Cáncer Colorrectal y Gástrico Instituto Nacional de Cancerología

Dr Germán Calderillo Ruiz

Coordinador de la Unidad Funcional de Gastro-oncología Jefe de Servicio de Oncología Médica

05 de noviembre del 2015

calderillo06@yahoo.com.mx

Incidencia de cáncer en población latina en Estados Unidos

(1992 – 2009) En INCAN 2015 Primer semestre

Sitio Casos

Mama 371

Cérvix 186

Colon-recto 160

Próstata 147

Ovario 141

Testículo 123

Linfoma 119

Estómago 108

Utero 105

Piel 91

2º.

2º.

5º.

5º.

Número de casos Cáncer colorrectal- 1ª vez en Oncología Médica (n=2057)

Base de datos : Calderillo´s group 1999-2014 (INCAN-Mexico)

66 76 79

113 97

107 117

131

111 129

148

171

201

240 233 242

0

50

100

150

200

250

300

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Nú

me

ro d

e c

aso

s p

or

año

Año

2013

247 Número de casos de 1ª vez en INCAN

290 285

2014

288

Pacientes para quimioterapia

* Edad media 56 años * 35.4% son < 50 años * 50.6% son hombres

Flujograma de pacientes, desde la Pre-consulta hasta el inicio de algún tratamiento oncológico

Consulta 1ª vez-Gastro-Oncología Evaluación Multidisciplinaria

Exámenes sanguineos Antigeno Carcino-embrionario Tomografía abdomen-pelvis Radiografía de tórax Endoscopia digestiva baja Biopsia – reporte histológico

Se requieren 23 días

Inicio de tratamiento

n= 1,124 n= 940

Perdidos

49 (4.4%) – Mal Estado

135 (12%) Abandonaron

83.6%

Tratamiento

Oncológico

-

Observación

Flujograma de pacientes Cáncer de Colon y Recto (n=1,124)

*No tener recursos económicos (90) *Pasaron a IMSS/ISSSTE (35) *Medicina Privada (10)

Primeros 4 años de la Unidad Funcional de Gastro-Oncología 2011-2014

Cáncer de colon y recto

Tratamiento multimodal

Cirugía

46%

17.5%%

7.5%

3%

24%

46%

Quimioterapia +/- Radioterapia

QT-RT Cirugía

Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV

9.5%

27.1% 29.1%

34.3%

Etapa I

Etapa II

Etapa III

Etapa IV

Cáncer de colon y recto Etapa al momento del diagnóstico y evolución

n=1091

Sup

ervi

ven

cia

(%)

Años desde el diagnóstico

Sargent, D. et al. J Clin Oncol 2009;27:872-877

Cáncer de Colon (n=583) Cirugía seguido de Quimioterapia

Solo Cirugía 42.7%

Cirugía + QT adyuvante 53.0%

Etapa III

Tiempo ( años)

Sup

erv

ive

nci

a (%

)

Análisis en 20.898 pacientes , en 18 estudios

Tratamiento:

CIRUGIA

QT 6 meses 5FU y ácido folínico

Beneficio absoluto

10% (SV 5 años)

+ oxaliplatino

5% beneficio adicional

> Año 2004

15%

Cáncer de COLON Etapas 0 – III (n=332)

N=332

Ya operados

Observación n= 98

En seguimiento (n= 58) - Se pierden – (n=40)

Indicación de Quimioterapia Post-operatoria n= 234

Si la reciben n= 178

No completa n=14 (6%)

NO la reciben n= 56 (24%)

Fueron 110 pacientes (33.1%)– no completaron el tratamiento oncológico adecuado o perdieron seguimiento principalmente por falta de recursos económicos

Engrapadoras Mecánicas

No incluidas en Seguro Popular

Factores que influyen en la supervivencia en

Pacientes con cáncer de colon

Sinicrope F A et al. J Clin Oncol 2012;30:406-412

Sinicrope FA et al. Clin Cancer Res 2010;16:1884-93

Obesidad Diabetes

- 10% - 10%

Dehal A N et al. J Clin Oncol 2012;30:53-59

Ejercicio

Meyerhardt J A et al. JCO 2006;24:3527-3534

Consumo ASPIRINA

Población seleccionada – Mutacion PI3KCA

- 23% - 16%

Cáncer de colon y recto etapas 0-III

• El 65.7% del total

• Supervivencia a 10 años 30-95% (con tratamiento completo)

• Diagnóstico, etapificación y tratamiento completo

– En 58.9%

• Seguro Popular

– Cirugía (sin engrapadoras mecánicas)

– Quimioterapia / Radioterapia

– No cubre – programas co-adyuvantes

• Pruebas genéticas

• Pruebas Moleculares

• Pruebas de Inmunohistoquímica especiales

• Programas de Control de peso

Cáncer de colon y recto metastásico Representa el 34.6% del total

Tratamiento sistémico Quimioterapia - Capecitabina - 5Fluorouracilo - Oxaliplatino - Irinotecan Terapia Molecular - Bevacizumab - Cetuximab - Panitumumab - Regorafenib - Aflibercept - Ramucirumab

Principales sitios de metástasis

Tiempo (meses)

Sup

ervi

ven

cia

Evolución de tratamiento sistémico en 20 años

Sin quimioterapia el paciente llega a vivir 6-8 meses

QT + Anticuerpos 5Fluorouracilo Con acido folinico

Cáncer de colon y recto metastásico Tratamiento sistémico

N=354 (Incan-México, Dic 2010- Dic 2014)

Calderillo G et al. 2015

n=183 – recibieron QT 1ª linea 100

14

53

6

24

2 11

0 0

20

40

60

80

100

120

QT Anticuerpo monoclonal

1a linea

2a linea

3a linea

4a linea

% d

e p

acie

nte

s

Solo 194 pacientes (55%) recibieron el tratamiento sistémico con quimioterapia

Por protocolos, donaciones Solo el 1% lo pudo comprar (2 pacientes)

Como mejorar la supervivencia de los pacientes con cáncer de colon y recto metastásico

J Clin Oncol 2010; 28:1254-61

Pruebas moleculares en tejido del tumor o sangre periférica: Kras Nras Braf PI3KCA Células tumorales circulantes Inestabilidad microsatelite

Los avances continuan….aunque queremos más Supervivencia media en meses

2000

2011

2011

2011

2008

2007

2004

2004

2000

2000

2000

Bolo de 5-FU/LV

Infusión de 5-FU/LV

IFL

EVFU2/irinotecán

FOLFOX

IFL + bevacizumab

FOLFOX/FOLFIRI

XELOX/FOLFOX + bevacizumab

FOLFOX + cetuximab

FOLFIRI + cetuximab

FOLFOX + panitumumab

Sobrevida general (meses)

La tasa de sobrevida de 5 años para el CRC estadio IV sigue siendo de sólo 6%

2015

12.6

14.1

14.8

17.4

19.5

20.3

22.6

21.3

22.8

23.5

23.9

41.3 FOLFOX + panitumumab*

Saltz

Douillard

Saltz

Saltz

Douillard

Douillard

Goldberg

Hurwitz

Falcone

Bokemeyer

Van Cutsem

Schwartzberg * Pacientes seleccionados con NRAS Wild Type

FOLFIRI- FOLFOX Cetuximab 36.1

Población seleccionada

Cáncer de colon metastásico a hígado Tratamiento multidisciplinario

Adam R et al. JCO 2009;27:1829-1835

El 50% de los pacientes tienen metástasis a hígado El 20-30% pueden ser candidatos a manejo con CIRUGIA HEPATICA (Resección de las metástasis, Radiofrecuencia, Quimio-embolización) Manejo multidisciplinario

Cáncer de colon metastásico a Cavidad peritoneal – Tto multidisciplinario

23.9 m

62.7 meses

Elias D et al. JCO 2009;27:681-685

El 30-35% de los pacientes tienen metástasis en la cavidad intra-abdominal El 10-20% pueden ser candidatos a manejo con CIRUGIA RADICAL (Resección extensa, quimioterapia intra-abdominal con hipertermia) Manejo multidisciplinario

Cáncer de colon y recto metastásico

• El 34.3% del total

• Supervivencia media de 18-19 meses con solo QT (55% del total)

• Supervivencia media de 24 meses con QT y ANTICUERPOS (7% del total) – Solo si hay protocolos y/o donaciones

• Bajo % de cirugías en hígado y peritoneal (por falta de recursos)

• No podemos realizar pruebas moleculaes – Solo protocolos

Número de casos de primera vez en Oncología Médica (n= 1,712)

Calderillo G, Ruiz E, Diaz C, Herrera M. (INCAN-Mexico) – 2014 (En Prensa)

56

75

61

77 79 73

83

118 111

96

126 126

154 148 160 157

202 204 203 204

0

50

100

150

200

250

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

O.Médica

UFG

Nú

me

ro d

e c

aso

s p

or

año

Año

Cáncer Gástrico

0

20

40

60

80

100

120 Hombres

Mujeres

Quinquenios

Nú

me

ro d

e c

aso

s Distribución de pacientes con cáncer gástrico

por sexo y años en quinquenios (n=1,338)

n=587 (43.9%)

n=751 (56.1%) Edad media H: 55.8 + 13.6 M: 52.1 + 13.4 (p< 0.001)

ESMO-GI 2014, abstr 50 SMeO 2014, abstr SLAGO 2013, abstr

Cáncer Gástrico Porcentaje por etapa

INCAN China (Shangai)

Asia Pacífico

Japón

Etapa (%) n=506 N=7,342 n=2,075 N=12,644

0-I 3 15 40 59

II 37 23 13.8 11.3

III 24 19.3 14.7

IV 60 38 27.9 15

AP – Corea, Malasia, Filipinas, Taiwan, Tailandia

Gastric Cancer 2013 Asia Pac J Clin Oncol 2014 J Surg 2008

Supervivencia a 5 años

Etapa AJCC MSKCC Alemania Japón Korea China

n=752 n=331 n=6730 n=6314 n=1518

I 90% 71% 88% 89% 88%

II 54% 42% 70% 68% 60%

III 24% 20% 40% 40% 33%

IV 2% 8% 6% 13% 17%

Quimioterapia paliativa en cáncer gástrico Incremento de supervivencia y calidad de vida

Semin Oncol 1996,23:397

Sup

erv

iven

cia

me

dia

(m

ese

s))

Quimioterapia Mejor soporte médico

Síntoma %

Reflujo 60

Anorexia 65

Dolor 68

Disfagia 70

Vómito 75

Pérdida peso 80

Mejoría de síntomas

J Clin Oncol 1996

Tiempo (meses)

Sup

ervi

ven

cia

(%)

Cáncer Gástrico Pruebas especiales como Her 2 neu

(20% de la población)

Supervivencia Sin tratamiento – 3-4 meses Con QT -- 8-12 meses Con QT-Trastuzumab - 16 meses

De 480 pacientes con etapa IV En 88 - candidatos a QT-trastuzumab (18.3%) Lo recibieron : 8 (protocolos) Solo 2 casos lo pudieron comprar ---- 11.3% -----

Cáncer gástrico Areas de oportunidad

Nivel socioecónómico bajo (83% solo nivel 1 / pobres La mayoría en etapa IV En etapas I-III (40%) se debe brindar tratamiento completo de Cirugía +/- quimioterapia y radioterapia (se cumple en el 60%) Se requieren pruebas moleculares e inmunohistoquímica para identificar pacientes candidatos a mejores tratamientos y por ende mejor supervivencia Identificar por pruebas genéticas familiares de alto riesgo de padecer Cáncer de estómago