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INSUFFICIENZA RENALE CRONICAINSUFFICIENZA RENALE CRONICA
Definizione
L’insufficienza renale cronica è una complessa situazione clinico-metabolica conseguente al progressivo deficit quantitativo della massa nefronicafunzionante, indipendentemente dalle cause che lo hanno determinato. Nelle forme croniche la perdita di funzione renale è irreversibile e spesso, ma non sempre, progressiva.
Dr. DOMENICO COSCIA
IRC: ENDIRC: END--STAGESTAGE
Terapia
• Nella fase terminale dell’IRC viene solitamente avviata la terapia sostitutiva della funzione renale:
⇒ artificiale (emodialisi e dialisi peritoneale) piùfrequente
⇒ naturale (trapianto renale preventivo o dopo dialisi)
Dr. DOMENICO COSCIA
Manifestazioni orali legate principalmenteall’anemia
Cause:
• ridotta produzione (deficit EPO)
• ridotta sopravvivenza (tossine uremiche)
• emolisi (circuito dialitico)
• Target: Hb 11 g/dL, Htc 33%
Xerostomia
Macroglossia
Pallore delle mucose
Dr. DOMENICO COSCIA
Manifestazioni orali da dismetabolismoCalcio-Fosforo
Cause:
• iperfosforemia(⇓eliminazione renale)
• ipocalcemia (⇑ Ca x P)
• iperparatiroidismo
• ⇓ assorbimento intestinale di calcio (deficit vit D3)
• acidosi metabolica (liberazione di tamponi dall’osso)
Lesioni fibrocisticheradiotrasparenti
• ⇓ mineralizzazione ossea, ⇓ trabecoleossee, lesioni a vetro- smerigliato, calcificazioni metastatiche.
• Fratture spontanee della mandibola (⇑ rischio di frattura ossea durante le procedure chirurgiche o parodontali)
• ⇑ mobilità dentaria, malocclusione, ipoplasia dello smalto, calcificazioni canalari, obliterazione della camera pulpare.
Dr. DOMENICO COSCIA
Altre manifestazioni oraliAumento deposito di tartaro
Dovuto al dismetabolismo calcio-fosforo.
Stomatite uremicaQueste lesioni sono frequentemente dolorose e appaiono soprattutto sul ventre linguale e nelle superfici anteriori della mucosa.
Erosione degli elementi dentaliSono dovute ai frequenti rigurgiti risultato della nausea tipica dell’iperazotemia, nonché alla dispepsia legata alla gastropatia uremica
Gusto metallico, alitosiLegati all’elevata concentrazione di urea contenuta nella
salivaDr. DOMENICO COSCIA
IRC: quando intervenireIRC: quando intervenire
• Il paziente che deve subire interventi odontoiatrici dovràprogrammarli il giorno dopo la dialisi, al fine di sfruttare tutti i benefici della terapia
• La terapia anticoagulante con eparina, effettuata per rendere possibile la manovra dialitica, cessa 4-6 ore dopo la somministrazione. Effettuare l’intervento il giorno dopo la dialisi non comporta per il paziente un aumentato rischio di sanguinamento durante le manovre odontoiatriche
Dr. DOMENICO COSCIA
IRC: attenzione aIRC: attenzione a……• Problemi sistemici che possono influenzare negativamente il trattamento odontoiatrico:
* ipertensione arteriosa
* diatesi emorragica
- da alterata funzionalità e adesività piastrinica
- da carenza di fattore von Willebrand
• Infezioni virali trasmesse per via ematogena (HBV e HCV)
• Tubercolosi (nei pazienti con IRC l’incidenza risulta essere di 10 volte maggiore rispetto al resto della popolazione, tuttavia il rischio di infezione per via aereosol durante una seduta odontoiatrica è minimo)
Dr. DOMENICO COSCIA
IL TRATTAMENTO ODONTOIATRICO IL TRATTAMENTO ODONTOIATRICO
• Approfondita anamnesi, registrare la terapia effettuata da questi pazienti inclusa la dose e la posologia dei farmaci in uso
• Acccertare la presenza di eventuali patologie concomitanti
• Richiedere OPT, eventuali approfondimenti radiografici (ERSE, RX endorali) ritenuti necessari per le cure del caso
• Controllare i valori ematochimici di PT, PTT, conta delle piastrine, conta dei globuli bianchi
Dr. DOMENICO COSCIA
IL TRATTAMENTO ODONTOIATRICO (3)IL TRATTAMENTO ODONTOIATRICO (3)
• Valutazione del grado di igiene orale:
presenza di placca, tartaro sopragengivale e sottogengivale
•Valutazione parodontale: la formazione di tasche e ascessi parodontali possono determinare la localizzazione di processi infettivi a distanza
NB: Questo aspetto deve essere attentamente valutato in quanto i pazienti che arriveranno al trapianto saranno sottoposti a terapia con ciclosporina che frequentemente provoca una gengivopatia ipertrofico-iperplastica(condizione predisponente all’instaurarsi di una più grave parodontite).
Dr. DOMENICO COSCIA
IRC: quando praticare unIRC: quando praticare un’’estrazioneestrazione
• Carie destruente che ha danneggiato gravemente la corona di un dente, radicolare, della biforcazione
• Residui radicolari
• Grave mobilità dentaria nel senso verticale e vestibolo-linguale o palatale
• Presenza di tasche profonde (> 4mm) lungo tutta la circonferenza del dente
• Presenza di una lesione osteolitica di origine endodontica in un dente cui è già stato effettuato un trattamento canalare
• Presenza di riassorbimenti interni
• Denti inclusi
Dr. DOMENICO COSCIA
Prima dellPrima dell’’estrazione: estrazione: antibiotico profilassiantibiotico profilassi
Profilassi standard (os) Amoxicillina 1h prima della procedura
3 gr
Profilassi standard parenterale (i.m. o e.v.)
Amoxicillina 30 min prima della procedura
1 gr
Clindamicina 1 h prima della procedura
600 mg
Azitromicina o Claritromicina1 h prima della procedura
500 mg
Allergia alla penicillina (os)
Allergia alla penicillina (i.m. o e.v.)
Clindamicina e.v. 30 minprima della procedura
300 mg
BSAC Guidelines 2006Dr. DOMENICO COSCIA
Dopo lDopo l’’estrazioneestrazione
• La cavità alveolare dovrà essere sottoposta ad un’attenta toeletta chirurgica
• Il sanguinamentocontrollato con
⇒ spugna di cellulosa
⇒ colla di fibrina
⇒ sutura.
Dr. DOMENICO COSCIA
IRC: gli ANTIBIOTICIIRC: gli ANTIBIOTICI
Intervallo di mantenimento (ore)
Farmaco Normale funzione renale
Moderata IRC Grave IRC
Evitare uso
8-12
8
6
Lincomicina 6 6 8-12
Evitare uso
Amoxicillina 8 12-18
Aminoglicosidi 6-12 Evitare uso
Azitromicina 8 8
Eritromicina 6 6
Tetracicline 6 Evitare uso
Dr. DOMENICO COSCIA
IRC: gli ANALGESICIIRC: gli ANALGESICI
Intervallo di mantenimento (ore)
Farmaco Normale funzione renale
Moderata IRC Grave IRC
4-6
Evitare uso
Evitare uso
6-12
Nimesulide 12 16-18 24
Paracetamolo 4 6-8 8-12
Uso normale
Diclofenac 6 Evitare uso
ASA 4 Evitare uso
Ketoralac 6 Evitare uso
Naprossene 6 Evitare uso
Anest. locali Uso normale Uso normale
Dr. DOMENICO COSCIA
IRC: BDZ, STEROIDIIRC: BDZ, STEROIDI
Intervallo di mantenimento (ore)
Farmaco Normale funzione renale
Moderata IRC Grave IRC
8
6
12
Desametasone 6 6
Diazepam 8 8
Prednisone 12 12
Dr. DOMENICO COSCIA
DIFETTO NELLA GUARIGIONE DIFETTO NELLA GUARIGIONE DELLDELL’’ALVEOLO: i vasi e lALVEOLO: i vasi e l’’infiammazioneinfiammazione
•volume dei capillari ridotto
•conta di polimorfonucleati e fibroblasti minore
•tendenza all’aumento di edema
•minor neovascolarizzazione nel sito in guarigione
•“indebolimento dei vasi e delle cellule”
Minor resistenza alle infezioni
Eccessiva risposta infiammatoria
Dr. DOMENICO COSCIA
DEFICIT DI GUARIGIONE: DEFICIT DI GUARIGIONE: le piastrinele piastrine
• alterata funzionalità piastrinica
• alterata adesività piastrinica
• carenza del fattore di von Willebrand
• riduzione del Fattore III piastrinico (tromboxano)
Aumentato rischio
emorragico
Ridotta formazione del
coagulo
Rallentata guarigione
Dr. DOMENICO COSCIA
DEFICIT DI GUARIGIONE: lDEFICIT DI GUARIGIONE: l’’uremiauremia
• ⇑ tendenza all’edema
• ⇑ numero delle cellule dell’infiammazione nel sito della lesione
• ⇑ del tessuto di granulazione
• ⇓ proliferazione dei fibroblasti
• ⇓ proliferazione delle cellule endoteliali nel tessuto di granulazione
Risposta infiammatoria
Formazione di collagene
Dr. DOMENICO COSCIA
DEFICIT DI GUARIGIONE: DEFICIT DI GUARIGIONE: ruolo della dialisiruolo della dialisi
La necessità di eseguire la procedura chirurgica dopo dialisi (almeno 2-4 ore) è suggerita da alcune osservazioni:
La rimozione delle tossine uremiche può arrivare ad azzerare il rischio di guarigione imperfetta della ferita (Nayman).
La rimozione delle tossine uremiche aumenta la capacità aggregante delle piastrine ⇒ emostasi più efficace.
Dr. DOMENICO COSCIA
DEFICIT DI GUARIGIONE: DEFICIT DI GUARIGIONE: ll’’osteodistrofiaosteodistrofia uremica (1)uremica (1)
iperfosforemia ⇒ipocalcemia⇒iperparatiroidismo
⇑ riassorbimento di calcio dall’osso (mandibola inclusa)
•demineralizzazione e diminuzione di trabecole ossee
•lesioni a vetro smerigliato e radiotrasparenti
•calcificazioni metastatiche
•fratture spontanee della mandibola
•⇑ rischio di frattura ossea durante le procedure chirurgiche o parodontali
Dr. DOMENICO COSCIA