instrumentos tienen la ventaja de ser menos traumáticos y tal vez más rápidos, pero con la limitación del tamaño y forma del bloque.Los instrumentos piezoeléctricos (Fig. 10), son otra alternativa de obtención del injerto en bloque, además que se ha demostrado una gran ventaja en el intra y postoperatorio, generando menos complicaciones36 37 en relación a la técnica de fresado y cinceles. Debemos mencionar también que mediante estos instrumentos obtendríamos bloques más grandes en relación a las trefinas.Otra forma de recolectar el injerto de mentón es a través de los denominados autochips o fresas recolectoras de hueso triturado, muy similares a las trefinas (Fig.11). Es una forma convencional de obtener injerto óseo, el cual podría ser utilizado en diversas situaciones como la elevación de piso de seno maxilar, como coadyuvante de los injertos en bloque, o en otras situaciones quirúrgicas donde se necesite autoinjerto particulado.

Figura 7: Obtención del injerto a través de cinceles (Bertos J).

Figura 8: Diversos diámetros de recolección del injerto de mentón a través de trefinas (Haas R).

Figura 9: Recolección del injerto de mentón a través de una trefina.

Figura 10: Recolección del injerto de mentón a través de un instrumento piezoeléctrico (Escoda F).

Figura 11: Recolección del injerto particulado con la fresa recolectora de hueso o autochip (Prosopio D).

Figura 12: Flujograma de la técnica quirúrgica del injerto en bloque de mentón (Ramos D).

Protección y fijación del injerto en bloque colocado en el lecho receptor

Una vez obtenido el injerto en bloque de mentón este se lleva a la zona receptora la que se prepara previamente con perforaciones o decorticalizado para asegurar el sustento vascular del injerto38 (Fig. 12 y 13). Esta decorticalización viene a ser parte del protocolo de un procedimiento de RBG con resultados exitosos, pero estudios en animales donde se realizaron procedimientos de regeneración ósea guiada sin decorticalización también se obtuvo el éxito que se esperaba, poniéndose en tela de juicio esta parte del procedimiento en la regeneración ósea guiada39. Para sostener el injerto en la zona receptora es necesario la aplicación de tornillos de fijación de 1,2mm a 2mm de diámetro6 (Fig. 12 y 14), los que van asegurar la estabilidad del injerto evitando la formación de tejidos blandos de interface. La fijación se puede realizar de dos formas: compresiva y posicional (Fig. 15), siendo la diferencia entre ambas el perforado, que en la aplicación posiciónal el diámetro de la perforación es mayor en el injerto en relación al lecho receptor y al del tornillo de fijación40.Los márgenes que rodean al injerto son corregidos con la colocación de xenoinjertos o aloinjertos41 (Fig. 16); quienes en conjunto con el bloque óseo, van a ir cubiertos con una membrana absorbible o no absorbible42 43, asegurando de esta manera un ambiente adecuado para que el injerto se integre a la zona receptora ya que el injerto inlay

asociado a una membrana experimenta menor reabsorción y menos complicaciones44 45. Estos procedimientos de protección y fijación del injerto elevan la predictibilidad, obteniendo un reborde adecuado para la colocación de implantes.

Figura 13: Perforaciones de la cortical para mejorar el sustento vascular del injerto (Prosopio D).

Figura 14: Colocación del tornillo de fijación (Prosopio D).

Figura 15: Fijación del Tornillo (Mazoneto R).

Figura 16: Colocación del xenoinjerto circundante al injerto en bloque de mentón. Se utilizó hueso de bovino inorgánico, que se cubrió con membrana biológica de bovino Baumer (Prosopio D)

Ventajas

Las ventajas de estos injertos son el acceso quirúrgico conveniente, el tiempo del funcionamiento reducido, el uso de anestesia local en un procedimiento ambulatorio, y por consiguiente los más bajos costos. Además, los injertos óseos intraorales, tienen a favor su origen embrionario ectomesenquimal, el cual es idéntico a la zona receptora, y que va a mostrar menos resorción debido a una rápida revascularización en relación al de origen mesenquimal46.Los injertos en bloque de mentón y rama son técnicas atractivas por varias ventajas, las que incluyen:

1. El mayor aumento de volumen de hueso alveolar horizontal, comparado al aumento óseo de la técnica de injerto particulado ROG47.2. La integración rápida del injerto le permite una regeneración temprana a menudo en 3-4 meses comparado a los

6-9 meses requeridos para las técnicas de hueso particulado de ROG 5. 3. El mantenimiento de espacio fiable durante la cicatrización que asegura la forma y estabilidad del injerto que se retiene sin colapsarse. 4. Las áreas donadoras localmente disponibles evitan la necesidad de fuentes óseas extraorales autógenas.5. El hueso medular le va a dar propiedades osteoinductoras, a su vez que la cortical del injerto sirve como una membrana biológica para dar propiedades osteoconductoras 48 9.6. La capacidad osteogénica por la presencia de células madre, quienes aseguran una mejor oseointegración49.7. Se presenta mayor concentración de proteínas morfogénicas óseas (BMPs), las que permiten una mayor capacidad de regeneración ósea50.8. El injerto de mentón en bloque posee una capacidad de reabsorción más lenta, en comparación con otros injertos autógenos, por lo que favorece la regeneración ósea a largo plazo 49.

Desventajas

En general son las diversas complicaciones post quirúrgicas como la posible dehiscencia de la herida, la sensibilidad de los incisivos y parestesia de la zona donadora. También la exposición de la membrana, apertura de la línea de incisión, pequeñas perforaciones en los tejidos blandos, infección del lecho receptor, quienes con una intervención y tratamiento adecuado no van a inteferir en la oseointegración del injerto51.

También dentro de las desventajas se menciona la afección de la estética post operatoria ya que para evitar el edema postoperatorio es necesario el uso de una mentonera o algún aditamento extraoral. Otra desventaja es la cicatrización post quirúrgica poco estética, la cual se muestra a nivel de la encía adherida o de la mucosa vestibular (Fig. 17).

Figura 17: Proceso de cicatrización post quirúrgico del injerto de mentón a las 2 semanas, se observa todavía la sutura.

Indicaciones

Estos injertos están indicados: En zonas donde se quiera ganar de 4 a 7mm en sentido horizontal, así como de 4 a 6mm en sentido vertical, o una medida aproximada de tres dientes 5.En la elevación del piso de seno maxilar38

para el aumento de la dimensión vertical, utilizando injerto en bloque de mentón, injerto particulado de mentón, o la combinación con xenoinjertos.En defectos óseos de dos o tres paredes no autoretentivos menores a 3cm del sector anterior o estético, donde posteriormente se van a colocar implantes dentales52.En la cobertura y bloqueo de una comunicación bucoantral 33.

Tabla de éxito y fracaso del injerto de mentónAUTOR TIPO DE

ESTUDION° DE INJERTO

COMPLICACIONES Y FRACASOS

Rabelo y Col. 53

Estudio retrospectivo de injerto óseo.

18 02 Hematomas

Trevoux y Col. 7

Serie de casos 26 01 No oseointegrado por falta de fijación.

Cordaro y Col. 54

Serie de Casos

18 Sin complicaciones

Cordaro y Col. 55

Estudio retrospectivo 4 años después.

37 Sin complicaciones

DISCUSION

La técnica de reconstruir rebordes atróficos con injertos obtenidos del mentón es una opción ventajosa desde el punto de vista biológico, debido a las propiedades osteoinductivas, osteoconductivas y no inmunogenicas27, además que la presencia celular en el hueso medular del injerto también le imprimiría propiedades osteogénicas29; sin embargo una de sus limitantes sería el procedimiento quirúrgico adicional en la zona donadora.

Se han investigado sustitutos óseos que puedan reemplazar estos procedimientos pero hasta la actualidad los autoinjertos, todavía siguen siendo considerados como el gold estándar, para la reconstrucción de rebordes atróficos, por las propiedades biológicas que poseen.

Para minimizar las complicaciones intraoperatorias es necesario tener en cuenta la presencia de estructuras anatómicas circundantes, las que se deben

conservar con una distancia de 5 mm hacia los agujeros mentonianos, borde inferior de la mandíbula, y ápices dentales antero inferiores. Pero por su variabilidad sería mejor utilizar una distancia de 8mm con respecto a los ápices de los incisivos inferiores y 4mm de profundidad, preservando de esta forma el conducto incisivo mandibular y el agujero lingual mandibular.

El inconveniente de utilizar fresas y cinceles para obtener el injerto se puede mejorar con la utilización de trefinas disminuyendo así sus complicaciones, pero con la limitación del tamaño y forma del injerto; por lo que sería más favorable la recolección del injerto través de instrumentos piezoeléctricos que se presentan con mayores ventajas en relación a las técnicas recolectoras anteriores.

En el caso de realizar aumento de la cresta ósea en sentido vertical, para el sector posterosuperior del maxilar, se propone elevación del piso de seno maxilar con la utilización de autoinjertos, ya que estos presentan mejores propiedades biológicas. Siendo el injerto de mentón en forma particulada una opción a utilizar, por sus características cortical y medular; las que le darían sostenibilidad y propiedades osteogénicas, y además se puede combinarlas con xenoinjertos favoreciendo la integración de estos en el tiempo.

El análisis radiográfico dentro de la planificación es muy importante, en el que se propone una radiografía

cefalométrica para determinar las distancias entre las corticales vestibular y lingual, que sin duda es de gran ayuda pero solo para la valoración inicial, siendo mejor para nuestros fines una evaluación tomográfica, la que nos muestre parámetros de exactitud adecuados. Ya en la actualidad el uso de la tomografía computarizada volumétrica se ha extendido, con imágenes más precisas por las características de sus cortes, ventajas a tener en cuenta en la planificación del procedimiento.

Es importante la fijación del injerto para su inmovilización y revascularización evitando así que se generen tejidos blandos de interface, y utilizamos para este fin tornillos de osteosíntesis de 1,2mm a 2mm de diámetro, las que pueden colocarse de manera compresiva o posicional.

Para el sustento nutricional del injerto es necesaria la preparación del lecho receptor ya que el hueso vestibular es corticalizado, y el aporte vascular en estas condiciones seria mínimo, por lo que es necesario realizar pequeñas perforaciones a la cortical del lecho receptor o una decorticalización, asegurando de esta forma el sustento vascular del injerto óseo, pero sin embargo existen estudios en animales donde se ha realizado procedimientos de regeneración ósea sin decorticalizar la zona receptora, obteniendo el un resultado favorable.

Existen diversas técnicas para reconstrucción de rebordes alveolares defectuosos, las cuales han sido estudiadas desde un punto de vista meta-

analítico, concluyendo que no existen diferencias significativas entre las diversas técnicas de aumento óseo en sentido vertical y horizontal49; siendo necesario una evaluación minuciosa, previa al procedimiento regenerador y a la posterior colocación de implantes.

CONCLUSIONES

1. El injerto de mentón se muestra como una técnica segura y ventajosa para reconstruir rebordes atróficos por sus características biológicas y estructurales.

2. Es importante tener en cuenta todas las estructuras anatómicas que rodean a la zona de recolección.

3. La integración del injerto de mentón va a ser mucho más rápida en relación a los xenoinjertos, generándonos una gran ventaja en el tiempo a la hora de rehabilitar al paciente.

4. Existen tres técnicas de recolección del injerto, siendo los instrumentos piezoeléctricos los más ventajosos por minimizar el trauma y complicaciones.

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