inquinamento da agenti chimici in ambiente ospedaliero · chimici in ambiente ospedaliero...
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2
ANESTESIA
annullamento dello stato di coscienza limitato al periodo di
somministrazione degli anestetici, con scomparsa della sensibilità
dolorifica
Anestesia generale (narcosi)
agisce sulle strutture centrali
si usano farmaci per inalazione
per via endovenosa
Anestesia periferica
agisce sulle strutture nervose periferiche
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Anestetici volatili
PROTOSSIDO D’AZOTO (N2O)
usato allo stato gassoso in miscela con l’ossigeno
COMPOSTI ALOGENATI
inizialmente allo stato liquido e successivamente
vaporizzati in corrente gassosa
isofluorano (forano)
sevofluorano (sevorano)
desfluorano
4
Principali effetti tossici
PROTOSSIDO D’AZOTO
sostanza poco solubile nel sangue e nei tessuti e
scarsamente metabolizzata dall’organismo
viene rapidamente eliminata per via polmonare al
cessare dell’esposizione, e piccole quote sono
escrete immodificate nelle urine
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PROTOSSIDO D’AZOTO
3 meccanismi d’azione sui bersagli biologici:
1) possibile ossidazione epatica a ossido nitrico o ione nitroso con
possibile trasformazione ad alchilnitrosamine e diazoalcani
(sostanze cancerogene);
2) ipotesi di formazione di radicali liberi (biotrasformazione riduttiva
del N2O);
continua
Principali effetti tossici
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Segue PROTOSSIDO D’AZOTO 3) l’N2O riducendosi, ossida il Co2+ della vitamina B12, inattivandola
insieme con gli enzimi B12-dipendenti metionina sintetasi, e
metilmalonilcoenzima A mutasi, quest’ultima fondamentale per il
mantenimento della sintesi di proteine e DNA e delle reazioni di
transmetilazione con possibili conseguenze di danno ai tessuti ad
elevato indice mitotico
midollo emopoietico (depressione midollare)
epitelio spermatogonico (infertilità maschile e/o anomalie della
prole)
tessuti embriofetali (aborto e/o anomalie congenite)
neuropatie periferiche
Principali effetti tossici
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ANESTETICI ALOGENATI
Isofluorano: eliminato quasi totalmente per via respiratoria, salvo una piccola quota escreta nelle urine; solo lo 0.2 % si trova sotto forma di metaboliti analoghi a quelli del suo isomero enfluorano.
Sevofluorano: metabolizza rapidamente a fluoruro inorganico e a un metabolita organico fluorurato l’esafluoroisopropanolo (HFIP) che viene poi coniugato a HFIP-glucoronide ed escreto con le urine. L’aumento della concentrazione di fluoruro nel siero ha suscitato notevole interesse a causa della potenziale tossicità a livello renale di quest’ultimo.
Desfluorano: più stabile, dà un miglior controllo dell’anestesia. Viene scarsamente metabolizzato; solo lo 0,02% della dose assorbita
Principali effetti tossici
8
Principali conclusioni degli studi epidemiologici sugli esposti:
esiste un maggior rischio di aborti spontanei nelle donne esposte a
gas anestetici durante la gravidanza; l’evidenza è minore per le
donne che hanno abbandonato il lavoro durante la gravidanza o
per le mogli dei soggetti esposti
non esiste accordo sulla maggiore frequenza di malformazioni
congenite nella prole di soggetti esposti
né sugli effetti mutageni: gli studi che hanno valutato le aberrazioni
cromosomiche e gli scambi fra cromatidi fratelli in soggetti
professionalmente esposti hanno fornito nella maggioranza dei casi
risultati negativi continua
Principali effetti tossici
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segue
la IARC ha classificato gli anestetici fra i composti ad “inadeguata
evidenza” di cancerogenicità sia per l’animale che per l’uomo
l’elevata frequenza fra il personale di s.o. di sintomi quali cefalea, ansia,
depressione, astenia, sonnolenza, insonnia, perdita di memoria, disturbi
neurovegetativi fanno pensare ad un coinvolgimento delle strutture del
sistema nervoso centrale.
Principali effetti tossici
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Esposizione ambientale l’inquinamento da anestetici può dipendere:
1. Fattori strutturali forma e cubatura dei locali
efficiente impianto per il
ricambio dell’aria
2. App.
anestesiologiche e
procedure di lavoro apparecchiature impiegate
loro corretto uso e adeguata
manutenzione
quantità e qualità degli
anestetici
3. Fase di risveglio
il paziente espira in ambiente
parte dell’anestetico
somministrato.
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Fonti di esposizione
Estemporanee apertura dei contenitori dei liquidi
anestetici e abbandono dei flaconi
aperti
caricamento dei vaporizzatori con
sversamento dei liquidi
manovre di induzione non
convogliate
disconnessione dei raccordi a
seguito di sollecitazioni
meccaniche
mancata chiusura delle valvole
erogatrici
manovre cliniche estemporanee
che favoriscono l’aerodispersione
di gas
Continuative fori nei palloni di anestesia
non corretta connessione delle
tubazioni e dei raccordi del
circuito di erogazione
perdite dalle connessioni agli
impianti di distribuzione
perdite diffuse per usura dei
materiali degli apparecchi
anestesiologici
malfunzionamento degli impianti
di evacuazione
numero di ricambi d’aria del locale
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Valutazione dell’esposizione
MONITORAGGIO
AMBIENTALE
attraverso varie tecniche di
prelievo (mon. in continuo e
camp. personali) e analisi si
ottengono informazioni su
andamento
entità dell’inquinamento da
anestetici
MONITORAGGIO
BIOLOGICO
ricerca degli anestetici tal
quali nelle urine degli
operatori al fine di meglio
valutare la reale
esposizione individuale
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Campionamento ambientale
In posizione fissa
analizzatore fotoacustico
Monitor Type 1302
Brüel & Kjær
permette di valutare le
concentrazioni rilevate in
specifiche aree del comparto
operatorio (sala operatoria, sale
induzione/risveglio, atrio, sala
sterilizzazione ecc.)
Informazioni su:
andamento dell’inquinamento
nel tempo: campionamenti in
continuo che forniscono per più
anestetici le variazioni di
concentrazione nel tempo; inoltre
se associati a sistemi multipunto
sono in grado di fornire le
concentrazioni dei gas in diversi
ambienti del comparto operatorio;
entità dell’inquinamento:
campionamenti medi ponderati di
durata corrispondente all’intera
seduta operatoria (dato ottenibile
anche con campionamenti in
continuo).
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Figura n. 15: Andamento delle concentrazioni di N2O, in ppm rilevate nella sala B della piastra
operatoria dell'ospedale di …. in data 25/06/02
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
08:4
1
08:5
0
09:0
7
09:2
1
09:3
7
09:4
6
10:0
2
10:1
6
10:3
2
10:4
1
10:5
7
11:1
1
11:2
7
11:3
6
11:5
3
12:0
6
12:2
3
12:3
2
12:4
8
13:0
2
13:1
8
13:2
8
13:4
4
13:5
8
14:1
4
14:2
3
14:3
9
14:5
3
ora
N2O
(p
pm
)
app. anest.
fondo sala
atrio sala A e B
15
Concentrazioni di N2O e sevoflurano
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
508.4
1
8.5
0
9.0
7
9.2
1
9.3
7
9.4
6
10.0
2
10.1
6
10.3
2
10.4
1
10.5
7
11.1
1
11.2
7
11.3
6
11.5
3
12.0
6
12.2
3
12.3
2
12.4
8
13.0
2
13.1
8
13.2
8
13.4
4
13.5
8
14.1
4
14.2
3
14.3
9
14.5
3
ora
N2O
(ppm
)
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
0,4
0,45
sevo
flu
ran
o (
ppm
)
N2O
sevoflurano
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Concentrazioni di N2O rilevate presso le due diverse sale chirurgiche (sala A e B) e
l'atrio comune alle due sale del comparto operatorio
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
8.4
1
8.5
0
9.0
9
9.2
5
9.4
1
9.5
5
10.1
6
10.3
2
10.4
1
11.0
0
11.1
5
11.3
2
11.4
5
12.0
6
12.2
3
12.3
2
12.5
0
13.0
6
13.2
3
13.3
7
13.5
8
14.1
4
14.2
3
14.4
2
14.5
8
ora
N2
O (
pp
m)
sala B
atrio sala A e B
sala A
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Campionamenti personali
RADIELLO
Campionatore a diffusione a
simmetria radiale
consente il contemporaneo
campionamento di N2O e
alogenati
contiene una cartuccia
adsorbente cilindirica in rete di
acciaio inossidabile
contenente setacci molecolari
e carbone attivo
successiva analisi in
gascromatografia con
rivelatore ECD o associata a
spettrometria di massa
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Monitoraggio biologico
I compartimenti proposti per il monitoraggio biologico degli
anestetici assorbiti per via respiratoria sono i seguenti:
compartimento alveolare
compartimento ematico (venoso)
compartimento urinario la determinazione della sostanza
tal quale o di suoi metaboliti in urina è una pratica utilizzata
routinariamente e in genere è significativamente correlata con i
livelli di esposizione.
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Monitoraggio biologico compartimento urinario
A differenza dei valori istantanei della concentrazione alveolare ed
ematica venosa, la concentrazione urinaria è di fatto un valore
ponderato, in quanto la vescica svolge la funzione di “contenitore” di
raccolta, nel quale si miscela l’urina che si forma a livello renale.
Nel caso di anestetici assorbiti per via inalatoria, caratterizzati da bassi
coefficienti di solubilità sangue/aria, l’equilibrio nei tre compartimenti
considerati è raggiunto in pochi minuti. Le variazioni della
concentrazione ambientale della sostanza si riflettono, quindi, in tempi
brevi a livello urinario la concentrazione di un anestetico
presente in campioni di urina raccolti dopo un tempo definito di
esposizione esprime perciò i valori medi ponderati di
inquinamento relativi allo stesso periodo.
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Monitoraggio biologico compartimento urinario
Protossido d’azoto sostanza tal quale nelle urine
Isofluorano sostanza tal quale nelle urine
Sevoflurano sostanza tal quale nelle urine
metabolita organico:
esafluoroisopropanolo
(HFIP)
Desflurano sostanza tal quale nelle urine
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CIRCOLARE DEL MINISTERO DELLA SANITA’
N. 5/89
“ESPOSIZIONE PROFESSIONALE AD ANESTETICI IN SALA OPERATORIA”
Limiti ambientali
solo per il N2O:
100 ppm per le s.o. già
esistenti
50 ppm in caso di
ristrutturazioni o per le s.o.
di nuova costruzione
Limiti biologici
N2O urinario: 27 e 55 g/l
rispettivamente equivalenti
a 50 e 100 ppm in aria
Isofluorano urinario: 18
nmoli/l
Sevofluorano e Desfluorano
urinario: non ancora stabiliti
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Gas anestetici
(ppm)
Italia
(1989)
NIOSH
(1977)
ACGIH
(2003)
DFG
(2003)
Alotano 5d
2b
50 5
Enflurano _ 2b
75 20
Isoflurano 2d
2b
_ _e
Protossido d’azoto 100c
25a
50 100
a 50 ppm per sale dentistiche;
b 0.5 se in associazione con N2O;
c 50 ppm in caso di
ristrutturazioni o per sale operatorie nuove; d desunti dai limiti biologici definiti nella Circolare
n. 5/1989; e in corso di definizione.
Limiti ambientali
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Nessuna organizzazione internazionale ha indicato un limite
per
sevoflurano e desflurano
Si tende ad applicare il limite di 2 ppm proposto dal
NIOSH per gli altri alogenati
è stato sottolineato da più parti tuttavia che tale limite, formulato nel
1977, è di difficile adozione in quanto all’epoca i suddetti anestetici
non erano in uso clinico e quindi inseriti nelle sperimentazioni
condotte dal NIOSH.
Limiti ambientali anestetici alogenati
24
Metabolita organico del sevoflurano:
HFIP 465 g/L (corrispondente a 2 ppm
ambientali)
(Ghittori S., Alessio A., Maestri L., Negri S., Sgroi M., Zadra P.
Schede informative per il Monitoraggio Biologico - Sevoflurano.
Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ed Ergonomia, Vol. XXIV -
suppl. al n. 3 luglio/settembre 2002, pag. 125-126).
Limiti biologici sevoflurano
25
MMiissuurree ccoommppoorrttaammeennttaallii ee ddii tteeccnniiccaa aanneesstteessiioollooggiiccaa
Controllo della perfetta tenuta dei flaconi degli anestetici alogenati
Riempimento dei vaporizzatori sotto cappa e/o uso di evaporatori con
sistema chiuso di caricamento
Controllo e frequente ricambio dei sistemi filtranti a carboni attivi
Controllo dell’efficienza dei sistemi di ventilazione generale
Controllo della perfetta tenuta dei circuiti di erogazione dei gasanestetici
Sostituzione di tubi e raccordi nel caso di riscontro di anomalie o rotture
Corretto posizionamento del tubo endotracheale e della mascherafacciale e loro inserimento e/o stacco ad erogatore chiuso
Adeguata ossigenazione del paziente prima dell’estubazione
Uso, ove possibile, di circuiti chiusi e/o a basso flusso
Misure necessarie per contenere l’inquinamento da gas anestetici nei reparti operatori (segue)
26
Misure necessarie per contenere l’inquinamento da gas anestetici nei reparti operatori
MMiissuurree oorrggaanniizzzzaattiivvee ee aammbbiieennttaallii
Informazione e formazione al personale di sala operatoria sui rischi e
sulle corrette procedure operative da adottare
Disponibilità di pezzi di ricambio per le apparecchiatureanestesiologiche
Pronta disponibilità di personale tecnico qualificato per la manutenzione
delle apparecchiature e dei sistemi di ventilazione
Piano di prevenzione per i rischi da gas anestetici con programmazione
delle manutenzioni e manuale delle procedure di lavoro
Erogatore del gas anestetico dotato di sistema attivo di evacuazione del
gas esausto
Idoneo sistema di ventilazione generale che garantisca almeno 10-20ricambi d’aria/ora
Eventuali sistemi suppletivi localizzati per la captazione dei gas
anestetici
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Ospedali/Reparti
operatori
Posizione N2O
(ppm)
Isofluran
o
(ppm)
I° Ospedale
Ortopedia Sala operatoria 9.6 0.01
Sala gessi 10 0.01
Chirurgia Sala operatoria 1 6.7 0.06
Sala operatoria 2 80 2.3
Urologia Sala operatoria 34 0.01
Ginecologia Sala operatoria 26 -
II° Ospedale
Ortopedia Sala operatoria 55 0.3
Chirurgia Sala operatoria 28 0.7
Ginecologia Sala operatoria 199 0.6
Otorinolaringoiatria Sala operatoria 125 6.1
Oculistica Sala operatoria 243 3.4
III° Ospedale
Chirurgia Sala operatoria 1 12 0.3
Sala operatoria 2 2.6 0.2
Ginecologia Sala operatoria 5.1 0.3
Otorinolaringoiatria Sala operatoria 6.4 0.2
Concentrazioni ambientali medie di N2O e isoflurano rilevate nelle sale
operatorie di 3 ospedali del Veneto
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Sorveglianza sanitaria D.Lgs. 25/2002, art. 60-decies (sorveglianza sanitaria)
Comma 1. Fatto salvo quanto previsto dall’articolo 60-quinquies,
comma 2 (vedi successiva diapositiva), sono sottoposti a
sorveglianza sanitaria i lavoratori esposti agli agenti chimici
pericolosi per la salute che rispondono ai criteri per la
classificazione come molto tossici, tossici, nocivi, sensibilizzanti,
irritanti, tossici per il ciclo riproduttivo.
Comma 2. La sorveglianza sanitaria viene effettuata:
a) prima di adibire il lavoratore alla mansione che comporta
esposizione
b) periodicamente, di norma una volta l’anno o con periodicità
diversa decisa dal medico competente con adeguata motivazione
riportata nel documento di valutazione dei rischi e resa nota ai
rappresentanti per la sicurezza dei lavoratori….
c) all’atto della cessazione del rapporto di lavoro.
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Articolo 60-quinquies, comma 2
Se i risultati della valutazione del rischio dimostrano, in relazione
al tipo e alle quantità di un agente chimico pericoloso e alle
modalità e frequenza di esposizione a tale agente presente sul
luogo di lavoro, vi è solo un rischio moderato per la sicurezza e
la salute dei lavoratori e che le misure di cui al comma 1 sono
sufficienti a ridurre il rischio, non si applicano le disposizioni degli
articoli 60-sexies, 60-septies, 60-decies, 60-undecies.
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Sorveglianza sanitaria D.Lgs. 25/2002, art. 60-decies (sorveglianza sanitaria)
Comma 3. Il monitoraggio biologico è obbligatorio per i lavoratori esposti agli
agenti per i quali è stato fissato un valore limite biologico….I risultati vengono
allegati al documento di valutazione dei rischi e comunicati ai rappresentanti per
la sicurezza dei lavoratori.
Comma 6. Nel caso in cui all’atto della sorveglianza sanitaria si evidenzi, in un
lavoratore o in un gruppo di lavoratori esposti, l’esistenza di effetti
pregiudizievoli per la salute imputabili a tale esposizione o il superamento di un
valore limite biologico, il medico competente informa individualmente i lavoratori
interessati ed il datore di lavoro.
Comma 7. Nei casi di cui al comma 6, il datore di lavoro deve:
a) sottoporre a revisione la valutazione dei rischi
b) sottoporre a revisione le misure predisposte per eliminare o ridurre il rischio
c) tenere conto del parere del medico competente…
d) prendere le misure affinché sia effettuata una visita medica straordinaria per
tutti gli altri lavoratori che hanno subito un’esposizione simile.
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D.Lgs. 25/2002
Si rischia di perdere completamente l’opportunità di un corretto
utilizzo del monitoraggio biologico se strettamente agganciato
alla sorveglianza sanitaria, e quindi solo a quelle situazioni nelle
quali il rischio verrà considerato superiore a quello “moderato”.
Il ricorso al monitoraggio biologico è invece particolarmente utile
proprio per i soggetti esposti a basso rischio, con la possibilità di
documentare e controllare nel tempo i livelli di esposizione e di
confrontarli con i VR della popolazione generale.
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D.Lgs. 25/2002
Per le situazioni a rischio moderato sarebbe necessario
prevedere un monitoraggio biologico gestito dal medico
competente, senza necessariamente l'obbligo di effettuazione di
visite mediche, come strumento di “sorveglianza del rischio”,
allo scopo di controllare ed aggiornare nel tempo la valutazione
del rischio.
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Sorveglianza sanitaria D. Lgs 151/2001
Testo Unico delle disposizioni legislative in materia di tutela
e sostegno della maternità e della paternità
Articolo 7, comma 2
La donna in gravidanza non deve essere esposta agli agenti
cancerogeni, teratogeni, mutageni, antiblastici, al monossido di
carbonio, agli agenti chimici pericolosi assorbibili per via cutanea
e respiratoria.