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SECRETARIA DE ESTADO DE JUSTIÇA E DIREITOS HUMANOS SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO AMAZONAS
FUNDAÇÃO DE DERMATOLOGIA TROPICAL E VENEREOLOGIA ALFREDO DA MATTA
PREFEITURA MUNICIPAL DE MANAUS SECRETARIA MUNCIPAL DE SAÚDE
1
INQUÉRITO DERMATOLÓGICO NO SISTEMA
PENITENCIÁRIO DE MANAUS
RELATÓRIO
Manaus-AM
2011
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EQUIPE TÉCNICA:
Luiz Cláudio Dias - Médico Dermatologista – SEMSA e FUAM
Carmen Marques - Resp. Técnica Saúde no Sistema Penitenciário – SEMSA
Williams Santos Damasceno – Diretor do Hospital de Custódia e Tratamento
Psiquiátrico
Emília Pereira – Coordenadora do Departamento de Epidemiologia e Controle de
Doença – FUAM
Zilma Prestes – Técnica de Dermatologia do Programa de Controle da Hanseníase -
SEMSA
REALIZAÇÃO:
Departamento de Atenção Básica da Secretaria Municipal de Saúde de Manaus
Departamento de Epidemiologia e Controle de Doença da Fundação Alfredo da
Matta
Unidade Prisional de Puraquequara
Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico Comissão de Monitoramento e
Avaliação do Plano Operativo de Saúde do Sistema Penitenciário
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SUMÁRIO
1. APRESENTAÇÃO
2. OBJETIVOS
3. PROBLEMA
4. MÉTODOS E PROCEDIMENTOS
5. RESULTADOS
6. TRATANDO A HANSENÍASE NO SISTEMA PENITENCIÁRIO
7. CONSIDERAÇÕES
8. BIBLIOGRAFIA
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1. APRESENTAÇÃO
A realização do Diagnóstico Dermatológico no Sistema Penitenciário de
Manaus é resultado de um esforço interinstitucional realizado pelas Secretarias de
Saúde Municipal e Estadual e Secretaria da Justiça Secretaria de Justiça e Direitos
Humanos do Estado do Amazonas, em parceria com a Fundação Alfredo da Matta.
Este trabalho foi concebido e orientado pela compreensão de que somente a
co-responsabilização e o diálogo entre os vários atores envolvidos na problemática da
saúde x segurança poderiam estabelecer diretrizes e consensos para a melhoria da
qualidade de vida da população privada de liberdade.
2. OBJETIVOS
Geral
o Realizar diagnóstico dermatológico para identificação de 100% dos casos
de hanseníase no Sistema Penitenciário do Município de Manaus.
Específicos
o Realizar triagem dermatológica em 100% da população privada de
liberdade;
o Realizar diagnóstico precoce da hanseníase;
o Possibilitar a atuação dos profissionais na busca ativa de casos novos de
hanseníase;
o Contribuir para o controle e/ou redução da doença no Sistema
Penitenciário através de Educação para a Saúde dos internos e suas
lideranças.
3. PROBLEMA
Dados do INFOPEN de dezembro de 2009 relatam que há 473.626 pessoas
privadas de liberdade nos sistemas prisionais e nas policias. No último quinquênio, o
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crescimento real da população carcerária brasileira foi de 37,00%, o que representa
uma taxa média de crescimento anual de aproximadamente 8,19%.
No próximo quinquênio (dezembro de 2012), considerando uma taxa média de
crescimento anual de 8,12%, teremos uma população carcerária de aproximadamente
626.083 presos, representando um crescimento de 32,54% com relação ao quinquênio
anterior em todo o território brasileiro.
Em Manaus, segundo o Departamento de Sistema Penitenciário, em dezembro
de 2010 o número de efetivos era de 3.355 para 1.972 vagas, ou seja, um excedente de
1.383 internos – lotação de 170,1% em média, chegando na Cadeia Pública Raimundo
Vidal Pessoa a uma taxa de ocupação de 768%. A população é constituída em 89,5% de
homens e 10,5 % de mulheres.
Tabela 1
Os principais sintomas e sinais da hanseníase (MH) são: manchas
esbranquiçadas, avermelhadas ou de coloração acastanhada em qualquer parte do
corpo que não coçam, mas “formigam” e são “dormentes”, apresentando pouca ou
nenhuma dor, perda ou diminuição da sensibilidade ao calor, ao frio e ao toque.
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A hanseníase é doença infecciosa que atinge a pele e os nervos dos braços,
mãos, pernas, pés, face, orelhas, olhos e nariz. O tempo entre o contágio e o
aparecimento dos sintomas é longo e varia de dois a cinco anos. Todos os casos de
hanseníase têm tratamento e cura. A doença pode causar deformidades físicas,
evitadas com o diagnóstico precoce e o tratamento imediato, disponíveis no Sistema
Único de Saúde (SUS).
A transmissão do Micobacterium hansenii se dá por via aérea (respiratória)
proveniente de doentes multibacilares (MB) sem tratamento para uma pessoa sadia
susceptível em contato prolongado com o doente. A população masculina é a mais
atingida pela hanseníase. É sabido também que populações com baixa escolaridade e
baixa renda têm vulnerabilidade aumentada para contrair a doença. O ambiente ao
qual está submetida a população encarcerada é propício para existência e propagação
desta endemia.
No que pesa esta população ter vulnerabilidade aumentada para adoecimento
a real incidência de hanseníase no sistema carcerário na cidade de Manaus não é
conhecida.
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4. MÉTODOS E PROCEDIMENTOS
O Inquérito Dermatológico no Sistema Penitenciário constou das seguintes
etapas:
a) Informação, Educação e Comunicação - IEC:
Realizados treinamentos para detecção de sinais e sintomas de hanseníase
envolvendo toda a equipe multiprofissional de saúde das Unidades Prisionais
bem como os diretores e os chefes de segurança.
Realizada atualização para os médicos em hanseníase com ênfase em
diagnósticos e tratamento de hanseníase, de reações hansênicas e das
dermatoses de interesse sanitário.
Realizada pactuação em cada Unidade Prisional com os diversos atores
(direção, chefe de segurança e equipe multidisciplinar) quanto ao cronograma
das atividades e mobilização de efetivo e movimentação dos internos.
Realizadas atividades de sensibilização dos agentes penitenciários e agentes
disciplinares, dos internos e das suas lideranças, com desenvolvimento de
palestras educativas sobre os sinais e sintomas da hanseníase e distribuição de
panfletos no período que antecedeu a triagem dermatológica.
b) Triagem dermatológica universal:
Realizado exame dermato-neurológico pelos enfermeiros, técnicos de
enfermagem e psicólogos para identificação de sinais ou sintomas de
hanseníase, realizando teste de sensibilidade em áreas suspeitas com o
estesiômetro,
Os casos suspeitos de MH ou outra dermatose foram encaminhados ao médico.
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Figura 1
c) Diagnóstico, Notificação e Tratamento:
Realizada consulta médica para confirmação do diagnostico de MH,
classificação operacional conforme critérios da OMS/MS (paucibacilar ou
multibacilar), instituição do tratamento e notificação no Sistema Nacional de
Agravos.
Todos os demais casos envolvendo outras dermatoses foram avaliados pelo
médico para diagnóstico, tratamento ou encaminhamento referenciado de
acordo com a necessidade.
FLUXO DA TRIAGEM DERMATOLÓGICA
PELE NORMAL
SENSIBILIDADE NORMAL
(OUTRAS DERMATOSES)
CLASSIFICAR PB/MB
INSTITUIR PQT/OMS
NOTIFICAR
CONSULTA MÉDICA
(DIAG. & TTO)
CONSULTA
MÉDICO/ENFERMEIRO
TESTE DE
SENSIBILIDADE
SENSIBILIDADE ALTERADA
(SUSPEITA DE MH)
LESÕES DE PELE
EXAME DE PELE
(TECNICO)
ENFERMAGEM
(ADM MEDICAMENTO)
ED
UC
AÇ
ÃO
EM
SA
UD
E
(SIN
AIS
E S
INT
OM
AS
DE
HA
NS
EN
ÍAS
E)
INFORMAÇÃO, EDUCAÇÃO E
COMUNICAÇÃO
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O modelo lógico (figura 3) abaixo resume o problema e a intervenção proposta.
Figura 2
5. RESULTADOS
A qualificação dos profissionais de saúde do sistema penitenciário possibilitou a
realização de 2.382 exames dermatológicos, representando 69,5% da população
privada de liberdade no Município de Manaus. A triagem dermatológica da população
da Cadeia Pública Raimundo Vidal Pessoal não foi concluída dada ao movimento de
rebelião motivada por conflitos de poder entre grupos internos.
Do total de exames realizados, 75% foram normais, 24,9% apresentaram
alterações tegumentares dos quais 1,4% positivos para hanseníase e 23,5% para outras
dermatoses.
PROBLEMA: a população masculina de baixa renda e baixa escolaridade são os mais atingidos pela hanseníase e as condições de
vida da população carcerária aumenta a vulnerabilidade para hanseníase e a real incidência de hanseníase no sistema carcerário de
Manaus não é conhecida.
METODOLOGIA: a triagem dermatológica universal dentro do sistema penitenciário permitirá a identificação precoce dos casos de
hanseníase,identificar a real prevalência, instituir da PQT/OMS, interromper a cadeia de transmissão e diminuição das discapacidades.
INSUMOS PRODUTO ATIVIDADE RESULTADOS IMPACTO
RE
CU
RS
OS
HU
MA
NO
S
TR
EIN
AD
EO
S
MA
TE
RIA
L E
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AG
EM
CL
AS
SIF
ICA
ÇÃ
O
INS
TIT
UIC
ÁO
DE
TR
AT
AM
EN
TO
TRIAGEM
REALIZADA
CASO MH
CLASSIFICADO
CONSULTA
REALIZADA
TTO INSTITUIDO
DIAGNÓSTICO
PRECOCE DE
HANSENIASE
INTERRUPÇÃO
DA CADEIA DE
TRANSMISSÃO
DIMINUIÇÃO DE
DISCAPACITADOS
EL
IMIN
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ÃO
DA
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NS
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O D
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EN
CIA
DE
MH
P R O G R A M A D E C O N T R O L E D E H A N S E N Í A S E
HANSENÍASE NO SISTEMA PENITENCIÁRIO
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Tabela 02
- Percentual da População Examinada:
UNIDADE PRISIONAL
Capacidade
Populacional
População*
Pop.
Examinada
% Pop.
Examinada
UP PURAQUEQUARA 614 566 544 96,%
I.P. ANTONIO TRINDADE 496 485 480 98%
C.P. ANISIO JOBIM S/
ABERTO
138 278 258 92%
CP ANISIO JOBIN FECHADO 480 722 722 100%
UP FEMININA
(SA/FEC/PROV)
79 79 62 78,%
CP FEMININA (SA/PROV) 106 149 142 95%
CP VIDAL PESSOA 104 836 45 5,%
HC (PROV/COND)* 21 29 29 100%
ALBERGADO 62 281 100 35,%
TOTAL 2.100 3.425 2.382 69,5%
Fonte: DSP/SEA/SEJUS - Planilha de Triagem Dermatológica
* EM 30 DE NOVEMBRO DE 2010
5.1 Resultados Outras Dermatoses
As 10 dermatoses mais freqüentes encontradas nesta população foram:
ptiriase versicolor, dermatofitose, dermatite seborréica, escabiose, acne, herpes
genital, transtornos pigmentares, eczema alérgico, líquen simples e psoríase.
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Tabela 03
FREQUENCIA DE DERMATOSE DIAGNOSTICADA NA TRIAGEM DERMATOLOGICA NO
SISTEMA PENITENCIARIO DA CIDADE DE MANAUS
NOVEMBRO DE 2010
CID* - DERMATOSE N %
B86 – Ptiriase versicolor 156 29,90
B35 – Dermatofitose 82 15,70
L21 – Dermatite Seborréica 56 10,80
B86 – Escabiose 31 6,00
L70 – Acne 23 4,40
A60 – Herpes genital 18 3,50
L81 – Transtornos pigmentares 21 4,10
L20 – Eczema alérgico 10 1,90
L28 – Liquen simples 10 1,90
L40 – Psoriase 9 1,70
Sub-total 416 79,90
Outros 105 20,10
Total 521 100,00
Fonte: Planilhas de Triagem Dermatológica
*CID _ Codificação Internacional de Doenças
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Nota-se que um grupo importante dessas patologias está associado às
condições inadequadas de higiene e baixa renda (ptríase versicolor, dermatofitose,
escabiose), ou situações de stress (dermatite seborréica), em número superior ao
esperado na população geral. As demais dermatoses (acne, psoríase, eczema alérgico,
líquen) apresentam-se em número igual ao esperado na população em geral. O
diagnóstico clínico de herpes genital em atividade (3,5%) não representa a prevalência
desta entidade nosológica devido aos assintomáticos e/ou períodos intercrise nesta
população.
As seis dermatoses mais freqüentes perfazem 70% do problema e são
consideradas dermatoses de baixa complexidade que, portanto, devem encontrar
resolutividade na Atenção Básica.
5.2. Hanseníase
Dos 34 casos de hanseníase identificados, 82,3% sexo masculino e 18,6% no
sexo feminino (Gráfico 1).
Gráfico 1.
18,6%
82,3%
Percentual de Casos Novos de Hanseníase segundo sexo - Complexo Penitenciário 2010
Feminino
Masculino
Fonte: SINAM n =34
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O percentual de casos novos de hanseníase classificados operacionalmente
mostrou 29,4% como MB e 70,6% PB (Gráfico 2).
Gráfico 2.
Na classificação de Madrid foram 8,8% Indetermida (MHI), 29,4% Dimorfo
(MHD), 62,8% Tuberculóide (MHT) e nenhum caso Virchowiano (gráfico 3).
Gráfico 3.
70,6%
29,4%
Percentual de Casos Novos de Hanseníase segundo Classificação Operacional - Complexo Penitenciário 2010
Paucibacilar
Multibacilar
Fonte: SINAM n = 34
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Quanto ao grau de incapacidade dos casos novos de hanseníase no complexo
penitenciário 85,3% apresentavam Grau Zero, 5,9% Grau I e 8,8% Grau II, considerado
Médio segundo os parâmetros da OMS/MS (Gráfico 4).
Gráfico 4.
8,8
61,8
29,4
Percentual de Casos Novos de Hanseníase segundo Forma Clínica - Complexo Penitenciário 2010
MHI
MHT
MHD
Fonte: SINAM n = 32
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Quanto à distribuição de acordo com a Unidade Prisional, os casos ficaram
assim distribuídos: 29,4% dos casos encontravam-se na Unidade Prisional de
Puraquequara, 20,6% dos casos no Complexo Penitenciário Antonio Jobim Fechado,
14,7% no Complexo Penitenciário Antonio Jobim Semi Aberto, 14,7% no Instituto
Penitenciário Antonio Trindade, 11,8% na Cadeia Pública Feminina, 5,9% na Unidade
Penitenciaria Feminina e 2,9% na Cadeia Pública Raimundo Vidal Pessoa (Gráfico 5).
Gráfico 5.
85,3
5,9 8,8 1
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Grau zero Grau I Grau II
Percentual do Grau de Incapcidade nos Casos Novos de Hanseníase segundo Unidade Penitenciária, 2010
Fonte: SINAM
n = 34
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Quanto à escolaridade 5,9% não foi informada, 11,8% não tinha nenhuma
escolaridade, 35,3% tinha curso primário incompleto, 32,4% tinha curso ginasial
incompleto, 5,9% curso fundamental completo, 5,9% curso médio incompleto, 2,9%
tinha curso médio completo (Gráfico 6).
Gráfico 6
29,4
20,6
14,7 14,7
11,8
5,9
2,9
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
UPP COMPAJ fechado
COMPAJ semi
IPAT CPFEM UPF CPVIDAL
Percentual de Casos Novos de Hanseníase segundo Unidade Penitenciária, 2010
Fonte: SINAM
n = 34
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O Coeficiente de Detecção de Hanseníase no ano de 2010 no Sistema
Penitenciário de Manaus foi de 1.013 casos de hanseníase por 100.000 habitantes,
extremamente alto se comparado com os parâmetros da OMS (Tabela 4),
apresentando-se 25 vezes mais alto ao considerado hiper-endêmico.
5,9
11,8
35,3 32,4
5,9 5,9 2,9
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
Sem Informação
Nenhuma Primário incompleto
Ginásio incompleto
Fundametal completo
Médio incompleto
Médio completo
Percentual de Casos Novos de Hanseníase segundo escolaridade - Complexo Penitenciário 2010
Fonte: SINAM
n = 34
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Tabela 4
COEFICIENTE DE DETECÇÃO DE HANSENÍASE NO SISTEMA PENITENCIÁRIO DE
MANAUS POR 100 MIL HABITANTES – 2010
1.013,41 Casos/ 100 Mil Habitantes
PARÂMETROS OMS/MS:
Hiperendêmico: > 40,0/100 mil hab.
Muito alto: 40,0 – 20,0/100 mil hab.
Alto: 20,0 – 10,0/100 mil hab.
Médio: 10,0 – 2,0/100 mil hab.
Baixo: < 2,0/100 mil hab.
6. TRATANDO A HANSENÍASE NO SISTEMA PENITENCIÁRIO
O tratamento pode durar de seis a doze meses se seguido corretamente. Os
comprimidos devem ser tomados todos os dias e, no caso das unidades penitenciárias
as doses serão supervisionadas. A adesão ao tratamento é fundamental para a cura,
interrompendo a cadeia de transmissão da doença e sendo portando estratégico o
esforço organizado de toda a equipe no sentido de possibilitar diagnóstico,
tratamento e prevenção.
A operacionalização das ações de controle de hanseníase no sistema
penitenciário estabeleceu o seguinte fluxo para as tomadas de medicamento para
hanseníase:
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Figura 3
7. CONSIDERAÇÕES:
O Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário, instituído pela Portaria
Interministerial n.°1.777/03, estabelece diretrizes relacionadas à prevenção e
assistência por meio do fomento às ações de prevenção, diagnóstico e assistência em
ambientes prisionais, com ênfase na qualificação dos serviços prestados à população
penitenciária, em especial pelos profissionais das equipes de saúde e pelos agentes
penitenciários.
A dor física é sinal de perturbação no organismo, da presença de uma influência
hostil ao mesmo, abrindo nossos olhos para o perigo. O sofrimento que ela causa
representa uma advertência de que devemos nos prevenir. O mesmo aplica-se à dor
moral causada pela ofensa, pela agressão deliberada ao nosso direito.
A luta pelo direito dentro das penitenciárias é refletida pelos detentos sob a
forma de rebeliões, tentativas de fugas e depredação dos ambientes prisionais, na
tentativa de chamar a atenção das autoridades e serem atendidos em seus direitos.
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No sistema penitenciário, até aquele que infringiu as leis tem o direito de ser
respeitado.
Considerando o direito constitucional “a saúde é um direito de todos e um
dever do Estado”, as ações de promoção e prevenção da saúde em ambientes
prisionais é responsabilidade do Estado e um desafio para os profissionais de saúde.
As pessoas privadas de liberdade com diagnóstico de hanseníase e outras doenças, se
inserem no contexto da necessidade de esforços mais amplos de melhoria das
condições de vida no ambiente carcerário.
Ao garantir a atenção básica nas Unidades Prisionais do Município de Manaus,
o POESSP (SEMSA/SUSAM e SEJUS), tem estimulado que as ações e serviços de saúde
no sistema prisional venham a migrar para uma perspectiva de promoção e prevenção
em saúde. Mais do que isso, esse deslocamento de ponto de vista tem potencializado
um novo consenso em torno da preservação da saúde como norte e da ênfase nas
atividades de educação em saúde logo na porta de entrada das penitenciárias.
O ambiente prisional, em regra, é insalubre, promíscuo e violento, o que
favorece a disseminação de várias doenças. Situações de superpopulação, violência,
iluminação e ventilação naturais insuficientes, inadequações nos meios de higiene
pessoal, são fatores determinantes de vulnerabilidade da população privada de
liberdade às doenças infecciosas, tais como a hanseníase. Condições precárias podem
ainda dificultar ou mesmo impedir a implementação de ações eficazes por parte dos
profissionais de saúde do sistema penitenciário.
Em Manaus existem atualmente 09 unidades prisionais divididas em categorias
distintas, as quais em regra, têm capacidade para abrigar 1.972 presos, número este
que, é ultrapassado em centenas. No período de realização do mapeamento
dermatológico (novembro de 2010), foi encontrada uma população carcerária de 3.425
presos, evidenciando claramente o problema da superlotação.
Considerando tal realidade foram desenvolvidas ações de promoção,
preventivas e curativas em 69,5% da população carcerária, ressaltando-se que o
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envolvimento e o comprometimento de todos os profissionais foi fundamental,
principalmente dos agentes penitenciários.
O Inquérito epidemiológico do sistema penitenciário de Manaus detectou 34
casos de hanseníase que, por sua natureza, só seria evidenciada, tanto por parte dos
próprios portadores como por parte do sistema, após instalação de discapacidade,
muitas vezes irreversível.
O coeficiente de detecção foi de 1.013,41 por 100.000 habitantes, 25 vezes
maior do que aquele que MS e OMS consideram hiperendemia, se constitui em dado
mais que suficiente para que imperativas medidas sejam tomadas por parte das
autoridades judiciárias de saúde do Estado e do Município de Manaus, dentre elas a
implementação da Triagem Dermatológica Universal como forma de detecção precoce
e tratamento imediato dos casos de hanseníase com vista a prevenção de
deformidades e interrupção da cadeia de transmissão.
8. BIBLIOGRAFIA
MS, Portaria 3.125, de 7 de outubro de 2010 – Aprova as diretrizes para
Vigilância, Atenção e Controle da hanseníase.
Azulay, DR , Dermatologia – 4.ed – Rio de janeiro: Guanabara Koogan.
Portaria Interministerial MS/MJ n. 1.777, de 9 de setembro de 2003 – cria a
Política de Saúde no Sistema Penitenciário.
Portaria GM 2.831 de 5 de novembro de 2007 – define o elenco de
medicamentos da atenção básica para atendimento das pessoas presas.
Assis, RD, Realidade Atual do Sistema Penitenciário Brasileiro – Revista CEJ,
Brasília, Ano XI, n. 39, p. 74-78, out./dez. 2007