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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA
SECCION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
ESPECIALIDAD EN ACUPUNTURA HUMANA
“EFICACIA ANALGÉSICA DE LA ACUPUNTURA SOBRE LAS
CEFALEAS HEMICRANEANAS AGUDAS”
T E S I S
QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA ESPECIALIDAD EN
ACUPUNTURA HUMANA
PRESENTA
JAVIER VARGAS DE LA FUENTE
DIRECTOR: DR. CRISÓFORO ORDÓÑES LÓPEZ
México D.F. DICIEMBRE 2010
AGRADECIMIENTOS
A Dios por mostrarme el camino.
A México por recibirme y dejarme recorrerlo.
A mi familia : mis padres Dra. Elizabeth De la Fuente Sánchez y Dr. Carlos Vargas
Rojas y mis hermanos Rocio y Carlos por ayudarme y apoyarme a seguir el
camino.
A Dra. Jazmín Castro, Dra. Adriana Jiménez, Dra. Amalia Dávila y Dr. Hugo
Ramírez por acompañarme en este camino.
A Todo el Plantel Docente Del Programa de Especialidad en Acupuntura Humana
de la ENMyH, por ser las personas que me guiaron para recorrer este camino.
Un agradecimiento especial al Dr. Roberto González González por ser el
ejemplo a seguir en el paso por este camino.
Javier Vargas de la Fuente
I
INDICE
RELACIÓN DE ILUSTRACIONES, GRÁFICOS y TABLAS ……………….. IV
GLOSARIO………………………………………………………………………. V
RESUMEN ………………………………………………………………………. 1
ABSTRACT………………………………………………………………………. 2
1. INTRODUCCION …………………………………………………………..... 3
2. ANTECEDENTES HISTÓRICOS ………………………………………….. 3
3. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL ………………………………..….…. 5
4. EPIDEMIOLOGÍA………………………………………………………….…. 6
5. CEFALEA MIGRAÑOSA………………………………………………….…. 8
5.1 Migraña con aura ……...…………………………………………….….. 8
5.2 Migraña sin aura ……...…………………………………………….…… 9
5.3 Etiología de la Cefalea migrañosa ……………………………..……… 10
5.3.1 Base genética ……………………………………………….……… 10
5.3.2 Teoría vascular de la migraña …………………………….……… 11
5.3.3 Teoría neurogena de la migraña ………………………….……… 12
5.3.4 Teoría Neurovascular …………………………………….……….. 13
5.4 Factores Desencadenantes ……….…………………………………… 14
5.5 Factores Agravantes …..….…………………………………………… 14
6. CEFALEA TENSIONAL …………………………………………………….. 15
6.1 Etiología …………………………………………………….….………… 16
7. CEFALEAS EN RACIMOS ……………………………………….………… 17
7.1 Etiología de la cefalea en racimos ………………………….…………. 18
7.1.1 Cambios neuro endócrinos ………. …………………….……….. 18
II
7.1.2 Dolor ..………………………………………………………………. 19
7.1.3 Cambios vasculares ………………………………………………. 19
7.1.4 Cambios autonómicos ………….………………………………… 19
7.1.5 Periodicidad ………………………………………………………... 20
8. DIAGNÓSTICO DE LAS CEFALEAS …………………………………...... 20
9. TRATAMIENTO …………………………………………………….............. 22
9.1 Analgésicos y combinaciones ……………………………….….......... 23
9.2 Antagonistas dopaminérgicos ……………………………….….......... 23
9.3 Triptanos ……………………………………………………….….......... 23
9.4 Derivados de la Ergotamina 24
10. CEFALEA HEMICRANEANA DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA
MEDICINA TRADICIONAL CHINA …………………………………………… 24
10.1 Etiología ………..…………………………….……………….............. 25
10.2 Diferenciación sindromática ……………………………………..….. 27
10.2.1 Ascenso de Yang de Hígado …………………………………… 27
10.2.2 Obstrucción interna de flema turbia ………………………….... 28
10.2.3 Estancamiento sanguíneo …………………………...……….… 29
10.2.4 Cefalea por doble deficiencia de energía y sangre ………….. 30
10.2.5 Fuego de Hígado que asciende ……………………………….. 30
10.3 Diagnóstico …………………………………………………............... 31
10.4 Puntos aplicados en el presente trabajo …………………………... 32
11. ESCALA VISUAL ANÁLOGA …………………………………………….. 34
12. ANTECEDENTES ……………………………………………………........ 35
13. JUSTIFICACIÓN ……………………………………………………........... 37
14. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA …………………………………… 38
15. HIPÓTESIS …………………………………………………….................. 38
15.1 HIPÓTESIS NULA…………………………………………………...... 38
16. OBJETIVOS ……………………………………………………................. 38
III
16.1 Objetivo General ………………………………………………………. 38
16.2 Objetivos Específicos …………………………………………………. 38
17. MATERIALES Y MÉTODOS ……………………………………………… 38
17.1 Tipo de investigación ………………………………………………….. 38
17.2 Criterios de inclusión ………………………………………………….. 39
17.3 Criterios de exclusión …………………………………………………. 39
17.4 Criterios de eliminación ………………………………………………. 39
17.5 Recursos ………………………………………….……….................. 39
17.5.1 Recursos Humanos ……………………………………………… 39
17.5.2 Recursos Materiales …………………………...………………… 39
17.5.3 Físicos……………………………………………..……................ 40
17.6 Variables … ……………………………………………………............ 40
17.6.1 Variable Independiente ………………………………………….. 40
17.6.2 Variable Dependiente ………………………………………….... 40
17.7 Método ….……………………………………………………............... 40
18. RESULTADOS ……………………………………………………............. 41
19. DISCUSIÓN ….......………………………………………………….......... 45
20. CONCLUSIONES ..……………………………………………….............. 48
20. SUGERENCIAS ……………………………………………………........... 48
21. ANEXOS ……………………………………………………...................... 49
22. BIBLIOGRAFÍA . …………………………………………………….......... 59
IV
RELACIÓN DE ILUSTRACIONES, GRÁFICOS y TABLAS Pag.
Ilustración 1. Guía de abordaje en pacientes con cefalea .......................... 21
Ilustración 2. Hegu (IG4) ............................................................................. 32
Ilustración 3. Zulinqi (VB41) ........................................................................ 33
Ilustración 4. Baihui (DM20) ....................................................................... 34
Ilustración 5. Escala Visual análoga Modificada ......................................... 34
Gráfico 1. Distribución por género …………………………………………… 41
Gráfico 2. Distribución por rango de edades .............................................. 42
Gráfico 3. Distribución por lateralidad de cefalea ....................................... 43
Gráfico 4. Análisis ANOVA de una vía …..…………………………..………. 44
Gráfico 5. Resultado EVA en grupos tratados con fármacos ……………… 46
Gráfico 6. Resultado EVA del presente trabajo …………………………….. 47
Tabla1. Tabla de resultados ANOVA y Dunett ……………………………… 45
Anexo 1.Ficha de registro ……………………………………………………... 49
Anexo 3. Carta de Consentimiento Informado ……………………………… 50
Anexo 2. Historia Clínica ………………………………………………………. 51
V
GLOSARIO
Acúfenos: Percepción de un sonido sin que exista fuente sonora externa que lo
origine.
Acupuntura humana: Método clínico terapéutico no medicamentoso, que
consiste en la introducción en el cuerpo humano de agujas metálicas esterilizadas,
que funge como auxiliar en el tratamiento médico integral.
Cun: Medida corporal individualizada en acupuntura, la cual se aproxima a una
pulgada.
Fonofobia: Miedo irracional y enfermizo a los ruidos, voces, incluso a la propia
voz.
Fotofobia: Sensibilidad anormal a la luz, temor mórbido a la luz con una
necesidad irracional de evitar lugares luminosos.
Hemiparesia: Se refiere a la debilidad motora de un brazo y una pierna del mismo
lado del cuerpo, la cara puede o no estar débil. La hemiparesia puede ocurrir por
una lesión en el cerebro, tronco cerebral, cerebelo o médula espinal a nivel
cervical superior.
Migraña: Proceso de curso episódico con fases asintomáticas entre las crisis en el
que la cefalea es el componente principal.
Pulso filiforme: Este pulso se siente como un hilo delgado. Más fino que el pulso
normal.
VI
Pulso Cordal: Tenso como cuerda de guitarra, golpea a los dedos al momento de
la palpación
Cefalea Tensional: Es un dolor o molestia en la cabeza, el cuero cabelludo o el
cuello, generalmente asociado con tensión de los músculos en estas áreas.
Cefalea en racimos: es una cefalea (dolor de cabeza) extremadamente intensa,
debilitante, no pulsátil, que tiende a repetirse en la misma zona de la cabeza o de
la cara en cada ocasión.
Síndrome de Horner: es un síndrome causado por una lesión del nervio
simpático de la cara y se caracteriza por pupilas contraídas (miosis), párpado
caído (ptosis), enoftalmos (ojo hundido) y sequedad facial. Puede agregarse
además inyección conjuntival (ojo rojo)
Prism 5 for Mac OS X: software utilizado para realizar análisis y gráficos
estadísticos. En este caso para el sistema operativo Mac OS X.
Cefalea hemicraneana: Cefalea de cualquier origen con ubicación lateral en la
cabeza. Lateralidad izquierda o derecha.
Punto Acupuntural: Sitios específicos del cuerpo que pueden producir reacción
en otra zonas o en algún otro órgano. Zonas de baja resistencia y alta
conductancia eléctrica.
Deqi: Sensación acupuntural, percepción del paciente al manipular una aguja en
el punto acupuntural. Sensación de presión, calambre o parestesia.
1
RESUMEN
Autores: Javier Vargas De la Fuente, Alumno de la Especialidad en Acupuntura
Humana; Dr. Crisóforo Ordóñes López, Director de tesis.
Palabra Clave: Cefalea Hemicraneana, Acupuntura.
Objetivo General: Evaluar la eficacia analgésica de la acupuntura.
Metodología: Se evaluaron 30 pacientes (n=30) con cefalea hemicraneana de
más de 2 hrs de evolución. Se realizaron 4 evaluaciones del nivel de dolor con la
Escala Visual Análoga (EVA) modificada al inicio, 10 min., 20 min. y 3 horas de
iniciada la sesión acupuntural. Se utilizaron agujas de acero inoxidable de 1.5 cun,
en el punto Baihui (DM20). Se puncionó de manera oblicua a 30 grados
aproximadamente con una profundidad de 0.5 cun en sentido contrario al flujo del
canal Dumai, Hegu (IG4) se puncionó de manera perpendicular y se profundizó
hasta obtener la sensación acupuntural (deqi) se manipuló con técnica de rotación
en dispersión (6 movimientos) y Zulinqi (V41) se puncionó de manera
perpendicular hasta obtener el deqi , se manipuló con técnica de trepidación con 6
movimientos. Esta secuencia de manipulación se realizó en 2 ocasiones al inicio y
a los 10 min. antes de la segunda evaluación de dolor.
Resultados: La evaluación inicial tuvo un promedio de 7.9 en la EVA modificada.
En la 4ª evaluación (3hrs) de los 30 pacientes estudiados, 29 pacientes tuvieron
un valor de 0 en la EVA y solo un paciente quedó con EVA=1, obteniendo una
P<0.05 en todas las evaluaciones para este grupo de estudio.
Conclusiones: Los puntos utilizados en este grupo de estudio fueron exitosos en
el tratamiento de las cefaleas hemicraneanas agudas, no se evidenciaron efectos
colaterales ni abandonos en el estudio.
2
ABSTRACT
Authors: Javier Vargas De la Fuente, Student of the Specialization in Human
Acupuncture, Dr. Crisóforo Ordóñes López, Director of thesis
Keywords: Hemicranial Cephalalgia, acupuncture.
General Objective: Assess the analgesic efficacy of acupuncture.
Methods: We evaluated 30 patients (n = 30) with hemicranial cephalalgia over 2
hrs of evolution. 4 reviews were conducted on the level of pain with visual analog
scale (VAS), as amended at baseline, 10 min., 20 min. and 3 hours of acupuncture
logged. We used stainless steel needles of 1.5 cun at point Baihui (DM20) was
punctured obliquely to 30 degrees to a depth of 0.5 cun in the opposite direction of
the channel flow Dumai, Hegu (IG4) was punctured in a perpendicular and
deepened until the acupuncture sensation (De-Qi) was manipulated with rotation
technique in dispersion (6 movements) and Zulinqi (V41) was punctured in a
perpendicular way to get the De-Qi, is manipulated with trepidation technique with
6 movements. This sequence manipulation was performed on 2 occasions at
baseline and 10 min. before the second pain assessment.
Results: The initial assessment had an average of 7.9 on the modified EVA. In the
4th assessment (3hrs) of the 30 patients studied, 29 patients had a value of 0 in
the EVA and only one patient had EVA = 1, obtaining a P <0.05 in all evaluations
for this study group.
Conclusions: The points used in this study group were successful in the treatment
of acute hemicranial Cephalalgia, did not show side effects or dropouts in the
study.
3
1. INTRODUCCIÓN
Las cefalea como síntoma acompañante de infinidad de condiciones
médicas es tan común que ha llegado a considerarse por la población general
como un acompañante habitual que , dependiendo de la intensidad y frecuencia
los podría llevar a solicitar atención médica no sin antes haber experimentado
automedicación, condición que tiende a cronificar la patología.
Desde el punto de vista de la Medicina Tradicional China la cefalea
hemicraneana es una entidad multifactorial. Por las características de este sistema
médico es importante mencionar que estarán involucrados muchos síndromes en
los cuales la presencia del factor patógeno interno Viento será de suma
importancia. Los factores misceláneos, los patógenos externos (Viento , Frío,
Calor, Humedad) también tendrán su importancia y entre estos el más importante
será el Viento externo.
En las enfermedades donde esté involucrada la cronicidad, estarán
relacionadas con alteraciones o disfunciones en órganos internos. En este caso
las deficiencias serán las más frecuentes, sin dejar de mencionar la posibilidad de
que la manifestación de exceso esté dada por una deficiencia previa. Las más
frecuentes son la deficiencia de Sangre, la deficiencia de Yin y/o Yang y las
deficiencias en órganos internos. Es importante mencionar que las dependiendo
del órgano afectado dependerá la característica del dolor.
2. ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Existen muchas y diferentes fuentes de información acerca de cuando se
inició el estudio de la migraña como una enfermedad independiente. Los primeros
relatos provienen de la Antigua Mesopotamia y Egipto de los cuales se tiene
4
referencia escrita de cómo pensaban y procedían con las diferentes enfermedades.
La medicina egipcia tiene algunos escritos que datan de 1200 a.C. Esta
civilización como casi todas las antiguas, pensaban que los dioses podían curarlos,
y seguían instrucciones de escrituras sagradas mucho más antiguas (Raskin,
1998).
Hipócrates de Cos (460-375 a.C.) se opuso a las creencias y buscó
explicaciones científicas para este dolor, busco la forma de tratarlas con sistemas
completamente diferentes. Sus escritos podrían estar relacionados con dolores de
cabeza, algunos de los cuales podrían corresponder a cefaleas hemicraneanas,
y/o a otras patologías que cursen con este tipo de dolor. A pesar de que realizó
ciertas descripciones de las posibles cefaleas, estas carecían de especificidad
como para poder ser clasificadas. Este gran médico fue marcando el camino hacia
el conocimiento científico de esta enfermedad.
La primera descripción confiable de cefaleas hemicraneanas proviene de
Areteo de Capadocia, quien vivió en los siglos I y II de nuestra era. El utilizó el
término de Heterocrania para referirse a dolores en la cabeza de un solo lado o
hemisferio. En sus descripciones daba a entender que manejaba 3 tipos o
clasificaciones de dichos dolores: 1) Heterocrania, que corresponde a migraña; 2)
Cefalalgia, de menor intensidad y sin recurrencia y 3) Cefalea, que corresponde a
lo que hoy es una cefalea crónica diaria. Esta clasificación permaneció hasta el
siglo XVII.
El término migraña deriva del término hemicránea que Galeno de Pérgamo
(129- 201) utilizó para describir al evento que se caracterizaba por presentar dolor
paroxístico hemicraneal, acompañado de vómitos, fotofobia, con recurrencia a
intervalos regulares con mejoría en ambientes oscuros y sueño. Posteriormente en
el siglo XVII ganó la aceptación la famosa palabra migraine, generalizándose
hasta hoy en día.
5
Con el paso del tiempo se demostró que este término no es el más
adecuado, refiriéndonos a que menos de un 60% de los pacientes afectados con
dolor de cabeza es unilateral. Actualmente se sabe que una cefalea interna,
independientemente de su causa, suele describirse como de carácter pulsátil y de
acompañarse de dolor a la palpación del cuero cabelludo.
En la etapa del renacimiento, Charles le Pios (1563-1633), describía con
cierta precisión la migraña con aura (vértigo, parestesia de mano izquierda, que se
extiende al 5to dedo y después hacia los demás, luego hacia todo el brazo,
hemicránea izquierda y vómito), la denominó hemicránea insultus (Sanchez P. ,
2004).
En las publicaciones de Liveing en 1873 donde se escribió el primer tratado
dedicado a la migraña; Lieveing creía que la analogía entre migraña y la epilepsia
era obvia y que los fenómenos circulatorios clínicamente evidentes que ocurrían
durante la crisis de migraña, eran secundarios a descargas o tormentas cerebrales.
Graham y Wolf en la década de los años 30 dirigieron su atención a los
fenómenos vasculares de la migraña, demostrando que la administración de
ergotamina disminuía la amplitud de las pulsaciones de la arteria temporal en
pacientes con cefalea, y que este efecto se asociaba con frecuencia, aunque no
siempre, a una disminución del dolor de cabeza. Por muchos años se mantuvo la
hipótesis de que la cefalea de los ataques de migraña, se debían a una
vasodilatación intracraneal y los síntomas neurológicos se debían a
vasoconstricción intracraneal (Sanchez P. , 2004).
3. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL
Las cefaleas se clasifican en general como primarias y secundarias como lo
muestra el siguiente listado elaborado por la International Headache Society (IHS)
en 2004 (Rodriguez, 2004).
6
CEFALEAS PRIMARIAS
Migraña.
Cefalea Tensional.
Cefaleas en Racimos y otras cefalalgias autonómicas trigeminales.
Otras cefaleas primarias.
CEFALEAS SECUNDARIAS
Cefaleas atribuidas a traumas de cabeza y cuello.
Cefaleas atribuidas a enfermedades vasculares craneales o cervicales.
Cefaleas atribuidas a enfermedad intracraneal no vascular cerebral.
Cefaleas atribuidas a substancias, o suspensión brusca.
Cefaleas atribuidas a infecciones.
Cefaleas atribuidas a desordenes de la homeostasis.
Cefalea o dolor facial atribuido a enfermedades del cráneo, cuello, ojos,
oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales.
Cefaleas atribuidas a enfermedades psiquiatricas.
Neuralgia intracraneal y dolor facial de causa central.
Otras cefaleas, neuralgias craneales, dolor facial primario o central.
Es importante mencionar que las cefaleas mas comunes son las de tipo primario y
entre estas las más comunes son: La migraña y la cefalea tensional que en
conjunto representan el 96% de todos los casos de cefalea (Rodriguez, 2004).
4. EPIDEMIOLOGÍA
Los estudios epidemiológicos han documentado el importante predominio,
alto impacto socioeconómico y personal en la población afectada y no afectada.
Ahora es alineado por la Organización Mundial de la Salud como el número 19
entre toda las enfermedades que causan inhabilidad y por lo tanto repercusiones
socioeconómicas.
7
Junto con la cefalea tensional, la migraña representa el 90% de las cefaleas
primarias. Los estudios epidemiológicos para establecer la prevalencia e
incidencia de la migraña, son relativamente recientes, ya que hasta 1988, en que
la “International Headache Society” (IHS) estableció definiciones y pautas
diagnósticas que fueron aceptadas y utilizadas en todo el mundo, no había
parámetros para hacer diagnósticos válidos y equivalentes en lo que respecta a
esta dolencia. Para tener un parámetro de referencia en cuanto a la epidemiología
esta fue estudiada en países que poseen una organización útil para efectuar
encuestas de este tipo como son Dinamarca, Suecia, Estados Unidos de Norte
América, Holanda, etc.
En general, se acepta que la prevalencia de las cefaleas hemicraneanas
dentro las cuales la migraña, es del 15 al 18% de las mujeres y el 6 % de los
hombres. También se ha establecido que la edad más prevalente es entre los 35 a
40 años y estas cifras configuran el impacto socio-económico de esta enfermedad
que invalida de 1 a 4 días por mes a una población en plena capacidad productiva,
provocando un severo deterioro personal y social que podría manifestarse en altas
cifras económicas como en la capacidad productiva.
Es muy útil que al momento de estudiar el impacto social de las cefaleas
hemicraneanas, se tenga en cuenta parámetros como el ausentismo, la pérdida de
productividad, la alteración en la calidad de vida y los gastos que generan a los
sistemas de salud. Por lo tanto la migraña, como los otros tipos de cefaleas
hemicraneanas, tienen una expresión importante en el individuo y en la sociedad
(Rufo-Campos, 2001).
Entre los datos epidemiológicos en México, se reporta que el 12% de
mujeres padece migraña y el 7.5% de los hombres , el 50% de la población en
general a tenido por lo menos un episodio de cefalea tensional en su vida y una de
cada 100.000 personas padece de cefalea en racimos, de los cuales 9 de cada 10
8
es hombre (García, 2000). Dichos tipos de migraña pertenecen a la clasificación
de cefaleas primarias según la IHS descrita anteriormente.
A continuación describiremos las cefaleas hemicraneanas más frecuentes :
5. CEFALEA MIGRAÑOSA
En EEUU aproximadamente 28 millones de personas padecen de migraña .
Esta enfermedad se considera como una condición crónica con agudizaciones , la
cual puede o no ser con la presencia de aura.
El cuadro clínico clásico es una cefalea de gran intensidad tipo pulsátil, y
unilateral en la región frontal y temporal. La sintomatología más frecuentemente
asociada es la presencia de nauseas, vértigo, vómito, fotofobia, fonofobia,
sudación y escalofríos y en algunos casos manifestaciones sensitivas o motoras
(Rufo-Campos, 2001).
La migraña con aura consiste en dolor hemicraneano migrañoso precedido
de un periodo (aura) el cual se caracteriza por alteraciones visuales (luces,
escotomas, colores) palidez, vértigo, alteraciones sensitivas o debilidad unilateral,
afasia transitoria o alteraciones del lenguaje que anteceden al inicio del dolor.
La migraña en encuentran dentro del grupo de las cefaleas primarias, esto
quiere decir que es una enfermedad que incluye un conjunto de síndromes
caracterizados por dolor recurrente en la extremidad craneal, bajo las que no
subyace ninguna causa estructural reconocible (Hoch, 2008).
5.1 Migraña con aura
Los criterios diagnósticos según la International Headache Society (IHS) en
2004 (Rodriguez, 2004):
9
A. Al menos 2 ataques que cumplan con los criterios B,C y D
B. Aura consistente en al menos 1 de los siguientes síntomas, sin debilidad
motora:
Síntomas visuales totalmente reversibles incluyendo rasgos positivos (por ej.,
destellos luminosos, escotomas o líneas) y/o rasgos negativos (pérdida de
la visión).
Síntomas sensoriales totalmente reversibles incluyendo rasgos positivos
(alfileres y agujas) y/o rasgos negativos (entumecimiento).
Alteraciones totalmente reversibles de lenguaje disfásico.
Empeora por la actividad física habitual (por ej. caminar o subir escaleras), o
condiciona que se evite la actividad.
C. Al menos 2 de los siguientes:
Síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensoriales unilateral.
Al menos uno de los síntomas del aura se desarrolla gradualmente de ≥5
minutos y/o diferentes síntomas del aura ocurren en sucesión de ≥5
minutes.
Cada síntoma dura ≥5 y ≤60 minutos.
D. La cefalea cumple con los criterios B,C y D para “Migraña sin aura”
comenzando durante el aura o seguido del aura dentro de los 60 minutos.
E. No atribuida a otra enfermedad .
5.2 Migraña sin aura
Los criterios diagnósticos según la International Headache Society (IHS) en
2004 (Rodriguez, 2004):
A. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B,C y D
B. Cefalea que dura de 4 a 72 horas (sin tratamiento o insuficientemente tratado)
C. Cefalea que reúna dos de las siguientes características:
Localización unilateral
Característica pulsátil
10
De moderada a severa la intensidad del dolor
Empeora por la actividad física habitual (por ej. caminar o subir escaleras), o
condiciona que se evite la actividad.
D. Que durante la cefalea se presente uno de los siguientes síntomas:
Náuseas y/o vómito.
Fotofobia o fonofobia.
E. No atribuida a otra enfermedad.
Es importante tomar en cuenta los diversos síntomas asociados, mismos
que pueden estar o no presentes en el cuadro clínico: nausea 87%, fotofobia 82%,
mareos 72%, sensibilidad del cuero cabelludo 65%, vómitos 56%, problemas
visuales 36%, parestesias 33%, vértigo 33%, alteraciones de la conciencia 18%,
sincope 10%, convulsiones 4%, estado de confusión 4%, diarrea 2% (Goadsby,
2008).
Existen dos variantes de esta enfermedad como son: a) La migraña basilar
que presentará sintomatología prodrómica resultado de la disfunción en territorio
de la circulación cerebral posterior, con sintomatología visual bilateral, ataxia,
disartria, vértigo, en ocasiones parestesias de las extremidades y debilidad. b)
Migraña hemipléjica hereditaria: es una condición que presentará crisis repetidas
con periodos variables de remisión (Tobleman Ross, 2008).
5.3 Etiología de la cefalea migrañosa
Explicaremos de manera muy sintética la etiología de esta enfermedad que
como ya lo explicamos es una de las cefaleas más frecuentes.
5.3.1 Base genética
Es conocido que existe una clara predisposición familiar en el desarrollo y
desencadenamiento de la enfermedad migrañosa. El patrón de transmisión por
herencia es de tipo autosómico dominante en el 91% de los casos. Por otro lado
se debe tomar en cuenta una considerable influencia ambiental, ya que existe una
11
amplia población migrañosa que muestra extensa heterogeneidad (Solomon GD,
1998).
Se demostró en estudios genéticos que la mutación de un solo gen es la
que origina la herencia de la enfermedad, existen familias con historia de migraña
en las que la situación puede ser más compleja. Parece ser que su
desencadenamiento está condicionado por más de un gen de reducida
penetrancia, por lo tanto su expresión estará condicionada bien por la edad o por
factores ambientales. La migraña más estudiada a nivel genético es la migraña
hemipléjica donde los cromosomas 19p13 y 1q son los afectados, pero en un
porcentaje de personas no es detectable, siendo la mutación del gen denominado
CACNAL1A4 el afectado. Entre otros genes afectados se puede mencionar el
DRD2 (gen receptor para la dopamina) (Gardner, 1999).
5.3.2 Teoría Vascular de la Migraña
Es quizá la más antigua, pues data del año 1660. Thomas Willis expuso la
idea de que la migraña podría estar ocasionada por la vasodilatación dolorosa de
los vasos de la cabeza. Se consideraba que la vasoconstricción de los vasos
intracraneales era la responsable de los síntomas deficitarios que ocurren durante
el aura, mientras que el dolor lo generaría la vasodilatación, que provocaría una
activación de las fibras nociceptivas de las arterias intracraneales en unión de
alteraciones de la neurotransmisión. El éxito de esta propuesta se reforzó con los
trabajos de Maier y Tzanck, cuando observaron que la ergotamina era capaz de
anular, mediante un efecto vasoconstrictor, los ataques de migraña.
En los años siguientes se fue consolidando esta teoría, cuando al realizar
estudios experimentales se sugirió que el aura se debía a procesos de isquemia
cerebral transitoria, mientras que la cefalea era consecuencia de la vasodilatación
de las arterias extracraneales, reversible con la vasoconstricción inducida por
fármacos ergóticos. Por último, se hipotetizó sobre la existencia de uniones
arteriovenosas que, al abrirse, tomarían sangre de los lechos capilares,
12
provocando la migraña (Rufo-Campos, 2001).
5.3.3 Teoría neurógena de la migraña
Si bien en 1941 el neuropsicólogo de Harvard, Lashley, pensó en la
posibilidad de que la migraña se desencadenaba como consecuencia de la
existencia de ondas de excitación, que se propagaban a lo largo de la corteza
visual a 3 mm por segundo. Fue el fisiólogo brasileño Leäo quien, en 1944,
observa este fenómeno en animales de experimentación y lo llama “depresión
propagada”, como posible fundamento del aura en la migraña; con ello, esta
entidad tendría un origen neurogénico en el ámbito de la corteza cerebral
(Dalessio, 1985). El fenómeno consistiría en una depresión de la actividad cortical
cerebral liberadora de potasio, precedida de una onda de actividad metabólica
incrementada.
Trabajos posteriores con el manejo del flujo sanguíneo cerebral regional
demuestran que se puede producir una disminución del mismo en humanos como
consecuencia de una depresión propagada, ya que la velocidad de propagación es
aproximadamente la misma (Olsen, 1987). Del mismo modo, se pudo observar
que esta depresión se acompañaba de un aumento extracelular del ácido
araquidónico y de una liberación de glutamato.
. Cuando se inicia un ataque de migraña con aura se registra una
hipoperfusión cortical occipital, consistente en una disminución del 20 al 30% del
flujo sanguíneo cerebral regional. A la media hora del inicio, esta onda de
hipoperfusión, que avanza a unos 2-3 mm por minuto, alcanza la corteza
sensitivomotora recorriendo los surcos corticales y persistiendo por un espacio de
4 a 6 horas, hasta que alcanza el lóbulo frontal (Lauritzen, 1987).
Esta teoría neurogénica sólo puede explicar la existencia de una migraña
con aura, ya que en la migraña sin aura no se han demostrado alteraciones del
flujo sanguíneo cerebral regional.
13
5.3.4 Teoría neurovascular
Surge tras la constatación de que los mecanismos anteriores no justifican
todos los fenómenos de las crisis de migraña. En esta teoría el desencadenante
inicial sería de origen neuronal, aunque el proceso doloroso migrañoso tendría
origen en los vasos sanguíneos extracerebrales, especialmente los meníngeos. En
el ataque agudo de migraña con aura, y coincidiendo con la misma, se produciría
en primer lugar un hipometabolismo-hipoperfusión del hemisferio ipsilateral al
dolor, que generalmente se inicia en las partes posteriores del mismo. Es posible
que existan algunos factores externos que pudieran inducir la activación de los
centros neurales del tronco encefálico, lo que provocaría la activación de las
terminaciones sensitivas vasculares trigeminales y como resultado, el dolor.
Tras la activación de estas terminales se produce la liberación de algunos
neuropéptidos vasoactivos, como la sustancia P, que se encuentra relacionado
con el gen de la calcitonina, mediante un reflejo axo-axonal. Estas sustancias
liberadas pueden dar lugar a la denominada inflamación neurógena, induciendo la
vasodilatación y la posterior extravasación de proteínas plasmáticas. En este
momento, el paciente aprecia el típico dolor pulsátil, independientemente del
estado del flujo hemisférico. Las fibras del trigémino activadas de forma patológica
transmiten la información nociceptiva a través del núcleo caudado hacia los
núcleos superiores, provocando, por un lado, el proceso inflamatorio de los vasos
sanguíneos extracerebrales (mediante la percepción consciente del dolor) y por
otro, el desencadenamiento del resto de la sintomatología migrañosa, mediante la
activación del centro del vómito y otros centros vegetativos (Bovento, 1991).
La serotonina se encuentra en las plaquetas y en el sistema nervioso
central, su acción neurotransmisora desempeña un importante papel en la
fisiopatología de la migraña. Su intervención en el desencadenamiento del dolor
migrañoso se basa en las observaciones que las alteraciones de los niveles de
serotonina producen durante la migraña. Se conoce que durante la crisis
disminuye la concentración de serotonina en las plaquetas y aumenta la
14
concentración de su metabolito en orina, el ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA).
También se conoce que la administración de serotonina intravenosa alivia las
crisis de migraña, mientras que la administración de reserpina induce su aparición
(Pascual, 1993).
Teniendo como parámetros todos los procesos fisiopatológicos podemos
concluir que la migraña se puede considerar como una enfermedad crónica la cual
tiene una base genética, que presenta periodos de agudización desencadenados
por alteraciones neurovasculares.
5.4 Factores desencadenantes
Los factores desencadenantes aumentan la probabilidad de un ataque a
corto plazo (generalmente 48 horas) en una persona con migraña. Aunque
algunos factores han sido razonablemente bien estudiados (Ej. menstruación) o en
base a ensayos clínicos realizados (Ej. edulcorantes artificiales), es muy difícil
establecer el factor causal real.
Algunos factores desencadenantes de migraña son:
Alcohol, chocolates, aspartame, reacciones alérgicas, Luces brillantes,
ciertos olores o perfumes, cambios en los niveles hormonales (lo cual puede
ocurrir durante el ciclo menstrual o con el uso de pastillas anticonceptivas),
cambios en los patrones de sueño, ejercicio, ruidos, irregularidad en el horario de
alimentación, estrés físico o emocional, hábito de fumar o exposición al humo del
tabaco (Hoch, 2008).
5.5 Factores agravantes
La migraña se puede agravar por numerosos factores. Se puede asociar
factores particulares que a corto o relativamente largo plazo podrían afectar la
severidad o la frecuencia de ataques. Los ejemplos de factores agravantes
comúnmente divulgados incluyen: tensión psicosocial, producto de ingesta
frecuente de bebidas alcohólicas, a si como factores ambientales como por
15
ejemplo; cambios de presión atmosférica, cambios súbitos de clima, etc. (Goadsby,
2008).
6. CEFALEA TENSIONAL
Este tipo de cefalea afecta al 50% de la población. Se caracteriza por dolor
difuso, en banda de carácter sordo que puede presentarse con hiperestesia en el
cuero cabelludo con agravación por el ruido y la luz. Es importante mencionar que
la localización del dolor más frecuente en este caso es tipo banda, en ocasiones
puede tener una condición de lateralizad , derecha o izquierda (Ferrari, 2001).
Este tipo de cefalea se divide en :
1. Cefalea tensional episódica (anteriormente conocida como cefalea por
contractura muscular, cefalea por estrés, etc.).
2. Cefalea tensional crónica
3. Cefalea tensional que no cumple todos los criterios
Los criterios diagnósticos para la cefalea tensional episódica según la IHS
(Rodriguez, 2004) son:
A. Al menos 10 episodios de cefalea que cumplan los criterios de B a D.
Número de días con dicha cefalea < 180 por año .
B. Cefalea que dura de 30 minutos a 7 días .
C. Al menos dos de las siguientes características del dolor:
1. Dolor de calidad opresiva (no pulsátil).
2. Intensidad leve o moderada.
3. Localización bilateral.
4. No se agrava al subir escaleras o con la actividad física rutinaria
similar.
D. Ambas de las siguientes:
1. No se acompaña de nausea o vómito (puede ocurrir anorexia).
16
2. Sólo está presente la fotofobia o la fonofobia, o las dos ausentes.
Criterios Diagnósticos de la cefalea tensional crónica según la IHS (Rodriguez,
2004) son:
Los mencionados anteriormente.
Número de días con dicha cefalea > 180 por año.
6.1 Etiología
La detección de los puntos dolorosos a la presión va a ser normal en la
cefalea tensional episódica, mientras se encuentran anormales en la crónica. Esta
contractura se puede palpar fácilmente sin necesidad de estudios invasivos, la
cual frecuentemente puede ser palpada en los músculos temporales u occipitales,
lo que sugiere la génesis del problema con alteración del control de dolor.
Debido a que la contractura muscular juega un papel importante, en
algunas ocasiones se ha realizado la electromiografía en determinados pacientes,
sin embargo la conclusión fue que la mitad de los músculos estudiados fueron
normales y la otra mitad tuvieron actividad muscular incrementada (Mitsickostas,
2000).
No existe evidencia que la vasoconstricción cause cefalea tensional. Se
realizaron estudios en los que se demostró que la concentración de ácido láctico
en el flujo sanguíneo en reposo fue normal en el músculo trapecio sensible , pero
se encontró un incremento significativo con el ejercicio estático en pacientes con
cefalea tensional crónica comparado con pacientes controles. Dada la importancia
del óxido nítrico en la generación de nocicepsión en la médula espinal , estudios
recientes doble ciego encontraron disminución en la intensidad del dolor en la
cefalea tensional tipo crónica cuando es dado un inhibidor de la sintetisa del ON ,
sugiriendo un mecanismo central y disminuyendo la sensibilización neuronal o
dilatación vascular en algunos pacientes (Lance, 2005).
17
En este tipo de cefalea los factores psicopatológicos juegan un papel muy
importante, especialmente la ansiedad, la depresión y la hipocondriasis. Los
pacientes con cefalea crónica semejan un dolor crónico y niegan problemas
familiares y , como las cefaleas llegan a ser más frecuentes y severas, los
pacientes tienden a querer encontrar algo somático mas que factores emocionales.
Mitsikostas y Thomas encontraron que el 10 % de los pacientes con cefalea tipo
tensional crónica tuvieron una franca depresión (Mitsickostas, 2000).
7. CEFALEAS EN RACIMOS
Es un síndrome bien definido en el cual los pacientes sufren de cefaleas
extremadamente intensas con regularidad como la de un reloj, de una a 3 veces
por día durante meses, usualmente seguidas de un periodo de remisión.
Los ataques agudos involucran la activación del hipotálamo posterior de la
substancia gris. Los ataques usualmente ocurren en series con una duración de
meses o semanas con periodos de remisión que pueden durar de meses a años.
Estos ataques pueden ser favorecidos por el alcohol, histamina y nitroglicerina. La
edad de inicio usualmente es de 20 a 40 años
Los criterios de diagnóstico para este tipo de cefalea hemicraneana están
descritos por la IHS como sigue (Rodriguez, 2004) :
A. Al menos cinco ataques que llenen los criterios B-D.
B. Severo o muy severo dolor unilateral, orbital, supraorbital y/o temporal con
duración de 15 a 180 minutos sin tratamiento.
C. La cefalea es acompaña de una de las siguientes características .
1. inyeccion conjuntival.
2. congestión nasal y/o rinorrea ipsilateral.
3. edema palpebral ipsilateral.
4. sudoración facial o de la frente ipsilateral.
18
5. miosis o ptosis ipsilateral.
6. Agitación o sensación de inquietud.
D. La frecuencia de ataques va de uno a ocho por día
E. No atribuida a otro desorden.
Entre los aspecto fisiopatológicos a destacar están:
La distribución trigeminal del dolor.
Las características autonómicas.
El modelo episódico de los ataques.
7.1 Etiología de la cefalea en racimos.
Describiremos algunas características muy importantes al momento de
hablar sobre este tipo de cefalea , donde las modalidades de dolor y cambios
fisiológicos apoyarán al diagnóstico.
7.1.1 Cambios Neuro endócrinos.
La característica principal de la cefalea en racimo es los ataques cíclicos de
dolor de corta duración o ciclos de descargas de dolor y periodos de completa
remisión. Kudrow (1980) fue el primero en postular que los niveles de testosterona
están alterados durante los ataques, esto implicaba la disfunción del hipotálamo.
Un área involucrada es el núcleo supraquiasmático de la sustancia gris del
hipotálamo, la cual está en la base del tercer ventrículo. La melatonina es
producida por la glándula pineal y tiene un ritmo circadiano que es regulado por el
núcleo supraquiasmático sincronizado con las horas habituales del sueño, por lo
que los niveles de melatonina son normalmente bajos durante el día y se
incrementan en las horas de sueño. Se piensa que las conexiones entre la retina y
el hipotálamo tienen que ver con este ritmo circadiano. Esta característica de la
secreción del pico nocturno de la melatonina esta francamente disminuida en la
fase activa de la cefalea en racimo, por lo que los cambios neuroendocrinos han
sido implicados en esta región del cerebro en la fisiopatología (Kudrow,1980) .
19
9.1.2 Dolor.
El cíngulo anterior es significativamente activado durante una crisis de
cefalea en racimo; esto puede ser observado en los estudios de PET (tomografía
por emisión de positrones), como parte de la respuesta afectiva. También se
observó una activación en la corteza frontal, en la ínsula y el tálamo contralateral
del dolor. En suma hay una activación de los ganglios basales ipsilaterales y esto
puede puede ser simplemente relacionado con el movimiento. En cuanto al curso
del dolor los pacientes frecuentemente mejoran un sitio del dolor, por ejemplo al
presionarse la sien, pero el dolor continua detrás de los ojos y puede prolongarse
o empeorar. El dolor no se genera en el ojo; se ha observado que después de la
enucleación del ojo el dolor puede persistir (Gruber, 2009).
9.1.3 Cambios Vasculares.
De acuerdo con los resultados que arrojan diversos estudios de PET se
sugiere que el desorden es un problema neurovascular y los cambios vasculares
que se observan son un epifenómeno de la activación del sistema trigémino
vascular. La frecuencia de la inyección conjuntival y el bloqueo nasal nos habla de
una dilatación de los capilares en la circulación extracraneal. Esto puede ser
asociado con edema, causando inflamación de la región periorbital o mucosa
bucal. Como en la migraña ciertos péptidos vasoactivos son liberados; el CGRP
(péptido relacionado con el gen de la calcitonina), un marcador de la activación
trigeminal y el péptidos vasointestinal vasoactivo, un marcador de la activación
parasimpático craneal.
9.1.4 Cambios autonómicos.
Durante la crisis de la cefalea en racimo hay perdida de la temperatura
predominantemente en el ojo y la mejilla del lado afectado, el ojo ipsilateral esta
enrojecido; estas manifestaciones son asociadas por la descarga parasimpatica a
través del gran nervio petroso superficial. La parálisis transitoria o permanente del
nervio simpático ocular origina un Síndrome Parcial de Horner que pudiera
explicarse por el edema de la pared de la arteria carótida interna comprometiendo
20
las neuronas simpáticas posganglionares en el plexo perivascular que
comúnmente acompaña a la cefalea.
9.1.5 Periodicidad.
Dos relojes biológicos podrían estar determinando el modelo de la cefalea
en racimo; uno es el cambio de los periodos de cefalea en racimo episódica
cuando finalizan después de semana o meses; y el otro, los detonantes de los
ataques dentro del periodo, uno o mas en veinticuatro horas. Dado que muchos
pacientes experimentan sus ataques a una hora especifica del día o la noche esta
ritmicidad es probablemente localizada en el núcleo supraquiasmatico del
hipotálamo.
La característica principal de la cefalea en racimos es los ataques cíclicos
de dolor de corta duración o ciclos de descargas de dolor y periodos de completa
remisión. Kudrow (1980) fue el primero en postular que los niveles de testosterona
están alterados durante los ataques, esto implicaba la disfunción del hipotálamo.
8. DIAGNÓSTICO DE LAS CEFALEAS
El 65% de los enfermos de esta patología refieren tener síntomas
prodrómicos o premonitorios horas o días antes de presentar un ataque de cefalea,
muy frecuente en los casos de cefalea tipo migraña. Por lo que según el tipo de
síntomas pueden ser:
Neuro Psicológicos: Suele presentarse con euforia, depresión, irritabilidad,
lentitud mental, hipoactividad, hiperactividad, fatiga, somnolencia, anorexia o
busca de ciertos alimentos, fotofobia, fotofobia.
Sistémicos: Retención de sodio y agua, con la consecuente disminución del
volumen urinario, incremento de la sed y edema generalizado, sensación de frío y
21
PACIENTE CON DOLOR DE
CABEZA
HISTORIA CLINICA Y
SEMIOLOGÍA DEL DOLOR
DE CABEZA
EXAMEN MEDICO GENERAL Y NEUROLÓGICO
¿HAY ANORMALIDADES EN EL EXAMEN?
TRASTORNO ESPECIFICO PRIMARIO
ES UN CUADRO CLINICO INUSUAL?
TRATAMIENTO ESPECÍFICO PARA EL
TRASTORNO CEFALALGICO
RECONSIDERAR LA CEFALEA
SECUNDARIA
EXCLUIR LA CAUSA DE CEFALEA
SECUNDARIA UTILIZANDO EXAMENES
PARACLINICOS
SI
SI
NO
NO
NO
SI
diarrea especialmente con la cefalea migrañosa y en racimos (Tobleman Ross,
2008).
El diagnóstico es clínico , para esto el médico se apoya en una historia
clínica completa precisando las características semiológicas de los síntomas y con
una exploración física adecuada, incluido el examen neurológico (Snow V, 2002).
Los métodos de diagnóstico paraclínicos serán de utilidad al momento de
descartar diagnósticos diferenciales.
La evaluación de la gravedad, la calidad y condiciones de aparición de los
síntomas, los factores de alivio y las circunstancias agravantes son importantes
para el diagnóstico del tipo del dolor de cabeza.
Ilustración 1. Guía de abordaje en pacientes con cefalea (Snow V, 2002).
22
Una historia familiar de migraña, con dolor de cabeza de muchos días de
evolución puede ser un antecedente de mucha importancia. Los pacientes pueden
señalar ciertos factores desencadenantes, como el estrés, ansiedad, luces
brillantes, olores, sueño interrumpido, y la falta o retraso en las horas de comida.
No hay pruebas en la literatura que indiquen la utilidad de las pruebas de
laboratorio en la evaluación de las cefaleas primarias. Pruebas de Neuroimagen y
modalidades de Tomografía Computarizada (TC) o Resonancia Magnética (RM)
pueden ser útiles al momento de hacer diagnóstico diferencial con cefaleas de
origen secundario, pero es importante mencionar que la clínica y el uso con
eficiencia de las directrices de clasificación y de criterios diagnósticos ayudarán a
lograr un diagnóstico preciso.
En las directrices del Consejo del Dolor de Cabeza de los EE.UU., sugieren
que la TC o RM se debe considerar en caso de presentarse síntomas neurológicos
(aumento de la frecuencia de dolores de cabeza, mareos, adormecimiento
subjetivo) o si hay anormalidades en el examen neurológico (Frishberg, 1994). De
hecho, la presentación de dolor de cabeza como síntoma intracraneal de tumor es
poco frecuente (Vazquez-Barquero A, 1994).
Los síntomas que sugieren una causa secundaria de dolor de cabeza,
como diplopía, oscurecimiento de la visión en un solo ojo, rigidez en el cuello,
desorientación, erupción cutánea, fiebre, dolor ocular, parestesias unilaterales,
debilidad unilateral, y el cambio en el equilibrio, requieren investigación adicional
(Diamond, 1994).
9. TRATAMIENTO
Para el tratamiento de la cefalea, podemos clasificar los medicamentos de
acuerdo a la intensidad del dolor y al tipo de cefalea a la que nos enfrentamos.
23
En el presente trabajo clasificaremos a los fármacos mas frecuentemente
utilizados en las cefaleas previamente descritas, de acuerdo con la intensidad del
dolor.
9.1 Analgésicos y combinaciones
Estos medicamentos siguen siendo los apropiados de primera línea para
los ataques agudos de cefaleas primarias, incluyendo migraña y cefalea tensional.
Comúnmente los pacientes se tratan con al menos, uno o varios analgésicos antes
de su presentación a los servicios de urgencias médicas. Los analgésicos
apropiados incluyen la aspirina, fármacos antiinflamatorios no esteroideos, y la
combinación de medicamentos que contienen cafeína, analgésicos y sedantes.
En caso de cefaleas tensionales la asociación de analgésicos,
antiinflamatorios no esteroideos con relajantes musculares como el carisoprodol o
el metocarbamol son los medicamentos de elección. Los opiáceos deben evitarse
ya que pueden exacerbar los síntomas gastrointestinales y tienen un alto potencial
de abuso (Tobleman Ross, 2008).
9.2 Antagonistas dopaminérgicos (antieméticos)
Algunos antagonistas de la dopamina han demostrado ser eficaces en
eliminar las cefaleas migrañosas, la proclorperazina y la metoclopramida son los
más utilizados. La dosificación de la proclorperazina es de 10 mg IV. Los efectos
secundarios incluyen hipotensión y acatisia. La metoclopramida también es eficaz
en dosis de 10 mg IV . Estas dosificaciones son únicas en ataques agudos
(Tobleman Ross, 2008).
9.3 Triptanos
Los triptanos tienen una ventaja selectiva de agentes farmacológicos para
el tratamiento de cefaleas migrañosas y cefaleas en racimos. Estos compuestos
son agonistas del receptor de serotonina 5-HT. Todos estos fármacos han
demostrado ser eficaces en disminuir el dolor de la migraña aguda. Sin embargo,
tienen importantes efectos secundarios, incluida la formación o predisposición de
24
arterias coronarias para el infarto al miocardio. Por lo tanto estas drogas no se
pueden utilizar en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica,
hipertensión no controlada o enfermedad cerebrovascular. Los siguientes triptanos
puede utilizarse en el tratamiento de las cefaleas migrañosas y cefaleas en
racimos en el departamento de emergencia:
Sumatriptán 6 mg por vía subcutánea, puede repetirse después de 1 hora,
o 25-100 mg por vía oral, puede repetirse después de 2 hrs.
Naratriptán 2.5-1 mg por vía oral, puede repetirse después de 4 hrs.
Almotriptán 6.25-12.5 mg por vía oral, puede repetirse después de 2 hrs.
Rizatriptán 5-10 mg por vía oral, puede repetirse después de 2 hrs.
Zolmitriptán 1.25 a 2.5 mg por vía oral, puede repetirse después de 2 hrs.
(Stone, 2008).
9.4 Derivados de la Ergotamina
Se han utilizado extensamente en el pasado para el tratamiento agudo de
los dolores de cabeza de la migraña. Estas drogas tienen farmacología compleja,
y hay poca evidencia para apoyar su uso. Con la eficacia de los agonistas de la
dopamina y de los triptanos, las preparaciones del cornezuelo de centeno se
deben abandonar para la terapia aguda en el departamento de urgencias (Stone,
2008).
10. CEFALEA HEMICRANEANA DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA
MEDICINA TRADICIONAL CHINA
En el presente trabajo nos ocuparemos de las cefaleas que tienen como
característica la lateralidad en su presentación que pueden corresponder a las
cefaleas primarias más frecuentes descritas anteriormente (cefalea migrañosa,
cefalea tensional, cefalea en racimos), por lo tanto etimológicamente :
25
BIAN TOU TONG
Bian: lado, lateral, hemi
Tou: cabeza, cephos
Tong: dolor
Es muy importante mencionar, que por el tipo de síntomas o signos que
acompañan a las cefaleas desde la clasificación occidental, no podamos hacer
una analogía directa con el punto de vista de la Medicina Tradicional China
(MTCh) ya que al establecer una diferenciación sindromática esta podrá incluir,
excluir y tener más signos y síntomas que la clasificación occidental. Por lo tanto
la correspondencia del tipo de cefalea con los síndromes en (MTCh) es muy difícil
de establecer. A continuación describiremos los síndromes más característicos
que pueden generar dolor de cabeza hemicraneano y que presentan signos y
síntomas similares a los descritos anteriormente.
10.1 Etiología:
La cabeza es el lugar donde empiezan y terminan los canales Yang,
entonces es ahí donde se conectan y desembocan unos con otros.
La energía Yang tiene tendencia a ascender, y en situaciones patológicas el
fuego y el calor tendrán que subir. Como la cabeza es la parte mas alta del
cuerpo, la energía yang (sea fisiológica o patológica) tenderá a elevarse a la
cabeza. En circunstancias patológicas, esto causará ojos rojos (Maciocia, 2007).
Desde la antigüedad la medicina tradicional china tiene un conocimiento
preciso de la etiología, sintomatología, tratamiento, etc. Por ejemplo el libro
“lenguaje del corazón de la ciencia Médica” (Yi xue xin yu) dice:
“La cabeza es el punto de reunión de todos los canales yang, si la energía
yang pura no asciende, entonces la energía patológica externa la puede invadir,
por lo que se presenta cefalea, naturalmente , hay agresiones internas y externas.
En los casos de invasión por las energías patógenas viento y frío hay que
dispersar; en los casos en que el calor invade al estómago, dicho calor sube y es
26
el responsable del dolor de cabeza, en estos casos la meta terapéutica es enfriar
dicho calor, en caso de que la energía patógena sea el frío entonces hay que
calentar” Como se pondrá observar existen conocimientos sobre la naturaleza
compleja de la cefalea.
Las causas pueden ser :
Externas:
Por los factores patógenos externos o climáticos (viento, frío, calor de
verano, humedad, sequedad y fuego)
El viento es el principal factor que afecta la cabeza, es de naturaleza yang.
El viento lesiona la energía Wei de protección, por eso se dispersa la región Couli,
además, suele presentarse junto a otros factores, como viento-frío, viento-calor,
viento-humedad.
En la mayoría de los casos las cefaleas hemicraneanas son de etiología
externa , es de presentación aguda, es de corta duración y se acompaña de otros
síntomas que dependen de los factores climáticos involucrados.
Internas:
La cefalea de etiología interna es de evolución crónica, se desencadena de
forma progresiva lenta, los cuadros dolorosos pueden presentarse de manera
intermitente, en forma de crisis y con duración e intensidad variable según las
circunstancias en las que se encuentra el paciente.
Para la medicina tradicional china la cefalea de origen interno esta asociada
a las alteraciones de las funciones de los órganos zang fu ya sea por exceso o
deficiencia así como la formación de productos patológicos secundarios como la
flema y el estancamiento sanguíneo.
El órgano mas relacionado con cefaleas hemicraneanas es el Hígado, este
órgano tiene funciones entre las que se encuentran la de almacenar la sangre y
27
garantizar el movimiento del Qi en todo el cuerpo, Es también responsable de
nuestra capacidad para recuperar la energía y contribuye a la resistencia del
cuerpo frente a factores patógenos externos .
El viento a menudo afecta al Hígado. Así la relación entre el Hígado y el
viento concierne no solo al viento interno , sino al externo. No es raro oír a
pacientes que sufren desequilibrio de Hígado, quejarse de cefaleas y rigidez del
cuello después de un periodo de tiempo con viento.
Patológicamente el estancamiento de Qi del Hígado afecta al qi de vesícula
biliar y viceversa, por eso muchas veces el Hígado y la vesícula biliar sufren al
mismo tiempo la enfermedad (Maciocia, 2007).
12.2 Diferenciación sindromática.
Las cefaleas hemicraneanas desde el punto de vista oriental es interpretada
a través de diferentes síndromes cada uno con su etiología, cuadro clínico y su
tratamiento específico.
10.2.1 Ascenso de Yang de Hígado
Etiología:
Es un síndrome mixto de insuficiencia y exceso, que es debido a una
insuficiencia de Yin de Hígado y o insuficiencia de Yin de Riñón que entraña un
ascenso de Yang de Hígado. Según la teoría de lo 5 elementos , el agua es
insuficiente y no puede no “inundar “ la madera y entonces se vuelve muy seca y
provoca un ascenso de Yang de Hígado.
En la mayoría de los casos es causada por la deficiencia de Yin de Hígado
y del Riñón, que no puede controlar el Yang de Hígado, de modo que se
hiperactiva y asciende; o bien se debe a los factores emocionales, tales como la
ira, depresión y ansiedad. El estancamiento de energía que se produce puede
convertirse en fuego que consume la sangre y Yin, de manera que Yin no puede
controlar a Yang (Gonzalez B. , 2006).
28
Sintomatología:
La cefalea puede ser únicamente en la región temporal, lateral o a nivel de
los ojos, en casos severos puede llegar a la pérdida de la conciencia, vértigos,
acúfenos , boca y garganta seca, insomnio con pesadillas, fácil olvido de las cosas
con intranquilidad y dolor en la región lumbar y rodillas, irritabilidad, tensión
interna , dolor con cólera.
Lengua y Pulso
Lengua Roja , pulso cordal, delgado y rápido
Principio de tratamiento
Dispersar el Yang de Hígado, tonificar el Yin de Hígado (Gonzalez, 1993).
10.2.2 Obstrucción interna de flema turbia
Etiología:
El exceso de humedad que provoca acumulación de fluidos en el cuerpo se
considera una causa de edema y de la congestión de fluidos.
La flema turbia densa y viscosa, que se forma por el calor que consume los
líquidos se dice que sigue a la circulación de la energía y no hay lugar donde no
llegue. Es por eso que puede ascender y obstruir los orificios claros de la cabeza ,
no deja que el Yang claro ascienda ni que el Yin turbio pueda descender (Padilla,
1988).
Sintomatología:
Cefalea con pesadez y sensación de una venda en la cabeza, vértigo,
náuseas, vómito flemoso , puede acompañarse de opresión y plenitud torácica y
epigástrica, expectoración de mucosidades.
Lengua y Pulso:
Lengua con saburra blanca y grasosa. El pulso tenso y resbaladizo
Principio de tratamiento:
Aclarar el calor, eliminar la flema e inhibir el ascenso patológico de flema
(Ganglin, 2000).
29
10.2.3 Estancamiento sanguíneo
El estancamiento sanguíneo provocado por las enfermedades crónicas de
los órganos internos, así como los traumatismos en la cabeza van a alterar la libre
circulación de Sangre y la energía causando obstrucción de los canales, dando
lugar a uno de los principales síntomas de estancamiento sanguíneo que es el
dolor. Los traumatismos antiguos, a veces olvidados por los pacientes pueden ser
la causa de las cefaleas persistentes que siempre se presentan en la misma
región de la cabeza debido a un estancamiento localizado.
El estancamiento de Sangre puede venir de:
1. Estancamiento del Qi : es la más frecuente. El Qi hace circular la Sangre,
si el Qi se estanca, la Sangre se coagula.
2. Insuficiencia de Qi : de larga evolución puede llevar a una éstasis de
Sangre, pues el Qi se vuelve demasiado débil para hacer circular la
Sangre.
3. Deficiencia de Sangre en Hígado: Porque el Hígado almacena la Sangre,
toda insuficiencia de Sangre se presentará en la esfera del Hígado.
Cuando el bazo no produce suficiente Sangre, el Hígado no almacena
suficiente Sangre. Una hemorragia puede entrañar una insuficiencia de
Sangre de Hígado (Maciocia, 2007).
Sintomatología:
Tez oscura, labios púrpuras, dolores de carácter permanente, fijo taladrante,
masas abdominales fijas, uñas violáceas , pérdida de sangre oscura con coágulos
oscuros, lengua violácea, cefalea.
Lengua y Pulso
Lengua violácea con equimosis o petequias. Pulso áspero, cordal.
Principio de tratamiento
Activar la circulación de la Sangre para evitar el estancamiento (Gonzalez,
1993).
30
10.2.4 Cefalea por doble deficiencia de energía y sangre
Etiología:
Es causado por enfermedad prolongada, vejez, debilitamiento de la salud o
anormalidades de la alimentación.
La falta de aliento y la pereza al hablar, la laxitud, etc., son causados por la
falta de energía original y la atenuación funcional de los órganos internos. La
energía es insuficiente y no puede subir para nutrir la cabeza, por lo tanto se
siente mareo y vómito. La energía está débil, no funciona bien para consolidar y
cerrar la superficie del cuerpo, razón por la cual se produce sudoración
espontánea. El esfuerzo consume la energía, por ello todos los síntomas se
agravan cuando el paciente hace algún movimiento.
Sintomatología:
Se presenta la falta de aliento, laxitud, cara pálida , sudoración espontánea,
insomnio, palpitaciones, respiración superficial, somnolencia
Lengua y Pulso:
Lengua pálida y tierna, pulso blando, débil filiforme (Padilla, 1988).
Principio de tratamiento:
Tonificar Bazo y Riñón para generar energía y sangre (Gonzalez, 1993).
10.2.5 Fuego de Hígado que asciende
Etiología:
Cólera prolongada o reprimida, frustración, odio, resentimiento, estrés que
originan estancamiento de Qi y éste a su vez calor.
Consumo excesivo de alcohol, carne, alimentos fritos, grasas.
Sintomatología:
Irritabilidad, colérico, acufenos, sordera, vértigo Cefalea de tipo pulsátil a
nivel de sienes y ojo unilateral, cara y ojos rojos, sed, gusto amargo, insomnio,
sueño perturbado por exceso de sueños, estreñimiento, heces secas, orina
amarillo y oscura, epistaxis, hematemesis, hemoptisis.
31
Lengua y Pulso
Roja,más en los bordes, seca, saburra amarilla, gruesa, pulso cordal, tenso,
fuerte, lleno, rápido.
Principio de tratamiento:
Dispersar el calor de hígado, tonificar el yin (Maciocia, 2007).
10.3 Diagnóstico.
Las cefaleas en la medicina tradicional china pueden distinguirse según el
inicio, tiempo, localización, carácter del dolor, circunstancias de agravación
a. Inicio
Si el inicio es reciente, de corta duración, es por ataque externo de Viento-
Frío
Comienzo gradual del dolor
b. Hora del día
Si iniciara en el Día: es por Insuficiencia de Qi o Yang.
Si iniciara en la Noche: es por insuficiencia de Sangre o de Yin.
c. Localización:
Nuca: canales Taiyang (puede ser por invasión externa de Viento- Frío, o
por insuficiencia de Riñón).
Frente: canales Yangming (puede ser por calor en estómago o insuficiencia
de Sangre).
Sienes y parte lateral de la cabeza: Canales Shaoyang (puede ser por
viento-Frío externo o viento calor en el Shaoyang, o por ascenso del fuego
interno del Hígado y Vesícula Biliar).
Vertex: canales Jueyin (normalmente por insuficiencia de Sangre en
Hígado).
Cabeza entera: invasión de viento- Frío externo.
d. Carácter del dolor:
Sensación de pesantez: presencia de flema.
Dolor en el interior de la cabeza: insuficiencia de Riñón.
32
Distensión, palpitación: aumento o elevación del Yang de Hígado.
Punzante como un clavo en un pequeño punto: estancamiento sanguíneo.
e. Circunstancias de agravación:
Con aversión al Frío: invasión externa de frío.
Agravada por el Frío: síndrome tipo Frío.
Agravada por el calor: síndrome tipo calor.
Agravada por la fatiga y mejorada por el descanso: insuficiencia de Qi
(Maciocia, 2007).
10.4 Puntos aplicados en el presente trabajo.
Para el presente trabajo se realizó un análisis de los puntos más adecuados
en tratamiento de cefalea hemicraneana. Para seleccionar los puntos se tomó
especialmente en cuenta la función del punto desde el punto de vista de la
medicina tradicional china. Los puntos seleccionados son:
Hegu (IG4) que tiene como significado (la reunión con un hueco o punto) está
ubicado entre el primer y segundo metacarpiano, a la mitad del segundo
metacarpiano en su borde radial, en la parte más prominente del músculo al juntar
el índice y el pulgar. Funciones de drenar el viento, aclara el calor, elimina
inflamaciones y quita el dolor de cabeza (Ordoñes, 2008).
lustración 2. Hegu (IG4) (Schanke, 2007).
33
Zulinqi (VB41) tiene como significado (mirar la lágrima en pie) está ubicado distal
a la articulación tarsometatarsiana en la unión del 4to y 5to metatarsiano.
Utilizaremos la función de aclara la cabeza y los ojos, drena el hígado y elimina el
viento y calor (Ordoñes, 2008).
Ilustración 3. Zulinqi (VB41) (Schanke, 2007).
Baihui (DM20) tiene como significado (las cien reuniones) está ubicado en la línea
media del cráneo en su unión que va de la punta de la oreja a la otra, a 5 cun
posterior a la implantación anterior del pelo. Utilizaremos las funciones de aclarar
el cerebro, desciende el Yang, tranquiliza el espíritu, equilibra la función del
Hígado (Ordoñes, 2008).
34
Ilustración 4. Baihui (Dm20) (Schanke, 2007).
11. ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA)
La escala visual análoga es un método de medición que intenta interpretar
el grado de severidad de un dolor de acuerdo a la individualidad de cada paciente.
Es un método subjetivo muy sencillo de usar e interpretar.
Este instrumento fue desarrollado en 1974 por Hiskisson. consta de una
línea continua de 10 cm en la cual se representa, en el lado izquierdo el mínimo
dolor o no dolor con el valor de cero (0) y en el otro lado se representa el máximo
dolor soportable con un valor de diez (10) (Torregrossa, 1994).
Ilustración 5. Escala Visual Análoga Modificada
35
Se utilizará la EVA con una modificación en la longitud de la misma.
Originalmente esta escala esta diseñada en 10 cm de longitud , en el caso del
presente trabajo tendrá una longitud de 15 cm para tener una mejor visualización
de los números, imágenes y letras, esto debido a las posibles dificultades ópticas
de los pacientes a ser estudiados.
12. ANTECEDENTES
El año 2008 la Dra. Verónica Martínez Cano en su trabajo de tesis en la
Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía titulado “Estudio de la acupuntura
clásica vs aurículoterapia en el dolor de migraña” utilizó 20 pacientes divididos en
dos grupos repectivamente fue evaluado con la EVA. Se utilizaron los puntos
Taiyang (extra) , Hegu (IG4), Yanglingquan (VB34), Taichong (H3), Zulinqi (VB41),
bilaterales con técnica de dispersión en rotación cada 15min sesión de 30 minutos,
dos veces a la semana hasta 8 sesiones. Los resultados de este grupo reflejaron
una disminución de un 85.5% en la intensidad del dolor, y una disminución del
92.5% en la frecuencia de las crisis. En el grupo auriculoterapia se aplicaron
tachuelas en los puntos temporal, frontal, occipital, shenmen, vesícula biliar, se
aplicaron unilateral una vez por semana por 4 sesiones, también fue evaluada con
la escala visual análoga (EVA), se determino que en el grupo de pacientes
tratados con auriculoterapia redujeron en un 53% la intensidad de las crisis
migrañosas y redujeron el 92.5% la frecuencia de las crisis (Martinez, 2008).
En 2001 la Dra. María Eugenia Fernández Rincón en su trabajo de tesis
“Disminución de la Frecuencia de Presentación de cuadros agudos de migraña
con acupuntura” se aplicaron los puntos Hegu (IG4), Shuaigu VB8, Zusanli (E36),
Taichong (H3) , se puncionaron hasta obtener la sensación acupuntural , se
manipularon en rotación y dispersión con 6 movimientos, El punto Zusanli (E36) se
manipuló con técnica de rotación en tonificación con 9 movimientos, y el punto
Taichong (H3) se manipuló con tenca de regulación . Se realizaron 3
36
manipulaciones en 30 min con un total de 10 sesiones. En los resultados se
obtuvo que la acupuntura efectivamente disminuye la cantidad y frecuencia de las
crisis de migrañas, con una P>0.05 (Fernandez, 2001).
En el año 2009 Li Ying MD, PhD realizó el trabajo “Acupuncture for Treating
Acute Attacks of Migraine: A Randomized Controlled Trial “ donde se utilizaron 218
pacientes los cuales fueron divididos en 3 grupos loa cuales fueron : acupuntura
corporal y 2 con acupuntura ficticia. Se tomaron 5 valoraciones con la EVA a las
0.5, 1, 2, 3 y 4 horas el estudio tuvo una P<0.05 a las 4 hrs de tratamiento en favor
de la acupuntura corporal sobre los dos grupos de acupuntura ficticia (Ying, 2009).
En el año 2003 el artículo “Acupuncture versus placebo versus sumatriptan
for early treatment of migraine attacks: a randomized controlled trial” Se comparó
con la Escala visual análoga el efecto de la acupuntura en los puntos: Zulinqi
(VB41), Fengchi (VB20), Toulinqi (VB15), Yangbai (VB14), Fubai (GB10), Shuaigu
(VB8), Hegu (IG4), Taichong (H3), Waiguan (SJ5), Baihui (DM20), Taiyang (extra)
contra sumatriptan (6mg subcutáneo) y contra la inyección placebo. Se tomaron
179 pacientes en pródromos de un ataque migrañoso divididos aleatoriamente en
los 3 grupos. Se evidenció que tanto la acupuntura como el sumatriptan son mas
efectivos en el control de las crisis de migraña que el placebo, teniendo la
acupuntura a su favor que también sirvió para reducir la frecuencia de los crisis en
semanas posteriores (Melchart, 2003).
En 2010 el articulo “Eficacia analgésica de la metoclopramida en
combinación con metamizol vs monoterapia de ketorolaco en el tratamiento agudo
de migraña” fue realizado en el hospital La Raza de la ciudad de México por la Dra.
Martha Sánchez en el cual utilizaron un 61 pacientes divididos en dos grupos, el
Grupo 1 fue tratado con ketorolaco (30mg/ 2ml) diluido en 20 ml de solución salina
intravenosa en 5 minutos; se evaluó la eficacia analgésica al tiempo 0, a los 15, 30
y 60 minutos. Al Grupo 2 se le administró por vía parenteral 1 ámpula de
metoclopramida (10mg/ 2 ml) combinada con 1 ámpula de metamizol (1gr/2ml)
37
aforados en 20 ml de solución salina en bolo de 5 minutos; de igual manera se
evaluaron en los mismos tiempos los mismos parámetros. Se obtuvieron
resultados con una P<0.05 en los dos grupos, El grupo 2 fue el más exitoso con
un EVA de 0 a los 20 minutos, en cambio el grupo 1 quedó con un EVA de 2 como
promedio en el mismo periodo de tiempo (Sanchez, 2010).
13. JUSTIFICACIÓN
El presente trabajo se realizará debido a la importancia y efecto social que
genera una enfermedad actualmente catalogada por la OMS como una de las 20
principales causas de inhabilidad y ausentismo laboral por enfermedad .
La elevada prevalencia que esta enfermedad tiene, tanto a nivel mundial
como en México. Estando en nuestro medio , muy cerca de los parámetros en
países con población similar, 12% de las mujeres y 7.5% de los hombres con
migraña y aproximadamente el 50 % de la población con episodios de cefalea
tensional en sus diversas modalidades.
La importancia de esta patología como generadora de incapacidad. Por lo
tanto esto se reflejará en ausentismo laboral y por lo tanto un descenso en la
productividad general tanto personal como laboral. Por otro lado el impacto social
que genera, tanto en el núcleo familiar como en las relaciones interpersonales.
A nivel institucional también es importante referir que el costo del
tratamiento de cefaleas hemicraneanas agudas puede ser reducido ampliamente
con el uso de la acupuntura como tratamiento de primera línea. El costo de un
Sumatriptan 100mg para crisis de migraña es de 150 pesos mexicanos ,
comparado con el uso de 3 agujas de acupuntura que tienen un costo aproximado
de 1 peso por cada una . De esta manera el ahorro para el sistema de salud es
enorme.
38
14. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cuál será la eficacia analgésica de la acupuntura en el dolor en pacientes con
cefalea hemicraneana aguda? .
15. HIPÓTESIS
La acupuntura tiene una elevada eficacia analgésica en pacientes con cefalea
hemicraneana aguda.
17.1 HIPÓTESIS NULA
La acupuntura tiene una baja eficacia analgésica en pacientes con cefalea
hemicraneana aguda.
16. OBJETIVOS
16.1 Objetivo General
Evaluar si con estímulo acupuntural se disminuye el dolor de pacientes con
cefalea hemicraneana aguda.
16.2 Objetivos Específicos
Seleccionar a pacientes con cefalea hemicraneana aguda
Evaluar el efecto del estímulo acupuntural en los puntos Hegu (IG4), Zulinqi
(VB41) y Baihui (DM20) en pacientes con cefalea hemicraneana aguda.
Determinar la intensidad de dolor en los pacientes con cefalea hemicraneana
aguda antes y después del estímulo acupuntural evaluada con la E.V.A
17. MATERIALES Y MÉTODOS
17.1 Tipo de investigación.
Clínico, prospectivo longitudinal.
39
17.2 Criterios de inclusión.
Pacientes entre 18 y 60 años de edad.
Genero Indistinto.
Que tengan una crisis activa de dolor hemicraneano.
Acepten ingresar al protocolo recibiendo acupuntura como
tratamiento.
Firma de carta de consentimiento informado.
17.3 Criterios de exclusión.
Pacientes embarazadas.
Pacientes que hayan recibido algún tratamiento farmacológico para
el dolor en las últimas 24 hrs.
Pacientes con lesiones cutáneas en el sitio de aplicación de las
agujas.
Pacientes con patologías en las que se incluya analgésicos, y
medicamentos para prevención de cefaleas.
Pacientes con patología cerebral crónica.
17.4 Criterios de eliminación.
Pacientes que no quieran continuar con el protocolo.
Pacientes que no toleren la manipulación de las agujas.
17.5 Recursos
17.5.1 Humanos
Directores de Tesis.
Médico Residente.
Pacientes.
17.5.2 Materiales
40
Agujas estériles desechables de acero inoxidable 1.5 cun marca
HWO de fabricación china.
Torundas alcoholadas.
Material en papel de Escala EVA modificada.
17.5.3 Fisicos
Consultorio.
Computadora personal.
17.6 Variables
17.6.1 Variable independiente
Acupuntura
17.6.2 Variable dependiente
Nivel de Dolor
17.7 Método
Se seleccionaron a pacientes que acudieron a la Clínica de Acupuntura de
la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del IPN cumpliendo con los
criterios de inclusión establecidos para este proyecto.
Previa toma de caso y reuniendo los criterios antes mencionados se
procedió a realizar la primera evaluación de dolor mediante la Escala Visual
Análoga (EVA) modificada.
Se realizó antisepsia del área corporal correspondiente a los acupuntos
propuestos, se puncionaron utilizando agujas de acero inoxidable de 1.5 cun de la
siguente manera: El punto Baihui (DM20) se puncionó de manera oblicua a 30
grados aproximadamente con una profundidad de 0.5 cun en sentido contrario al
flujo del canal Dumai, Hegu (IG4) se puncionó de manera perpendicular y se
profundizó hasta obtener la sensación acupuntutral (deqi) se manipuló con técnica
de rotación en dispersión (6 movimientos) y Zulinqi (V41) se puncionó de manera
41
perpendicular hasta obtener el deqi , se manipuló con técnica de trepidación con 6
movimientos.
La manipulación se realizó en 2 ocasiones: al inicio de la sesión y a los a
los 10 min. La evaluación del dolor se realizó en 4 oportunidades . Al inicio antes
de aplicar el tratamiento, a los 10 min. (después de la segunda manipulación), a
los 20 min. al momento de terminar la sesión acupuntural. La última evaluación se
realizó por vía telefónica a las 3 horas de terminada la sesión.
18. RESULTADOS
El presente estudio fue iniciado el 12 de mayo del 2010 y finalizó con la
última sesión en fecha 7 de octubre del mismo año. En total se trataron 30
pacientes de los cuales 23 fueron femeninos equivalente al 77% y 7 masculinos
que representaron el 23%. (Grafico 1)
Grafico 1. Distribución por género
En relación al grupo de edades del presente trabajo observamos que el
rango de edad de los 26 a 35 años fue el que más pacientes reportó con 12 que
23
7
FEMENINO
MASCULINO
0 5 10 15 20 25
GÉNERO
42
equivalen al 40% del total, seguido del grupo de 18 a 25 años con 5 pacientes
(16.66%) , los pacientes de 36 a 45 y los de 46 a 55 (10%) , los pacientes de
menos de 18 años y mayores de 65 años como también los del rango de 56 a 65
años fueron el equivalente al 6.66% cada uno.
Gráfico 2. Distribución por rango de edades. (Expedientes clínicos)
2
5
12
3
3
2
2
18 años
18-25 años
26-35 años
36-45 años
46-55 años
56-65 años
65 años
0 2 4 6 8 10 12 14
RANGO DE EDADES
43
En cuanto a la localización de las cefaleas, encontramos que la distribución
fué muy similar, como veremos a continuación en el siguiente gráfico (Gráfico 4).
Los resultados en porcentajes son Izquierdo 53% Derecho 47%.
Gráfico 3. Distribución por lateralidad de cefalea.
A continuación describiremos los resultados estadísticos del proyecto. Se
utilizó en programa informático Prism 5 for Mac OS X con el cual se analizó a los
30 pacientes estudiados y los datos obtenidos por la EVA de acuerdo con la
metodología. Se utilizó la función de análisis ANOVA de un factor.
16
14
IZQUIERDA
DERECHA
13 13.5 14 14.5 15 15.5 16 16.5
LATERALIDAD
44
Grafico 4. Análisis ANOVA de una vía
La gráfica está conformada por las medias generadas por los valores de
EVA de todos los pacientes en las 4 valoraciones de acuerdo con la metodología
del estudio. En la columna de las “Y” se marca la EVA con una graduación de 1 al
10, el las “X” se enumeran las evaluaciones (0 min, 10 min., 20 min., 3 hrs). Como
se muestra en el estudio media inicial es de 7.9 y la media en la última valoración
es de 0.03 siendo estadísticamente significativo el éxito del tratamiento.
Los valores de la desviación estándar en un inicio es de 1.062 y en la última
0.1826, muy importante al compararlos y ver que los resultados tienen un margen
de error mínimo.
One-way ANOVA data
0 m
in.
10 m
in.
20 m
in.
3 hr
s.
0
2
4
6
8
10
Evaluaciones
EV
A
45
Tabla1. Tabla de resultados ANOVA y Dunett.
En el análisis Dunnett de múltiples comparaciones para ANOVA tomando
como eje la primera valoración, nos presenta resultados contundentes con una P
significativa P<0.05 en todas las comparaciones de la primera valoración con las
otras 3.
19. DISCUSIÓN
Para la discusión y análisis de los resultados utilizaremos un trabajo el
trabajo publicado en el año 2010 “Eficacia analgésica de la metoclopramida en
combinación con metamizol vs monoterapia de ketorolaco en el tratamiento agudo
Number of values 0 min. 10 min. 20 min. 3 hrs.
Minimum 6.000 0.0 0.0 0.0
25% Percentile 7.000 3.000 0.0 0.0
Median 8.000 4.000 0.0 0.0
75% Percentile 9.000 5.000 1.000 0.0
Maximum 10.00 7.000 4.000 1.000
Mean 7.900 3.633 0.6667 0.03333
Std. Deviation 1.062 1.426 1.061 0.1826
Std. Error 0.1939 0.2603 0.1938 0.03333
ANOVA Table SS df MS
Treatment (between columns) 1159 3 386.4
Residual (within columns) 125.3 116 1.080
Total 1285 119
Dunnett's Multiple Comparison Test
Mean Diff. q Significant? P < 0.05? 95% CI of diff
0 min. vs 10 min. 4.267 15.90 Yes 3.628 to 4.905
0 min. vs 20 min. 7.233 26.95 Yes 6.595 to 7.872
0 min. vs 3 hrs. 7.867 29.32 Yes 7.228 to 8.505
46
de migraña” realizado en el servicio de Urgencias del Hospital General La Raza
por la Dra. Martha Sánchez en el cual utilizaron un 61 pacientes divididos en dos
grupos, el Grupo 1 fue tratado con ketorolaco (30mg/ 2ml) diluido en 20 ml de
solución salina intravenosa en 5 minutos; se evaluó la eficacia analgésica al
tiempo 0, a los 15, 30 y 60 minutos. Al Grupo 2 se le administró por vía parenteral
1 ámpula de metoclopramida (10mg/ 2 ml) combinada con 1 ámpula de metamizol
(1gr/2ml) aforados en 20 ml de solución salina en bolo de 5 minutos; de igual
manera se evaluaron en los mismos tiempos los mismos parámetros. (Sanchez,
2010)
Los resultados obtenidos fueron los siguientes:
Gráfico 5. Resultados en grupos tratados con fármacos. (Sanchez, 2010)
Al inicio del estudio en el Grupo 1 el promedio en la EVA fue de 8 +/- 1, a
los 60 min terminó con un EVA de 2 +/- 1. Por otro lado el Grupo 2 terminó el
estudio con una EVA de 0. Es importante mencionar que el Gurpo 2 llegó a una
47
EVA de 0 a los 30 min de iniciado el estudio, cosa que no pasó con el Grupo 1 que
se mantuvo con una EVA 2 +/-1 al termino. El trabajo tuvo una P< 0.05 .
Al comparar los resultados obtenidos en el presente trabajo , encontramos
que la Selección de puntos Baihui (Dm20) , Hegu (IG4) y Zulinqi (VB41) tuvieron
un efecto similar a los obtenidos con el Grupo 2 del trabajo reportado. La
acupuntura llegó a una EVA de 0 a los 20 minutos, excepto en una ocación.
Grafico 6. Resultados EVA en el presente trabajo
Podemos concluir que para esta población, la acupuntura fué ligeramente
más rápida y eficaz que la farmacoterapia con ketorolaco y la mezcla de
metamizol con metoclopramida en las cefaleas hemicraneas agudas en este caso
con la migraña.
One-way ANOVA data
0 m
in.
10 m
in.
20 m
in.
3 hr
s.
0
2
4
6
8
10
Evaluaciones
EV
A
48
20. CONCLUSIONES
El tratamiento de las cefaleas hemicraneanas agudas utilizando la
acupuntura corporal en los puntos Baihui (DM20), Hegu (IG4), Zulinqi (VB41) del
lado afectado a demostrado ser eficaz. Por lo que se comprobó la hipótesis
planteada, con una significancia estadística positiva (P<0.05).
No se presentaron efectos colaterales ni efectos secundarios a la aplicación
del tratamiento, siendo este un procedimiento seguro en manos de profesionales
de salud debidamente entrenados.
Los pacientes tratados con este esquema de puntos refirieron que en
ocasiones la manipulación de los puntos Hegu (IG4), Zulinqi (VB41) fueron
relativamente molestos. Esta molestia no fue lo suficientemente intensa como para
que el paciente decidiera abandonar la sesión por ende el protocolo.
21. SUGERENCIAS
Se sugiere realizar trabajos de este tipo para dar soluciones en casos de
patologías agudas frecuentes. En el caso de las cefaleas considero importante la
necesidad de utilizar marcadores químicos para cuantificar la respuesta
analgésica y de esa manera tener registros cuantitativos de esta mejoría.
Realizar trabajos enfocados en la diferenciación sindromática bajo los
lineamientos de la Medicina Tradicional China , ya que el enfoque desde este
punto de vista nos guiará a una mejor correlación entre la patología, la meta
terapéutica y el tratamiento. Sugiero realizar trabajos desde este punto de vista.
49
22. ANEXOS
ANEXO 1
NOMBRE:
TELÉFONO:
EDAD:
FECHA:
Lateralidad:
CEFALEA HEMICRANEAL AGUDA
Firma Paciente Dr. Javier Vargas De la Fuente
PRIMERA EVALUACIÓN : ANTES DE INICIAR SESIÓN
SEGUNDA EVALUACIÓN
TERCERA EVALUACIÓN
Nº
CUARTA EVALUACIÓN :
50
ANEXO 2
CARTA DE CONCENTIMIENTO INFORMADO
1.- La (el) que suscribe (nombre de la (el) paciente) ………….......................................................................de ............... años de edad, por este medio , de mi libre y espontánea libertad y sin presión de ningún tipo, acepto participar en el protocolo de investigación “Eficacia analgésica de la acupuntura sobre las cefaleas hemicraneanas agudas”. El cual consistirá en la aplicación de acupuntura corporal en 1 sesión de 20 minutos de duración al momento de la crisis aguda. Con la respectiva evaluación del dolor con la Escala Visual Análoga modificada en 4 oportunidades. 2.- Atención que se llevará acabo por el Dr. Javier Vargas De la Fuente. A realizarse en la Clínica de Acupuntura de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional . 3.- Se me ha informado en detalle sobre los objetivos y beneficios del protocolo para mi caso en particular. 4.- También se me informó acerca de los riesgos el procedimiento como: escaso sangrado y equimosis en los sitios de punción, dolor leve en el área de manipulación. 5.- Acepto los procedimientos denominados: acupuntura corporal y cualquier procedimiento terapéutico que pueda ser requerido durante mi participación en el protocolo de investigación. 6. Fui informada(o) que este consentimiento puede ser revocado y que puedo abandonar el protocolo en el momento que lo decida. También estoy informada(o) de que puedo ser excluida(o) del protocolo en caso de que cumpla con alguno de los criterios de exclusión en el proceder del protocolo.
ATENTAMENTE:
NOMBRE FIRMA
NOMBRE DEL MEDICO JAVIER VARGAS DE LA FUENTE FIRMA
51
ANEXO 3
INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y
HOMEOPATIA
CLINICA DE ACUPUNTURA HUMANA
HISTORIA CLÍNICA
Fecha________________ Expediente_________
FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre__________________________________ Edad_______ Sexo_______ Ocupación_____________ Estado civil ___________ Escolaridad ____________Domicilio____________________________________ Email______________ Teléfono _______________Religión__________________
SOMATOMETRIA. PESO_______ ESTATURA________ CINTURA________CADERA_______ IMC________TA________ PULSO______TEMPERATURA_______FRECUENCIA CARDIACA______FRECUENCIA RESPIRATORIA__________ DESTROSTIX____________
PADECIMIENTO ACTUAL. ANTECEDENTE_________________________________________________________________________ INICIO_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ EVOLUCION________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ESTADO ACTUAL_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
52
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: VIVO FINADO CAUSA DE LA MUERTE, ENFERMEDADES Abuelo paterno ____ _____ __________________________________________ Abuela paterna ____ _____ __________________________________________ Abuelo materno ____ _____ __________________________________________ Abuela materna ____ _____ __________________________________________ Madre ____ _____ __________________________________________ Padre ____ _____ __________________________________________ Hermanas ____ _____ __________________________________________ Hermanos ____ _____ __________________________________________ Hijos ____ _____ __________________________________________ Otros ____ _____ __________________________________________ Enfermedad prevaleciente en la familia_____________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. HABITACIÓN: Su casa es: Propia____ Rentada____ Cuenta con: Luz____ Agua____ Drenaje_____ Baño____ ¿Cuántas personas la habitan?______ ¿Cuántas recamaras?______ ¿Qué animales hay en su casa?______________ ALIMENTACIÓN: Su alimentación es buena en cantidad Si___ No___ En calidad Si____ No____ Cuantos días a la semana come lo siguiente: Carne____ Pescado_____ Pollo____ Verduras____ Harinas_____ Grasas______Fruta_____ Cuantas comidas hace al día_____. Horario de alimentación: Desayuno _______Comida_____ Cena _______ Otros________. Su apetito es Nulo_____ Disminuido_____ Normal______ Excesivo________ Indique cuál de estos sabores le gusta o le desagradan Dulce_____ Salado _____ Amargo____ Picante______ Acido_______ Prefiere los alimentos fríos_____ Calientes______ ASEO PERSONAL: Su baño corporal es diario Si____ No___ Su aseo bucal es diario Si___ No___ ¿Cuantas veces al día?____ HÁBITOS PERSONALES: Su entretenimiento es___________________, Hace deporte Si___ No____ ¿Cuál?___________, ¿Cuántas horas duerme y a qué hora?___________ ¿Cuántas horas descansa y a qué hora?_____________ ¿Cuántas horas trabaja y en que horario?___________ ¿Qué actividad realiza?_______________________________________ Marque cual de las siguiente consume: Tabaco _____Café _____Alcohol________, Indique desde cuando__________ La cantidad_______ y la frecuencia_________ Otras drogas____________
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS. Anote si ha padecido las siguientes enfermedades: En la infancia: Si No Si NoPaperas (parotiditis) ( ) ( ) Sarampión ( ) ( ) Polio ( ) ( ) Difteria ( ) ( ) Varicela ( ) ( )
Tos ferina ( ) ( ) Parásitos ( ) ( ) Reflujo gástrico ( ) ( ) Intolerancia a lactosa ( ) ( )
Otras enfermedades a lo largo de su vida como:
53
Si No Si NoAlergias ( ) ( ) Asma ( ) ( ) Uso de drogas ( ) ( ) Depresión ( ) ( ) Bocio ( ) ( ) Neumonía ( ) ( ) Hipertensión arterial ( ) ( ) Infecciones crónicas ( ) ( )
Artritis ( ) ( ) Obesidad ( ) ( ) Hepatitis ( ) ( ) Infecciones venéreas ( ) ( ) Herpes ( ) ( ) Problemas dentales ( ) ( ) Diabetes ( ) ( ) Otras ( ) ( )
Lo han hospitalizado Si___ No___ ¿Por qué?___________________________ Lo han operado Si ____No____ ¿Por qué?__________________________ Le han puesto sangre Si____ No____ ¿Por qué?_________________________ Toma algún tipo de medicamento Si____ No_____, Para que_________________________________________________________________________ ¿Ha tomado medicamentos para bajar de peso? Si___ No___ ¿Cuál?____________________ ¿Ha llevado algún otro tipo de tratamiento para bajar de peso? Si___ No___ ¿Cuál?_________ ¿Es alérgico a algún tipo de medicamento o substancia o alimento? Si___ No____ ¿a cuál?_____________ ¿Su ritmo de actividad es? Muy activo______ Activo________ Nada activo____________ Usa prótesis Si_____ No______ ¿Cuál y en donde?________________________________
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS. Menarca_____. Gesta_______ Para_____. Abortos______ Cesáreas_____. IVSA_____. FUP_____. FUM_____ ¿Cuánto dura su regla?______ días. Cada cuanto regla______ ¿es regular? Si_______ No________ Ritmo_______________ ¿Qué método anticonceptivo emplea?__________________________ Menopausia _______________años. Resultado y fecha de citología cervicovaginal _________________________________________________
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS. SINTOMAS GENERALES. Aumento de peso______ Disminución de Peso______ sed aumentada ____Disminuida_____ Debilidad_____ Cansancio_____ Fiebre____ Escalofrío_____ Sudor aumentado_____ Disminuido_______ normal_______ En que horario suda mañana_____ tarde _____ noche_____ Friolento ______ Caluroso _______ interno _____externo_____ Intolerancia al frio_____ Intolerancia al calor______ ORGANOS DE LOS SENTIDOS. OJOS: Alteraciones en la visión____ Usa lentes____ Lagrimeo____ Sequedad___ Dolor de ojos___ Fotofobia____ Visión borrosa_____ Nictalopía______ Otros____________________ OIDOS: Disminución en la audición____ Zumbidos_____ Dolor de oído____ Secreción de oído_____ Vértigo____ Otros__________________________________________. NARIZ: Alteración en olfato____ Obstrucción nasal____ Sequedad___ Secreción nasal____ Características_____________ Epistaxis____ Anosmia______ Hiposmia_____ Coriza______ Senos paranasales_______ Otros_______________________ GUSTO: alteraciones del gusto_____ Agusia______ Disgusia_____ Sabor______ Salado_____ Dulce_____ Amargo______ Acido______ Picante_______ APARATO CARDIO-RESPIRATORIO.
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Tos____ Disnea _____Expectoración____ Dolor en pecho____ Opresión torácica_______ Palpitaciones___ Cianosis ___ Desmayos_____ Emplea varias almohadas para dormir ______ Cuantas_______ Arritmia____ Dolor de garganta_____ Ardor_____ Disfonía_____ Afonía______ Voz débil_____ Sequedad de garganta_________ Flema_____ Características__________________________________ APARATO CIRCULATORIO. Claudicación al caminar ___ Ulceras varicosas___ Varices___ Edema ____ Alteración en la temperatura de las extremidades_____ Cambio de coloración de extremidades_____ Disestesias_______ APARATO DIGESTIVO. Alteraciones en la boca ______Halitosis____ Dolor al deglutir_____ Reflujo _____ Regurgitación____ Hipo____ Anorexia____ Nausea_____ Vomito_____ Agruras _____ Distensión abdominal____ Meteorismo_____ Borborigmo___ Dolor abdominal____ Tipo________ Estreñimiento____ Diarrea____ Parásitos____ Indigestión _____ Flatulencia___ Intolerancia a alimentos____ Dolor rectal___ Prurito anal____ No. De evacuaciones al día y horario _________ Alteraciones en la defecación____ Dolor al defecar _____ Alteraciones en el excremento ______ Cólico vesicular ____ Acolia______ Intolerancia a colecistoquineticos_____ APARATO UROGENITAL. Dolor lumbar___ardor o dolor al orinar____ Urgencia ___ Sangre ___ Incontinencia ___ Retención ___ Disminución del calibre y fuerza del chorro ____ Cálculos___ Prurito en genitales____ Dolor de genitales____ Secreción uretral ______ alteraciones en la libido_____ alteraciones en la erección____ alteraciones en la eyaculación____. GINECOLOGICO Secreción vaginal ___ Secreción mamaria____ Dolor mamario____ Tumor mamario____ Dolor en la menstruación ____ Menstruación abundante ____Escasa____ Sangrado entre las menstruaciones____ Amenorrea_____ Bochornos ___ Menopausia___ Relaciones sexuales dolorosas___ Alteraciones en la libido_____ Falta de orgasmos___ SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO. Dolor muscular____Calambres___Rigidez muscular____Debilidad muscular___Dolor articular____ rigidez articular____ Inflamación articular___ Limitación de movimientos____Dolor óseo___ PIEL Y ANEXOS. Comezón___ Cambios se coloración____ palidez ___ color verduzco ____rojo ____ amarillo___ blanco ____ cianosis ___ lesiones en piel___ Erupciones_____ Alteraciones en el pelo___ Caída de pelo_____ Seborrea______ Alteraciones en las uñas___ Tumoraciones____ SISTEMA HEMATOPOYÉTICO. Palidez___ Hemorragias____ Equimosis___ Petequias___ Crecimiento de ganglios___ SISTEMA ENDOCRINO.
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Obesidad_____ Perdida de pelo_____ abundancia de bello___ Letargia_____ Galactorrea_______ Otros_______ SISTEMA NEUROLOGICO. Dolor de cabeza___ Visión doble___ Alteraciones de la sensibilidad___ Parálisis___ Alteraciones de la conciencia____Ausencias____Convulsiones___Temblores___Alteraciones de la marcha____ Alteraciones del equilibrio___ Alteraciones de la atención y de la memoria___ alteraciones del lenguaje y escritura___ alteraciones del sueño___ Mareo____ Vértigo ____ Alteraciones de la sensibilidad_____ Alteraciones de la motricidad_____
EMOCIONES (psiquiátrico). Ira____ Miedo_____ Ansiedad_____ Alegría______ Manía _____Tristeza_______ Depresión___ Indecisión____ Pensamiento obsesivo______ Culpabilidad_____ Trastornos de la personalidad_____ Variaciones de conducta_____ Apatía____ Alteraciones en pensamiento intelecto_____ Alteraciones de comprensión ____ Atención ____ Aprendizaje ______ memoria____ Voluntad de vivir_____ Soliloquios________ Estrés_______ Ansiedad________ INTERROGATORIO SOBRE YIN YANG Sensación de frio______ calor_______ externo________ interno________ Sudor ausente_______ presente______ noche________ día ___________ Ingiere más líquidos de lo normal_________ menos líquidos de lo normal_________ Prefiere alimento caliente__________ alimento frio_______ Prefiere clima frio___________ clima caliente__________ Prefiere ropa ligera________ arropado___________
HABITUS EXTERIOR Vitalidad (espíritu)_____ Presente____________ Ausente ____ falso____ Facies________________ Edad aparente__________ Integridad corporal______
Actitud________________ Postura_______________ Constitución___________ Marcha_______________ Orientación en tiempo persona y lugar.______________________________
EXPLORACIÓN FISICA. CABEZA_________________________________________________________________________________________________________________________________________________ CUELLO_________________________________________________________________________________________________________________________________________________ TORAX__________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ABDOMEN_______________________________________________________________________________________________________________________________________________ GENITALES______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EXTREMIDAD SUPERIOR______________________________________________________ ____________________________________________________________________________ EXTREMIDAD INFERIOR_______________________________________________________ ____________________________________________________________________________
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PULSO
Frecuencia____________________ Ritmo________________________ Profundidad___________________ Tipo_________________________
Intensidad____________________ Amplitud______________________ Localización___________________ Forma________________________
LENGUA
Cuerpo_______________________ Color ________________________ Forma________________________ Hidratación____________________ Movimientos anormales__________ Grietas_______________________
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RESUMEN DE DATOS POSITIVOS ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ RESULTADOS LABORATORIO Y GABINETE PREVIOS Y ACTUALES. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TERAPEUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS OBTENIDOS. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO OCCIDENTAL. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO POR 8 PRINCIPIOS. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO ORIENTAL. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PRINCIPIO DE DE TRATAMIENTO. ____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PRONOSTICO. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO.
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