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MANEJO DE LA INMUNOTERAPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA (I)

MANEJO DE LA INMUNOTERAPIA MANEJO DE LA INMUNOTERAPIA EN ATENCIEN ATENCIÓÓN PRIMARIA (I)N PRIMARIA (I)

Dr. Dr. Rafael Rafael PamiesPamies EspinosaEspinosaUnidad de Alergia InfantilUnidad de Alergia InfantilHospital La FeHospital La Fe. . Valencia (EspaValencia (Españña?a?

www.alergiainfantillafe.orgwww.alergiainfantillafe.org

www.alergomurcia.comEnero 2006

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TIPOS DE INMUNOTERAPIATIPOS DE INMUNOTERAPIA

Inmunoterapia alergenos inhalantesInmunoterapia alergenos inhalantes

1. SEG1. SEGÚÚN EL TIPO DE ALERGENON EL TIPO DE ALERGENO

Inmunoterapia bacterianaInmunoterapia bacteriana– Cadenas CPGs Modulan balance TH1/TH2– No han demostrado eficacia en estudios

controlados DCCP– Uso ocasional por parte de ORLs

Inmunoterapia alergenos inhalantesInmunoterapia alergenos inhalantes

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ELABORACIELABORACIÓÓNN1. Recepción de la materia prima de

los diferentes distribuidores.2. Extracción de los alergenos.3. Estandarización y calibración.4. Almacenamiento.5. Distribución.

Estandarización y calibración.

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Principios de siglo:Principios de siglo:– Principio activo: Partícula (polen, espora...)– Unidad: U. Noon o peso/volumen (“toxina Alergénica”

en 1 µgr de Phleum).AAñños 30:os 30:– Principio activo: Proteína total.– Unidad: PNU (Nitrógeno en 62 ngr de proteína).Finales 70:Finales 70:– Principio activo: Proteína alergénica total.– Unidad: U. Biológica (Pruebas cutáneas y RAST

inhibición).Mediados 80:Mediados 80:– Principio activo: Alergenos específicos.– Unidad: U. Masa (µgr/ml).

EVOLUCIEVOLUCIÓÓN DE LA ESTANDARIZACIN DE LA ESTANDARIZACIÓÓNN

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FASES DE TRATAMIENTOFASES DE TRATAMIENTOFase de InicioFase de InicioDosis frecuentes y crecientesFase de MantenimientoFase de MantenimientoDosis más espaciadas y estables

Semanas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 19

INICIOINICIO MTOMTO

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2. SEG2. SEGÚÚN LA VN LA VÍÍA DE ADMINISTRACIA DE ADMINISTRACIÓÓNN

Inmunoterapia SubcutInmunoterapia Subcutááneanea

Inmunoterapia LocalInmunoterapia Local– Sublingual– Nasal– Bronquial– Oral

Inmunoterapia SubcutInmunoterapia Subcutááneanea

– Sublingual

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Inmunoterapia sublingualInmunoterapia sublingualReciente aparición en el mercado.Escasos Ensayos Clínicos D.C.C.P. (adultos)Eficacia parecida a la Inmunoterapia subcutánea.Muy buen perfil de seguridad.

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IndicacionesIndicaciones1. Antecedentes de

reacciones importantes con Inmunoterapia subcutánea

2. Dificultad para acudir a Centros Sanitarios con regularidad

3. Problemas de coagulación o se nieguen a ser pinchados

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VentajasVentajas1. Comodidad: Administración domiciliaria.2. Seguridad.

InconvenientesInconvenientes1. Muchas incógnitas por resolver:

Eficacia a largo plazo.Eficacia en niños.Eficacia preventiva.

2. Posología y modo de administración incómodos ⇒ ¿Cumplimiento?

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PosologPosologííaa

Días1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 27 28 29

Frasco 0 Frasco 1 Frasco 2 Frasco 3 Frasco 4

Mantener 2-3´debajo de la lengua y después tragar

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3. SEG3. SEGÚÚN LA ESTACIONALIDAD N LA ESTACIONALIDAD DE SU ADMINISTRACIDE SU ADMINISTRACIÓÓNN

ConstanteVariableConstante

SemanalMensualMensual

1-3 meses antes de la polinización

Todo el añoTodo el año

Estacional(pólenes)

Estacional(pólenes)

Perenne

PerennePerenne CoestacionalCoestacional PreestacionalPreestacional

AlergenoAlergeno

UsoUso

DosisDosismantenimientomantenimiento

IntervaloIntervaloentre dosisentre dosis

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1. 1. PreestacionalPreestacional

2. Perenne2. Perenne

3. 3. CoestacionalCoestacional

Invierno Primavera Verano Otoño

Invierno Primavera Verano Otoño

Invierno Primavera Verano Otoño

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++++++

HospitalizaciónUnidades de InmunoterapiaAmbulatorio

1-4 días3-4 semanas2-3 meses

Varias(todas)

Varias1

ConvencionalConvencional Cluster Cluster óóAgrupadaAgrupada

RushRush óóAceleradaAcelerada

Dosis diariasDosis diarias

DuraciDuracióónnFase InicioFase Inicio

SeguridadSeguridad

UsoUso

4. SEG4. SEGÚÚN LA FASE DE INICION LA FASE DE INICIO

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1. Convencional1. Convencional

2. Agrupada2. Agrupada

3. Acelerada3. Acelerada

Semanas 1 2 3 4 5 7 11

Semanas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 19

Días 1 2 3 4 11 25 53

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++/++++

+/+++++

IMT convencional y rápidaIMT rápida

LentaRápida

AcuososAcuosos ModificadosModificados

DegradaciDegradacióónn

UsoUso

InmunogenicidadInmunogenicidad

TIPOS DE EXTRACTOSTIPOS DE EXTRACTOSEl antígeno de un extracto alergénico va

vehiculizado en una matriz

AlergenicidadAlergenicidad

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++++++++

++++++

Glutaraldehido+ Tirosina

Formaldehido + Hidrox. Al

Polimerizados con

Formaldehído, Glutaraldehído

o Alginato

Absorción en Hidrox. Al, Fosfato Ca,

Tirosina

AlergoidesretardadosAlergoidesRetardados ó

Depot

FFíísicamentesicamente QuQuíímicamentemicamente MixtosMixtos

DenominaciDenominacióónn

Tipo deTipo demodificacimodificacióónn

InmunogenicidadInmunogenicidad

AlergenicidadAlergenicidad

TIPOS DE EXTRACTOS MODIFICADOSTIPOS DE EXTRACTOS MODIFICADOS

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FORMA DE PRESENTACIFORMA DE PRESENTACIÓÓNN

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JERINGUILLASJERINGUILLAS

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• 2-5 Frascos• Numeración ascendente o

con letras: 1, 2, 3, 4; A, B• Cada frasco presenta

concentración 10x del anterior

• Coloración tipo semáforo• En pacientes muy sensibles

Frasco 0

CAJA DE INICIOCAJA DE INICIO

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• 1-2 frascos iguales de máxima concentración

• En ocasiones, tanto en Inicios como en Continuaciones se incluyen viales diluyentes

CAJA DE CONTINUACICAJA DE CONTINUACIÓÓNN

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DOSISDOSIS• Pauta de Tratamiento incluida en el envase• Inicialmente crecientes en volumen y

concentración hasta alcanzar la dosis máxima de mantenimiento

• Dosis de mantenimiento:– Extractos Depot: 0,8 o 1 cc – Alergoides: 0,5 cc

• Alternar brazo (sobre todo en Fase de Inicio)• En Extractos Depot: Recomendable reducir la

primera dosis de cada caja nueva 1 escalón

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DURACIDURACIÓÓNN

• Patología previa: Asma > Rinitis• Sensibilización: Alergenos perennes >

estacionales• Respuesta clínica

33--5 a5 aññosos

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SUSPENSISUSPENSIÓÓNN1. Tras alcanzar el beneficio clínico deseado:

Durante los últimos 2 años:• Sin usar medicación preventiva• Sin síntomas bronquiales• Disminución aprox. 50% de síntomas nasales

2. No respondedores:No Beneficio clínico tras 1 año de tto correcto

3. Problemas importantes de tolerancia:• Reacciones sistémicas• Reacciones locales a pesar de reducir/compartir

dosis4. Mala cooperación5. Desarrollo de Contraindicaciones

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CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONESAbsolutasAbsolutasEnfermedades malignas

RelativasRelativas• Embarazo

Fase de Inicio: SuspenderFase de Mantenimiento: Mantener

• Enfermedad autoinmune: Diabetes, Tiroiditis, Colagenosis, etc

• Enfermedad cardíaca o HTA que requiera la admonde Beta-bloqueantes por su interferencia con la acción de la Adrenalina

• Interrupciones frecuentes

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SEGUIMIENTOSEGUIMIENTORevisiones:Revisiones:

AAl menos anualmenteMMéétodos de evaluacitodos de evaluacióón:n:

–– Muy Muy úútiles:tiles:• Autoevaluación subjetiva del paciente• Autoevaluación subjetiva del médico• Técnicas de provocación específica (Ensayos Clínicos)

–– Moderadamente Moderadamente úútiles:tiles:• Uso de medicación sintomática• Pruebas Funcionales Respiratorias

–– Poco Poco úútiles:tiles:• Pruebas cutáneas• Ig E específica sérica

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MEZCLA ALERGENOSMEZCLA ALERGENOS•• Paciente Paciente MonosensibleMonosensible

Inmunoterapia con alergeno implicado•• Paciente Paciente PolisensiblePolisensible

1.1. Mezclas difMezclas difííciles de estandarizar ciles de estandarizar 2.2. DiluciDilucióón excesiva de mn excesiva de múúltiples alergenos ltiples alergenos →→

• Dosis subóptima de cada alergeno• Deterioro de la potencia de cada uno de los

alergenos con más rapidez (Actividad enzimática de los alergenos)

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Consideraciones prConsideraciones práácticascticas

Identificar los más relevantesNo mezclar > 3 alergenosMezclas de vacunas con

alergenos relacionados:• Acaros• Pólenes• Hongos• Epitelios

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CONSERVACICONSERVACIÓÓN DE LA VACUNAN DE LA VACUNA•• Extractos Reconstituidos:Extractos Reconstituidos:

– Nevera: 2-8 º C– Caducidad: Algo más de 1 año

•• Extractos Liofilizados y SLIT Extractos Liofilizados y SLIT OneOne::– Lugar fresco y seco a Tª ambiente– Caducidad 3-4 años

Sobrepasar la Fecha de Caducidad Sobrepasar la Fecha de Caducidad úúnicamente implica una pnicamente implica una péérdida de potenciardida de potencia

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CASO DE CONGELACICASO DE CONGELACIÓÓNN•• Extractos Acuosos y Extractos Acuosos y AlergoidesAlergoides:: Toleran 1

proceso Congelación/Descongelación

•• Extractos Extractos DepotDepot:: Desechar

CASO DE EXPOSICICASO DE EXPOSICIÓÓN A TN A Tªª AMBIENTEAMBIENTE< 15 D< 15 Díías:as: Conservar

> 15 D> 15 Díías:as: Desechar

CASO DE EXPOSICICASO DE EXPOSICIÓÓN A > 37 N A > 37 ººCCDesechar

PPéérdida de potenciardida de potencia

ERRORES DE CONSERVACIERRORES DE CONSERVACIÓÓNN