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Escuela de EnfermeríaSantiago
UNIVERSIDAD SANTO TOMÁSFacultad de SaludEscuela de Enfermería
Valoración de acuerdo el modelo de Virginia
Henderson
ASIGNATURA: ENF 087 - CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL ADULTO Y ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO
UNIDAD: I UNIDAD BASES PARA LA GESTION DE ENFERMERÍA EN UNIDADES MEDICO QUIRURGICAS.
Resultado de Aprendizaje
• Identificar los aspectos fundamentales de la valoración de acuerda al modelo de Virginia Henderson
• Identificar las 14 necesidades establecidas en el modelo de Henderson.
• Analizar los componentes de la valoración.
Fases del proceso de enfermería
Las fases constituyen las etapas de actuación concretas que tienen carácter operativo. El Proceso de Enfermería es un todo cíclico, dinámico e inseparable, pero estructurado en secuencias lógicas. Tal y como en el presente está concebido el Proceso de Enfermería, se distinguen cinco etapas:
1.Valoración:
Esta fase incluye la recopilación de datos de la persona, sus necesidades y problemas y las respuestas humanas, limitaciones, incapacidades, etc., que se producen ante ellos. También incluye la validación y la organización de los datos.
2. Diagnóstico:
En esta etapa se produce la identificación de los Diagnósticos de enfermería y de los problemas interdependientes .
3. Planificación:
Es la etapa en la que se elabora el plan de cuidados adecuado con base en los diagnósticos de enfermería.
4. Ejecución:
Es la etapa de puesta en práctica del plan de cuidados.
5. Evaluación:
Las actividades de esta fase determinan el progreso del paciente hacia los objetivos. Actúa como mecanismo de retroalimentación y de control para todo el proceso. La evaluación posibilita el movimiento en el ciclo completo del proceso y da idea de globalidad.
Valoración de necesidades según Virginia Henderson
1. Respirar normalmente(oxigenación tisular) Respiratorio/ventilación/hemodinamia
Respiratorio/ventilación:Antecedentes mórbidos, patrón respiratorio, uso de musculatura accesoria, FR, SatO2, Oxigenoterapia; tratamiento farmacológicos, uso no invasivo e invasivo ventilación mecánica, exámenes de laboratorio, exámenes radiológicos, llene capilar, coloración de piel y mucosas.
Hemodinámica: Antecedentes mórbidos, Presión arterial, FC, ritmo electrocardiográfico, tratamientos farmacológicos, transfusiones de hemoderivados, EVA, exámenes de laboratorio, exámenes radiológicos, volemia., dispositivos para la administración de volumen.
2. Comer y beber adecuadamente Hidratación, estado nutricional
Régimen indicado, tolerancia, ingesta, uso de dispositivos para alimentarse e hidratación, tratamiento farmacológico, exámenes, peso, talla, IMC, ingresos.
Valoración de necesidades según Virginia Henderson
Valoración de necesidades según Virginia Henderson
3. Eliminar por vías corporales.
Diuresis (cantidad y calidad), deposiciones (cantidad y calidad), hidratación de piel y mucosas, exudados, drenajes, tratamiento farmacológico, interpretación de exámenes, dispositivos de eliminación, egresos.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas
Reposo, tolerancia, uso de dispositivos para deambular, uso de barandas y/o contenciones, cambio de posición, postura antiálgica EVA tratamiento farmacológico
5. Dormir y descansar bien.Horas de sueño, medicamentos usados, ciclo sueño vigilia, EVA
Valoración de necesidades según Virginia Henderson
6. Escoger ropa adecuada, vestir y desvestirse. Paciente autovalente.
7. Mantener temperatura dentro de los limites normales, adecuando la ropa y modificando el entorno.T°: medidas físicas y medidas farmacológicas de control de temperatura
8. Mantener higiene corporal y la integridad de la piel.autohigiene, Aseos/Frecuencia, Estado de la piel, estado de mucosas, estado de pliegues, escala de Braden, Actividades de enfermería programadas, cambios de posición, cambios de fijación de dispositivo, lubricación de la piel, curaciones de heridas, presencia de UPP , clasificación y ubicación de UPP
Valoración de necesidades según Virginia Henderson
9. Evitar los peligros medio ambientales y evitar lesionar a otras personasDesorientación temporo espacial, agitación psicomotora, convulsiones, riesgo de caídas, escala de Norton, patología psiquiátrica, IAAS, entorno seguro, complicaciones potenciales, tratamiento farmacológico
10.Comunicarse con los demás, expresando sus emociones, necesidades y temoresTrastornos del lenguaje, trastorno audición, trastorno de la visión, trastornos psiquiátricos, red de apoyo familiar y social, estado civil, clima familiar, estado emocional, paciente institucionalizado, tratamiento médico.
Valoración de necesidades según Virginia Henderson
11. Vivir de acuerdo a sus propios valores y creenciasCredo, apoyo espiritual, grupos organizados.
12. Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personalOcupación laboral.
13. Participar en actividades recreativas Asistencia a clubes o centros/Frecuencia
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y usar los recursos disponibles.¿Sabe usted de que se trata su enfermedad?¿Alguien le ha explicado lo que tiene?
Antecedentes mórbidos/Quirúrgicos
Año diagnóstico
Tratamiento
DM SI__NO__ Fármacos y horario, continuidad tratamiento, dosis, adhesión, tiempo de duración del tto.
HTA SI__NO__ Fármacos y horario, continuidad tratamiento, dosis, adhesión, tiempo de duración del tto.
OTROS SI__NO__ Si es antecedente quirúrgico( Nombre de cirugía, año en que se realizó y se presenta alguna complicación posterior)
ALERGIAS SI__NO__ Identificar el alérgeno y si tiene tratamiento.
Examen físico Signos vitales:
PA: mmhg
FR: Por minuto
FC: Por minuto
T°: ° Celsius
Sat O2 %
Dolor:EVA y tipo
Escala de Eva x/10, irradiación, duración, intensidad, características, localización.
Kg/m2
Parámetros antropométricos
Peso: Kg.
Talla: Cms.
IMC:Interpretación de IMC
Kg/m2
Bajo Peso menos de 18,5
Normal entre 18,5 y 24,9
Sobrepeso entre 25 y 24,9
Obesidadigual o mayor que 30
Segmentario (enfocado a la patología)
Conciencia: Estado de vigilia, somnolencia, alerta, obnubilación, orientación temporo espacial. Agitación psicomotora.
Glasgow (TEC)4/5/6=15( / / )
Cabeza Lesiones, cicatriz, forma de cráneo, cirugía.
Pupilas Tamaño, reflejo, simetría.
Conjuntivas color
Escleras color
Cuello Yugulares, alineación de tráquea, nódulos, ganglios.
Tórax Simetría, forma, coloración, tope inspiratoria, retracción costal, uso de musculatura accesoria, expansión.
Abdomen Depresión, presencia de dolor, ruidos hidroáreos, distensión abdominal.
Espalda Lesiones, curvatura de la columna.
Sacro Lesiones
Genitales Aspecto, flujos.
Ext. Superiores
Movilidad, funcionalidad, plejias, parestesias, paresias, lesiones.
Ext. inferiores
Movilidad, funcionalidad, plejias, parestesias, paresias, lesiones
Dispositivos N° dispositivo
N° dispositivos anteriores
Fecha de instalación
Ubicación
Observaciones
SNG O SNY
VVP
VVC
CHD
CUP
GTT
TQT
TET
OSTOMIAS
DRENAJES
OTROS
Dispositivos
N° dispositivo
N° dispositivos anteriores
Fecha de instalación
Ubicación Observaciones
Examen Imagenológico
Fecha Descripción
Pendientes ( Interconsultas, procedimientos, exámenes, cirugía, fármacos, cultivos)/fecha
Necesidades
1 Respirar normalmente.
2 Comer y beber adecuadamente.
3 Eliminar por todas las vías corporales.
4 Moverse y mantener posturas adecuadas.
5 Dormir y descansar bien.
6 Escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse.
7 Mantener la T° dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el entorno.
8 Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
9 Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
10 Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
11 Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
12 Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
13 Participar en actividades recreativas.
14 Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.
BIBLIOGRAFÍA
• Marriner, A. (2003). Definición de la enfermería clínica . En A. Marriner & M. Raile (Eds). Modelos y Teorías en Enfermería. (6a. Ed., pp.98-108). Madrid, España.: Elsevier.
• Boeree , G. (1998). Teorías de la personalidad. Recuperado el 23 de Mayo de 2011, de http://www.psicologia-online.com/ebooks/personalidad/maslow.htm