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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

UNIDAD PROFESIONAL INTERDISCIPLINARIA DE INGENIERÍA Y CIENCIAS SOCIALES Y ADMINISTRATIVAS

SECCIÓN DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

SISTEMA PARA EL MANEJO DE RESERVAS TÉCNICAS EN UNA ASEGURADORA DE SALUD

TESIS

QUE PARA OBTENER EL GRADO DE MAESTRO EN CIENCIAS EN INFORMÁTICA

PRESENTA

JOSÉ ANTONIO CALZADA VILLAFUERTE

MÉXICO D. F.

2006.

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CON AGRADECIMIENTOS A:

A Mis maestros:

Del Centro de Estudios Científicos y Tecnológicos “Juan de Dios Bátiz.”

De la Escuela Superior de Comercio y Administración, Unidad Santo Tomás.

De la Unidad Profesional Interdisciplinaria de Ingeniería y Ciencias Sociales y Administración.

A los Doctores:

José Domínguez Hernández

Felipe Domínguez Hernández

A quienes agradezco el apoyo recibido para la elaboración de esta tesis.

A mi madre:

La Profesora Rosa Alicia Villafuerte Caraveo

Por su colaboración y apoyo.

José Antonio Calzada Villafuerte

Diciembre 2006.

5 -

ÍNDICE

GLOSARIO. 7

RELACIÓN DE CUADROS, GRÁFICAS E ILUSTRACIONES. 12

RESUMEN 14

ABSTRACT 15

INTRODUCCIÓN. 16

CAPÍTULO 1.-LAS INSTITUCIONES DE SEGUROS ESPECIALIZADAS EN SALUD 17

1.1. PANORAMA GENERAL 17

1.2. CUANTIFICACIÓN DEL MERCADO DE SEGUROS DE SALUD, EN MÉXICO. 19

1.3. PROBLEMÁTICA DEL SECTOR 21

1.3.1 La regulación. 21

1.3.2 Los resultados de la operación. 22

1.3.3 Análisis de los resultados de la operación. 22

1.4. CONCLUSIONES. 23

CAPÍTULO 2.- BASES ACTUARIALES Y LEGALES PARA LA DETERMINACIÓN DE LAS RESERVAS TÉCNICAS 25

2.1. LA ESTABILIDAD DE LA EMPRESA ASEGURADORA 25

2.2. RESERVAS TÉCNICAS 26

2.2.1 Provisiones de Riesgos en Curso 28

2.2.2 Provisiones para Siniestros Pendientes. 32

2.2.2.1 Método del costo medio. 33

2.2.2.2 Método del tiempo medio. 33

2.2.2.2 Método de Primas. 34 2.2.3 Provisiones para Siniestros Desconocidos (IBNR) 35

2.4 Comentarios Sobre el Cálculo de las Reservas Técnicas. 36 2.5 El Marco Legal Aplicable a las Reservas Técnicas de las Compañías Aseguradoras Mexicanas. 37

2.5.1 El concepto de reservas técnicas. 37

2.5.2 La Reserva de Riesgos en Curso 38

2.5.3 La Reserva Matemática. 38

2.5.4 La Reserva para Obligaciones Pendientes de Cumplir 38

2.5.4.1 La Reserva para siniestros pendientes de liquidación o pago. 38

2.5.4.2 La Reserva para siniestros ocurridos y no reportados. 39

2.5.5 La reserva para riesgos catastróficos. 39

2.5.6 La reserva de previsión. 39

2.5.7 Otras Reservas. 40

2.5.8 La cobertura de las reservas 40

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CAPÍTULO 3.- EL SISTEMA DE INFORMACIÓN, ANÁLISIS Y DISEÑO. 42

3.1 Análisis Estructurado 42

3.2 Características de la Estrategia de Flujo de Datos. 44

3.3 Visión de los Datos. 45

3.4 Modelos de Datos 47

3.4.1 Modelos lógicos basados en objetos 47

3.4.1.1 Modelo entidad-relación 47

3.4.1.2 Modelo orientado a objetos 48

3.4.2 Modelos lógicos basados en registros 48

3.4.2.1 Modelo relacional. 49

3.4.2.2 Modelo de Red. 49

3.4.2.3 Modelo jerárquico 49

3.5 Desarrollo del Prototipo del Sistema de Información de una ISES 49

3.5.1. Antecedentes del Sistema de Información en una ISES. 50

3.5.2. Estructura de la ISES, como organización. 51

3.5.3. Alcance del Sistema de Información. 52

3.5.4. Objetos que Integran el Sistema de Información. 53

3.5.5. Principales Resultados del Sistema de Información. 54

3.5.6. Flujo General de la Información. 55

3.5.7. Módulos que Integran el Sistema. 56

3.5.8. Diseño de la Base de datos 63

3.5.8.1 Diagrama Entidad Relación de la Base de Datos. 63

3.5.8.2 Modelos Lógico y Físico de la Base de Datos. 64

CAPÍTULO 4.- EL PROTOTIPO PROPUESTO. 66

4.1. Pantallas de uso. 66

4.2 Aplicación del Cálculo Actuarial. 85

4.2.1 Reserva para Riesgos en curso. 85 4.2.2 Reserva por los siniestros reportados y pendientes de liquidación o pago. 86

4.2.3 Reserva para Siniestros ocurridos y no reportados (IBNR). 86

4.3. Reportes del sistema. 86

4.3.1 Reportes de Trabajo. 87

4.3.2 Informes al Cierre de Cada Periodo. 94

4.5 Requisitos de Implantación del Sistema de Información. 101

CONCLUSIONES 104

BIBLIOGRAFÍA 106

APÉNDICE 108

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GLOSARIO1

CNSF. Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, órgano desconcentrado de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público. Asume la inspección y vigilancia de la actividad de seguro y la fianza, así como de los intermediarios del sector.

COPAGO. Porcentaje o monto mínimo con que participa el asegurado, en exceso del deducible, sobre el importe de las pérdidas o daños originados por cada siniestro ocurrido.

DEDUCIBLE. Primera cantidad de dinero, número de salarios mínimos o porcentaje expresamente pactado en la carátula y endosos de la póliza de seguro, que en caso de siniestro, queda a cargo del asegurado y que se descontará de la indemnización que corresponda en caso de siniestro para cada evento.

ENDOSO. Documento que modifica, previo acuerdo de las partes, las condiciones del contrato de seguros y que forman parte de éste para su validez. El endoso puede disminuir o aumentar la cuantía de la prima, o bien, sólo aclarar cierta cláusula del contrato. El endoso tipo “A” sirve por lo regular para adicionar coberturas o ampliar la responsabilidad de la aseguradora. El tipo “B” puede ser un documento para corregir los datos generales del asegurado o condiciones del aseguramiento. El endoso tipo “C” se emplea para eliminar coberturas o disminuir la responsabilidad de la aseguradora. Se le conoce como endoso también, a la declaración escrita sobre un efecto de comercio en el que se autoriza el cobro y se otorga la garantía.

GASTOS MÉDICOS. Aquellos que se derivan de la atención quirúrgica o médica y que son efectuados por honorarios médicos, honorarios a enfermeras, compra o alquiler de aparatos para restablecer o rehabilitar al paciente, medicinas, análisis, estudios clínicos y prótesis.

ISES. Institución de Seguros Especializada en Salud.

LGISMS. Ley general de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros

MEDICARE. En los Estados Unidos de América; es un plan de pago-por-servicio, administrado por el gobierno federal y cubre muchos servicios médicos.

El Afiliado paga una cantidad por su cuidado de salud antes que Medicare pague al prestador del servicio la parte que le corresponde.

PERIODIFICANDO. De forma general, agrupar en periodos de tiempo iguales los ingresos por cobro de primas y los gastos por pago de siniestros a fin de obtener resultados de gestión congruentes y comparables entre si.

1 Basado en lo conceptos expresados en el “Diccionario de seguros y fianzas”, de José Luis Andrade Durán

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PÓLIZA. De forma general y práctica, contrato de seguro o fianza que se realiza por escrito, en el que se explican las características generales, formas de cobertura y los anexos correspondientes. En vista de que el “contrato de seguro se perfecciona desde el momento en que el proponente tuviere conocimiento de la aceptación de la oferta... No puede sujetarse a la condición suspensiva de la entrega de la póliza o de cualquier otro documento en que conste la aceptación...”, según lo señala el artículo 21 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. La póliza debe contener los nombres y los domicilios de los contratantes, así como la firma de la empresa aseguradora, la designación de la cosa o la persona asegurada, la naturaleza de los riesgos garantizados, el momento a partir de cual se garantiza el riesgo y la duración de esta garantía. Aunque la legislación concede a la póliza de seguros un tratamiento unitario, en la práctica es frecuente distinguir: las condiciones generales, que reflejan el conjunto de principios básicos que establece el asegurador para regular todos los contratos de seguro del mismo ramo o modalidad; las condiciones particulares, la cuales reúnen aspectos relativos al riesgo individualizado, tales como tomador, asegurado, beneficiario, efecto y vencimiento de contrato, periodicidad en el pago de primas e importe de las mismas, riesgo cubierto, objeto asegurado, entre otros; y por último, las condiciones especiales que tienen el objetivo de perfilar o matizar el contenido de alguna de las normas establecías, por ejemplo, franquicias a cargo del asegurado, supresión de alguna exclusión o inclusión de otras nuevas.

PRIMA. Monto económico que debe pagarse a la aseguradora por la cobertura tanto de un riesgo previsto en el contrato de seguro, como por los gastos de adquisición, los gastos de administración y la utilidad esperada. La prima puede ser total, trimestral, semestral o anual y se clasifica en: prima pura de riesgo, prima natural ascendente, prima nivelada, prima neta nivelada y prima de tarifa. En materia jurídica es el elemento real más importante del contrato de seguros, debido a su naturaleza, constitución y finalidad. Técnicamente representa el costo de la probabilidad media teórica de que ocurra un siniestro. Los elementos de la prima son: 1) Precio teórico medio de la probabilidad, frecuencia y severidad de que ocurra un siniestro. 2) Recargo por gastos de administración, producción, compensación y redistribución de riesgos, más el beneficio comercial. 3) Otros gastos accesorios o fiscales que repercuten en el asegurado, Para el caso de la fianza.

PRIMA CEDIDA A REASEGURO. Parte de las primas directas que la compañía de seguros transfiere a los reaseguradores por los riesgos que estos van a correr.

PRIMA DEVENGADA. Primas emitidas al cobro que constituyen la obligación del contratante para mantener vigente el seguro. Asimismo, son aquellas que corresponden a periodos de tiempo ya trascurridos, en los cuales el seguro estuvo en vigor. También se le conoce como prima consumida.

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PRIMA DE TARIFA. Importe final que el cliente entrega a la aseguradora y en el que se cubre el valor estadístico del riesgo amparado, gastos de administración y adquisición y, en general, los elementos que mencione la nota técnica. Se calcula adicionando la prima de riesgo a los gastos que genera la operación de una compañía de seguros, es decir, los gastos de administración que incluyen los gastos generales de la compañía y los gastos derivados de su funcionamiento como renta, teléfono, electricidad, sueldo del personal, papelería, entre otros; así como los gastos de adquisición que corresponden a la contratación de las pólizas, tal como publicidad, comisiones de los agentes, exámenes, médicos, entre otros.

PRIMA DIRECTA. Toda prima emitida por la compañía aseguradora o afianzadora, que no incluye al reaseguro o reafianzadora.

PROVISIÓN. Acumulación de recursos que deben realizar las aseguradoras para prever eventuales necesidades futuras. Existen las provlslones obligatorias y las voluntarias.

RAMO. Modalidad o conjunto de modalidades de seguro relativas a riesgos de características similares, Para operar en cada uno de ellos, las aseguradoras necesitan autorización, El ramo es una subdivisión de las operaciones de seguros. Como ejemplo puede decirse, que en la operación de accidentes y enfermedades existen los ramos de accidentes personales, gastos médicos y salud.

REASEGURO. Contrato en virtud del cual una aseguradora toma a su cargo total o parcialmente un riesgo ya cubierto por otra o el remanente de daños que exceda de la cantidad asegurada por el asegurador directo. Este instrumento técnico previene a la aseguradora de posibles siniestros asegurados por ella que excedan su conveniencia y capacidad. Contra el pago de una prima, el reasegurador se responsabiliza a cubrir su parte de indemnización asumida que devenga de las pérdidas del asegurador directo. Esta protección busca, por tanto, evitarle a la cedente pérdida de capital relativa a su operación técnica. Siendo así, podría decirse que el reaseguro es el seguro de las aseguradoras; las que no obstante, conservan iguales responsabilidades para con sus asegurados. Sin el coaseguro y el reaseguro no podrían asegurarse los grandes riesgos. Con el fin de satisfacer necesidades de lo más diverso, el reaseguro ha diversificado sus formas. Si se habla de la obligatoriedad del reaseguro, éste se divide en tres ciases. El reaseguro obligatorio, puede ser proporcional o no proporcional. Al tratarse del proporcional puede ser de cuota parte o de excedente. El no proporcional se subdivide en exceso de siniestralidad o stop loss y exceso de pérdida o excess loss, este último puede ser por riesgo o por evento. Por su parte, el reaseguro facultativo se subdivide en proporcional y no proporcional. Finalmente se halla reaseguro facultativo obligatorio, el reasegurador está obligado a aceptar, pero la aseguradora no se compromete a ceder sus riesgos.

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RESERVA. Depósito económico que garantiza la solvencia frente a terceros por demandas monetarias. Incluye a las reservas de riesgos en curso y las reservas por obligaciones pendientes de cumplir,

RESERVA DE OBLIGACIONES PENDIENTES DE CUMPLIR. Aquella que hace frente a los siniestros ocurridos en un ejercicio contable y que está en trámite de pago por un siniestro.

RESERVA DE PREVISIÓN. Respaldo a las aseguradoras en caso de desviaciones en la siniestralidad previstas en las bases técnicas. Esta reserva previene ante posibles eventos catastróficos.

RESERVA DE RIESGOS EN CURSO. Fracción de la prima que en cantidad suficiente se destina a cubrir el valor esperado de los costos futuros de siniestralidad, y otras obligaciones contractuales, costos de administración y margen de utilidad. lo cual considera su distribución en el tiempo, su crecimiento real y por inflación.

RESERVA DE SINIESTROS OCURRIDOS PERO NO REPORTADOS (IBNR). La que se mantiene para los siniestros que estadísticamente se prevé ya ocurrieron pero aún no se llene conocimiento de ellas y sin embargo serán reclamados durante el periodo de prescripción que indica la ley.

RESERVA TÉCNICA. Previsión económica que debe mantener Invertida toda aseguradora y afianzadora para enfrentar obligaciones futuras, por razones obligatorias o legales, de acuerdo a lo señalado en la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.

RIESGO. Incertidumbre de que un suceso puede ocurrir En la actividad aseguradora se utiliza tanto para expresar el «riesgo» como objeto asegurado o el «riesgo» como posible acontecimiento (riesgo de incendio, de robo, etc.). En teoría de decisiones, riesgo e incertidumbre son conceptos diferentes.

RIESGO CATASTRÓFICO. Aquel que de ocurrir, provoca daños elevados en su magnitud y cuantía. La mayor parte de los riesgos catastróficos son los que se producen a consecuencia de fenómenos de la naturaleza, terremotos, huracanes, etc., o de acontecimientos como guerra civil, revolución política o militar, etc. En términos del seguro de accidentes y enfermedades, esta clase de riesgos se presenta en un viaje y mismo transporte con 12 o más personas aseguradas.

SINIESTRALIDAD. Proporción entre los siniestros ocurridos y las primas devengadas. Es la suma de los efectos económicos derivados de eventos en un determinado periodo de las carteras de una aseguradora. Comprende todos los gastos derivados de las obligaciones pactadas en el contrato de seguros sobre pólizas y considera los siniestros, gastos de ajuste, salvamentos, así como las recuperaciones que se obtienen por concepto de reaseguro.

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SINIESTRO. Daño o pérdida asegurada. Verificado el siniestro, el poseedor de la póliza reclama la compensación pactada. El siniestro es el acaecimiento dañoso del que resulta una reclamación bajo un contrato de seguro y del que habrá de responder el asegurador en función de las garantías prestadas por la póliza y la causa del mismo.

SINIESTRO DECLARADO. Aquel que el asegurado ya notificó a la aseguradora.

SINIESTRO MÁXIMO POSIBLE. Siniestro posible de mayor severidad conforme su tipo e influencias.

SINIESTRO OCURRIDO PERO NO REGISTRADO. Reclamación que aún no se notificó a la aseguradora.

SINIESTRO PAGADO. Aquel liquidado en su totalidad. Es la pérdida asegurada e indemnizada y que, además, se ha recuperado del reasegurador.

SINIESTRO PENDIENTE DE PAGO. Reclamación en vías de ser indemnizado porque la aseguradora ya autorizó el pago del siniestro y se están haciendo los tramites para su liquidación. También se incluye en esta categoría el siniestro en proceso de ajuste.

SOLVENCIA. Capacidad que alcanza una persona física o moral para liquidar sus obligaciones de pago con base en su activo o patrimonio. En una empresa, la solvencia baja muestra que la compaña tendrá dificultades para pagar su pasivo o circulante, pero si la solvencia es elevada es un indicador de que hay dinero ocioso, porque los fondos de la empresa no se están empleando de manera correcta.

TARIFA. Listado de las primas aplicables a riesgos de una modalidad, según lo determina la aseguradora o reaseguradora en función de la experiencia siniestral, Habitualmente expresada en tanto por mil. La tasa de prima se incrementó con mayor peligrosidad del riesgo.

TARIFICACIÓN. Medio por el cual se le asignó a un riesgo la tarifa de prima que debe pagar para ser asegurado. La tarificaclón requiere cálculos estadísticos y técnicos.

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RELACIÓN DE CUADROS, GRÁFICAS E ILUSTRACIONES.

Nombre Página Tabla 1, Análisis de Primas Directas de Salud 2003. 19 Tabla 2, Análisis de Primas Directas de Accidentes y enfermedades 2003. 20 Tabla 3, Análisis de Primas Directas Total General 2003. 20 Tabla 4, Análisis Costo de Siniestralidad Comparado con las Primas Emitidas 2003. 22 Grafico 1, Representación del método Global. 32 Organigrama Propuesto de una ISES. 52 Diagrama 1, Flujo General de la Información. 55 Diagrama 2, Flujo de Información en módulo Técnico. 57 Diagrama 3, Flujo de Información en módulo de Emisión. 58 Diagrama 4, Flujo de Información en módulo de Catálogos. 59 Diagrama 5, Flujo de Información en módulo de Atención. 60 Diagrama 6, Flujo de Información en módulo Administrativo. 61 Diagrama 7, Flujo de Información en módulo de Reportes. 62 Diagrama Entidad Relación de la base de datos. 63 Modelo Lógico de la Base de Datos. 64 Modelo Físico de la Base da Datos. 65 Pantalla, Común de Autenticación de Usuarios. 66 Pantalla, Menú de Captura de pago de Siniestros. 67 Pantalla, Ingreso de Facturas, por reclamo de siniestros. 67 Pantalla, Datos Generales de proveedores. 68 Pantalla, Generar Reportes para el pago de comisiones. 68 Pantalla, Verificar Facturas Capturadas. 69 Pantalla, Generar Reportes. 69 Pantalla, Menú para el área técnica. 70 Pantalla, Registro de endosos especiales. 70 Pantalla, Imprime los reportes generados en el menú de captura y en el de contabilidad. 71 Pantalla, Menú de administración. 71 Pantalla, Imprimir Reporte de Pagos registrados. 72 Pantalla, Menú de Emisión de Pólizas. 72 Pantalla, Registro de pólizas nuevas. 73 Pantalla, Registro de endosos de Alta de asegurados. 73 Pantalla, Registro de Endosos de Baja de Asegurados. 74 Pantalla, Asignación de folio a pólizas. 74 Pantalla, Cancelar y Rehabilitar pólizas. 75 Pantalla, Registro de Contratantes. 75 Pantalla, Modificación de Contratantes Registrados. 76 Pantalla, Cálculo de Cotizaciones de Grupos. 76 Pantalla, Registro de pagos de Pólizas Vigentes. 77

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Nombre Página

Pantalla, Registro de Servicios autorizados a los Asegurados, Para Gastos Menores. 77 Pantalla, Alta de Proveedores. 78 Pantalla, Expediente completo de los servicios autorizados a cada asegurado. 78 Pantalla, Opciones auxiliares. 79 Pantalla, Datos de localización del asegurado. 79 Pantalla, Asignación de una nueva autorización de servicio. 80 Pantalla, Seleccionar tipo de proveedor. 80 Pantalla, Ficha Sintetizada del proveedor asignado. 81 Pantalla, Integrantes del núcleo Familiar. 81 Pantalla, Gastos Mayores. 82 Pantalla, Tabulación del procedimiento autorizado. 82 Pantalla, Clasificación del Siniestro. 83 Pantalla, Notificación al Hospital. 83 Pantalla, Seguimiento, durante la hospitalización. 84 Pantalla, Determinación de los honorarios médicos. 84 Pantalla, Archivo de autorizaciones. 85 Reporte, Carátula de Póliza. 87 Reporte. Cotización de Seguro Individual. 88 Reporte, Endoso 89 Reporte, Cotización de Seguro de Grupo. 90 Reporte, Calendario de Pago de Primas. 91 Reporte, Carta de autorización de Pago Directo de Siniestros. 92 Reporte, Pago de Comisiones. 93 Reporte, Captura de Reclamaciones por Siniestros. 93 Reporte, Resumen de Estatus de Pólizas. 94 Reporte, Resumen de movimientos. 94 Reporte, Deudor por Prima. 95 Reporte, Endosos por Baja de Asegurados. 95 Reporte, Endosos por Alta de Asegurados. 96 Reporte, Otros tipos de Endosos. 96 Reporte, Pagos de Primas. 97 Reporte, Pólizas Canceladas. 97 Reporte, Pólizas Rehabilitadas. 98 Reporte, Pólizas Nuevas Emitidas. 98 Reporte, Estado de Cuenta del Pago de Comisiones. 99 Reporte, Siniestros Pagados. 99 Reporte, Reclamaciones por Siniestro Recibidas. 100 Reporte, Siniestros Recibidos y Aún Pendientes de Pago. 100 Reporte, Resumen de Operaciones para Área Técnica. 101

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RESUMEN

El Objetivo de esta investigación, es determinar las características a cumplir en un sistema de información, y con base en ellas, diseñar y producir una versión prototípica de dicho sistema basado en el cálculo actuarial; que determine el nivel del riesgo de siniestralidad, de una Institución de Seguros Especializada en Salud (ISES), y consecuentemente permita determinar adecuadamente el importe de sus reservas técnicas, cumpliendo con los lineamientos establecidos por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público. Es de especial interés que el diseño del sistema haga viable su implementación y operación en una ISES mexicana de tamaño medio.

Como antecedentes pueden señalarse los siguientes:

Las instituciones de seguros especializadas en salud (ISES), han sido recientemente integradas al mercado asegurador mexicano y el registro se inició a partir del año 2000.

La información disponible sobre el funcionamiento, siniestralidad y manejo, han sido tomados del modelo chileno, del cual las autoridades han adaptado la normatividad en nuestro mercado.

Las grandes compañías aseguradoras mexicanas, que son filiales de compañías extranjeras, han importado y adaptado sistemas de gestión estadounidenses del tipo Medicare, que es el seguro de gastos médicos que cubre a la mayor parte de la población de ese país, a un gran costo.

No existen aplicaciones comerciales desarrolladas para el mercado mexicano, los costos de importar un sistema integral de gestión, son prohibitivos para una ISES pequeña.

La utilidad de esta investigación, es la de proporcionar tanto a las autoridades reguladoras, cómo a las aseguradoras, un modelo efectivo de manejo de reservas técnicas enfocado al entorno y las particularidades existentes en México.

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ABSTRACT

The main object of this investigation, is the real purpose to bring and show several characteristics ways to create and produce or design a prototypical version of a system based on actuarial calculus. This system, gives the levels of danger and siniestrality to a health insurance institution named ISES.

The actuarial calculus, offers the correct value of the technical reservation, according with the regulations of Secretaría de Hacienda y Crédito Público.

The system has been designed available for an implementation and operations for a medium Mexican ISES.

All the health insurance institutions, has been now integrated to the Mexican insurance market, registered from the 2000 year.

The all available information about functions, siniestrality and normativity, has been taken from the Chilean model, but with serious adaptations to the modern Mexican market.

The Mexican ISES, have filiations with the foreign corporations and taken lines or adaptations in systems from the united estates, like Medicare type medical insurance with the largest population cover in the U.S.A., and with the highest cost of operations.

There are no commercial applications systems for the Mexican market due to the high cost of importation and implementation of an integral system for a small or medium ISES in the Mexican market.

This investigation brings an easy and effective model of the operations, for available actuarial Issues according with the Mexican regulations. The complete investigation work, are structured for the medium Mexican ISES and the Mexican regulator authorities.

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INTRODUCCIÓN

El objetivo de esta tesis, es desarrollar las ideas fundamentales para poner en operación, al menos a nivel de prototipo, un sistema de información aplicable al manejo de reservas técnicas en una aseguradora de salud, de tamaño pequeño en México.

El desarrollo de un sistema del tipo propuesto en la presente tesis, es justificado sintéticamente en los siguientes párrafos:

I. La legislación mexicana aplicada en los seguros de salud privados, no resulta en su totalidad igual a la que se aplica en otros países.

II. Los costos de adquisición y adecuación de un sistema comercial, no favorecen la compra del mismo a una empresa aseguradora pequeña, sin vinculaciones económicas a grupos financieros.

La presente tesis se enfoca a la utilización de técnicas de análisis y diseño de sistemas de información y se desarrolla en cuatro capítulos:

En el primer capítulo se describe el sector, la historia y la situación actual de las aseguradoras especializadas en salud, específicamente en México.

En el segundo capítulo, se detallan los conceptos y técnicas de cálculo actuarial necesarios para poder determinar el importe de las reservas técnicas en una aseguradora mexicana; relacionándose dichos conceptos con la normatividad aplicada a este sector de la economía.

En el tercer capítulo, se desarrollan las ideas de análisis y diseño utilizadas para el diseño de los elementos principales del sistema. Al final se presenta el resultado de la aplicación de las ideas antes citadas, al desarrollo del sistema de información propuesto y cuya complejidad va más allá de lo común.

En el cuarto capítulo, se describe el funcionamiento del prototipo desarrollado como resultado del análisis del flujo de datos presentado en el capítulo anterior.

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CAPÍTULO 1.-LAS INSTITUCIONES DE SEGUROS ESPECIALIZADAS EN SALUD

1.1 PANORAMA GENERAL2

El marco legal en México, determinó durante mucho tiempo que la responsabilidad de velar por la salud de la población mexicana, recaía exclusivamente en instituciones públicas; agrupadas en el llamado sector salud. En el año 1998 se modificó la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, abriendo el ramo de salud para empresas aseguradoras privadas.

La Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros en su artículo 8º, fracción V, define al ramo de Salud como los contratos de seguro que tengan por objeto la prestación de servicios dirigidos a prevenir enfermedades o restaurar la salud, a través de acciones que se realicen en beneficio del asegurado

El ramo del Seguro de Salud, está enfocado principalmente a la prevención, conservación, restauración y rehabilitación, se entiende por salud el bienestar físico, mental y social, más no sólo la ausencia de enfermedades.

Tradicionalmente las compañías aseguradoras mexicanas, ya autorizadas para operar en el ramo de accidentes y enfermedades; han comercializado productos tales como el llamado “Seguro de Gastos Médicos Mayores”, La finalidad es proteger al asegurado contra una eventualidad económicamente desfavorable, a consecuencia de un accidente o enfermedad que afecte y ponga en riesgo la salud del mismo.

Es necesario hacer énfasis en el concepto “proteger contra una eventualidad económicamente desfavorable…”, pues los seguros de gastos mayores tienen por objetivo fundamental, el de reintegrar al asegurado una parte o todos los gastos realizados en intervenciones quirúrgicas o tratamientos hospitalarios.

La industria de seguros, tiene un papel cada vez más importante en la economía del país, debido al crecimiento sostenido de los últimos años y la mayor apertura a la inversión extranjera con más y mejor competitividad.

El país requiere de una industria aseguradora sólida y solvente, que favorezca el impulso al ahorro interno y proporcione instrumentos financieros hacia el crecimiento de los sectores productivos. Se requerirá de una gran creatividad en el desarrollo de nuevos productos y sistemas, acordes a las necesidades, así como renovadas inversiones en el sector.

La industria de seguros, resulta atractiva para las inversiones como negocio en el largo plazo. Si se compara con otros negocios del sector financiero, es más

2Resumen de los documentos: "El seguro en el México de Hoy" AMIS, 2002 y “Memorias XVIII congreso” Asociación Mexicana de Actuarios, A.C

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atractiva por su potencial de desarrollo, siendo más riesgosa por la complejidad de sus operaciones.

El potencial de los seguros mexicanos continúa siendo atractivo en el largo plazo, debido a la relación directa con el crecimiento de la población y al mejoramiento de los ingresos personales.

Los seguros de gastos médicos mayores, tienen la finalidad de proteger al asegurado en una eventualidad económicamente desfavorable a consecuencia de accidentes o enfermedades; los seguros de salud tienen una misión mayormente integral. El objetivo de estos últimos es fomentar la cultura de la prevención, conservando a la gente saludable o en caso contrario, asegurar tratamientos especializados para lograr efectividad accesibilidad y costo.

El seguro de salud, de acuerdo con la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), se considera en tres niveles de atención a los asegurados:

El primer nivel de atención. Está dirigido a preservar y conservar la salud de la población por medio de promociones, diagnósticos tempranos y protección específica, etc., participa con el 85% de los problemas de salud y con el 35% del costo total de atención a asegurados.

El segundo nivel de atención, es la restauración de la salud con atención a daños frecuentes y de mediana complejidad. Los pacientes derivados del primer nivel y los que se presentan con urgencias médicas o quirúrgicas. Participa con el 12% de los problemas de Salud y junto con el tercer nivel de atención, con el 65% del costo total en su atención.

El tercer nivel de Atención, es la restauración y rehabilitación de la salud a usuarios que presentan padecimientos de alta complejidad, de diagnóstico y tratamientos que han sido referidos por anteriores niveles de atención y abarca el 3% de los problemas de Salud.

La curva de población de México, está integrada en su mayoría por gente joven y comienza a tener una tendencia hacia mayores proporciones de gente mayor. Los servicios de salud de acceso masivo, que proporciona el Estado, cada vez son más insuficientes o deficientes, y la población, busca y requiere de espacios en donde tenga atención de mayor efectividad, servicio y a un costo accesible.

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1.2. CUANTIFICACIÓN DEL MERCADO DE SEGUROS DE SALUD, EN MÉXICO.

La participación de las ISES en el valor total del mercado de seguros en México3, es aun marginal. Al final del año 2003 existían ocho ISES, autorizadas para operar; el valor total de las primas emitidas en dicho año fue es de 473.6 millones de pesos y la distribución de las primas se muestra en la tabla 1:

Tabla 1:

Los 473.6 millones de pesos indicados como total general en la tabla 1 representan el 3.09 % del total de las primas emitidas del ramo de accidentes y enfermedades, cuyo total se muestra en tabla 2.

3 La información fue tomada de “EstadiscAMIS, 4to. Trimestre 2003, Primas.” documento publicado por la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros, A. C.

Compañías2003

Importe2002

Importe 2003 2002 Importe %RealPor

Operac.Total

Cartera1 General de Salud 101,680 173,763 21.5 23.6 -72,083 -41 100 1002 Médica Integral G.N.P. 96,017 -2,670 20.3 -0.4 98,687 -3696 100 100

3 ING Salud Comercial América 76,196 188,074 16.1 25.6 -111,878 -59 100 1004 Banamex 72,853 312,310 15.4 42.5 -239,457 -77 67.1 67.1TOTAL GRANDES 346,747 671,477 73.2 91.3 -324,730 -48 90.6 90.65 Plan seguro 56,746 60,780 12 8.3 -4,034 -7 35.6 35.66 Sanatorio Durango 52,865 NE 11.2 0 NE NE 100 1007 Salud Inbursa 9,153 NE 1.9 0 NE NE 100 1008 ING Comercial América 7,625 NE 1.6 0 NE NE 0.2 09 Salud Preventis 0,475 NE 0.1 0 NE NE 1.4 1.4

10 BBVA Bancomer NE 2,995 0 0.4 -2,995 -100 0 0

TOTAL MEDIANAS 126,864 63,775 26.8 8.7 63,089 99 3.5 0.5TOTAL GENERAL 473,610 735,252 100 100 -261,641 -36 3.1 0.4Fuente: Estadistic Amis, Primas4th Trimestre 2003 pag. 35

Análisis de Primas DirectasSalud Total

Cifras en miles.Primas Directas % de Part. En Crecimiento real % de cartera

20 -

Tabla 2:

Al comparar el total general de la tabla 1 (473.6 millones) con el total de primas emitidas por todos los ramos de seguro, mostradas en la tabla 3. Las primas emitidas por todas las ISES, representan 0.4% del total de primas emitidas.

Tabla 3:

Compañías 2003 Importe 2002 Importe 2003 2002 Importe %RealPor

Operac.Total

CarteraTOTAL GRANDES 10,944,262 9,719,469 71.6 69.8 1,224,793 13 97.3 16.1TOTAL MEDIANAS 3,340,738 3,288,921 21.8 23.6 51,816 2 100 13.4TOTAL RESTO 1,009,961 923,715 6.6 6.6 86,246 9 100 6.3TOTAL GENERAL 15,294,961 13,931,106 100 100 1,362,855 10 100 12.9Fuente: Estadistic Amis, Primas4th Trimestre 2003, pag. 23 a 25

Análisis de Primas DirectasAccidentes y Enfermedades total

Cifras en miles.Primas Directas % de Part. En Crecimiento real % de cartera

Compañías2003

Importe2002

Importe 2003 2002 Importe %RealPor

Operac.Total

CarteraTOTAL GRANDES 68,318,487 80,127,511 57.6 62.1 -11,809,024 -15 100 100TOTAL MEDIANAS 31,437,173 25,560,436 26.5 19.8 5,876,737 23 100 100TOTAL RESTO 18,783,822 23,439,305 15.9 18.2 -4,655,483 -20 100 100TOTAL GENERAL 118,539,483 129,127,252 100 100 -10,587,770 -8 100 100Fuente: Estadistic Amis, Primas4th Trimestre 2003, pag. 3 y4

Análisis de Primas DirectasTotal general

Cifras en miles.Primas Directas % de Part. En Crecimento real % de cartera

21 -

1.3. PROBLEMÁTICA DEL SECTOR

Los principales problemas que afectan al ramo del seguro de salud privado en México, se pueden agrupar bajo dos grandes rubros y son; la regulación aplicada por las autoridades y la otra es, los resultados obtenidos hasta ahora en la operación del ramo.

1.3.1 La regulación.

Por la reciente autorización del ramo de salud y lo escaso de su participación en el marcado total de seguros, actualmente no es totalmente claro el procedimiento adecuado para la regulación práctica de las ISES. Las autoridades competentes para efectuar dichas regulaciones son la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF) en representación de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, para todo lo relacionado con lo financiero, actuarial y contable; y la Secretaría de Salud, para lo relacionada con la capacidad y suficiencia de los servicios médicos.

De acuerdo con la CNSF, deben definirse con claridad las condiciones generales de los productos a ofrecer, así como las Bases Técnicas para su justificación actuarial y la tarificación que servirá como punto de partida para la constitución de las Reservas Técnicas previstas en la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.

Para dar inicio a sus operaciones, las ISES deberán contar con un dictamen favorable de la CNSF, como resultado de la visita de inspección que se le practique; para certificar la compañía contando con los sistemas e infraestructuras administrativas. Brindar los servicios propios de su objetivo social, así como con la ratificación por parte de la Secretaría de Salud del nombramiento del contralor médico, que tendrá la responsabilidad de supervisar el funcionamiento de la red de servicios médicos de la institución.

Cada una de estas instituciones, deberá cumplir adecuadamente con los requisitos de suficiencia y buen desempeño de los médicos y hospitales, habrá calidad en la atención o utilización de los servicios; así como el manejo de consultas y reclamaciones con cumplimiento de las normas oficiales mexicanas en salud.

22 -

1.3.2 Los resultados de la operación.

Los costos directos de la siniestralidad durante el año 2003 para las ISES en México (Tabla 4)4 representan en su conjunto el 79.4% de las primas emitidas por el sector (Tabla1).

No. Compañía2003

Importe% vs. Prima

directa

% de Participación de Mercado

2003 Importe

% vs. Prima directa

% de Participación de Mercado

1 Banamex 2,255 998.01% 1.68% 130,221 179.25% 52.85%2 General de salud 17,356 52.42% 12.92% 32,942 48.04% 13.62%3 Sanatorio Durango 6,692 60.00% 4.98% 37,010 88.73% 15.30%

4ING salud Comercial América 13,156 27.28% 9.80% 17,995 54.28% 7.44%

5 Médica Integral G. N. P. 57,036 79.93% 42.47% 20,703 83.96% 8.56%6 Salud Invursa 511 10.25% 0.38% 458 11.01% 0.19%7 Plan seguro 37,035 67.12% 27.58% 41 2.60% 0.02%8 Salud Preventis 0 0.00% 0.00% 359 75.70% 0.15%9 BBVA Bancomer 0 0.00% 0.00% 0 0.00% 0.00%

10 Monterrye New Yok Life 0 0.00% 0.00% 0 0.00% 0.00%11 Allianz Mexico 6 0.00% 0.00% 63 0.00% 0.03%12 ING Comercial América 244 30.11% 0.18% 2,050 18.99% 0.85%

Total 134,291 241,842Fuente: EstadisticAmis 4th Trimestre 2003, Siniestros Pag. 24 a 26

Salud Individual Salud Grupo y Colectivo

Acidentes y EnfermedadesRamo Salud, cifras en miles de pesos

Costo de Siniestralidad Comparado con las Primas Emitidas

Tabla 4

La dispersión porcentual, va desde el 998.01% en seguro de salud individual y del 179.25% en seguro de salud grupo y colectivo para la ISES Banamex, hasta el 10.25% y el 11.01% para la ISES Salud Invursa.

1.3.3 Análisis de los resultados de la operación

Los resultados de la operación, reflejan en su conjunto la falta de control que tuvieron algunas ISES sobre su siniestralidad.

En el caso de siniestralidades mayores al 100% del importe cobrado por concepto de primas, la falta de control es originada por una inadecuada fijación del valor de las primas. El actuario responsable puede haber subestimado el nivel de utilización de los servicios, o bien el valor de las primas se fijó tomando en cuenta criterios de mercadotecnia.

Contrariamente las siniestralidades bajas, menores al 50% del importe cobrado por concepto de primas, el costo de las primas fue muy superior a la utilización

4 Información tomada de “EstadiscAMIS, 4to. Trimestre 2003, Siniestros”, documento publicado por la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros, A. C.

23 -

real del servicio, esto encarece el costo a los asegurados y puede afectar la posición comercial de la ISES.

En ambos casos las repercusiones financieras son importantes y se describen a continuación:

Una elevada siniestralidad, el faltante originado ésta siniestralidad deberá ser cubierto en parte por la compañía reaseguradora, quién ajustará sus tarifas a partir del ejercicio fiscal siguiente de acuerdo a la experiencia acumulada. El resultado de la operación deberá reflejar la pérdida correspondiente y para no caer en la insolvencia, la misma se cubrirá con parte del capital aportado por los socios de la empresa.

En el caso de las reservas técnicas, la autoridad podrá solicitar una revisión a los supuestos utilizados para el cálculo de éstas.

Para una siniestralidad baja, al estar sobre dimensionados los valores de reservas técnicas y de cobertura por reaseguro, el costo de la operación y los requerimientos de capital fueron mayores de lo que realmente era necesario. El estado de resultados de la ISES reflejará una ganancia extraordinaria, la cual deberá ser reportada a la Secretaría de Hacienda y Crédito Público.

Definitivamente siempre será más perjudicial una siniestralidad muy elevada, a una muy baja; pero ambas reflejan un problema, siendo la falta de información confiable disponible al momento de calcular el valor de las primas para un seguro de salud.

Las reservas técnicas son calculadas en base a dos conceptos, por un lado el valor de las primas a cobrar por el aseguramiento de un determinado riesgo y por el otro lado, a la experiencia en cuanto a la siniestralidad obtenida en ejercicios anteriores.

1.4. CONCLUSIONES.

El mercado del seguro privado de salud en México5 es aun muy pequeño. Las aseguradoras de salud se enfrentan a una regulación compleja y derivado de la falta de experiencia estadística, al peligro de caer en insolvencia.

El peligro de caer en la insolvencia, es mayor para aquellas aseguradoras no pertenecientes a grupos financieros. Es por ello la necesidad para éste tipo de empresas, contar con información suficiente y en tiempo real para determinar el adecuado nivel de reservas necesario para seguir operando, de acuerdo a la regulación vigente.

Por ser un negocio basado en las probabilidades, cuanto más información se tenga disponible para el cálculo de de las mencionadas probabilidades, el negocio operará de una manera más sólida.

5 Para conocer la actualidad de los seguros en México, se sugiere visitar el sitio en la Internet de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros, A. C. www.amis.com.mx

24 -

La información deberá ser confiable, actualizada y estar disponible en el momento que se requiera. Por ello es necesario un sistema de información estructurado de tal forma que cubra todos los aspectos de la operación en una ISES.

Los aspectos operativos generales que deberá soportar el sistema de información son los siguientes:

La determinación de las coberturas incluidas en un determinado plan o producto de aseguramiento.

El cálculo del valor de las primas por cobertura de riesgo.

La emisión de las pólizas, identificando plenamente a los asegurados y los beneficios contratados para cada uno de ellos.

El registro de los pagos recibidos y pendientes por concepto de primas por pólizas emitidas.

El registro en tiempo y forma de las reclamaciones por siniestros

La valuación y clasificación de los siniestros y en su caso, el reporte oportuno a la compañía reaseguradora.

El reporte de los pagos efectuados y pendientes por las reclamaciones sobre siniestros ocurridos.

Todos estos aspectos operativos deberán realizarse siempre tomando en cuenta las bases de cálculo actuarial y las disposiciones legales aplicables al sector.

25 -

CAPÍTULO 2.- BASES ACTUARIALES Y LEGALES PARA LA DETERMINACIÓN DE LAS RESERVAS TÉCNICAS

Los conceptos de matemática actuarial presentados a continuación han sido tomados de lo expuesto por los señores actuarios Ubaldo Nieto de Alba y Jesús Vargas Asensio en su libro Matemática Actuarial, MAPFRE, Madrid 1993.

2.1 LA ESTABILIDAD DE LA EMPRESA ASEGURADORA

Teniendo en cuenta que las operaciones de seguro son de naturaleza aleatoria surgen desviaciones del mismo carácter y, por tanto problemas de la estabilidad del ente asegurador en cuyo seno se realizan las mismas.

Se trata de analizar estas desviaciones y proporcionar medidas para neutralizar sus efectos. Estas medidas deben ser suficientes para mantener el equilibrio del ente asegurador compatible con un precio equitativo del seguro. Es decir, se trata de compatibilizar el principio de equidad con el principio de estabilidad o solvencia.

Este principio surge al considerar que las operaciones de seguro no se pueden realizar de forma aislada. La necesidad técnica de realizar estas operaciones en forma masiva nos conduce a la existencia de un ente que, con independencia de su forma jurídica (sociedad anónima o mutualidad), constituye una organización empresarial. Se trata de empresas de naturaleza financiera, las cuales tienen en común que el servicio que prestan lo hacen mediante operaciones de naturaleza financiera. En el caso de las empresas de seguros, ingresan primas y después pagan siniestros. Esta forma de actuar nos dice:

a) Que se trata de operaciones basadas en la confianza, de tal forma que el conjunto de asegurados constituye una masa muy sensible e interrelacionada, y, por tanto, cualquier anormalidad (no pagar siniestros, por ejemplo) va acompañada de una carga psicológica y social que termina afectando al conjunto de la institución, y también habrá que hacer frente a demandas por incumplimiento.

b) El hecho de que los ingresos se produzcan antes que los pagos y el carácter aleatorio de éstos, pone en primer plano el objetivo de la estabilidad o solvencia del ente asegurador. Este problema se agudiza en un contexto de inflación ya que el costo de los siniestros se ve incrementado en relación a las previsiones contenidas en las primas.

En comparación con la empresa industrial, en la empresa financiera, el proceso productivo aparece un tanto invertido. Por esta razón, el volumen y estabilidad de la masa pasiva6 viene a ocupar el primer plano en los problemas de la solvencia del ente asegurador. Esta es la razón de por qué las distintas legislaciones exigen

6 Masa pasiva, se le llama así al conjunto de las personas o bienes cubiertos por el total de las pólizas emitidas por una entidad aseguradora, cuando se expresa en dinero se llama Riesgo.

26 -

capitales y reservas mínimos a las empresas de seguros para poder operar en el mercado.

La solvencia no es un concepto estático. Al variar el volumen y composición no sólo de la masa pasiva, sino también de la masa activa7, la solvencia tiene que seguir su dinámica. De acuerdo con estas ideas, debe entenderse que en la empresa financiera y de seguros el concepto de solvencia precede al de beneficio. Es decir, el beneficio debe estar condicionado a la solvencia del ente asegurador.

A diferencia de la empresa industrial, en la empresa financiera, la dimensión se ve más como un concepto de pasivo, es decir, recursos propios y reservas de solvencia en relación con la masa y composición de los recursos ajenos. Esto hace que el beneficio a largo plazo se deba obtener periodificando el ingreso. Ello es así porque, para mantener la estabilidad de la masa pasiva, el precio del servicio (crédito, seguridad, etc.) lleva un componente para cubrir el riesgo de la empresa (recargo de seguridad, tipos de interés que compensen los riesgos, etc.). Este componente es preciso aislarlo (dotando la correspondiente provisión o reserva de solvencia) antes de definir el beneficio imputable técnicamente al ejercicio que se cierra. Es decir, hay que mantener el grado de solvencia prefijado y después obtener el beneficio del ejercicio.

En lo referente al control por parte de la Administración pública, este control debe vigilar cuidadosamente la estabilidad de la entidad a fin de defender los legítimos intereses de los asegurados, ya que la eficacia en la tarificación (primas equitativas) es función que incumbe básicamente al mercado, especialmente si se garantiza una transparencia informativa de cara al asegurado.

En consecuencia, la matemática de la estabilidad y de la solvencia tiene por objeto el estudio e investigación de relaciones matemáticas entre las magnitudes que intervienen en la solvencia de la empresa, a saber:

a) Los recargos técnicos o de seguridad

b) Las reservas de solvencia que, a nuestros efectos, incluyen tanto los recursos patrimoniales como las provisiones técnicas de estabilización o desviación de siniestralidad.

c) El reaseguro cedido.

2.2. RESERVAS TÉCNICAS

Uno de los problemas mas importantes que se presenta en la economía de la empresa es la determinación del beneficio económicamente imputable a cada ejercicio. Este beneficio, llamado también beneficio periodificado, se determina mediante la diferencia entre los ingresos económicamente imputables al ejercicio,

7 Masa Activa, se le llama al conjunto de eventos ocurridos durante la vigencia de cada póliza y que deben ser cubiertos por la compañía aseguradora, cuando se expresa en dinero se llama Siniestralidad.

27 -

o ingresos periodificados, y los gastos económicamente imputables al ejercicio, gastos periodificados o costos.

En las empresas de seguros, las primas periodificadas que constituyen el porcentaje fundamental de los ingresos de las mismas, se calculan incrementando las primas del ejercicio (Pe) con las primas del ejercicio anterior que económicamente son imputables al actual (Pa,) y restando las primas de este ejercicio que son imputables al siguiente (Ps). Esto se puede expresar mediante la siguiente igualdad:

sae PPPP −+=

Ahora bien, técnicamente se denomina:

Pe = Primas emitidas en el ejercicio actual

Pa = Primas del ejercicio anterior imputables al ejercicio actual, Igual a; R0 = Reservas o provisiones técnicas de riesgos en curso del ejercicio anterior.

Ps = Primas del siguiente ejercicio, Igual a; R1 = Reservas o provisiones técnicas de riesgos en curso del siguiente ejercicio.

P = Primas adquiridas del ejercicio actual.

O bien:

10 RRPP e −+=

Si damos entrada a la periodificación de la siniestralidad se tiene que, en conjunto, existen cuatro clases de reservas o provisiones técnicas en los seguros generales:

a) Provisiones de riesgos en curso.

b) Provisiones de siniestros pendientes.

c) Provisiones de siniestros desconocidos.

d) Provisiones de estabilización o desviación de la siniestralidad.

Todas las anteriormente señaladas provisiones pertenecen al sistema de periodificación de la empresa aseguradora según se desprende del origen de las mismas; es decir, de la necesidad de obtener el beneficio económicamente imputable a cada ejercicio. Las tres primeras surgen de un criterio económico de periodificación mientras que el último grupo de provisiones se encuentra dentro de una periodificación con criterio técnico. Sin embargo y esto es de suma importancia, las provisiones de desviación de siniestralidad juegan además, como su nombre indica, un papel fundamental en el problema de la solvencia de la compañía.

En efecto, junto con el recargo técnico o de seguridad, el reaseguro cedido y los recursos patrimoniales acordes al ramo o modalidad de seguro de que se trate, componen el subsistema de estabilidad de la entidad cuyo objeto es atender las

28 -

posibles desviaciones negativas con respecto a la siniestralidad media prevista en el ejercicio.

En conclusión, las provisiones o reservas técnicas son ingresos y gastos periodificados para fijar el beneficio económico del ejercicio y contribuir a la solvencia de la entidad.

2.2.1 Provisiones De Riesgos En Curso

Estas provisiones deben recoger el valor actual del riesgo futuro asumido por el asegurador al cierre del ejercicio, más los gastos de gestión futuros a su cargo.

Es decir, es la provisión destinada a cubrir, para toda póliza, los riesgos y gastos de gestión relativos al período comprendido entre el cierre del balance y el próximo vencimiento de la prima.

A los efectos de la determinación de las primas no imputables al ejercicio que se cierra, deben tenerse en cuenta los períodos del contrato. Si el contrato es mensual (prima fraccionaria), y el ejercicio económico se cierra en 31 de diciembre, solamente habrá obligación de constituir reservas de riesgos en curso por las fracciones de primas emitidas en el mes de diciembre. Si el contrato es trimestral solamente habrá fracciones imputables al próximo ejercicio por las primas emitidas en los meses de octubre, noviembre y diciembre. En el contrato anual (siempre que no coincida con el ejercicio económico) existirán todos los meses fracciones de primas imputables económicamente al ejercicio siguiente. Para contratos de duración plurianual existirá parte de primas emitidas sin consumir.

Métodos de cálculo

En general, se pueden señalar tres métodos:

Método prospectivo. Se constituyen como provisión las sumas necesarias para hacer frente a los pagos futuros estimados éstos, de acuerdo con los riesgos y gastos asumidos al cierre del ejercicio.

Método retrospectivo. Se constituyen como provisión las fracciones de primas no devengadas por siniestros y gastos de gestión al cierre del ejercicio. Evidentemente, si la tarifa estuviera calculada sin ningún margen de error ambos métodos serían equivalentes, Sin embargo, en la práctica (y además así lo exigen algunas legislaciones) se suele aplicar el método de las primas.

Método de las primas. En este caso se constituye como provisión la fracción de prima imputable económicamente (con independencia de su cobro) a próximos ejercicios.

En el método de las primas, si la tarifa es insuficiente, este método hace soportar al ejercicio siguiente pérdidas que corresponden al ejercicio de emisión de la prima. Para evitar este inconveniente se debe incrementar la provisión por un

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importe equivalente a la insuficiencia de la prima con objeto de valorar correctamente el riesgo futuro asumido por el asegurador.

Es decir, en este supuesto se debe constituir la provisión tomando como base la «prima suficiente» tanto en el componente de siniestralidad (prima pura), como en el de los gastos de gestión no consumidos al cierre del ejercicio.

En efecto, el método de las primas se basa en la suficiencia de la tarifa y en la distribución uniforme de la siniestralidad. Por tanto, la provisión de riesgos en curso sería la resultante de la agregación de dos componentes:

a) Provisión de primas no consumidas, calculada póliza a póliza o por métodos agregados.

b) Provisión adicional, en su caso, destinada a cubrir la posible insuficiencia de la prima (o el efecto de la distribución no uniforme de la siniestralidad).

Para calcular la provisión de riesgos en curso por el método de las primas es preciso tener en cuenta: el período de cálculo de la prima (plurianual, anual o fraccionaria) que basado en las características de la operación de seguro debe coincidir con el período de contrato, y la composición de la prima comercial, por ejemplo, las comisiones de producción se devengan en el ejercicio que se emiten y cobran las primas independientemente de su periodificación económica.

La prima que sirve de base para el cálculo de las provisiones de riesgos en curso, es la prima de tarifa y recargo externo a la misma cuando exista, deducido el recargo técnico o de seguridad, el recargo para comisiones y demás gastos de gestión externa y en su caso, la fracción del recargo para gastos de administración destinada a financiar gastos de consumo inmediato.

Sistemas de cálculo de la provisión

El cálculo puede hacerse:

a) Póliza a póliza, teniendo en cuenta la parte de prima base correspondiente al riesgo no corrido al cierre del ejercicio. Es decir (hipótesis de distribución uniforme de la siniestralidad):

)(bPTt

PRC =

Siendo,

PRC = Prima de riesgos en curso

t = Número de días de riesgo no corrido en la fecha de cálculo.

T = Duración de la póliza (en días).

P(b)= Prima base para el cálculo de la provisión

Para una cartera compuesta por K pólizas, la provisión de riesgos en curso será:

30 -

∑=

=K

hh

h

h bPTt

PRC1

)(

b) Métodos agregados. Con el fin de no tener que hacer el cálculo póliza por póliza, se vienen utilizando unos métodos agregados que reposan en dos hipótesis de distinta naturaleza.

La primera es la llamada hipótesis de la distribución uniforme de los vencimientos de los contratos, que supone admitir que todas las operaciones se efectúan a mitad del período (año, mes, día).

La segunda hipótesis supone que la siniestralidad también se distribuye uniformemente en el ejercicio. Sin embargo, no resulta complicado adaptar las fórmulas a los supuestos en que no se verifique alguna de las anteriores hipótesis.

Primas anuales. Cuando los períodos de cálculo y contratación sean anuales se tendrá la prima anual pudiendo fraccionarse a efectos de cobro.

1) Método global. Representando por

P” Las primas emitidas en el ejercicio netas de anulaciones.

? = Coeficiente de deducibilidad que llevan dichas primas.

P(b) Las primas bases del ejercicio netas de anulaciones.

En virtud de las hipótesis de distribución uniforme se tiene:

)1("21

)(21

α−== ∑ ∑ PbPPRC

2) Método «prorrata temporis». Consiste en hacer la hipótesis de la distribución uniforme para las primas de cada uno de los doce meses del año. Representando por:

"12

"6

"5

"4

"3

"2

"1 ... PPPPPPP

El total de primas comerciales de cada uno de los meses, y suponiendo que ? es el coeficiente unitario para gastos deducibles, las provisiones serán:

∑=

−−=

12

1

"

2412

)1(r

rPr

PRC α

Primas fraccionarias. Estaremos ante las mismas cuando los períodos que han servido de base para los cálculos actuariales y los correspondientes períodos de contratación son inferiores al año. Las provisiones de riesgos en curso se calcularán destinando a las mismas la parte proporcional de prima correspondiente al riesgo no corrido imputable al ejercicio siguiente, dentro del período menor de un año a que se refiere el contrato.

31 -

Además de calcular póliza por póliza la fracción de prima base imputable al ejercicio siguiente se podrá seguir uno de los dos métodos:

1) Prorrata temporis para primas fraccionarias. Tomando el fundamento de la prorrata temporis anterior y si suponemos que la prima es fraccionaria trimestral, que el coeficiente para gastos deducibles es del 20%, representando a las primas de los tres últimos meses del año por:

"""dno PPP

Las Provisiones por Riesgos en Curso serán:

)65

63

61

(80.0 """dno PPPPRC ++=

2) Método global para primas fraccionarias. Si las primas de los tres últimos meses son aproximadamente iguales y a su vez coinciden con el doceavo de las primas del ejercicio netas de anulaciones, se puede llegar a un método global con un coeficiente único.

En el ejemplo si:

""""

121

PPPP dno ≅≅≅ Siendo ? P” las primas

emitidas en el ejercicio netas de anulaciones, las provisiones de riesgos en curso serán:

∑= "

81

80.0 PPRC

Primas plurianuales. Cuando el período de cálculo y de contratación abarque más de un ejercicio económico, el cálculo de estas provisiones se podrá hacer como sigue:

1) En primer lugar, a base de tomar póliza por póliza y calcular la fracción de prima base imputable a próximos ejercicios.

2) Por un método global que se apoye en la hipótesis de distribución uniforme. Suponiendo que la prima es trienal y el coeficiente (? ) del 20% de acuerdo con la hipótesis de distribución uniforme quedará todavía cinco semestres de prima base sin consumir en el ejercicio que se cierra.

Dichas provisiones serán:

∑−= "

65

)1( PPRC α

32 -

Siendo,

? P”= La suma de primas trienales emitidas en el ejercicio netas de anulaciones.

Gráficamente, el método global admite la siguiente representación:

Grafico 1

2.2.2 Provisiones Para Siniestros Pendientes.

Al cerrar un ejercicio podemos distinguir dos grupos de siniestros no finiquitado sobre los que habrá que constituir la correspondiente «provisión para siniestros pendientes»:

— Siniestros pendientes de pago.

— Siniestros pendientes de liquidación.

En el primer grupo, la provisión estará constituida por el importe definitivo de los siniestros de tramitación terminada, incluidos los gastos originados por la misma, pendientes solamente de pago. En el segundo grupo habrá que establecer el importe presunto de los siniestros en tramitación, incluidos los gastos estimados que su liquidación vaya a dar lugar.

Métodos de cálculo

Caso por caso. Todos los siniestros en tramitación debidos a accidentes ocurridos antes del cierre del actual ejercicio económico son catalogados y estimados uno por uno. Los casos dudosos, por ejemplo, cuando la causa del accidente está todavía en litigio, son evaluados de acuerdo con la «peor alternativa».

Métodos colectivos. Se aplican cuando el método anterior es laborioso por el gran número de siniestros pendientes, en general de pequeñas cuantías y no se esperan diferencias significativas con respecto al método caso por caso.

Provisiones

Primas Base

0 12/12=1

Área de Primas =1 Área de Provisiones =

21

1126

1212

=

−

)(21

bPPRC =

33 -

A su vez podernos distinguir:

2.2.2.1 Método del costo medio. En primer lugar se agrupan los siniestros en clases homogéneas, por ejemplo, en el seguro del automóvil, siniestros de «daños propios sin contrario», «daños propios con contrario», «responsabilidad civil daños materiales a otros vehículos», “responsabilidad civil daños materiales a otros objetos no automóviles», etc.

Para cada clase homogénea se estima el costo medio por año de ocurrencia del siniestro, es decir ijC :

Ni ....,3,2,1=∀ (Año de ocurrencia)

Hj ....,3,2,1=∀ (Clases homogéneas)

la provisión a constituir resulta,

∑∑= =

+=N

i

H

jijijijnCPSP

1 1

)1(ˆ γ

Siendo,

ijn = Número de siniestros, del año de ocurrencia (i) y categoría (j), en tramitación al cierre del ejercicio.

ijγ = Tasa unitaria de incremento en el costo de los siniestros (i, j)• en el próximo ejercicio, con respecto al costo medio estimado. (Por ejemplo, debido a la inflación esperada en las reparaciones por talleres si se ha tomado como estimador de C, el costo medio de los siniestros terminados en el ejercicio.)

2.2.2.2 Método del tiempo medio. En primer término se estima el tiempo medio de liquidación y pago de los siniestros (TML) tal que:

∑

∑

=

== n

ii

n

iii

C

tCLMT

1

1ˆ

ti = Tiempo desde que ocurre (o se notifica) el siniestro hasta su pago (medido en días).

Ci = Importe del siniestro pagado en t.

n = Número de siniestros que componen la muestra.

La provisión a constituir al cierre del ejercicio es:

)1(ˆ365

γ+= LMTC

PSP …[1]

34 -

Donde.

C = Importe total de siniestros pagados en el ejercicio.

γ = Tasa unitaria de variación en el importe total pagado en el próximo ejercicio con respecto al ejercicio de cierre.

En consecuencia C(1 + γ ) es la estimación de los pagos totales en concepto de siniestralidad del ejercicio siguiente al del cálculo de la provisión.

La expresión [1], se debe calcular por categorías homogéneas de siniestros a fin de lograr una mejor estimación de los parámetros )ˆ( LMT y (γ ).

Si el ratio C/P = C (pagos sobre primas) es estable en el tiempo, de [1] resulta

)1(365

ˆ)1(ˆ365

yP

LMTCLMTC

PSP +

⋅⋅=+= γ

La ponderación de )ˆ( LMT es necesaria ya que los siniestros de mayor cuantía tienen normalmente un tiempo más elevado de liquidación. Y en (γ ) está incluido el componente de inflación económica y social que afecta al costo de los siniestros, así como la incidencia estimada de las variaciones en el volumen y composición de la cartera.

Finalmente, conviene corregir al alza la provisión calculada por cualquiera de estos dos métodos dando entrada al error de muestreo resultante de tomar, por ejemplo, en el caso de )ˆ( LMT para estimar el tiempo medio de liquidación, la media muestral como estimador de la media poblacional.

2.2.2.3 Método de Primas

Considerando las primas anuales de tarifa

))(1)(2)(3)...((

... "1

"2

"3

"

tttthtAÑOS

PPPPPRIMAS tttht

−−−−→

→ −−−−

Se trata de estimar los coeficientes ht −α que reflejarán en porcentaje, la relación de pagos por siniestros ocurridos en t-h y pagados en el ejercicio t o posterior, con respecto a las primas del año ht − . Es decir,

∑=

−−=ω

α1

"

hhthtt PPSP

La estimación de los parámetros ht −α puede ser la siguiente:

tPSP

35 -

∑=

−− =ω

αhj

jtht qˆ

Siendo,

htq − = Relación de pagos, por siniestros ocurridos en ht − y pagados en

el ejercicio t , con respecto a las primas del año ht − .

Evidentemente los anteriores coeficientes se pueden también expresar en relación de primas puras.

Por otra parte, si la entidad no dispone de información estadística suficiente se puede utilizar la correspondiente a un grupo de entidades (estadística común). Con el fin de compensar los posibles errores de

muestreo en las estimaciones de los ht −α se recomienda incrementar el

valor de 1ˆ −tα en un 20% sobre su valor estimado.

2.2.3 Provisiones Para Siniestros Desconocidos (IBNR8)

Estas provisiones se constituyen por el importe estimado de los siniestros ocurridos en cada ejercicio y que no le hayan sido declarados a la entidad antes del cierre de cuentas del mismo.

Aquí son aplicables los métodos estudiados anteriormente con las correspondientes adaptaciones9, teniendo en cuenta que ahora se trata de estudiar la distancia temporal entre la ocurrencia y notificación del siniestro. Por ejemplo, )ˆ( LMT significaría, en este caso, el tiempo medio de comunicación de los siniestros, es decir,

∑

∑

=

== n

ii

n

iii

C

tCLMT

1

1ˆ

ti = Tiempo desde que ocurre el siniestro hasta su notificación (medido en días).

Ci Importe del siniestro i (i = 1, 2,…, n).


Igualmente el método de las primas quedaría ahora como sigue:

8 Por sus siglas en inglés, Incurred But Not Reported. 9 Otra forma de calcular el valor de esta reserva IBNR, es la propuesta por Juárez Hermosillo Miguel A. en “Un Modelo Bayesiano para el Cálculo de Reservas de Siniestros Ocurridos y no Reportados” aplicando la inferencia bayesiana para buscar un valor de la reserva tal que se minimice la perdida probable en la operación.

36 -

htq − = Porcentaje sobre primas de siniestros ocurridos en ht − y notificados en t

ht −α = Porcentaje sobre primas de siniestros ocurridos en ht − y notificados en t o posterior

Por tanto,

∑=

−− =ω

αhj

jtht qˆ

Luego la provisión será:

PSD —Incurred but not reported (IBNR) — en la terminología anglosajona

∑=

−−=ω

α1

"

hhthtt PPSD

2.4 Comentarios Sobre el Cálculo de las Reservas Técnicas.

Las provisiones para siniestros pendientes (conocidos y desconocidos) se pueden tipificar según el nivel de información del asegurador al cierre del ejercicio.

Si la información es de carácter puramente estadístico surgen las provisiones para siniestros pendientes de declaración (IBNR). Si la información es mixta -estadística e individualizada— nos hallamos ante la provisión para siniestros pendientes de liquidación, y si, finalmente se dispone de información individual respecto al costo de cada siniestro tenemos la provisión para siniestros pendientes de pago.

Por otra parte, se distinguen dos aspectos en la solvencia de una entidad aseguradora:

— La solvencia estática, o capacidad técnico-financiera para hacer frente, en un momento dado, a las obligaciones contraídas, y

— La solvencia dinámica, que recoge los riesgos derivados de las fluctuaciones aleatorias en la siniestralidad, los derivados de la gestión (incluida la gestión de inversiones) y los derivados del mercado donde la empresa realiza su actividad.

Evidentemente, la solvencia estática supone un correcto cálculo e inversión de las reservas o provisiones técnicas.

37 -

2.5 El Marco Legal Aplicable a las Reservas Técnicas de las Compañías Aseguradoras Mexicanas.10

La regulación mexicana aplicable a la constitución de reservas en una aseguradora autorizada en el ramo de salud, se encuentra contenida en diversas Leyes, Reglamentos, Circulares y Oficios, siendo los directamente aplicables los siguientes, presentados en orden jerárquico:

Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros,

Reglamento de Inspección y Vigilancia de la CNSF.11

Circular emitida por la CNSF número S-24.1 sobre las Reglas de Operación del Ramo de Salud

Y Los Oficios Circulares emitidos por la misma CNSF, específicos sobre la constitución de Reservas Técnicas, números; S-10.1, S-10.1.2, S-10.2, S-10.3, S-10.3.1, S-10.3.2, S10.6, S-10.6.3, S-10.6.5, S-10.6.6, S-10.8.1 Y S-10.9.

De todos los conceptos y disposiciones contenidas en los documentos citados anteriormente, a continuación se presenta un resumen.

2.5.1 El concepto de reservas técnicas.

Las reservas técnicas se denominan también legales u obligatorias y son aquellas previsiones económicas que cualquier entidad aseguradora debe realizar y hacer frente a obligaciones futuras, que surgirían una vez efectuados el cierre contable de cada ejercicio económico.

Estas reservas habrán de calcularse póliza por póliza.

Las reservas de riesgos en curso, son equivalentes al importe de la prima no devengada en cada póliza o negocio; tienen por objeto hacer frente a los eventuales riesgos de las pólizas en vigor, al cierre contable de un ejercicio económico.

Una entidad que suscribiese todas sus pólizas con vencimiento al 31 de diciembre, se hallaría en condiciones de determinar al final de cada ejercicio. La diferencia entre las primas percibidas y la valoración de los siniestros acaecidos; más los gastos administrativos a consecuencia derivada de los mismos.

Esta forma de operar los seguros, no resulta habitual en el mercado asegurador; generalmente sea cual fuere el efecto inicial de la póliza, esta se renueva anualmente, en el mismo día y mes en el que entró en vigor. La aseguradora cobraría las primas en los respectivos vencimientos anuales. Este sistema distribuye uniformemente los ingresos de la empresa a lo largo de todo el año.

10 La normativa vigente para el sector de seguros y fianzas, puede ser consultada en la Internet visitando el sitio www.cnsf.gob.mx 11 CNSF. Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, asume en México la inspección y vigilancia del sector de seguros y fianzas.

38 -

Existe la necesidad de constituir al final de cada ejercicio, una reserva a fin de afrontar posibles siniestros durante el siguiente año y afectando a pólizas cubiertas en su totalidad durante el año inmediato anterior. El importe de dicha provisión constituye la reserva de riesgos en curso.

2.5.2 La Reserva de Riesgos en Curso

Las reservas de riesgos en curso, deberá calcularse para cada operación o ramo, tomando como base las primas de tarifa12 y recargos de la misma. Podrían aplicarse cualquiera de los siguientes procedimientos:

i) Determinando póliza por póliza, la parte de prima y recargos correspondientes al riesgo no corrido al cierre del ejercicio. (Método Póliza por Póliza).

ii) La mitad de las primas y recargos de duración anual. Para utilizar este procedimiento de cálculo, es necesaria la posibilidad de aplicar la hipótesis de distribución normal de los vencimientos de los contratos y de la siniestralidad durante el ejercicio. (Método global o forfait)

2.5.3 La Reserva Matemática.

Reservas matemáticas, éstas son exclusivas de la operación de seguro de vida y están destinadas a conseguir un equilibrio futuro entre primas y riesgos. Teniendo en cuenta que en dicho seguro, la prima anual es constante mientras que el riesgo va agravándose al aumentar la edad del asegurado.

Al mantener las primas constantes durante la vigencia del seguro, se produce una consecuencia doble; las primas de los años iniciales son “excesivas”, mientras que las de las últimas anualidades son “deficitarias”. Se exige del asegurador la relación de una parte de las primas “excesivas” para compensar el déficit posterior y el importe de esta retención constituye la reserva matemática.

2.5.4 La Reserva para Obligaciones Pendientes de Cumplir

2.5.4.1 La Reserva para siniestros pendientes de liquidación o pago.

En general, su necesidad se explica al considerar cuando un ejercicio económico ha finalizado, existe determinado número de siniestros aún pendientes de liquidación y los pagos indemnizatorios se efectuarán

12 Prima de Tarifa = Probabilidad + Gastos de adquisición + Gastos de Administración. Generalmente los gastos de administración ocurren durante todo el tiempo de vigencia de la póliza y los de adquisición, sólo al principio de la vigencia. En estos últimos es preferible considerarlos repartidos igualmente durante la vigencia de la póliza. El concepto de prima de tarifa es presentado por Cárdenas Salmerón José Gabriel, autor de “Método Actuarial Simplificado para Auditar las Reservas Matemáticas en Compañías de Seguros”, en el capítulo II paginas 22 a la 38, y por la importancia del tema, éste capítulo se incorpora en forma de apéndice al final de la presente tesis.

39 -

durante el año siguiente o en otras anualidades sucesivas. Los aseguradores deben constituir al final del año una reserva equivalente al importe previsto de los siniestros no indemnizados al cierre.

El cálculo de estas reservas deberá efectuarse separadamente, por años de ocurrencia de los siniestros y por cada modalidad de seguro.

En las operaciones de vida, deberán incluirse los capitales, rentas o pensiones vencidas o gastos pendientes de pago derivados de tales prestaciones, incluyendo las participaciones en beneficios pendientes de ser otorgados.

En las operaciones de daños, la reserva de sobre siniestros pendientes de liquidación, estarán constituidas de la siguiente forma:

i) El importe definitivo de los siniestros de tramitación terminada, incluyendo los gastos originados por la misma, pendientes de pago solamente.

ii) El presunto importe de los siniestros de tramitación en curso, o previa a ser iniciada en la fecha de cierre del ejercicio, incluirá además los gastos originados por su total liquidación.

Estas reservas abarcan, los importes estimados o definitivos de todos aquellos siniestros ocurridos en el ejercicio que se cierra, comunicados con posterioridad a la terminación de dicho periodo, pero antes de efectuarse el cierre de cuentas.

2.5.4.2 La Reserva para siniestros ocurridos y no reportados.

Estas corresponden a la reserva que ha de constituirse para afrontar el costo de los siniestros realmente ocurridos en cada ejercicio, pero que aun no han sido comunicados a la entidad aseguradora antes del cierre de las cuentas.

El cálculo de estas reservas se lleva a cabo con base a experiencias de ejercicios anteriores, que tenga la propia entidad aseguradora.

2.5.5 La reserva para riesgos catastróficos.

La reserva de riesgos catastróficos se constituye para aquellos de características especiales dando lugar a la ocurrencia de un mayor número de siniestros o mayor costo de los mismos. Esta acumulación anormal excede de las previsiones a cargo de las reservas técnicas de riesgos en curso y siniestros pendientes, siendo preciso efectuar otra constitución de capital con esta reserva.

2.5.6 La reserva de previsión.

En México se constituye esta reserva de acuerdo con porcentajes establecidos por las autoridades de la CNSF y su objetivo es cubrir las posibles pérdidas por desviaciones estadísticas en su experiencia de siniestralidad.

40 -

La constitución de esta reserva, sólo se efectuará conforme a las bases determinadas por la CNSF, reponiéndose posteriormente las cantidades previamente dispuestas.

2.5.7 Otras Reservas.

Son representadas por fondos diversos en su causa y cuantía y sin su origen propiamente en la técnica aseguradora y son voluntariamente constituidos por las entidades de seguros para compensar en el futuro desviaciones anormales, o para aumentar la garantía de la empresa frente a sus asegurados o accionistas.

2.5.8 La cobertura de las reservas

Efectuar inversiones con los fondos de las reservas que la ISES debe constituir, debe apegarse a los siguientes principios de acuerdo con el artículo 56 de la LGISMS13 y de las disposiciones de carácter general emitidas por la CNSF14.

Congruencia, los rendimientos y las demás características de la inversión, deben ser congruentes en el tiempo, es decir, de un periodo a otro no debe haber cambios substanciales en el comportamiento de las inversiones

Seguridad, las inversiones se harán en instrumentos calificados en cuanto a su riesgo y el riesgo total no deberá ser mayor al estipulado por las entidades reguladoras.

Liquidez, la inversión será convertida con mayor o menor rapidez en efectivo, para hacer frente a las obligaciones derivadas de los riesgos en curso.

Rentabilidad, se invertirá en instrumentos que otorguen el mayor premio posible, respetando los principios anteriormente expuestos.

13 LGISMS. Ley general de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros 14 El tema de medios para la cobertura de reservas técnicas, fue resumido de lo expuesto por Pineda Castillo Fernando en “Inversiones Afectas a Reservas Técnicas y de Capital de las Instituciones de Seguros.”

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Se consideran Bienes de Activo aptos para Inversión en la integración de las reservas, los siguientes:

Tesorería.- Efectivo de caja, son depósitos bancarios en cuentas de cheques, etc.

Los Valores de Renta Fija.- En las diferentes emisiones autorizadas por las autoridades.

Los Valores de Renta Variable.- En las diferentes emisiones autorizadas y siempre que coticen en Bolsa.

Otras Inversiones.- En este rubro se incluyen los descuentos y redescuentos, los préstamos con garantía prendaria, los préstamos hipotecarios etc., estas inversiones deberán estar previamente autorizados.

Inmuebles.- Aquellos inmuebles, que cumplan con lo establecido por la CNSF de acuerdo al ramo autorizado a la aseguradora.

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CAPÍTULO 3.- EL SISTEMA DE INFORMACIÓN, ANÁLISIS Y DISEÑO. La importancia de la información en la mayoría de las organizaciones —que determina el valor de las bases de datos— ha conducido el desarrollo de una gran cantidad de conceptos y técnicas para la gestión eficiente de los datos.

Los sistemas de bases de datos deben proporcionar la fiabilidad de la información almacenada, a pesar de las caídas del sistema o los intentos de acceso sin autorización. Si los datos van a ser compartidos entre diversos usuarios, el sistema debe evitar posibles resultados anómalos.

3.1 Análisis Estructurado15

Cuando los analistas comienzan a trabajar sobre un proyecto de sistemas de información, a menudo tienen que profundizar en un área de la organización con la que tienen poca familiaridad. A pesar de esto, deben desarrollar un sistema que ayude a los gerentes y personal —los futuros usuarios— de esa área. Cualquier nuevo sistema o conjunto de recomendaciones para cambios en el sistema existente, ya sea éste manual o automatizado, debe conducir hacia una mejora. Para alcanzar este resultado, se espera que los analistas de sistemas hagan lo siguiente:

• Aprendan los detalles y procedimientos del sistema en uso.

• Obtengan una idea de las demandas futuras de la organización como resultado del crecimiento, del aumento de la competencia en el mercado, de los cambios en las necesidades de los consumidores, de la evolución de las estructuras financieras, de la introducción de la nueva tecnología y cambios en las políticas del gobierno entre otros.

• Documentar detalles del sistema actual para su revisión y discusión por otros.

• Evaluar la eficiencia y efectividad del sistema actual y sus procedimientos, tomando en cuenta el impacto sobre las demandas anticipadas para el futuro.

• Recomendar todas las revisiones y ampliaciones del sistema actual, señalando su justificación. Si es apropiado, quizá la propuesta de un nuevo sistema completo.

• Documentar las características del nuevo sistema con un nivel de detalle que permita comprender a otros sus componentes (y su interrelación), y de una manera que permita manejar el desarrollo del nuevo sistema.

• Fomentar la participación de gerentes y empleados en todo el proceso, tanto para aprovechar su experiencia y conocimiento del sistema actual,

15 Los conceptos de análisis estructurado y de flujo de datos, son incorporados de acuerdo a lo expuesto por James A. Senn en “Análisis y Diseño de Sistemas de Información.” Pag. 174 a194.

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como para conocer sus ideas, sentimientos y opiniones relacionadas con los requerimientos de un nuevo sistema o de los cambios para el actual.

Para tener éxito, los buenos analistas de sistemas estructuran el proceso que siguen para el desarrollo de un nuevo sistema. Aunque cada lugar donde trabaja un analista es diferente, las tareas que llevan a cabo son similares y existe un conjunto común de preguntas por contestar cuando las emprenden.

El hecho es que dos analistas que examinan una situación en forma independiente, sin lineamientos o herramientas y técnicas preestablecidos, recopilan información diferente para describir el sistema. Esta información a su vez conduce a la determinación de diferentes requerimientos. De acuerdo con lo apropiado de los requerimientos especificados, el sistema puede o no satisfacer las necesidades de los usuarios.

Por su propia naturaleza, quizá los escenarios de los sistemas de información sean mal estructurados. No siguen leyes, como en la ciencia. Dependen de los seres humanos para funcionar o no funcionar, y junto con otras actividades se ven influenciados por las políticas de la organización, restricciones sobre costos y ganancias, política, naturaleza humana y otras consideraciones. Es contra este fondo que los analistas de sistemas deben determinar los requerimientos de los sistemas de información.

El análisis estructurado es un método para el análisis de sistemas manuales o automatizados, que conduce al desarrollo de especificaciones para sistemas nuevos o para efectuar modificaciones a los ya existentes. Cuando los analistas de sistemas abordan una situación poco familiar, siempre existe una pregunta sobre dónde comenzar el análisis.

Significado de “estructurado”

¿Qué es lo que se desea estructurar? ¿Qué significa “estructura”? El objetivo que persigue el análisis estructurado es organizar las tareas asociadas con la determinación de requerimientos para obtener la comprensión completa y exacta de una situación dada. A partir de aquí se determinan los requerimientos que serán la base de un sistema nuevo o modificado.

En el análisis estructurado, la palabra estructura significa que: 1) el método intenta estructurar el proceso de determinación de los requerimientos comenzando con la documentación del sistema existente; 2) el proceso está organizado de tal forma que intenta incluir todos los detalles relevantes que describen al sistema en uso; 3) es fácil verificar cuándo se han omitido detalles relevantes; 4) la identificación de los requerimientos será similar entre varios analistas e incluirá las mejores soluciones y estrategias para las oportunidades de desarrollo de sistemas; y 5) los documentos de trabajo generados para documentar los sistemas existente y propuesto son dispositivos de comunicación eficientes.

El método de análisis estructurado se ha convertido en sinónimo del análisis de flujo de datos, que es una herramienta; quizá esto se deba a que la herramienta es esencial para documentar el sistema existente y determinar los requerimientos de información por medio del método estructurado.

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¿Qué es el análisis de flujo de datos?

Los analistas desean conocer las respuestas a cuatro preguntas específicas: ¿qué procesos integran el sistema?, ¿qué datos emplea cada pro ceso?, ¿qué datos son almacenados? y ¿qué datos ingresan y abandonan el sistema? De lo anterior es claro que se da gran importancia al análisis de los datos.

Los datos son la guía de las actividades de la empresa. Ellos pueden iniciar eventos (por ejemplo, los datos sobre nuevos pedidos) y ser procesados para dar información útil al personal que desea saber qué tan bien se han manejado los eventos (al medir la calidad y tasa del trabajo, rentabilidad, etc.). El análisis de sistemas conoce el papel central que tienen los datos de la empresa en las organizaciones. Seguir el flujo de datos por todos los procesos de la empresa, que es la finalidad del análisis de flujo de datos, les dice mucho a los analistas sobre cómo se alcanzan los objetivos de la organización. En el transcurso del manejo de transacciones y terminación de tareas los datos entran, son procesados, almacenados, recuperados, analizados, utilizados, cambiados y presentados como salidas. El análisis de flujo de datos estudia el empleo de los datos en cada actividad. Documenta los hallazgos con diagramas de flujo de datos que muestran en forma gráfica la relación entre procesos y datos, y en los diccionarios de datos que describen de manera formal los datos del sistema y los sitios donde son utilizados.

3.2 Características de la Estrategia de Flujo de Datos.

El análisis de flujo de datos examina el empleo de los datos para llevar a cabo procesos específicos de la empresa dentro del ámbito de una investigación de sistemas. El análisis puede pensarse de tal manera que se estudien actividades del sistema desde el punto de vista de los datos:

Dónde se originan, cómo se utilizan o cambian, hacia dónde van, incluyendo las paradas a lo largo del camino que siguen desde su origen hasta su destino.

Los componentes de la estrategia de flujo de datos abarcan tanto la determinación de los requerimientos como al diseño de sistemas. Una flotación bien establecida facilita la documentación del sistema actual y su análisis por todos los participantes en el proceso de determinación de requerimientos.

La estrategia de flujo de datos muestra el empleo de éstos en forma gráfica. Las herramientas utilizadas al seguir esta estrategia muestran todas las características esenciales del sistema y la forma en que se ajustan entre sí. Puede ser difícil comprender en su totalidad un proceso de la empresa si se emplea para ello sólo una descripción verbal; las herramientas para el flujo de datos ayudan a ilustrar los componentes esenciales de un sistema junto con sus interacciones.

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3.3 Visión de los Datos16.

Un sistema de Gestión de Base de datos, es una colección de archivos interrelacionados y un conjunto de programas que permiten a los usuarios acceder y modificar estos archivos. El propósito principal de un sistema de bases de datos es proporcionar a los usuarios una visión abstracta de los datos. Es decir, el sistema esconde ciertos detalles de cómo se almacenan y mantienen los datos.

A) Abstracción de datos

Para que el sistema sea útil, debe recuperar los datos eficientemente. Esta preocupación ha conducido al diseño de estructuras de datos complejas para la representación de los datos en la base de datos. Como muchos usuarios de sistemas de bases de datos no están familiarizados con computadoras, los desarrolladores esconden la complejidad a los usuarios a través de varios niveles de abstracción para simplificar la interacción de los usuarios con el sistema:

• Nivel físico. El nivel más bajo de abstracción describe cómo se almacenan realmente los datos. En el nivel físico se describen en detalle las estructuras de datos complejas de bajo nivel.

• Nivel lógico. El siguiente nivel más alto de abstracción describe qué datos se almacenan en la base de datos y qué relaciones existen entre esos datos. La base de datos completa se describe así en términos de un número pequeño de estructuras relativamente simples. Aunque la implementación de estructuras simples en el ni vel lógico puede involucrar estructuras complejas del nivel físico, los usuarios del nivel lógico no necesitan preocuparse de esta complejidad. Los administradores de bases de datos, que deben decidir la información que se mantiene en la base de datos, usan el nivel lógico de abstracción.

• Nivel de vistas. El nivel más alto de abstracción describe sólo parte de la base de datos completa. A pesar del uso de estructuras más simples en el nivel lógico, queda algo de complejidad, debi do al gran tamaño de la base de datos. A muchos usuarios del sistema de base de datos no les preocupará toda esta información. En su lugar, tales usuarios necesitan acceder sólo a una parte de la base de datos. Para que su interacción con el sistema se simplifique, se define la abstracción del nivel de vistas. El sistema puede proporcionar muchas vistas para la misma base de datos.

16 Los conceptos sobre visión de los datos y modelos de datos han sido tomados de lo expuesto por Abrahan Silberschatz, Henry F. Korth y S. Sudarshan en “Fundamentos de Bases de Datos” pag. 2-14

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B) Ejemplares y esquemas

Las bases de datos van cambiando a lo largo del tiempo conforme la información se inserta y borra. La colección de información almacena da en la base de datos en un momento particular se llama un ejemplar de la base de datos. El diseño completo de la base de datos se llama el esquema de la base de datos. Los esquemas son raramente modifica dos, si es que lo son alguna vez.

Un esquema de base de datos corresponde a una definición de tipo en un lenguaje de programación. Una variable de un tipo dado tiene un valor particular en un instante de tiempo. Así, e! valor de una variable en lenguajes de programación corresponde a un ejemplar de un esquema de bases de datos.

Los sistemas de bases de datos tienen varios esquemas divididos, de acuerdo a los niveles de abstracción que se han discutido. En el nivel más bajo está el esquema físico; en el nivel intermedio está el esquema lógico, y en el nivel más alto está el subesquema. En general, los sistemas de bases de datos soportan un esquema físico, un esquema lógico y varios subesquemas.

C) Independencia de datos

La capacidad para modificar una definición de esquema en un nivel sin que afecte a una definición de esquema en el siguiente nivel más alto se llama independencia de datos. Hay dos niveles de independencia de datos:

1. Independencia física de datos. Es la capacidad para modificar el esquema físico sin provocar que los programas de aplicación tengan que rescribirse. Las modificaciones en el nivel físico son ocasionalmente necesarias para mejorar el funcionamiento.

2. Independencia lógica de datos. Es la capacidad para modificar el esquema lógico sin causar que los programas de aplicación tengan que rescribirse. Las modificaciones en el nivel lógico son necesarias siempre que la estructura lógica de la base de datos se altere (por ejemplo, cuando se añaden a un sistema bancario cuentas del mercado de dinero).

La independencia de datos lógica es más difícil de proporcionar que la independencia de datos física, ya que los programas de aplicación son fuertemente dependientes de la estructura lógica de los datos a los que ellos acceden.

El concepto de independencia de datos es similar en muchos aspectos al concepto de tipos abstractos de datos en los lenguajes de programación modernos. Ambos esconden los detalles de implementación a los usuarios para permitirles concentrarse en la estructura general, más que en los detalles de implementación de nivel más bajo.

47 -

3.4 Modelos de Datos

La parte esencial de la estructura de base de datos es el modelo de datos:

Una colección de herramientas conceptuales para describir los datos, las relaciones de datos, la semántica de los datos y las ligaduras de consistencia. Los diferentes modelos de datos que se han propuesto se clasifican en tres grupos diferentes: modelos lógicos basados en objetos, modelos lógicos basados en registros y modelos físicos.

3.4.1 Modelos lógicos basados en objetos

Los modelos lógicos basados en objetos se usan para describir datos en los niveles lógico y de vistas. Se caracterizan por el hecho de que proporcionan capacidades estructurales muy flexibles y permiten que las ligaduras de datos sean especificadas explícitamente. Hay modelos muy diferentes, y probablemente aparezcan más. Varios de los más ampliamente conocidos son:

• El modelo de entidad-relación.

• El modelo orientado a objetos.

• El modelo de datos semántico.

• El modelo de datos funcional.

3.4.1.1 Modelo entidad-relación

El modelo de datos entidad-relación (E-R) está basado en una percepción del mundo real que consta de una colección de objetos básicos. Llamados entidades, y de relaciones entre estos objetos. Una entidad es una «cosa» u «objeto» en el mundo real que es distinguible de otros objetos. Por ejemplo, cada persona es una entidad, y las cuentas bancarias pueden ser consideradas entidades. Las entidades se describen en una base de datos mediante un conjunto de atributos. Una relación es una asociación entre varias entidades. El conjunto de todas las entidades del mismo tipo y el conjunto de todas las relaciones del mismo tipo se denominan con/unto de entidades y conjunto de relaciones, respectivamente.

Además de entidades y relaciones, el modelo E-R representa ciertas ligaduras que los contenidos de la base de datos deben cumplir. Una ligadura importante es la correspondencia de cardinalidades, que ex presa el número de entidades con las que otra entidad se puede asociar a través de un conjunto de relaciones.

Cada componente se etiqueta con la entidad o relación que representa.

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3.4.1.2 Modelo orientado a objetos

Como el modelo E-R, el modelo orientado a objetos está basado en una colección de objetos. Un objeto contiene valores almacenados en variables de ejemplares (instance variables) dentro de ese objeto. Un objeto también contiene fragmentos de código que operan en el objeto. Estos fragmentos de código se llaman métodos.

Los objetos que contienen los mismos tipos de valores y los mismos métodos se agrupan juntos en clases. Una clase se puede ver como una definición de tipo para los objetos. Esta combinación de datos y métodos constituyendo una definición de tipo es similar a un tipo abstracto de datos en un lenguaje de programación.

La única manera de que un objeto pueda acceder a los datos de otro objeto es mediante la invocación de un método de ese otro objeto. Esta acción se llama paso de mensaje al otro objeto. Así, la interfaz de llamada de los métodos de un objeto define la parte visible externamente del objeto. La parte interna del objeto —las variables de ejemplares y el código de los métodos— no es visible externamente. El resultado es obtener dos niveles de abstracción de datos.

Al contrario que las entidades en el modelo E-R, cada objeto tiene su propia identidad única, independientemente de los valores que con tenga. Así, dos objetos que contienen los mismos valores son completamente diferentes. La distinción entre objetos individuales se mantiene en el nivel físico a través de la asignación de diferentes identificadores a los objetos.

3.4.2 Modelos lógicos basados en registros

Los modelos lógicos basados en registros se usan para describir datos en los niveles lógico y de vistas. En contraste con los modelos de datos basados en objetos, se usan tanto para especificar la estructura lógica completa de la base de datos como para proporcionar una descripción de alto nivel de la implementación.

Los modelos basados en registros se llaman así debido a que la base de datos se estructura en registros de formato fijo de diferentes tipos. En cada tipo de registro se define un número fijo de campos o atributos, y cada campo tiene normalmente una longitud fija.

Los tres modelos basados en registros más ampliamente aceptados son el modelo relacional, el modelo de red y el modelo jerárquico. El modelo relacional, que ha prevalecido sobre los otros dos en los últimos años. Los modelos de red y jerárquico, todavía usados en gran número de bases de datos más antiguas. A continuación se presenta una breve visión de conjunto de cada modelo.

49 -

3.4.2.1 Modelo relacional

En el modelo relacional se usa una colección de tablas para representar tanto los datos como las relaciones entre esos datos. Cada tabla tiene varias columnas, y cada columna tiene un nombre único

3.4.2.2 Modelo de red

Los datos en el modelo de red se representan mediante colecciones de registros (en el sentido de Pascal) y las relaciones entre los datos se representan mediante enlaces que se pueden ver como punteros. Los registros en la base de datos se organizan como colecciones de grafos dirigidos.

3.4.2.3 Modelo jerárquico

El modelo jerárquico es similar al modelo de redes, en el sentido en que los datos y las relaciones entre los datos se representan mediante registros y enlaces, respectivamente. Este se diferencia del modelo de redes en que los registros se organizan como colecciones de árboles en lugar de grafos dirigidos.

Diferencias entre los modelos

El modelo relacional se diferencia de los modelos de redes y jerárquico en que no usa punteros o enlaces. En su lugar, el modelo relacional relaciona registros mediante los valores que ellos contienen. Esta liberación del uso de punteros

3.5 Desarrollo del Prototipo del Sistema de Información de una ISES.

A continuación, se aplican los conceptos antes enumerados al diseño del sistema de información de una ISES.

3.5.1Antecedentes del Sistema de Información en una ISES.

De acuerdo a lo expuesto en el artículo 3 de la LGISMS, Una póliza de seguro es un contrato en el que la compañía aseguradora se compromete a restituir todo o parte de los gastos incurridos por el contratante, al momento de ocurrir la eventualidad, llamada siniestro, que dio origen a una póliza.

Al momento de suscribir el contrato o póliza de seguros, la compañía aseguradora incurre en gastos mínimos; principalmente comisión al vendedor y gastos derivados del proceso administrativo propios de la compañía. El costo total de la prima es el importe de los gastos administrativos anteriormente citados, más el importe derivado directamente de la esperanza matemática de que ocurra el siniestro, más una utilidad.

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La17 esperanza matemática de que ocurra el siniestro, se basa, para el caso de un seguro de vida, en las llamadas tablas de esperanza de vida, así la prima neta para un adulto de 30 años será una determinada fracción del importe asegurado. El importe total a pagar entonces, es la comisión del vendedor, más la utilidad esperada, más el factor derivado de la esperanza de vida por la suma asegurada.

La prima pagada por el contratante siempre es una fracción del importe a pagar por la aseguradora en caso de ocurrir el siniestro.

La diferencia entre el importe cobrado por concepto de primas y el importe a pagar en caso de ocurrir un siniestro, es el llamado riesgo. Afrontar todas las obligaciones derivadas de los todos los riesgos contratados por la compañía, determina la necesidad de tener disponibles las primas cobradas a los asegurados; al monto de estas primas guardadas o retenidas se le llama reserva.

En el contrato de seguros interviene la variable tiempo, porque la cobertura del riesgo se contrata por una periodo de tiempo, la probabilidad de que ocurra el siniestro es mayor al inicio de la vigencia de la póliza. En el último día de vigencia, la necesidad de reservas disminuye, a esto se le llama devengamiento de primas.

Al introducir el efecto del tiempo transcurrido podemos clasificar los compromisos contraídos por la aseguradora en; riesgos en curso, los derivados de pólizas vigentes al momento del cálculo de las reservas; pagos por siniestros ocurridos y aún no reportados; pagos por siniestros reportados y pendientes de valuar y pagos por siniestros ocurridos y aún no reportados derivados de pólizas cuya vigencia ya terminó.

En cualquier momento, una aseguradora debe tener disponible el dinero suficiente para cubrir las obligaciones, ocasionadas por los siniestros que pudieran ocurrir hasta el fin de vigencia de sus pólizas y deben tener una cantidad disponible para pagar obligaciones de siniestros ocurridos durante la vigencia de pólizas ya vencidas, no reportados en su oportunidad. Todo este dinero representa en conjunto, la parte principal de las reservas técnicas.

Las reservas técnicas, además de las descritas anteriormente están constituidas por recursos para cubrir otras eventualidades que pueden afectar a la compañía, tales como catástrofes financieras, naturales o políticas.

El comportamiento y la administración de las reservas técnicas es en sí todo un arte, apoyado en las técnicas del cálculo actuarial – de donde proviene el nombre de reservas técnicas-. Dichos procesos se basan en registros contables.

Existe además el reaseguro. Dado que el importe del riesgo contratado siempre es mayor a las reservas técnicas, es por ello que la autoridad en la circular S-24.1, donde comunica las reglas de operación de las ISES, exige que toda aseguradora no retenga todo el riesgo contra sus propias reservas, sino contrate a su vez, un seguro con una aseguradora especializada en reasegurar compañías. Así cuando

17 La definición de riesgo como una función de la esperanza matemática de que ocurra un determinado evento, fue tomado de lo expuesto en “Actuarial Mathematics” Illinois, Society of Actuaries. Pág. 51 a 84.

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un siniestro en particular sea mayor a lo esperado, el excedente será transferido directamente a la reaseguradota.

En una compañía de seguros, dedicada a cubrir seguros de vida o daños materiales, el objetivo se limita a resarcir el perjuicio económico a consecuencia de un determinado siniestro, muerte, huracán, terremoto o colisión, la administración de las reservas técnicas ha podido ser realizada en base a probabilidades, efectuadas en base a la experiencia de las compañías aseguradoras. En alguna época los cálculos se basaban en la tabla de experiencia americana, ahora se basan en tablas recopiladas por las aseguradoras operantes en el país.

En el caso de las aseguradoras especializadas en salud, el problema se complica ya que el objetivo de una ISES no es el de resarcir económicamente los efectos de un siniestro, el principal objetivo es el de mantener la salud de los asegurados. Los cambios repercuten en que el siniestro no es uno –muerte, colisión, etc.- sino se repite. Cada consulta con el médico o visita a un laboratorio, farmacia, terapista, hospital, etc. Puede ser en sí un siniestro o formar parte de uno anterior.

Las complicaciones se incrementarán al no haber registros de experiencia anterior en nuestro país. Las aseguradoras y la CNSF, organismo regulador del sector asegurador en México, ha solventado este problema aplicando con mayor o menor grado de éxito, las técnicas utilizadas en los ramos de vida y principalmente en el de gastos médicos mayores. La normatividad aplicada, al estar emanada de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, es similar para todos los ramos de operación de las aseguradoras.

Las autoridades tienen la obligación de velar por los intereses de todos los asegurados, garantizando que todas las aseguradoras tengan disponibles los recursos, para hacer cubrir todas sus obligaciones, así impone reglas muy estrictas para la determinación y manejo de las reservas técnicas.

Tradicionalmente las compañías aseguradas han trabajado basadas en reclamos, es decir, después de ocurrido el gasto, el asegurado presentará una solicitud de reembolso por los gastos incurridos. En el caso de una ISES, este esquema no proporciona los elementos necesarios para lograr el estado de salud del asegurado, si éste acude al doctor siendo demasiado tarde, para lograr su curación y requerir de tratamientos especializados. Por ejemplo cuando sufre un resfriado mal atendido, se atendería como una pulmonía. Esto traería el consiguiente perjuicio para la cantidad disponible en las reservas. A este concepto se le conoce como agravamiento de riesgo.

Los precios asignados a las pólizas, son derivados o actualizados con base en la experiencia de ejercicios anteriores de la aseguradora. Una aseguradora al no cuidar su siniestralidad, rápidamente abandonaría el mercado, por cobrar primas altas.

3.5.2. Estructura de la ISES, como organización.

Una ISES, normalmente está formada por las siguientes áreas:

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Área Comercial, encargada de la comercialización de los productos y el registro de asegurados.

Área Médica, encargada de la gestión de los servicios médicos a los asegurados a través de un centro de contacto.

Área Técnica, encargada del desarrollo de los productos y de la supervisión de la cuantía de las reservas.

Área Administrativa y Financiera, responsable del pago a proveedores, de la cobranza de las pólizas y del movimiento de las inversiones

Controlaría y contabilidad, responsable del registro contable, de la administración de las reservas y del cumplimiento de la normatividad aplicable.

Áreas de Supervisión y de Apoyo, Dirección General, Recursos Humanos, Mensajería, Sistemas, Telefonía y Soporte, Servicios de Oficina, Archivo.

A continuación se presenta un organigrama funcional que pudiera considerarse típico en una ISES.18

3.5.3. Alcance del Sistema de Información.

Ahora bien un sistema para el manejo de reservas técnicas, debe ser capaz de entregar toda la información necesaria para poder determinar, controlar y evaluar

18Si bien cada ISES puede organizarse de diferentes maneras, puede considerarse que este organigrama representa adecuadamente a una ISES típica en operación. Un modelo simplificado sería el propuesto en “Actuarial Issues in the Fee-for-service/prepaid Medical Group” por Sutton Harry L., Sorbo Allen J. y consta de administración médica; área de administración y contabilidad; área de mercadeo; médicos empleados por la ISES y de hospitales y médicos afiliados a la red.

Dirección General

Gerencia Médica

Gerencia de Administración

Gerencia Comercial

Dictamen Centro de Contacto

Tesorería Cuentas Por Pagar

Contabilidad Crédito y Cobranza

Venta Individual

Venta Grupos Redes y Convenios

Contralor Normativo Contralor Médico

Gerencia técnica

Administración de Riesgos

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el comportamiento de éstas, aplicando cualquiera de los métodos de cálculo actuarial, los requisitos de este sistema son:

Identificar las pólizas vigentes y las que han vencido, cancelado o rehabilitado.

Al momento de recibir un reclamo, agrupar los reclamos en siniestros e identificar el tipo y ligarlo con una determinada póliza.

Identificar el momento de ser pagado cada reclamo.

Identificar el tiempo entre la ocurrencia de un siniestro y el momento del reporte.

Identificar el momento entre que se determina el valor del siniestro y el momento efectivo del pago.

El sistema debe dar la información anteriormente citada y debe también facilitar el control de los siniestros, con niveles considerados normales por la práctica médica.

Muchas aseguradoras han creado centros de contacto, para orientar adecuadamente a los asegurados en el uso de los beneficios otorgados en su póliza. El sistema deberá proporcionar la información en tiempo real a los integrantes del centro de contacto sobre los siniestros reportados, pagados o no por un determinado asegurado.

3.5.4. Objetos que Integran el Sistema de Información.

El sistema de Información estará formado principalmente por los siguientes objetos:

Producto, así se le llama al plan de aseguramiento y debe proporcionar toda la información relativa a las opciones de coberturas, exclusiones, deducibles y copagos por cada plan.

Póliza, se le denomina a este tipo de contrato de aseguramiento y debe proporcionar los datos del contratante de la póliza, vigencia, costo, forma de pago, plan seleccionado y opciones del producto elegidas específicamente para cada póliza.

Endoso, las modificaciones a las condiciones asentadas en la póliza, se registran mediante un endoso, no hay límite al número de endosos y pueden ser originados por cambio en las condiciones de la póliza, incorporación de nuevos asegurados, desincorporación de asegurados o corrección de errores en la póliza.

Asegurado, toda la información personal relativa a los asegurados incluidos en las pólizas.

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Cliente, la información personal relativa al contratante de cada póliza.

Proveedor, proporciona la información de los nombres de los proveedores de servicios médicos disponibles, la especialidad a la que pertenecen y los precios pactados.

Cuentas Por Cobrar, proporciona la información sobre el estado del pago de la póliza, si una póliza se encuentra totalmente pagada, al corriente en sus pagos, cancelada o rehabilitada19.

Cuentas Por Pagar, entrega la información sobre el pago de los servicios prestados a los asegurados por los proveedores.

Siniestro, contiene la información sobre las enfermedades, los tratamientos prescritos a los asegurados, los servicios autorizados y la clasificación del siniestro.

Servicio, se clasifica en dos tipos Gastos Menores; cuando no requieren de más de un día de hospitalización y Gastos Mayores; cuando requieren hospitalización de más de un día, contiene la información en detalle de los servicios prestados a los asegurados; proveedor asignado, descripción del servicio, costo, siniestro al que pertenecen y clasificación del servicio.

3.5.5 Principales Resultados del Sistema de Información.

El Sistema de Información debe proporcionar los siguientes conjuntos de reportes:

Reservas Técnicas, debe informar de manera periódica sobre las pólizas emitidas y su estado de pago; Siniestros reportados y el valor estimado de los servicios autorizados; Facturas por servicios otorgados y su estado de pago; Reporte de Siniestros para reaseguro de todos los siniestros con autorizaciones por más de cien mil pesos.

Secretaría de Salud, debe informar sobre las características de la población asegurada y su epidemiología, la cobertura de proveedores de servicios y el cumplimiento de éstos con las normas de la Secretaría de Salud.

19Póliza pagada, cuando el contratante ha cubierto el total de las primas; Póliza al corriente en sus pagos, cuando la póliza no presenta retraso en los pagos programados; Póliza cancelada, cuando a petición del contratante o por no haber cubierto los pagos correspondientes una póliza es cancelada; Póliza rehabilitada, cuando el contratante cubre con un retrazo no mayor a 30 días el pago de una póliza cancelada la póliza puede ser rehabilitada en su cobertura.

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C.N.S.F., Operaciones con clientes, proveedores o asegurados, mayores a diez mil dólares anuales, el total de siniestros ocurridos por periodo y su clasificación, total de primas emitidas, total de primas cobradas por periodo y el reporte de pago de comisiones a los agentes de seguros.

3.5.6. Flujo General de la Información.

El flujo general de la información se representa en el siguiente diagrama:

Diagrama 1

Productos

Endosos

Pólizas

Clientes

Asegurados

Siniestros

Servicios

Proveedores

CXC

CXP

Reservas

S. Salud C.N.S.F.

Sistema de Información

Módulo: Técnico Módulo: Catálogos

Módulo: Emisión Módulo: Administrativo

Módulo: Atención

Módulo: Reportes

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3.5.7 Módulos que Integran el Sistema.

Como parte del proceso de diseño del sistema, éste se ha dividido en seis módulos en correspondencia con la división funcional de la ISES. A continuación se presentan los diagramas funcionales correspondientes a dichos módulos:

Módulo Técnico, corresponde al área técnica y sirve para administrar los productos y emitir endosos. (Ver Diagrama 2.)

Corresponde al inicio del flujo de información, requiere para la creación de un producto se le proporcione la siguiente información externa:

De la nota técnica:

Número de autorización del producto.

Tipo de producto, Individual, Colectivo o Grupal.

De la tabla actuarial:

Los precios base de las pólizas, clasificados por edades y por sexo de los posibles asegurados.

De la tabla de pagos fraccionados:

La forma de pago prevista, Anual, Semestral, Trimestral o mensual.

El factor de recargo por cada forma de pago.

De la tabla de coberturas:

Los deducibles a aplicar y su factor de recargo.

Los copagos a aplicar y el correspondiente factor de recargo.

De la tabla de coberturas adicionales:

Las coberturas adicionales autorizadas y su correspondiente factor de recargo.

El registro de endosos se hace aplicando la información antes descrita a un caso particular.

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Diagrama 2 Módulo Técnico

Función: El módulo técnico, tiene la función de gestionar los Productos y sus respectivos endosos, para ser utilizados en la emisión de pólizas.

Responsable: Área Técnica.

EndososProductos

Tabla Coberturas

Tabla Actuarial

Nota Técnica

Pago Fraccionado

Coberturas Opcionales


Módulo de Emisión, corresponde al área comercial y sirve para registrar nuevas pólizas e ingresar los datos de los asegurados. (Ver Diagrama 3)

Requiere para el registro de las pólizas y de sus correspondientes asegurados de:

El producto contratado y las opciones elegidas.

La información del cliente contratante.

Para el registro de endosos:

Las características del endoso y el número de la póliza que afecta.

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Diagrama 3.

Módulo Emisión

Función: El módulo emisión, tiene la función de emitir las pólizas a los asegurados, registrarlos en la base de afiliados con las coberturas contratadas y emitir las credenciales correspondientes.

Responsable: Área Comercial.

Pólizas

EndososProductos Clientes

AseguradosCat. Edo. Civil

Cat. Nacionalidad

Cat. Estado de Póliza

Cat. Integrante Grupo Familiar

Cat. Tipo de Póliza

Cat. Entidades Federativas


Módulo de Catálogos, le sirve al administrador de la base de datos, para ingresar los parámetros que ofrecerá en opción el sistema a los usurarios de los distintos módulos.

(Ver Diagrama 4)

59 -

Diagrama 4. Módulo Catálogos

Función: El módulo catálogos, tiene la función de administrar los catálogos de datos auxiliares y de control dentro de la base de Datos.

Responsable: Administrador de Datos.

Cat. Edo. Civil

Cat. Nacionalidad

Cat. Integrante Grupo Familiar

Cat. Entidades Federativas

Cat. Estado de Póliza

Cat. Tipo de Póliza

Proveedores

Cat. Tipo de Servicio

Cat. De Servicios

Cat. Tipo Tratamiento Hospitalario

Cat. Motivo de Alta Tratamiento Hospitalario

Cat. Referencia Tratamiento Hospitalario

Cat. Tipos de Tratamiento

Clientes

Cat. Modos de Cobro

Cat. Modos de Pago

Precios por Proveedor



Módulo de Atención, corresponde al área médica y permite la administración de los servicios autorizados a los asegurados. (Ver Diagrama 5).

El flujo de la información se realiza de la siguiente forma:

El centro de contacto recibe la solicitud de una consulta médica, un estudio de laboratorio, un internamiento hospitalario, etc. de parte del asegurado o del proveedor del servicio.

El personal del centro, de inmediato le asigna un número de caso, que no es otra cosa que un siniestro sin clasificar, verifica el historial del asegurado así como las condiciones de su póliza y si procede otorga la autorización.

Al momento de autorizar, si es posible, recaba la información del proveedor del servicio, sobre los diagnósticos y los procedimientos autorizados. En al caso de consulta médica cuando aún no se conoce el diagnóstico se investiga si la consulta es subsecuente, es decir, corresponde a un siniestro previamente registrado o si es la

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primer consulta, en cuyo caso se asignará posteriormente un nuevo siniestro.

El médico responsable del dictamen, verifica los casos registrados en el día y los clasifica en sus respectivos siniestros, si es necesario se comunica con los médicos tratantes para ampliar la información disponible.

Diagrama 5 Módulo Atención

Función: El módulo Atención, tiene la función de facilitar y controlar, de acuerdo a las coberturas contratadas, la atención a los afiliados,.

Responsable: Área Médica.

Siniestros

Servicios

Proveedores

Cat. Tipo Tratamiento Hospitalario

Cat. Motivo de Alta Tratamiento Hospitalario

Cat. Referencia Tratamiento Hospitalario

Cat. Tipos de Tratamiento


Afiliados

Cat. De ServiciosCasos


Módulo Administrativo, corresponde al área de administración y finanzas y sirve para gestionar las cuentas por pagar, las cuentas por cobrar y para determinar el importe necesario de las reservas.

(Ver Diagrama 6)

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Diagrama 6. Módulo Administrativo

Función: El módulo administrativo, tiene la función de proporcionar la información sobre los movimientos efectuados, a los sistemas contables y de Información financiera.

Responsable: Administración y Área Técnica.

CXC

CXP

Reservas

Pólizas

Servicios

Clientes

Cat. Modos de Cobro

Cat. Modos de Pago

Precios por Proveedor

Proveedores


Cat. De Servicios


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Módulo de Reportes, sirve para que la contraloría genere la información solicitada tanto por la CNSF, como por la Secretaría de Salud. (Ver Diagrama 7)

Diagrama 7

Módulo Reportes

Función: El módulo reportes tiene la función proporcionar la información requerida por la Secretaría de Salud y la Comisión Nacional Bancaria y de Seguros.

Responsable: Contralor Médico, Contralor Normativo y Área Técnica.

S. Salud

C.N.S.F.

Sistema Estadístico de Salud

Operaciones Relevantes.

Primas Emitidas.

Siniestros Ocurridos.

Comisiones a Agentes

Afiliados

Siniestros

Servicios

Reservas

Pólizas

SISTEMA DE INFORMACIÓN

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3.5.8. Diseño de la Base de datos20

3.5.8.1 Diagrama Entidad Relación de la Base de Datos.

De acuerdo con el flujo de la información, identificado en los módulos descritos en el punto anterior, se elaboró el siguiente diagrama Entidad-Relación.

20 Los diagramas aquí expuestos se han elaborado de acuerdo a los criterios expuestos en “Allfusion Erwin Data Modeler Methods Guide 4.1” publicado por Computer Associates International Inc.,

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3.5.8.2 Modelos Lógico y Físico de la Base de Datos.

El modelo lógico de la base de datos, es el siguiente. En este modelo se incluyen ya las entidades auxiliares requeridas en el funcionamiento normal de la base de datos:

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El modelo Físico, representa la implementación funcional en un manejador de base de datos y es presentada a continuación, además de las entidades necesarias para el funcionamiento, se han hecho las adecuaciones requeridas para ajustar el diseño a las características del manejador de base de datos elegido.

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CAPÍTULO 4.- EL PROTOTIPO PROPUESTO.

A continuación se presenta el prototipo del sistema desarrollado, a partir de lo expuesto en los capítulos precedentes.

4.1. Pantallas de uso.

A continuación se presentan las vistas de las pantallas de la aplicación (a nivel de prototipo) mediante la cual se han implementado las bases de diseño anteriormente descritas.

Pantalla Común de Autenticación de Usuarios. Al identificar al usuario, automáticamente le envía el menú correspondiente a cada usuario. Su función es la de limitar el acceso no autorizado a la información y a su vez dirigir a cada usuario hacia la información que necesita para realizar su labor.

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Menú de captura de pago de Siniestros. Opciones, para captura revisión y reporte de facturas, registro de proveedores, reporte de pago de comisiones y generar el programa de pagos.

La función es proporcionar al usuario responsable del registro de los sinistros, las opciones necesarias para realizar su trabajo.

Ingreso de Facturas, por reclamo de siniestros.

La función es la de ingresar al sistema las reclamaciones por siniestros recibidas por la aseguradora.

68 -

Datos generales de proveedores.

La función es la de presentar el expediente y el estado de cuenta de los proveedores de servicios autorizados para trabajar directamente con la compañía de seguros.

Generar reportes para el pago de comisiones.

Su función es la de generar a solicitud del responsable del pago, un corte de cuenta con la información sobre el pago de comisiones a las que tienen derecho los agentes registrados.

69 -

Verificar facturas capturadas.

Su función es la de poder verificar y en su caso corregir los datos de los reclamos de los sinistros existentes en el sistema y de los cuales aún no se genera reporte alguno.

Generar reportes, debidamente foliados sobre las facturas ingresadas al sistema.

Su Función es la de generar un reporte debidamente foliado, con el importe de todas las reclamaciones recibidas por sinistros a una fecha determinada.

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Menú para el área técnica.

Incluye opciones para registrar endosos especiales y generar los reportes necesarios para el manejo de las reservas técnicas.

Su función es la de proporcionar al Actuario encargado, la opciones necesarias para realizar su trabajo.

Registro de endosos especiales. Endosos que por sus características deben ser calculados de manera directa por el área técnica.

Su función es la de permitir el ingreso de endosos de manera directa solicitando al responsable ingrese los importes.

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Reportes, Imprime los reportes generados en el menú de captura y en el menú de contabilidad.

Permite al actuario responsable, obtener la información generada por la emisión de pólizas y por el registro de siniestros.

Menú de administración, con opciones de obtener el reporte de emisión referente a pólizas emitidas y los pagos registrados.

Proporciona al encargado de la contabilidad las opciones necesarias para realizar su función.

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Imprimir reporte de pagos registrados.

Entrega el reporte de los pagos recibidos por pólizas a un periodo determinado.

Menú de emisión de pólizas, con opciones para registrar cotizaciones, pólizas, endosos y registrar los pagos correspondientes.

Proporciona al encargado de la emisión de las pólizas las herramientas necesarias para realizar su función.

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Registro de pólizas nuevas.

Su función es la registrar utilizando los parámetros asignados al producto contratado, la emisión de una nueva póliza.

Registro de endosos de alta de asegurados.

Utiliza los parámetros asignados a cada póliza para el ingreso de nuevos asegurados y calcula las primas correspondientes de manera automática.

74 -

Registro de endosos de baja de asegurados.

Calcula de manera automática los importes a devolver por el concepto de primas no devengadas por baja de asegurados.

Asignación de folio a pólizas.

Sirve para indicar al sistema que una póliza ha sudo aceptada por el contratante y ha entrado en vigor.

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Cancelar y rehabilitar pólizas.

Su función es la de cancelar por algún motivo pólizas previamente en vigor y a su vez permite a solicitud del cliente la rehabilitación de las pólizas.

Registro de contratantes.

Permite el registro completo de los contratantes, asignándoles además un identificar único a fin de poder consolidar todas sus operaciones.

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Modificación de contratantes registrados.

Permite actualizar o corregir los datos de los contratantes registrados.

Cálculo de cotizaciones de grupos.

Genera un documento previo a la emisión de la póliza que sirve al agente para negociar con el contratote la contratación de un seguro.

77 -

Registro de pagos de pólizas vigentes.

Su función es la de registrar por cada póliza los pagos que por concepto de primas recibidos por la aseguradora

Registro de servicios autorizados a los asegurados, Para Gastos Menores.

Proporciona al encargo del centro de contacto la opciones necesarias para autorizar servicios a loso asegurados.

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Alta de proveedores.

Crea el expediente de los proveedores autorizados para trabajar directamente con la aseguradora.

Expediente completo de los servicios autorizados a cada asegurado.

Su función es la de proporcionar en una sola pantalla el expediente a detalle completo de los servicios autorizados a cada asegurado, ordenado cronológicamente.

79 -

Opciones auxiliares.

Proporciona herramientas auxiliares al encargado del centro de contacto y son: Buscar el nombre de algún proveedor; Enviar un correo al asegurado con las opciones de los proveedores disponibles en su localidad; Información sobre los preparativos relativos a los exámenes de laboratorio y las estadísticas relativas al trabajo de los encargados del centro de contacto.

Datos de localización del asegurado.

80 -

Asignación de una nueva autorización de servicio.

Sirve ingresar al sistema una nueva autorización de servicio, indicando el nombre del proveedor asignado y la fecha de realización. Generando el correspondiente número de autorización.

Seleccionar tipo de proveedor.

Cuando no se conoce el nombre del proveedor esta pantalla permite definir los parámetros de una búsqueda para localizar al proveedor idóneo para el servicio solicitado.

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Ficha Sintetizada del proveedor asignado.

Presenta la información para la localización del proveedor, así como las principales características de sus servicios.

Integrantes del núcleo familiar.

Permite localizar en el sistema a los familiares de un determinado asegurado.

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Gastos mayores.

Permite el registro en el sistema de los procedimientos hospitalarios.

Tabulación del procedimiento autorizado.

Presenta el importe de los pagos asignados por concepto de honorarios médicos en procedimientos hospitalarios.

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Clasificación del Siniestro.

Sirve para clasificar cada procedimiento hospitalario en: Urgencia o programado; Parto, Enfermedad o Accidente de trabajo; Ambulatorio o Internamiento.

Notificación al hospital.

Sirve para registrar la ubicación del paciente durante su estancia en el hospital, así como los nombres de contacto en el hospital para este caso en particular.

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Seguimiento, durante la hospitalización.

Permite al encargado del centro de contacto, registrar las llamadas de seguimiento realizadas durante la estancia del paciente en el hospital.

Determinación de los honorarios médicos.

Provee las herramientas para la determinación de los importes por honorarios médicos autorizados para este procedimiento hospitalario.

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Archivo de autorizaciones.

Permite revisar las autorizaciones registradas en el sistema.

4.2 Aplicación del Cálculo Actuarial.

El sistema provee al actuario encargado de la determinación de las reservas de la información necesaria para el cálculo de las reservas siguientes:

4.2.1 Reserva para Riesgos en curso.

La reserva de riesgos en curso es la reserva que representa el monto probable de las obligaciones que pueden ser exigibles a la empresa, por el riesgo que esta corriendo de las pólizas vigentes21.

Esta reserva se calculará póliza a póliza, de acuerdo a la fórmula

∑=

=K

hh

h

h bPTt

PRC1

)(

Siendo,

PRC = Prima de riesgos en curso

t = Número de días de riesgo no corrido en la fecha de cálculo.

T = Duración de la póliza (en días).

P(b)= Prima base para el cálculo de la provisión

21 Las reservas técnicas en el seguro de automóviles, pag.6

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K= número de pólizas

El sistema a través de sus reportes informa la fecha de emisión de las pólizas; las primas cobradas, si existen deudores por prima, el estado por periodo de las pólizas y la suma asegurada.

4.2.2 Reserva por los siniestros reportados y pendientes de liquidación o pago.

Se eligió el Método del tiempo medio de acuerdo a la expresión siguiente:

∑

∑

=

== n

ii

n

iii

C

tCLMT

1

1ˆ

ti = Tiempo desde que ocurre (o se notifica) el siniestro hasta su pago (medido en días).

Ci = Importe del siniestro pagado en t.


El sistema reporta el importe y número de siniestros pagados por el periodo de cálculo, las fechas de reporte y pago de los siniestros.

4.2.3 Reserva para Siniestros ocurridos y no reportados (IBNR).

Para el cálculo de esta reserva, el sistema proporciona los elementos para el cálculo del tiempo medio entre la ocurrencia del siniestro y su reporte, de acuerdo a la siguiente expresión:

∑

∑

=

== n

ii

n

iii

C

tCLMT

1

1ˆ

ti = Tiempo desde que ocurre el siniestro hasta su notificación (medido en días).

Ci Importe del siniestro i (i = 1, 2, …, n).


El sistema reporta el número de siniestros, el importe y las fechas de ocurrido y de reporte a la aseguradora.

4.3. Reportes del sistema.

Los reportes impresos del sistema, se dividen en dos: los reportes de trabajo y los Informes al cierre.

Los reportes de trabajo son, como su nombre lo indica los reportes que se obtienen durante la operación normal del sistema, son la carátula de la póliza, el

87 -

programa de pagos, los endosos, los recibos de pago, etc.

Los informes al cierre, son reportes que reflejan el estado de la operación a una determinada fecha, generalmente cada viernes y que deben generarse debidamente foliados para su control, ya que estos reportes son los que utilizará la autoridad como base para sus revisiones periódicas.

4.3.1 Reportes de Trabajo.

Carátula de póliza, Es el documento impreso donde se resumen las coberturas principales de los asegurados y constituye el comprobante de aseguramiento.

88 -

Cotización. Propuesta de aseguramiento escrita, entregada por el agente de seguros al contratante individual, al ser signada por éste se autoriza la emisión de la póliza correspondiente.

89 -

Endoso. Modificación a las condiciones de la Póliza, al interpretarse en conjunto con la Póliza contienen la información sobre las coberturas y exclusiones contratadas.

90 -

Cotización grupal. Propuesta escrita de aseguramiento de un grupo, dónde se plasman las características de éste para ser verificadas por el contratante antes de firmar el contrato correspondiente.

91 -

Calendario de pagos de primas. Documento que se emite junto con la póliza, donde se presentan los importes de los pagos por concepto de primas y las fechas en que deben ser realizados para mantener la vigencia de la Póliza.

92 -

Carta de autorización de pago directo de siniestros. Carta enviada a los proveedores autorizándolos a proporcionar algún servicio a un asegurado y con cargo a la aseguradora

93 -

Pago de comisiones. Detalle de las comisiones a pagar a los agentes.

Reporte de captura de reclamaciones, Resumen diario de las reclamaciones por pago de siniestros recibidas.

94 -

4.3.2 Informes al Cierre de Cada Periodo.

Resumen de estatus de pólizas. Detalla el estado a la fecha de reporte de todas y cada una de las pólizas que se han encontrado vigentes durante el año del reporte.

Resumen de movimientos. Detalle del tipo y número de los movimientos realizados en cada póliza durante el periodo de reporte.

95 -

Deudor por Prima, Reporte de las primas pendientes de cobro a la fecha del reporte.

Reporte de endosos por baja de asegurados. En el periodo de reporte.

96 -

Reporte de endosos por alta de asegurados. En el periodo de reporte.

Reporte de otros tipos de endosos. En el periodo de reporte.

97 -

Reporte de pagos de primas. Recibidos en el periodo.

Reporte de pólizas canceladas. Ya sea por falta de pago o a petición del contratante en el periodo de reporte.

98 -

Reporte de pólizas rehabilitadas en el periodo de reporte. Aquellas pólizas canceladas por la falta de algún pago y que son rehabilitadas al efectuarse éste, dentro de los treinta días posteriores a la fecha programada originalmente para pagar.

Reporte de pólizas nuevas emitidas. En el periodo de reporte.

99 -

Reporte del estado de cuenta del pago de comisiones a los agentes. Al fin del periodo.

Reporte de siniestros pagados, en el periodo de reporte.

100 -

Reporte de reclamaciones por siniestro recibidas. En el periodo.

Reporte de siniestros recibidos y aún pendientes de pago, al fin del periodo.

101 -

Resumen de Operaciones para área técnica, es un reporte general de los movimientos realizados en las pólizas en un periodo.

102 -

4.5 Requisitos de Implantación del Sistema de Información

Los requisitos de implantación del sistema de información, son en tres tipos; los requisitos organizacionales, los requisitos de diseño y los requisitos del información necesario. A continuación se analizan a detalle.

Requisitos Organizacionales; para poder obtener la información requerida para el adecuado manejo de las reservas técnicas en una ISES, la organización debe contar con un grado de madurez tal, que permita implementar los procedimientos y controles necesarios, para la operación de un sistema de información específico. La organización debe estar integrada por áreas de responsabilidad correctamente definidas y con los mecanismos de evaluación y control suficientes, a fin poder detectar cualquier desviación que afecte el adecuado nivel de reservas.

De igual manera la organización, debe estar en posibilidad de evaluar el comportamiento de las reservas en un momento dado, sus proyecciones a mediano y largo plazo. ya que el comportamiento de estas determinará el nivel de utilidad o pérdida obtenido.

Requisitos de diseño; se ha llamado requisitos de diseño a todos aquellos elementos intangibles, como software, necesarios para implantar un sistema como el descrito en las páginas anteriores.

Manejador de base de datos, La elección del manejador de base de datos depende de dos premisas fundamentalmente; el volumen de información esperada y del presupuesto disponible, así de acuerdo al volumen, el manejador pude ser Access, FoxPro, SQL Server, Paradox, Oracle, etc. Y en cuanto al presupuesto disponible, sí el presupuesto es limitado se puede recurrir a MySQL o algún otro del tipo de código abierto u “Open Source” en general salvo las consideraciones anteriores cualquier manejador de base de datos que responda al paradigma relacional, funcionará adecuadamente.

Leguaje de Desarrollo. En este punto también son aplicables las dos consideraciones tratadas en el punto anterior, la complejidad de los cálculos no es tal para requerir de un gran poder de procesamiento. Puede ser programado en Visual Basic o Java, dada su integración con bases de datos, se puede desarrollar en Active Server Pages o ASP o En PHP aprovechando la integración que estas arquitecturas de desarrollo tienen con las bases de datos.

Para el desarrollo del presente trabajo y por ser un sistema con vocación principalmente demostrativa y para garantizar el funcionamiento en cualquier equipo sin requerir de instalación alguna, se eligió el desarrollo en Microsoft Access.

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Requisitos de Información; El sistema se alimenta de información, así la organización debe proveer al sistema de los parámetros para el cálculo de los diversos elementos, como primas, comisiones, costos usuales acostumbrados para procedimientos médicos, etc. Estos requerimientos se dividen principalmente en dos: Los requerimientos técnicos y los parámetros médicos.

Los requerimientos técnicos, valor de prima, comisiones, porcentajes estipulados para reservas, son resultados de aplicar el cálculo actuarial, primero a las presunciones sobre el valor de la siniestralidad de la operación y en una segunda etapa estos valores se ajustarán en proceso reiterativo, en base a la información entregada por el sistema.

Parámetros médicos. Los parámetros médicos funcionan en base a normas y reglas de uso, así es necesaria la intervención de un médico para la correcta autorización de un gasto médico.

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CONCLUSIONES

Durante el desarrollo de este trabajo de investigación, se han aplicado en diverso grado todos los conocimientos adquiridos en las materias comprendidas durante el programa de estudios de la maestría en informática de la UPIICSA.

Como resultado del desarrollo de esta tesis, se presentan las siguientes conclusiones.

Primera conclusión:

El cálculo actuarial.

En el cálculo actuarial se ha recurrido a métodos estadísticos e inferencias matemáticas, con objeto de simplificar el cálculo de las primas y la valuación de las reservas técnicas. Ésta solución es aplicable fácilmente en los casos de siniestros catastróficos y únicos como muertes e incendios. En el área de la salud cuyos eventos generados por cada asegurado son recurrentes durante la vigencia de las pólizas, éstas inferencias matemáticas requieren ser calculadas mediante un sistema que tome la información a detalle y la concentre lo más adecuadamente, para que el actuario encargado las pueda calcular correctamente.

Este es el objetivo y el valor fundamental de un sistema especializado en el manejo de la información en una ISES.

La segunda conclusión:

La normatividad aplicada por el marco legal.

En nuestro país se ha tomado como base la normatividad aplicada a los seguros de accidentes y enfermedades, para elaborar la normatividad de los seguros de salud .Esta normatividad se ha estandarizado con el fin de que los índices de las reservas técnicas resulten comparables a los de seguros de daños y también de vida.

Se concluye que resulta sumamente necesario fomentar los estudios e investigaciones interdisciplinarios con la participación de científicos especialistas en salud y en matemáticas actuariales.

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La tercera conclusión:

El manejo de los procesos de las organizaciones.

Las organizaciones pequeñas actualmente tienen acceso a obtener equipos de cómputo y software administrador de bases de datos relativamente económicos y con poder de procesamiento y con interfases gráficas fácilmente manejables.

En nuestro país no se cuenta con suficientes especialistas capacitados para el desarrollo de los sistemas de información durante el crecimiento de las mismas organizaciones.

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BIBLIOGRAFÍA

Sutton Harry L., Sorbo Allen J. Actuarial Issues in the Fee-for-service/prepaid Medical Group. -- Englewood : The Center for Research in Ambulatory Health Care Administration, 1993. 148 p.

Actuarial Mathematics. -- Illinois : Society of Actuaries., 1997. 753 p.

Allfusion Erwin Data Modeler. - Methods Guide 4.1. -E. U. A., Computer Associates International Inc., 2002 , 84p.

James A. Senn Análisis y Diseño de Sistemas de Información. – Segunda Edición.- México: Mc Graw Hill, 1992. 942p

José Luis Andrade Durán Diccionario de Seguros y Fianzas. –México; Ediciones Comerciales, 2004. 370p.

Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros, A. C. EstadiscAMIS, 4to. Trimestre 2003, Primas.- AMIS, México 2004. 67p.

Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros, A. C. EstadiscAMIS, 4to. Trimestre 2003, Siniestros.- AMIS, México 2004. 54p

Abrahan Silberschatz, Henry F. Korth, S. Sudarshan. Fundamentos de Bases de Datos. –Tercera Edición.- Madrid, España: Mc Graw Hill, 1997. 642p.

Pineda Castillo Fernando Inversiones Afectas a Reservas Técnicas y de Capital de las Instituciones de Seguros. -- México: Instituto Politécnico Nacional, 1989. 169 p

Las Reservas Técnicas en el Seguro de Automóviles. -- México: Documento Presentado en el II Premio de Investigación de la C.N.S.F., 1995. 102 p.

Nieto de Alba Ubaldo, Vargas Asensio Jesús Matemática Actuarial. -- Madrid: Mapfre, 1993. 364 p.

Memorias - "El seguro en el México de Hoy" -- México: AMIS, 2002. 17p.

Memorias XVIII congreso. -- México: Asociación Mexicana de Actuarios, A.C., 1997. p.360.

Cárdenas Salmerón José Gabriel Método Actuarial Simplificado para Auditar las Reservas Matemáticas en Compañías de Seguros. -- México: Universidad Nacional Autónoma de México, 2001. 72 p.

107 -

Juárez Hermosillo Miguel A.

Un Modelo Bayesiano para el Cálculo de Reservas de Siniestros Ocurridos y no Reportados. -- México: Documento Presentado en el III Premio de Investigación de la C.N.S.F., 1996. 69 p

SITIOS EN LA INTERNET.

Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. www.cnsf.gob.mx Se puede consultar la normativa vigente, aplicable al sector de seguros y fianzas.

Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros, A. C. www.amis.com.mx Se pude consultar la actualidad del sector, estadísticas e información relacionada.

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APÉNDICE

PARÁMETROS QUE CONFORMAN LA PRIMA DE TARIFA DEL SEGURO DE VIDA

Se ha considerado oportuno ampliar la información referente al cálculo de las primas de tarifa, citando el capítulo II del libro “Método Actuarial Simplificado para Auditar las Reservas Matemáticas en Compañías de Seguros”, del autor José Gabriel Cárdenas Salmerón, reproduciéndolo en su totalidad de la página 22 a la página 38.

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PARÁMETROS QUE CONFORMAN LA PRIMA DE TARIFA DEL SEGURO DE VIDA.

TIPOS DE SEGUROS

Al comprar una póliza del Seguro de Vida, el comprador está principalmente interesado en dos cosas: la prima que tendrá que pagar y lo que el asegurador promete a cambio, ambos casos dependen de la naturaleza de la póliza contratada, pues existe una gran diversidad de productos que se han introducido para satisfacer las necesidades y circunstancias de la población en distintos casos, y el resultado es, que si una persona desea protección, podrá adquirir una póliza que satisfaga sus exigencias y se ajuste a las posibilidades de su bolsillo y en caso de necesitar un poco de inversión también podrá adquirir un producto que se adecue a sus necesidades.

A continuación se definirán algunos de los diferentes tipos de contratos, mismos que pueden variar de precio entre uno y otro debido a: tipo de cobertura, dividendos, una selección estricta, ganancias mayores sobre las inversiones, mayor economía en la administración, pólizas con sumas aseguradas promedio más grandes, condiciones de contrato menos amplio, costos más bajos de caducidades, deseo de un renglón competidor y otros factores, mismos que son determinados por la empresa.

Pólizas a prima única

Las compañías cotizan un tipo de seguro conocido como “Prima Única” tal como lo indica el nombre, a cambio del pago de una cantidad lo suficientemente importante, una compañía asumirá toda la responsabilidad de un contrato de seguro de vida y nunca volverá a cobrar cantidad adicional al asegurado.

Puede comprenderse que una prima de esa naturaleza, que asegura la póliza durante toda una vigencia, será por fuerza un pago muy grande.

Este tipo de seguro a ‘Prima Única” puede tener una duración en la protección del seguro a cierto número de años n o bien ser vitalicio.

Por otra parte, en las operaciones de seguros intervienen consideraciones de amortización, ya que el asegurador, tiene intereses en primer orden, en que su clientela, que constituye un grupo demográfico abierto crezca, de forma que sus previsiones basado sobre la ley de los “Grandes números”, se identifique lo mejor posible con la realidad de los fenómenos previstos; le conviene pues, facilitar al asegurado, en gran manera el cumplimiento contractual adquirido. En tal sentido se concede para todas las formas de seguro, en vez del pago de la prima única, la amortización de la misma durante la duración de la operación. Se establece de tal forma sucesiones en términos de amortización, que forman por razones evidentes el particular nombre de Primas Periódicas” por lo que se tienen diferentes tipos de seguros de acuerdo al período de pago de Primas y protección del seguro.

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“Seguro Temporal”

Se trata de un contrato por el cual la compañía de seguros promete pagar una suma asegurada por fallecimiento, siempre que éste se produzca dentro de un periodo convenido (un año, cinco, diez, o veinte años). Si el asegurado sobrevive al periodo no percibe nada. Paga únicamente por la protección durante el periodo convenido y las pólizas no encierran virtualmente ningún elemento de inversión ni de ahorro.

Esta forma de contrato es útil para todo el que deba obtener la mayor cantidad de protección a cambio del menor gasto actual, aún cuando aquella sea sólo temporal.

La forma más sencilla de la póliza temporal es la que se emite para un solo año y se renueva periódicamente, y el asegurado paga lo que se llama “Prima Natural” basada en la probabilidad de deceso a la edad contratada, mas los gastos de administración y adquisición correspondientes.

El mismo principio se extiende a un período de cinco, diez, o veinte años y estipula el pago de primas constantes durante el periodo.

“Ordinario Vida Pagos Limitados”

En este seguro el pago de la prima es constante y se pagará anualmente, mientras viva el asegurado.

Esta póliza proporciona la protección del seguro durante toda la vida,

La póliza combina protección con un grado modesto de ahorro. El asegurado puede pedir prestado sobre su póliza de Seguro Ordinario de Vida o también puede retirarse del contrato y cobrar el valor de rescate.

“Ordinario Vida Pagos Limitados”

Una póliza de pagos limitados proporciona protección para toda la vida mediante el número de pagos limitados a 1O, 20 ó 30 años. Naturalmente el pago de cada uno de ellos es mayor que la prima de un Seguro Ordinario de vida a la misma edad, y la diferencia va hará según la duración del periodo de pago de primas.

“Seguro Dotal Mixto”

Esta póliza promete el pago al fallecimiento si ocurre dentro de cierto periodo estipulado y también acepta pagar en caso de supervivencia al término del tiempo contratado.

Naturalmente, la póliza que paga por el deceso o la supervivencia sobre un número estipulado de años, costará más que el que sólo paga en caso de defunción.

La Compañía de seguros paga la suma asegurada en caso de fallecimiento o si el asegurado llega con vida al final de periodo de protección del seguro.

El seguro Dotal Mixto proporciona por tanto protección por supervivencia y fallecimiento durante un periodo determinado.

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“Línea Universal”

Línea Universal es un plan de Vida Individual que tiene una gran flexibilidad debido a que su funcionamiento es diferente a cualquier otro seguro de vida.

En Línea Universal las aportaciones que el asegurado realiza, se canalizan inmediatamente a un fondo de inversión, en donde se obtienen atractivos intereses. De dicho fondo se deduce mensualmente el costo del seguro correspondiente a ese mes, así como los gastos de administración de la póliza que entre otros casos permite recuperar parte de las comisiones otorgadas anticipadamente al agente.

Gracias a este mecanismo, se optimiza el valor del dinero y el asegurado puede crear en forma adicional a la protección real que le otorga el plan, un importante ahorro, que en caso necesario podrá utilizar, solicitando un retiro en cualquier momento.

TABLAS DE MORTALIDAD

Un aspecto fundamental para la determinación de las primas de riesgo y por ende las primas de tarifa son sin lugar a duda las tablas de mortalidad ya que en estas se refleja la experiencia siniestral de la población. Asimismo son estas tablas la base que nos ayudara a la constitución de la reserva matemática.

Las pólizas del seguro de vida tienen que adaptarse a las necesidades de las diferentes clases de personas, ya que existe diversidad de carácter, duración de servicio y precio.

El precio cobrado por las distintas pólizas tiene que ser por lo menos suficiente para cubrir los costos y bajo para competir con las pólizas que ofrecen otras aseguradoras.

Ahora bien, ya que el costo total del seguro de vida incluye la mortalidad y los gastos y dado que el costo de mortalidad de diferentes tipos de póliza se determina fundamentalmente por los importes que la compañía tendrá que pagar por las reclamaciones de decesos de sus aseguradas y que estos están reflejados en las tablas de mortalidad, es importante que el actuario de la compañía elija la tabla de mortalidades adecuada para el núcleo de personas que pretende asegurar.

En este punto resulta importante mencionar que el precio se fija y se cobra antes de que ocurra el evento, el cual tiene dos consecuencias vitales.

1) La compañía de seguros tiene que estar preparada para evaluar las reclamaciones antes de que hayan vencido y tengan que ser pagadas y

2) Puesto que cobra el precio por anticipado y puede disponer del dinero del cliente, tiene que estar preparada para concederle réditos.

Sería par tanto, más correcto decir que el costo de la mortalidad estimada depende del valor actual de las reclamaciones esperadas por fallecimiento.

El único modo por el cual se pueden medir las reclamaciones por defunciones del porvenir es la experiencia del pasado. La tarificación del seguro de vida se basa

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en hechos afirmados por la experiencia pasada y formuladas en lo que se llama una “Tabla de Mortalidad” y con ayuda del principio de probabilidad, podemos “predecir” el futuro

No podemos pronosticar el futuro en lo referente a un individuo aislado, pero se puede pronosticar con cierta exactitud, lo que sucederá en un amplio grupo de individuos. Lo anterior se ve reflejado en las diversas tablas de mortalidad, que fueron construidas de acuerdo a la realidad de cada grupo de personas.

Tales tablas permiten a las compañías fijar las tasas de contribución que corresponden a sus clientes y de la suficiencia de la tabla de mortalidad elegida depende también la suficiencia de las primas que las compañías cobran.

Por tanto a través del tiempo se han construido tablas en diversos países y diversas épocas las cuales están fundamentadas cada una de ellas en las respectivas observaciones que se llevaron a cabo, como ejemplos se citan los siguientes:

1) Tabla de Experiencia Americana.

2) National Fraternal Congress Table

3) Standard Industrial Mortality Table.

4) Combined Annuity Mc Clintonck

5) Standard Annuitans Mortality 1941

6) American Men Ultimate Table

7) Commissioners Standard Ordinary Tab

8) Experiencia Mexicana 82-89

9) Experiencia Mexicana Seguro de Grupo, etc.

10) Tabla de Mortalidad Individual ‘CNSF 2000-I(1991-1998)

11) Tabla de Mortalidad Grupo CNSF 2000-G (1991-1998)

Estas dos últimas publicadas en el Diario Oficial de la Federación el 31 de diciembre de 1999: indicando que serán las tablas obligatorias para el cálculo de la reserva matemática en el caso de vida individual y la de riesgos en curso para seguro de grupo, entrando en vigor a partir del 1 de abril de 2000 y aplicable a todas aquellas pólizas que sean emitidas con notas técnicas registradas o modificadas posteriores a la fecha antes indicada…

…PRIMA

Dentro de los límites de la duración establecida para una operación cualquiera de previsión, el seguro de vida presenta características muy especiales, el riesgo que cubre es a veces, la supervivencia; y otras la muerte.

En ambos casos lo incierto no es la muerte misma sino el momento en que ocurrirá.

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En tal virtud los seguros sobre la vida se dividen en: Seguros en caso de vida, Seguros en caso de muerte y Seguros mixtos que tienen previsto un riesgo por muerte y uno por supervivencia.

1. –Seguro en Caso de Vida

a) Capital diferido xn E

La más sencilla operación del seguro sobre la vida es el capital diferido E, pagadero a prima Única

Esto es que el valor que tiene hoy un capital determinado, pagadero dentro de n años, siempre que el asegurado de edad x esté entonces con vida.

Este valor actual es lo que se llama la Prima Pura Única.

Es Pura porque se calcula sin tomar los gastos que se origina la operación y es Única porque se paga en una sola vez al contratar la operación.

En esta operación se tienen tres elementos: El capital asegurado, el factor de descuento o valor presente de dicho capital y la probabilidad que dentro de los n años esté el asegurado con vida.

b) Renta Vitalicia Vencida xa

A una renta de $1 .00 pagadero al final de cada año y mientras viva el asegurado, la llamaremos: Renta Vitalicia Vencida Unitaria.

c) Renta Vitalicia Anticipada xä

A una renta de $1.00 pagadero al principio de cada año y mientras viva el asegurado, la llamaremos Renta Vitalicia Anticipada Unitaria y la denominaremos por xä

La diferencia de esta renta anticipada con la vencida sólo consiste en el primer pago, que se hace al contratar la renta; el segundo pago de la anticipada coincide con el primer pago de la vencida y así sucesivamente.

d) Renta Temporal Vencida nxa :

A una renta de un $1.00 pagadero al final de cada año y durante n años, la llamaremos Renta Temporal Vencida y la denominaremos por nxa :

e) Renta Temporal Anticipada nxä :

A una renta de $1.00 pagadero al principio de cada año y durante n años, la llamaremos Renta Temporal Anticipada y la denominaremos con nxä :

2. - Seguros en Caso de Muerte

a) Seguro de Vida Entera

Mediante este seguro se cubre el riesgo de muerte del asegurado, cualquiera que sea el año en que ocurra el fallecimiento, La suma asegurada será de $1,00 pagadero al final del año en que fallezca el asegurado

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El valor actual o Prima pura única de este seguro se denomina como xA

De aquí se distinguen dos compromisos

El de la compañía de seguros de pagar fallecimientos y el compromiso de los asegurados que será de pagar la prima pura única.

b) Seguro Temporal nAx :

Mediante este seguro se cubre el riesgo de muerte si éste ocurre dentro de los primeros n años fijados y se denomina con nAx :

En este caso el compromiso de la compañía se imita a n años.

c) Seguro Dotal Mixto

Mediante este seguro se cubre el riesgo de muerte si ocurre dentro de los primeros n años y la supervivencia al final de los n años.

Es decir si transcurridos n años el asegurado permanece con vida, cobra él mismo la suma asegurada estipulada y lo denominamos como nAx :

Esta Prima Pura Única es la suma de la prima pura única de un seguro temporal y la del capital diferido

3.- PRIMAS ANUALES

En las secciones 1 y 2 se han considerado primas que se efectúan en un solo pago y que es al momento de la contratación de los diferentes tipos de seguros.

Pero para el pago de estas primas puras únicas se requiere de fuertes cantidades de dinero que pocas personas pueden tener y destinar a la compra de seguros.

En tal virtud se considera necesario distribuir estas primas puras únicas en el tiempo que dura el seguro o en otro tiempo menor, para que de esta forma su costo sea más bajo.

A este procedimiento se le dio el nombre de Prima Anual.

Sea P la prima anual de un seguro cuyas primas se pagan, ya sea durante toda la vida del asegurado, o bien, durante un número determinado de años, el valor actual de estas primas anuales futuras es el de una renta de P pesos calculada sobre la vida del asegurado.

Si la renta de $1.00 vale ä entonces una renta de P valdrá Pä

Y como este valor ha de ser igual al de la prima única A del seguro, resulta la ecuación.

Pä =A

Que es la forma general para el cálculo de la prima anual.

Como se puede observar se utilizan rentas anticipadas porque las primas de los seguros se pagan al principio del año.

Al seguro de vida entera, pagadero en toda la vida del asegurado, lo llamaremos seguro Ordinario de Vida y su fórmula es:

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4.- PRIMA TARIFA.

Las primas consideradas hasta este momento se han calculado sin tomar en cuenta los gastos que se originan en la operación de una compañía de Seguros.

Estos gastos se dividen en dos grandes grupos:

a) Gastos de Administración.

Se refieren a los gastos generales de la Compañía por la administración de la misma; ejemplos serian: sueldos de empleados, papelería, renta de edificio, teléfono, luz, etc.

b) Gastos de adquisición.

Son los gastos que se originan por la contratación de las pólizas como son: comisiones a los agentes, honorarios del médico examinador, publicidad, etc.

Al incluir estos gastos en el cálculo de las primas tendremos la prima de tarifa que es la que se cobra al asegurado.

Los gastos antes mencionados se pueden cobrar en proporción de la prima o como proporción de la suma asegurada.

Por lo tanto, la fórmula general de la prima de tarifa es:

Prima de tarifa = Prima Neta + Gastos.

Generalmente los gastos de administración se tienen durante todo el tiempo del seguro; ir embargo por lo que respecta a los gastos de adquisición las compañías los efectúan durante los primeros años del seguro y los distribuyen en toda la duración del mismo.

Una fórmula de la prima de tarifa que contemple los distintos gastos seria:

x

ttxtx

x

x

ttxl

xx

x ä

DD

ä

DD

P ∑∑=

+=

+ Β+

+= 00

11πα

π

Donde:

xπ = Prima de tarifa anual

xP =Prima Neta anual en función del Plan

tα =Gastos al millar de Suma asegurada cada año t.

tΒ =Gastos como porcentaje de la prima de tarifa cada año t

xä =Anualidad anticipada en función al pago de las primas.

txD + =Es el producto del número de personas del grupo que alcanzan la edad x por el valor actual de un peso pagadero en t años.

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Como podemos observar, existen planes de seguros de vida que se pueden adaptar a las necesidades del asegurado en cuanto a: costo, protección, duración y ahorro, no se debe perder de vista que un factor muy importante es el costo de mortalidad, que está basada en experiencia pasada a través de las tablas de mortalidad, adicionalmente un factor no menos importante en cálculo de las primas es la tasa de interés que se asigna para obtener las primas netas.

Ahora bien, es menester de la aseguradora, en su caso del actuario de la institución, de que la asignación sea adecuada y que los gastos de administración y adquisición contemplados en el cálculo de la prima de tarifa, sean lo suficientemente reales para que en primera instancia tenga los recursos necesarios y en segunda que las primas que ofrezca a los asegurados sean adecuadas y competitivas.

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