Versie 01/2015

INSTITUT  BELGE  DES  SERVICES  POSTAUX  ET  DES TÉLÉCOMMUNICATIONS 

Formulaire de demande d’obtention d’une autorisation pour 

l’utilisation de stations radioélectriques privées 

Envoyez votre demande électronique à l’adresse e‐mail :  licencesradio@ibpt.be 

Ou à l’adresse postale suivante : 

Institut belge des services postaux et des télécommunications ‐ Service Licences Ellipse Building – Bâtiment C Avenue du Roi Albert II   35 

1030    BRUXELLES 

Ou par fax : +32 2 226 87 97 

1. Demande d’autorisation

1.1  Nouvelle demande 

‐ Utilisation :     permanente 

  temporaire (< 1 an)

        du                 au  (jj/mm/aa) 

‐ Votre demande d’autorisation est au nom d’une 

personne morale            personne physique 

1.2  Modification   remplacement   déménagement d’une installation existante

Dossier existant numéro :  

2.

2.1  SA, SPRL, ASBL … 

2.2 

2.3 

2.4 A COMPLETER OBLIGATOIREMENT 

2.5 

Autorisation au nom d’une personne morale

Forme de la société : 

Nom de la société : 

Nature de l’entreprise :

Numéro de l’entreprise :  BE

Numéro de TVA : (entreprises étrangères européennes) 

3. Autorisation au nom d’une personne physique

3.1  Prénom :                                                       Nom de famille :  (en toutes lettres) 

3.2  Numéro de registre national :         numéro Bis : A COMPLETER OBLIGATOIREMENT 

4. Adresse du siège social (personne morale) – domicile (personne physique)

4.1  Rue:  Numéro : Boîte : 

4.2  Code postal :  Commune :  Pays : 

4.3  Numéro de téléphone :  Adresse e‐mail générique :

5. Adresse où l’autorisation doit être envoyée

5.1  Personne de contact :  Numéro de téléphone : 

5.2  Adresse e‐mail :  Division : 

Versie 01/2015

A compléter si l’adresse est différente de celle reprise à la rubrique 4

5.3  Rue :  Numéro :                 boîte :

5.4  Code postal :  Commune :  Pays :

6. Adresse de facturation

6.1  Personne de contact : Numéro de téléphone :

6.2 Adresse e‐mail de la personne de contact : 

Division :

6.3  Référence interne  : (vb. numéro PO) 

A compléter si l’adresse est différente de celle reprise aux rubriques 4 ou 5 

6.5  Rue :  Numéro :                 boîte :

6.6  Code postal :  Commune :  Pays :

6.4  Oui, je souhaite recevoir une facture électronique à l'adresse e-mail :

FICHE NATIONALE DE DEMANDEPOUR FAISCEAU HERTZIEN

Type de demande

Numéro d'identification

Statut de l'assignation

Date de mise en service

Date de mise hors service

Type de liaison

STATION A STATION B

Bande de fréquences

Ecart entre canaux (MHz)

Débit (Mbit/s)

Type de modulation

Désignation des émissions

Type d'équipement

Fréquence préférée

Polarisation

Nom de la station

Adresse du site

Commune

Pays

Coordonnées géographiques

Propriétaire du site

Hauteur de l'antenne

Puissance de l'émetteur (dBm)

Seuil du récepteur (dBm)

Pertes de branchement (dB)

Marque de l'antenne

Modèle de l'antenne

Diamètre de l'antenne

Gain de l'antenne (dBi)

°E ' " / °N ' " °E ' " / °N ' "

Versie 01/2015

7. Déclaration et signature

7.1 ‐

‐

‐

‐

J’acceptequetoutedemanded’autorisationdonnelieuaupaiementd’undroitdedossierdestinéàcouvrirlesfraisd’étudededossier.J’acceptequetoutemodificationdel’autorisationoududroitd’utilisationdonnelieuaupaiementd’unmontants’élevantàlamoitiédudroitdedossier.Jesuishabilité(e)et/oumandaté(e)poursignerlademanded’autorisation(simandaté(e)ajouteruneattestationdudétenteur(trice)duréseauderadiocommunications).Jedéclarelesinformationsreprisesdansceformulairededemandecomplètesetvéritables.

7.2 Lesdemandesincomplètesounonsignéesneserontpastraitées.L’IBPTnepourraêtretenupourresponsabledesretardsquipourraientendécouler

7.3  Nom du (de la) signataire :

7.4  Qualité du (de la) signataire :

7.5  Date : 

7.6  Lieu : 

7.7  Signature : 

Vouspouvezsignercedocumentavecunesignaturedigitale.Uneidentificationdigitaleestnécessaire.

Vouspouvezégalementimprimerceformulaire,lesigneretl’envoyeraccompagnédesannexesparvoiepostaleoupare‐mailàl’adresse:licencesradio@ibpt.be. 

Attention, si vous avez signé le document, vous ne pourriez plus le modifier. Il faudra le sauvegarder sur le disque dur de votre ordinateur local. Vous pouvez nous le renvoyer par e-mail en même temps que les annexes.

(Les formulaires de demandes pour les autres applications sont disponibles sur notre site web)  

          http://www.ibpt.be/fr/consommateurs/radio/reseaux-radio)