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Guía de llenado para Formato de Reclamación pago de siniestro Persona Física
PÓLIZA SEGURO COLECTIVO DE RETIRO SECRETARÍA DE SALUD
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Sección I Información General del Asegurado son datos generales llenado obligatorio.Sección I. Información General del Asegurado, son datos generales
Sección II. Información General del Asegurado, incluye ocupación y domicilio, llenado obligatorio
Dato opcionalSe debe capturar el mismo dato
Si alguno de los datos de la sección II no se puede llenar se debe poner la leyenda “No tiene” o “No existe” dependiendo cuál sea el caso
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Sección II. Información del Siniestro, llenado obligatorio
Se debe marcar como tipo de trámite solicitado Retiro
Este apartado debe dejarse en blanco.
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Sección IV. Datos del solicitanteSección IV. Datos del solicitante
En esta sección deberá llenar los espacios de Apellido Paterno, Apellido Materno y Nombre(s).
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Sección V. Información del representante o apoderado legalSección V. Información del representante o apoderado legal
Nota importante: Esta sección sólo deberá ser llenada en caso de que el asegurado o el beneficiario estén realizando la reclamación a través de un representante o apoderado legal (esto también estén realizando la reclamación a través de un representante o apoderado legal (esto también aplica en el caso de menores beneficiarios en que alguno de los padres o el tutor esté realizando la reclamación en su nombre), en caso contrario se debe dejar en blanco la sección.
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Sección Forma de pago. Elección de medio de pago de indemnización
En este apartado se debe elegir como medio de pago de la indemnización: Transferencia electrónica.
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Sección Final.Fecha y Firma.
En esta última sección se debe anotar el lugar y la fecha de llenado de esta solicitud así En esta última sección se debe anotar el lugar y la fecha de llenado de esta solicitud así como la firma del solicitante o del representante legal (según corresponda).
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SECCIONES I Y II
Ejemplo de llenado. Información para efectos ilustrativos.SECCIONES I Y II
SECCION IIISECCION III
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Ejemplo de llenado.Información para efectos ilustrativos.
SECCION IV. ESCRIBIR LOS DATOS DE APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)
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Ejemplo de llenado. Información para efectos ilustrativos.
SECCION V. Esta sección sólo deberá ser llenada en caso de que el asegurado o el beneficiario estén realizando la reclamación a través de un representante o apoderado legal.
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Ejemplo de llenado.Información para efectos ilustrativos.
SECCION FORMA DE PAGO, FECHA Y FIRMA