instituto politecnico nacional escuela nacional de medicina

INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA

PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

Dra. Brenda Judith Muñoz Valeriano

Clasificación de la hipertensión en el embarazo

1. Pre- eclampsia / eclampsia2. Hipertensión crónica3. Hipertensión crónica con Pre- eclampsia

agregada4. Hipertensión tardía o transitoria

Clasificación de la Pre- eclampsia

• Leve– Presión arterial de 140/90 a 160/110– Proteinuria menor de 5 grs/24 hrs.

• Severa profunda – Presión arterial de 160/110 o mas– Proteinuria mas de 5 grs/24 hrs.

Pre- eclampsia severa

Otros datos• Hiperrreflexia osteotendinosa• Alteraciones de la conciencia• Oliguria• Dolor epigástrico• Trastornos visuales• Alteraciones del funcionamiento hepático • Trombocitopenia

ETIOLOGIA DE PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

• La naturaleza exacta del acontecimiento primario que causa la preeclampsia-eclampsia, sigue siendo desconocida. Se considera de origen multifactorial, incluyendo alteraciones placentarias, vasculares, genéticas, metabólicas, renales, hepáticas, hematológicas , inmunológicas o mixtas a los que se suman factores culturales, sociales, económicos y geográficos.

OBJETIVOS

• Unificar criterios médico técnicos• Detectar factores de riesgo• Referir adecuada y oportunamente• Contribuir a disminuir los casos de mortalidad

materna y perinatal por preeclampsia-eclampsia

FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIA

• -Ausencia o deficiencia de control prenatal• Desnutrición• Obesidad• Intervalo intergenésico menor a dos años• Mujer menor de 18 y mayor a 35 años• Primigesta o multigesta• Preeclampsia o eclampsia en embarazos anteriores o

antecedentes familiares repetidos• Hipertensión arterial crónica o cualquier otro

transtorno hipertensivo durante la gestación

FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIA

• Sobredistensión uterina de cualquier orígen (embarazo gemelar o múltiple, polihidramnios)

• Infección de vías urinarias recurrentes

Factores de riesgo

• Preconcepcionales para preeclampsia

• Preeclampsia en embarazo anterior• Periodo intergenésico mayor a 10 años• Enfermedad renal previa• Diabetes Mellitus• Trombofilias• IMC > a 30 Kg/m2

• Mujeres mayores de 40 años

Factores de riesgo

Concepcionales para preeclampsia

La magnitud del riesgo depende del número de los siguientes factores: Infección de vías urinarias recurrentes Presión arterial media a 95 mm Hg en el segundo

trimestre Ganancia de peso mayor a lo esperado en edad

gestacional Diabetes gestacional Embarazo múltiple

Factores de riesgo

• Preconcepcionales para preeclampsia

• Historia familiar de preeclampsia, diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica crónica e infertilidad

• Primipaternidad (exposición limitada al semen)• Factor paterno positivo para preclampsia• Otras enfermedades metabólicas

Signos y síntomas de alarma preeclampsia/ eclampsia que deben comunicarse a la paciente

1. Fiebre2. Flujo, sanguaza o sangrado3. Disminución o ausencia de movimientos del bebé4. Dolores de parto antes de tiempo5. Hormigueo en las manos o pies

Factores de riesgo

Factores de riesgo

Signos y síntomas de alarma para preeclampsia/ eclampsia

Presión arterial mayor de 185 mm Hg o presión arterial diastólica > 115 mm Hg

Proteinuria > a 5 gr/dl Náuseas, vómito, cefalea Epigastralgia o dolor en el cuadrante superior derecho

del abdomen Transtornos de la visión Hiperrreflexia generalizada Estupor Irratibilidad

Factores de riesgo

• Signos y síntomas de alarma preeclampsia/ eclampsia que deben comunicarse a la paciente

1. Dolor de cabeza2. Dolor en la boca del estómago que se extiende hacia

los lados y espalda3. Náuseas y/o vómito4. Ver luces5. Escuchar zumbido de oidos6. Mal de orin: dolor al orinar,orina de color blancuzco

o muy oscura

EDEMA

• Edema pretibial, maleolar o de pies :+• Edema de pared abdominal o región

lumbosacra ++• Lo anterior mpas edema facial y de manos +++• Anasarca ++++

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

• Tensión arterial media de 20mmHg sobre cifras previas o 105mmHg absolutas.

• Sistólica – diastólica= diferencial• Diastólica +1/3 de diferencial = TAM

PATOGENIA

• ENFERMEDAD DE LAS TEORIAS• Lesiones de las células endoteliales• Fenómeno de rechazo• Deterioro de perfusión placentaria• Alteraciones de la reactividad vascular• Desequilibrio de prostaciclina-tromboxano• Disminución de filtración glomerular• Disminución del volumen intravascular• Irritabilidad del sistema nervioso

PATOGENIA

• Coagulación intravascular diseminada• Isquemia uterina• Factores dietéticos• Factores genéticos

PATOGENIA

• Daño cerebral• Desprendimiento de retina• Aumento del gasto cardiaco• Hematoma hepático- ruptura hepática• Glomeruloendoteliosis• Trombocitopenia• Coagulación intravascular diseminada• Endócrino: catecolaminas, prostaciclina, endotelina 1 , • placenta

Modelo hemodinámico en las pacientes con pre-eclampsia

FLUJO UTEROPLACENTARIO

FLUJO UTEROPLACENTARIO

PRODUCCION DE SUSTANCIAS

VASOACTIVAS

VASOCONSTRICCION

HIPOPERFUSIÓN TISULAR

ALTERACIONES METABOLICAS

SECUESTRO CELULAR DE

H2O

HIPOVOLEMIA

RESISTENCIA PERIFERICA

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

PERMEABILIDADCAPILAR

PROTEINURIA

PRESION ONCOTICA

EDEMAK

ACIDO ARAQUIDONICO

CICLOOXIGENASA

PGH2

ENDOPEROXIDOS CICLICOS

TROMBOXANO A2

(TX A2 )

AGR. PLAQUETARIA

VASOCONSTRICTOR

PROSTAGLANDINAS E2

PROSTAGLANDINAS F2

PROSTAGLANDINAS D2

&

PROSTACICLINA(PGI2)

VASODILATADORA

AGR. PLAQUETARIA

Sintesis anormal de prostaglandina

AGLOMERACION PLAQUETARIA

VASOCONSTRICCION SENSIB A SUBS.VASOACTIVAS

ALTERACIONES EN LA PERMEABILIDAD CAPILAR

FUGA DE PROTEINAS Y H2O

HIPOVOLEMIA - EDEMA

Aglomeracion plaquetaria- vasoconstricción

Coagulación S.N.C. Riñón Hígado Placenta Corazón Pulmón

DEPOSITO DE FIBRINA

Modelo hemodinamico en las pacientes con pree-clampsia- eclampsia

HIPOVOLEMIAHIPOVOLEMIA

HIPOPERFUSION TISULAR

HIPOPERFUSION TISULAR

UNIDAD UTEROPLACENTARIA

• INSUFICIENCIA PLACENTARIA

• SUFRIMIENTO FETAL CRONICO

• MUERTE FETAL

UNIDAD UTEROPLACENTARIA

• INSUFICIENCIA PLACENTARIA

• SUFRIMIENTO FETAL CRONICO

• MUERTE FETAL

SISTEMA NERVIOSO

• INQUIETUD

• HIPERREFLEXIA

• COMA

• CONVULSIONES

• HEMORRAGIACEREBRAL

SISTEMA NERVIOSO

• INQUIETUD

• HIPERREFLEXIA

• COMA

• CONVULSIONES

• HEMORRAGIACEREBRAL

HEPATICO

• SINTESIS PROTEICA

• SINTESIS DE PROTROMBINA

• LESION HEPATOCELULAR

• LESIONES HEMORRAGICAS

HEPATICO

• SINTESIS PROTEICA

• SINTESIS DE PROTROMBINA

• LESION HEPATOCELULAR

• LESIONES HEMORRAGICAS

SISTEMA HEMOSTATICO

• HIPERCOAGULABILIDAD

• ENFERMEDAD TROMBOENBOLICA

• CID

SISTEMA HEMOSTATICO

• HIPERCOAGULABILIDAD

• ENFERMEDAD TROMBOENBOLICA

• CID

DATOS DE INICIO DE PREECLAMPSIA

• Útero menor que la amenorrea• Ganancia excesiva de peso• Inicio de edema (incremento en el volumen

interstiscial)• Tensión arterial media igual o mayor de 105

mm/hg en el segundo trimestre• Hiperreflexia• Proteinuria mínima o elevación mínima del

ácido úrico en sangre.

MEDIDAS GENERALES

• Ayuno• Reposo en decúbito lateral izquierdo• Vena permeable, cáteter venoso central• Colocación de sonda foley• Signos vitales horarios

LINEAMIENTOS GENERALES

• Mantenimiento de las funciones vitales maternas

• Prevención y control de crisis convulsivas• Control de la tensión arterial• Expansión del volumen circulatorio• Manejo metabólico y electrolítico• Prevención y/o manejo de las complicaciones• Inrterrupción del embarazo

Nifedipina Hidralazina Labetalol Sulfato de magnesio Fenobarbital Difenilhidantoinato Dexametasona Alfa metildopa

Tratamiento preeclampsia - eclampsia

Pre- eclampsia severa Eclampsia

Pre- eclampsia leve Tratamiento

Ambulatorio Control prenatal Dieta hiposodica Antihipertensivos

Pre- eclampsia severa - Eclampsia

• Manejo 1. Hospitalización2. Manejo hemodinamico

– Control de la presión arterial– Prevención de convulsiones

Pre- eclampsia severa - eclampsia

Solicitar

Biometría hemática Química sanguínea TP, TPT, cuenta plaquetaria TGO, TGP, DHL, fosfatasa alcalina


Proteinas totales con relación albumina/ globulina Pruebas de funcionamiento hepático Frotis de sangre periférica Electrolitos séricos Gasometria arterial U.S.G. Hepático

Manejo de eclampsia

1. Las indicaciones de preeclampsia severa

2. Ayuno durante las 24 hrs. Posteriores a la última convulsión.

3. verificar el funcionamiento del aspirador,sondas de aspiración, ambu, laringoscopio, medicamentos anticonvulsionantes y para reanimacion cardiopulmonar


1. Jeringa cargada con 4 grs. de sulfato de magnesio.2. D.F.H., manitol, metilprednisolona3. Coma barbitúrico


Pre- eclampsia severa Eclampsia

1. D.F.H., sulfato de magnesio, corticoesteroides,2. Uso de expansores del plasma3. P.V.C., flujo urinario, F.C., Fr, T.A.4. B.H., Q.S., EGO, coagulación, albúmina en orina de 24 hrs.5. Interrupción del embarazo6. Ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos

Manejo con barbitúricos:1. Inducir estado de coma com tiopental sódico 2grs. En 500

c.c. De sol. Glucosada al 5%, dosis respuesta2. Mantener a la paciente con ventilador mecánico3. Mantener relajación muscular con pavulón o succinilcolina4. Mantener el estado de coma durante 24 a 48 hrs.

Eclampsia

PREVENCIÓN DE CRISIS CONVULSIVASULFATO DE MAGNESIO

• 1. ESQUEMA INTRAMUSCULAR DE PRITCHARD.• Impregnación 4 g iv en 3 a 5 min + 10g IM• Mantenimiento 5g IM cada 4 horas

• 2. ESQUEMA INTRAVENOSO DE ZUSPAN• Impregnación 4g IV en 3 a 5 min + 10g IM• Mantenimmiento 1 a 2 g IV por hora

continuamente

PREVENCION DE CRISIS CONVULSIVA SULFATO DE MAGNESIO

• ESQUEMA DE ZUSPAN MODIFICADO• Impregnación de 4g IV diluidos en 250 ml de sol glucosada al 5% en 20

min• Mantenimiento 1 a 2 g IV por hora continuamente

• ESQUEMA DE SIBAI INTRAVENOSO• Impregnación 6g IV en 10min• Mantenimiento 2 a 3 g IV por hora

• Nivel normal de magnesio en plasma 1.5 a 2.5 mg/dl• Nivel de magnesio terapéutico recomendado 4.8 a 8.4mg/dl

TOXICIDAD DE SULFATO DE MAGNESIO

• Pérdida de reflejo patelar• Paro respiratorio• Parálisis• Paro cardiaco

• Antídoto. Gluconato de calcio IV lg, fenobarbital 0.333g IM o IV cada 8 a 12 horas, DFH 250mg iv DU

SINDROME DE HELLP

• TIPO l .- menos de 50 000 plaquetas• TIPO II.- más de 50 000 y menos de 100 000

plaquetas• TIPO III.- más de 100 000 y menos de 150 000 • Plaquetas

SÍNDROME DE HELLP

• Plaquetopenia• TGO 70 UI/L• TGP 50 UI/L• DHL mas de 600UI/L

Síndrome de Hellp

Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas.

1. Reposo 2. Plasma cada 8 hrs.3. Concentrado plaquetario diariamente

Síndrome de hellp

1. El manejo de preeclampsia – Eclampsia2. Tratamiento de hematoma hepatico si es que

existe.3. Transfundir plaquetas4. Interrupción del embarazo5. Solicitar la cuenta plaquetaria del neonato6. En nuestro medio no es factible las infuciones

de prostaciclina y tromboxano

Diagnóstico

Hipertensión crónica

Se diagnostica cuando existe hipertensión arterial > a 140/90 mm Hg antes de la semana 20 de gestación o si persiste después de doce semanas posteriores al parto

Las pacientes con hipertensión crónica deben de ser evaluadas antes del embarazo para determinar la severidad de la hipertensión y facilitar la planeación de un embarazo mediante el cambio de medicamentos y hábitos higiénicos y dietéticos para evitar complicaciones

Diagnóstico

Hipertensión gestacional

Presencia de hipertensión arterial > a 140/90 mm Hg después de la semana 20 de gestación y se mantiene hasta las doce semanas después del parto

Ausencia de proteinuria Presencia o no de cefalea, acúfenos y fosfenos Después de 12 semanas de la interrupción del embarazo se

revalorara la presencia de hipertensión, si continua, se reclasifica como hipertensión crónica: es un diagnóstico retrospectivo

Si no hay se clasifica como hipertensión transitoria

Diagnóstico

• Preclampsia leve • Se presenta después de la semana 20 de

gestación, durante el parto, o en las primeras 6 semanas después de éste

• Presión sistólica > a 140 mmHg o presión diastólica > 90 mm Hg.

• Proteinuria > a 300 mg/ en orina de 24 hrs. o su equivalente en tira reactiva

Diagnóstico

Preclampsia severa

Se presenta después de la semana 20 de gestación, durante el parto, o en las primeras 6 semanas después de éste

Presión sistolica > a 160 mmHg o presión diastólica > 110 mm Hg.

Proteinuria > a 2 gs / en orina de 24 hrs. o su equivalente en tira reactiva

Creatinina sérica > a 1.2 mg/dl Trombocitopenia < 150000 cel / mm3 Incremento de la deshidrogenasa láctica > a 6000 UI

Preclampsia severa

Elevación al doble de los valores de TGO/AST o TGP/ALT

Cefalea, alteraciones visuales o auditivas Epigastralgia Oliguria < a 500 ml en 24 hrs. Edema agudo de pulmón Dolor de hipocondrio derecho Restricción en el crecimiento intrauterino Oligohidramnios

Diagnóstico

Eclampsia

1. Se presenta después de la semana 20 de gestación, durante el parto, o en las primeras 6 semanas después de éste

Diagnóstico

Diagnóstico

Síndrome de Hellp

1. Criterios para establecer el diagnóstico del síndrome de Hellp Plaquetas < 100000/ mm3

TGO > 70U/L DHL > 600U/L Bilirrubina total > 1.2 mg/dl

2. Se presenta después de la semana 20 de gestación, durante el parto, o en las primeras 6 semanas después de éste

Tratamiento preeclampsia / eclampsia

• Medidas generales

• Referencia a la paciente a un segundo nivel de atención, con historia clínica completa y nota de translado para su manejo y tratamiento definitivo hasta la resolución del embarazo

• Es preferible que un médico obstetra sea quien confirme el diagnóstico y en su caso haga la prescripción de medicamento

Clasificación Preeclampsia leve

• Referencia y contrareferencia

• notificar los datos de la paciente y entregar a ésta el nombre del médico o enfermera de la unidad de sugundo nivel asi como la dirección y teléfonos

• Se debe insistir a la paciente y a su acompañante acerca de la importancia de recibir esta atención especializada a la brevedad, recordar que la paciente con preeclampsia leve puede en cualquier momento presentar signos de gravedad.


Clasificación Preeclampsia leve


El traslado al sugundo nivel o tercer nivel (hospital que cuente con terapia intensiva) de estas pacientes es urgente y debe realizarse preferentemente en ambulancia, acompañada de personal médico.

Clasificación Preeclampsia severa

Tratamiento eclampsia

El traslado al tercer nivel (hospital que cuente con terapia intensiva) de estas pacientes es urgente y debe realizarse preferentemente en ambulancia, acompañada de personal médico, para evitar crisis convulsiva y broncoaspiración.

Clasificación eclampsia

MANEJO DE PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA

• Traslado gentil en camilla a terapia intensiva• Colocación de catéter de PVC y medición• Soluciones coloides: haemacel, plasma, albúmina• Sedación y control de convulsiones e hipertensión• Medidas generales• Toma de muestras para análisis• Estabilización de tensión arterial• Redistribución de líquidos• Mantener plaquetas por arriba de 100 000

COMPLICACIONES

• Síndrome de Hellp• Hemorragia obstétrica • Desprendimiento prematuro de placenta • Convulsiones • CID• Evento cerebral vascular • Insuficiencia renal aguda • Edema pulmonar agudo • Estado de coma• Muerte

COMLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

• Síndrome de Hellp• Insuficiencia renal aguda• Coagulación intravascular diseminada• Hemorragia hepática (hematoma subcapsular o ruptura

del hígado)• Edema agudo pulmonar cardiogénico y no cardiogénico• Problemas neurológicos (accidente vascular cerebral y

hemorragia)• Desprendimiento prematuro de placenta normalmente

insertada• óbito

RAZONES PARA INTERRUMPIR EL EMBARAZO.FETALES:

• Restricción del crecimiento intrauterino severo• Sufrimiento fetal agudo y crónico agudizado

no reversible• Oligohidramnios severo confirmado por USG• Hallazgo de meconio en la amniocentesis• Desprendimiento de placenta• Feto maduro• óbito

RAZONES PARA INTERRUMPIR EL EMBARAZO.MATERNAS:

• Cardiacas y vasculares: refractarias a tratamiento• Neurológicas: crisis convulsiva, amaurosis, hipertensión intracraneana• Renal: oliguria severa, anuria, proteinuria 5g/l o más, retención azoada,

taza de filtración glomerular disminuida persistente.• Hematológico: plaquetopenia menos de 100 000, ictericia, hellp• Coagulación: melena, equimosis, gingivorragias, hemorragia

subconjuntival, epistaxis, sangrado de los puntos de venopunción• Hepático: dolor en epigastrio, hematoma subcapsular, insuficiencia

hepática• Placentario: desprendimiento

Prevención

1. Evaluación pregestacional 2. Control prenatal

– Historia clínica completa – Detección de factores de mal pronóstico– Exámenes de laboratorio y gabinete– Educación a la paciente – Referencia oportuna

3. Anticoncepción y orientación pos evento obstétrico.

CASO CLÍNICO

• Paciente primigesta de 15 años que acude consulta externa con T.A. 140/90, con embarazo de 34 semanas, producto cefálico, longitudinal, DD, FCF 144´x´, sin actividad uterina, proteínas en orina de ++, edema pretibial + ,reflejos osteotendinosos aumentados +

• Cual es su diagnóstico• Cual es su manejo

CASO CLÍNICO

• Paciente de 13 años que acude al servicio de urgencias con cefalea, fosfenos, acúfenos, TA 160/110mmHg, embarazo de 38 semanas, producto cefálico, longitudinal, DD, FCF 144x´, sin actividad uterina, dolor en epigastrio, Miembros pélvicos con edema+++, ROTs aumentados +++, plaquetas 50,000

• Cual es su diagnótico• Cual es su tratamiento

CASO CLÍNICO

• Paciente de 36 años, primigesta con embarazo de 32 semanas que acude semiinconsciente traída por sus familiares, con antecedente de crisis convulsiva tónico clónica generalizada en su domicilio, hace unos minutos, a la exploración con T.A. 140/100, producto cefálico, longitudinal, DI, FCF 100x´, sin actividad uterina, proteínas en orina +++, plaquetas de 250 000. En el momento vuelve a convulsionar.

• Cual es su diagnóstico• Cual es su tratamiento

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