insuffisance cardiaque en pratique quotidienne ? dr codjia rene cardiologue
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Insuffisance cardiaque en pratique Insuffisance cardiaque en pratique quotidienne ?quotidienne ?
Insuffisance cardiaque en pratique Insuffisance cardiaque en pratique quotidienne ?quotidienne ?
DR CODJIA RENE CARDIOLOGUE
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définitions• Insuffisance cardiaque
– Insuffisance cardiaque systolique (F Ejection ventriculaire gauche < 45% (N 60%)
• Cardiopathie dilatée
• Cardiopathie ischémique
– Insuffisance cardiaque diastolique (FE > 45%) ou maintenant à fonction systolique conservée (censé être plus clair…)
• Dysfonction VG ce qui est de l’IC vraiment asymptomatique (deux escaliers en marchant vite..…
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INSUFFISANCE CARDIAQUE
• Epidémiologie (USA)– Prévalence :
• 4,7 millions de patients– Mortalité à 6 ans
• 80 % chez l’homme• 65 % chez la femme
• Augmentation de la prévalence avec l’âge et le vieillissement des populations
• En France 500000 CAS • 1ere cause d’hospitalisation en cardiologie ,à
SENLIS aussi
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L’insuffisance cardiaque vous (nous) guette !
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Plus on est âgé…plus on souffre d’IC…
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ETICS (EEpidémiologiepidémiologie etet TThérapeutiquehérapeutique dede l’l’IInsuffisancensuffisance CCardiaqueardiaque dans ladans la SSommeomme): results
Incidence of HF
00
22
44
66
88
1010
1212
1414
1616
Inc
ide
nc
e f
or
10
00
)In
cid
en
ce
fo
r 1
00
0)
20 à 3920 à 39yearsyears
40 à 4940 à 49 years years
50 à 5950 à 59 years years
60 à 6960 à 69 years years
70 à 7970 à 79 years years
> 80> 80 years years
1.92 ‰ inhabitants-per year1.92 ‰ inhabitants-per year
N = 799 patientsN = 799 patients
0.06 0.310.76
2.05
7.12
14.72
Tribouilloy C et al. Arch Mal Cœur 2004
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NYHA 1 patient Totalement asymptomatique.
NYHA 2 patient symptomatique pour des efforts notables (deux escaliers,…courses,…)
NYHA 3 patient gêné pour des efforts assez faibles (fatigue ou essoufflement ) pour
marche en terrain plat, qq marches etc,…
NYHA 4 gène pour des efforts minimes ou au repos (habillage)
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77,60%
4,50%7,20%
20,20%
32,10%35,70%36,90%
61,80%
86,90%
Diuretic agents
ACE-IBetaBlockers
Cardiac glycosides
Nitrates
Spironolactone
IV Inotropic agents
ARAAnticoagulant/
Antitrombotic
BREAKDOWN HEART FAILURE MEDICATIONSN = 11 304 patients
Faisons nous bien au quotidien ?
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Prise en charge du patient insuffisant cardiaque en classe
NYHA 1…IEC et pas de diurétiques
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Prise en charge du patient insuffisant cardiaque en classe
NYHA 2 et 3…
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Optimiser les diurétiques
Un réflexe ?….
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Recommandations dans l'insuffisance cardiaque chronique
rétention hydrique combinaison
(sous surveillance)
si FA ou si d’uneIC sévère en RS
I II III IVClasse NYHA
IEC
Diurétiques
Bêtabloquant
Digoxine
Spironolactone
Candesartan
post-IDM
si FA
indiqué
si IEC non toléréOu added
combinaison
(sous surveillance)
si IEC non toléréOu added
indiqué indiqué indiqué
indiqué
indiqué indiqué
indiquéindiqué
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En pratique
• Soignent les signes et pas la maladie…• Dose adaptée à la congestion• Associé à un régime peu salé…• Intérêt des associations diurétiques en cas
de surcharge réfractaire (Esidrex et lasilix…).
• Le moins possible et le moins longtemps possible…
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Blocage du système Rénine Angiotensine
Chez tout le monde, tout le temps, jusqu’où ???….
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Recommandations dans l'insuffisance cardiaque chronique
rétention hydrique combinaison
(sous surveillance)
si FA ou si d’uneIC sévère en RS
I II III IVClasse NYHA
IEC
Diurétiques
Bêtabloquant
Digoxine
Spironolactone
Candesartan
post-IDM
si FA
indiqué
si IEC non toléréOu added
combinaison
(sous surveillance)
si IEC non toléréOu added
indiqué indiqué indiqué
indiqué
indiqué indiqué
indiquéindiqué
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La poly thérapie IEC / Candesartan…
Une réalité? Un bénéfice ? Une contrainte ?
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0 1 2 3 années0
10
20
30
40
50
Placebo
Candesartan
3.5
483 (37.9%)538 (42.3%)
%
Réduction du Risque 15% (p=0.011)
CHARM-Added : CHARM-Added : Décès CV ou hospitalisation pour Insuffisance cardiaque
HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011Ajusté HR 0.85, p=0.010
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En pratique• Un blocage de l’axe rénine angiotensine DOIT
TOUJOURS être envisagé.• En cas d’intolérance aux IEC un traitement par
ARA2 doit être tenté.• En cas de patient symptomatique (NYHA 2 ou 3)
sous traitement de fond (IEC, béta bloquants) une association IEC ARA 2 doit être envisagé
• Le profil de tolérance est bon moyennant une surveillance régulière.
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Blocage du système béta adrénergique
Chez qui, pourquoi, comment….
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The effect of carvedilol on morbidity and mortality in pts with CHF
Packer M et al, N Engl J Med 1996; 334: 1349-1355
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CIBIS IILancet 1999; 353: 9-13
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Recommandations dans l'insuffisance cardiaque chronique
rétention hydrique combinaison
(sous surveillance)
si FA ou si d’uneIC sévère en RS
I II III IVClasse NYHA
IEC
Diurétiques
Bêtabloquant
Digoxine
Spironolactone
Candesartan
post-IDM
si FA
indiqué
si IEC non toléréOu added
combinaison
(sous surveillance)
si IEC non toléréOu added
indiqué indiqué indiqué
indiqué
indiqué indiqué
indiquéindiqué
![Page 23: Insuffisance cardiaque en pratique quotidienne ? DR CODJIA RENE CARDIOLOGUE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d7e497959293b8b688a/html5/thumbnails/23.jpg)
En pratique
• Chez les patients symptomatiques.
• En classe NYHA 2 , 3 (et 4 ?!?)…
• STABLES CLINIQUEMENT
• FEVG < 35%.
• En débutant le plus bas possible et en montant à la dose maximale tolérée…soit 50 mg/j de Carvedilol, 10 mg de Bisoprolol.
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Blocage de l’effet délétère de l’aldostérone
Une thérapie systématique ?….
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Recommandations dans l'insuffisance cardiaque chronique
rétention hydrique combinaison
(sous surveillance)
si FA ou si d’uneIC sévère en RS
I II III IVClasse NYHA
IEC
Diurétiques
Bêtabloquant
Digoxine
Spironolactone
Candesartan
post-IDM
si FA
indiqué
si IEC non toléréOu added
combinaison
(sous surveillance)
si IEC non toléréOu added
indiqué indiqué indiqué
indiqué
indiqué indiqué
indiquéindiqué
![Page 26: Insuffisance cardiaque en pratique quotidienne ? DR CODJIA RENE CARDIOLOGUE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d7e497959293b8b688a/html5/thumbnails/26.jpg)
En pratique
• Chez les patients symptomatiques• En classe 3 et 4 de la NYHA. (donc pas d’indication en
classe 2 !).• FEVG < 35%• Pas de contre indication.• En SURVEILLANT• En prévenant des gynécomasties…• Dose maximale 25 mg d’aldactone/j
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Les thérapies électrotechniques
Une panacée ?….
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Impliquer le patient
Dans les textes ou dans la pratique quotidienne ?….
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En pratique
• Évaluer le patient , ses connaissances, ses représentations de la maladie.
• Le former en le rendant ACTEUR.• Privilégier l’interactivité et les éléments pratiques…• Le suivre dans sa vie quotidienne.
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Surveiller le patient
De la médecine basée sur le preuves à la pratique quotidienne ?….
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Surveillance efficacité et tolérance
• Efficacité:– Clinique,
– échographique (FE, DTD, remplissage),
– Fonctionnelle (test de marche VO² max),
– hormonale ( nt pro BNP)
• Tolérance:– Tension debout couchée
– ECG
– Ionogramme sanguin urée créatinine
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La surveillance…
• Ionogramme sanguin urée créatinine ou mieux clearance de la créatinine…
• Tous les mois pendant équilibration
• Avant toute augmentation de dose
• 8 jours après toute augmentation
• Tous les trois mois ensuite… à vie !
![Page 33: Insuffisance cardiaque en pratique quotidienne ? DR CODJIA RENE CARDIOLOGUE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d7e497959293b8b688a/html5/thumbnails/33.jpg)
En pratique… Oups…
• En cas d’hypotension non symptomatique…
• En cas d’hypotension symptomatique même modérée… regarder les carotides et souvent diminuer les diurétiques… et les autres…
• En cas de dégradation de la fonction rénale…Régime trop peu salé ? Déshydratation ou véritable intolérance ?
• Hyperkaliémie… regarder les autres traitements et ne pas hésiter à baisser…
![Page 34: Insuffisance cardiaque en pratique quotidienne ? DR CODJIA RENE CARDIOLOGUE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d7e497959293b8b688a/html5/thumbnails/34.jpg)
Pourquoi les MG sont peu impliqués dans l’ICC ?
• L’ICC n’est pas une priorité aux yeux des autorités de santé publique
• Modifications récentes, profondes et rapides des données de la science +++
• Pas de recommandations officielles en France et en … Français
• Pas de FMC spécifique
• Pas de promotion de la part de l’industrie auprès des MG
• Et pourtant, 80% des actes concernant l’ICC sont réalisés par des MG
![Page 35: Insuffisance cardiaque en pratique quotidienne ? DR CODJIA RENE CARDIOLOGUE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d7e497959293b8b688a/html5/thumbnails/35.jpg)
Une situation fréquente ?
• Environ 500 000 patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique*
• Environ 500 000 patients asymptomatiques mais atteints d’une dysfonction ventriculaire gauche**
– 7% des patients > 70 ans ont une dysfonction ventriculaire gauche
– La moitié d’entre eux n’est pas connue***
• Au total un peu plus de 25 patients par MG*Selke B et al. Arch Mal Cœur Vaiss 2003;96:191-6. **Mosterd A et al. Eur Heart J 1999;20:447-
55. ***Morgan S & al. BMJ 1999;318:368-72.
![Page 36: Insuffisance cardiaque en pratique quotidienne ? DR CODJIA RENE CARDIOLOGUE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d7e497959293b8b688a/html5/thumbnails/36.jpg)
Dépistage de la dysfonction ventriculaire
• Pourquoi faut-il dépister les patients atteints de DVG asymptomatique ?
– Parce que les IEC ont fait la preuve de leur efficacité en termes de réduction de la morbidité*
• Quels sont les patients chez qui le dépistage est utile ?
– Les patients à haut risque de DVG
• Age > 75 ans• HTA ancienne, IDM, maladie coronarienne, troubles du rythme,
valvulopathies, diabète type 2 > 15 ans
*SOLVD. NEJM 1992;327:685-91.
![Page 37: Insuffisance cardiaque en pratique quotidienne ? DR CODJIA RENE CARDIOLOGUE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d7e497959293b8b688a/html5/thumbnails/37.jpg)
• Comment dépister la dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique ?
– Ne jamais doser le BNP ou le Pro-BNP– Demander une échocardiographie en posant quatre
questions à l’opérateur :
• Le patient a-t-il un gros cœur ?
• Le patient a-t-il une dysfonction ventriculaire ?
• Si oui, est-elle certaine ou probable ?
• Quelle est la fraction d’éjection du ventricule gauche ?
Dépistage de la dysfonction ventriculaireDépistage de la dysfonction ventriculaire
![Page 38: Insuffisance cardiaque en pratique quotidienne ? DR CODJIA RENE CARDIOLOGUE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d7e497959293b8b688a/html5/thumbnails/38.jpg)
Le diagnostic d’ICC
• Le diagnostic est d’abord clinique
– Contexte, signes fonctionnels, signes d’examen
• Il est ensuite para clinique– Radiographie de thorax, ECG, échocardiographie
• En cas de doute devant une dyspnée– Demander un dosage du BNP*
*Maisel AS & al. N Engl J Med 2002;347:161-7.
![Page 39: Insuffisance cardiaque en pratique quotidienne ? DR CODJIA RENE CARDIOLOGUE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d7e497959293b8b688a/html5/thumbnails/39.jpg)
• Valeurs positives de la nt pro BNP
• 450 ng/l jusqu’à50 ans
• 900 ng/l entre 50 et 75 ans
• 1800 ng /l après 75 ans
![Page 40: Insuffisance cardiaque en pratique quotidienne ? DR CODJIA RENE CARDIOLOGUE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d7e497959293b8b688a/html5/thumbnails/40.jpg)
Quand faire appel au cardiologue ?• Pour le dépistage échographique des patients
asymptomatique à haut risque de dysfonction ventriculaire gauche
• Quand le diagnostic est difficile ou incertain
• Pour la mise en route du traitement bêtabloquant– Classe II à IV NYHA
• Pour les associations médicamenteuses délicates
– IEC + Diurétique + Spironolactone + Digoxine ( …)– IEC + Diurétique + Candesartan + Digoxine ( …)
• Quand ça va mal !!
![Page 41: Insuffisance cardiaque en pratique quotidienne ? DR CODJIA RENE CARDIOLOGUE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d7e497959293b8b688a/html5/thumbnails/41.jpg)
Place de la médecine généraledans le suivi des patients ICC
• Les cardiologues ne sont pas assez nombreux pour assurer cette mission et ce n’est pas leur rôle sauf pour les patients très sévères
• Les patients sont âgés et le plus souvent atteints de poly pathologies
– Il faut bien un chef d’orchestre– Eviter les médicaments hyperkaliémiants (AINS+++)
• La prise en charge en réseau semble réduire la morbimortalité*
*McAlister FA. BMJ 2001;323:957-62.
![Page 42: Insuffisance cardiaque en pratique quotidienne ? DR CODJIA RENE CARDIOLOGUE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d7e497959293b8b688a/html5/thumbnails/42.jpg)
Les modalités du suivi en MG• Mettre en œuvre un programme d’éducation
– Explications sur la maladie– Observance (AINS), effets indésirables– Diététique et exercice physique
• Surveillance clinique régulière– Entretien, examen physique
• Surveillance biologique régulière– Fonction rénale, Ionogramme sanguin– Dosage du BNP
• Un BNP qui ne baisse pas est de mauvais pronostic*
*European Guidelines. Eur Heart J 2005;34:1527-60.
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• Bilan cardiologique annuel si patient stable et surveillé régulièrement
ECG Echocardiographie
• Même opérateur, même machine
• Recours au cardiologue
Aggravation du stade fonctionnel Problèmes thérapeutiques
• Suivi mensuel puis trimestriel TOUTE LA VIE QUELQUE SOIT L’AGE
Les modalités du suivi en MGLes modalités du suivi en MG
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En résumé• POLYTHERAPIE
• ADAPTATION THERAPEUTIQUE
• THERAPIE ELECTRIQUE
• THERAPIES NON MEDICAMENTEUSES
• EDUCATION THERAPEUTIQUE
• SUIVI CLINIQUE ECHOGRAPHIQUE ET BIOLOGIQUE
• JE VOUS REMERCIE