insuffisances de la protection sociale en matière de soins de santé et de soins de longue durée...

Revue internationale de sécurité sociale

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© 2013 Auteur(s) Revue internationale de sécurité sociale © 2013 AISS Revue internationale de sécurité sociale, vol. 66, 1/2013

Insuffi sances de la protection

sociale en matière de soins de

santé et de soins de longue

durée en E urope: les

personnes âgées risquent-elles

la faillite?

Xenia Scheil-Adlung et Jacopo Bonan

Bureau international du Travail , Genève , Suisse ; Université de

Milan-Bicocca , Italie

Résumé Alors que les dépenses publiques consacrées aux soins de santé et aux soins de longue durée sont contrôlées depuis de nombreuses années dans les pays européens, l ’ on s ’ intéresse beaucoup moins aux conséquences fi nancières que subissent les personnes âgées qui doivent engager des dépenses privées pour accéder à ces soins. En nous appuyant sur des données transversales représentatives de la population âgée de 11 pays européens collectées en 2004 dans le cadre de l ’ enquête sur la santé, le vieillissement et la retraite en E urope ( Survey of Health, Ageing and Retirement in E urope , SHARE ), nous avons constaté que les dépenses privées pour des soins de santé et des soins de longue durée sont très fréquentes parmi les personnes âgées des pays européens et qu ’ elles ont une incidence marquée sur le revenu disponible. Près de 95 pour cent des personnes âgées paient leurs soins de santé et 5 pour cent leurs soins de longue durée, ce qui entraîne une réduction de leur revenu comprise respectivement entre 5 et 10 pour cent. La faillite, suite à des dépenses privées trop élevées, touche 0,7 pour cent des foyers âgés utilisant les soins de santé et 0,5 pour cent de

Publiée par Blackwell Publishing Ltd, 9600 Garsington Road, Oxford OX4 2DQ, UK, et 350 Main Street, Malden, MA 02148, USA

Adresses pour correspondance: Xenia Scheil-Adlung, coordinatrice de la politique de la santé, Bureau international du Travail, route des Morillons 4, 1211 Genève 22, Suisse; courriel: [email protected] . Jacopo Bonan, Université de Milan-Bicocca, piazza dell ’ Ateneo Nuovo 1, 20126 Milan, Italie; courriel: [email protected] .

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Revue internationale de sécurité sociale, vol. 66, 1/2013 © 2013 Auteur(s) Revue internationale de sécurité sociale © 2013 AISS

Insuffi sances de la protection sociale en matière de soins de santé et de soins de longue durée en Europe

ceux recourant aux soins de longue durée. Les plus durement frappés sont les plus pauvres, les femmes et les plus âgés.

Mots clés soins de longue durée , consommation de soins de santé , personnes âgées , pauvreté , E urope

Introduction

Dans de nombreux pays, l ’ accès aux soins de santé et aux soins de longue durée nécessite une participation aux coûts, le paiement d ’ honoraires par les utilisateurs et d ’ autres dépenses privées, et ce bien que les personnes bénéfi cient d ’ une couver-ture au titre des régimes de protection sociale tels que des systèmes nationaux de santé ou des assurances sociales pour la santé et les soins de longue durée ( BIT, 2008 ). Des dépenses de santé extrêmement élevées – c ’ est-à-dire représentant plus de 40 pour cent du revenu de subsistance – pourraient conduire les populations les plus fragiles à s ’ endetter et à se retrouver en situation de précarité ( Xu et al ., 2007 ). Alors que la plupart des études ont jusqu ’ alors porté sur les conséquences des dépenses de santé privées dans les pays en développement ( Bredenkamp, Mendola et Gragnolati , 2011 ; van Doorslaer et al ., 2007 ), des travaux récents ( Xu et al ., 2007 ) ont montré que le niveau extrêmement élevé des dépenses de santé est à l ’ origine de l ’ appauvrissement de 0,6 pour cent des foyers des pays développés, y compris des pays européens, auxquels est consacré le présent article. Seuls les plus aisés peuvent se payer des soins de santé et des soins de longue durée et les régimes de protection sociale peuvent aggraver les inégalités au lieu de les atténuer. En outre, les effets défavorables de ces dépenses de santé très élevées, conjugués aux contraintes budgétaires des Etats en raison de la crise de la dette que connaît actuellement la zone euro, risquent d ’ affaiblir la capacité des régimes de protection sociale euro-péens à réaliser leurs objectifs.

Le fait que la population âgée doive assumer les frais des soins de santé et des soins de longue durée n ’ est pas un phénomène nouveau. Cependant, si les dépenses publiques consacrées aux soins de santé et aux soins de longue durée préoccupent fortement les Etats européens et les principales organisations internationales ( Com-mission européenne, 2009 ; OCDE , 2011a et 2011b ), les conséquences fi nancières des dépenses privées engagées par la population âgée suscitent moins d ’ intérêt dans les débats publics.

Prenons l ’ exemple de Talia S., une femme de 81 ans qui vit sur une île grecque et dont la situation illustre bien les conditions de vie des personnes âgées: après avoir été toute sa vie travailleuse familiale dans la ferme de son mari, Talia S., aujourd ’ hui veuve, perçoit une pension de réversion de 400 euros par mois. Bien qu ’ elle soit couverte par un régime de protection sociale réservé aux travailleurs

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agricoles, les réglementations relatives au partage des frais la conduisent à consacrer plus de 5 pour cent de son revenu aux dépenses nécessaires à ses soins de santé et à ses médicaments. Les soins à la personne, dont elle a besoin pour les tâches de la vie quotidienne, telles que se laver ou s ’ habiller, et auxquels elle consacre 10 pour cent de son revenu, viennent encore alourdir ses charges fi nancières. Compte tenu de ses autres frais (pour son logement, sa nourriture, les assurances, le transport dans les infrastructures médicales, etc.), ses dépenses mensuelles dépassent le montant de sa petite pension de réversion. Talia S. ne peut pas payer ses soins à la personne et ses soins de santé sans être à la charge de ses deux fi ls et de leur famille.

Etant donné le vieillissement de la population dans les pays d ’ Europe, l ’ élargis-sement de l ’ écart en matière de protection sociale des soins de santé et des soins de longue durée pour les personnes âgées les plus démunies pose problème pour un nombre croissant de personnes qui vivent déjà souvent dans des conditions écono-miques précaires. Ce problème relève du débat plus large sur les conséquences des changements démographiques dans les régimes de la sécurité sociale ( Bloom et McKinnon , 2010 ). Les personnes les plus touchées appartiennent à la cohorte des 85 ans ou plus. De 1994 à 2010, le taux de croissance moyen de cette cohorte a en effet progressé neuf fois plus vite que le reste de la population européenne (graphique 1 ).

Le présent article examine les conséquences fi nancières des dépenses privées de soins de santé et de soins de longue durée pour les personnes âgées d ’ un certain nombre de pays européens 1 . Nous cherchons notamment à répondre aux questions suivantes: quel est l ’ impact fi nancier pour les personnes âgées en situation de pré-carité des dépenses privées de soins de santé et des soins de longue durée? Les Etats-providence européens fournissant des niveaux de protection sociale inappro-priés pour les soins de première nécessité, obligeant les assurés à engager des dépenses privées, les faillites personnelles deviennent-elles un phénomène courant? Parmi les personnes âgées en situation de précarité, lesquelles éprouvent le plus de diffi cultés à assumer ces coûts?

La population dite «âgée» dans le présent article recouvre les personnes de 50 ans ou plus. Nous établissons dans la mesure du possible une distinction entre les foyers comprenant des membres de plus de 50, 65 ou 85 ans.

Après une rapide présentation des régimes de protection sociale des soins de santé et des soins de longue durée, nous analysons les facteurs à l ’ origine de l ’ en-gagement des dépenses privées par les personnes âgées dans les pays et les groupes sélectionnés pour la présente étude. Nous examinons la fréquence des dépenses privées pour les soins de santé et les soins de longue durée et leur impact sur le revenu des ménages, ce qui nous permet d ’ évaluer dans quelle mesure la protection

1. Cet article s ’ inspire largement de l ’ étude plus complète réalisée par Scheil-Adlung et Bonan (2012 ).

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Graphique 1. Taux de croissance moyen de la population, de 1994 à 2010 (en pourcentage), par principale cohorte, dans les pays européens

–1 0 1 2 3 4 5 6 7 8

UE à 27

Suisse

Suède

Slovénie

Slovaquie

Royaume-Uni

Roumanie

Rép. tchèque

Portugal

Pologne

Pays-Bas

Norvège

Malte

Luxembourg

Lituanie

Liechtenstein

Lettonie

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Islande

Irlande

Hongrie

Grèce

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Finlande

Estonie

Espagne

Danemark

Chypre

Bulgarie

Belgique

Autriche

Andorre

Allemagne

Plus de 85 ans 0 à 84 ans

Note : UE à 27 = tous les pays cités ci-dessus, sauf Andorre, l ’ Islande, le Liechtenstein, la Norvège et la Suisse. Source : Calculs réalisés par les auteurs à partir d ’ EUROSTAT .

sociale proposée aux personnes âgées par les régimes de sécurité sociale est adaptée. Enfi n, nous défi nissons les caractéristiques des personnes les plus exposées parmi la population âgée en situation diffi cile qui doit assumer le coût du prolongement de sa durée de vie.

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Nous utilisons les données de l ’ enquête sur la santé, le vieillissement et la retraite en Europe ( Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe , SHARE) réalisée en 2004 et publiée fi n 2009 (SHARE, édition 2.3.0) 2 . L ’ échantillon étudié est représen-tatif de la population âgée en Allemagne, en Autriche, en Belgique, au Danemark, en Espagne, en France, en Grèce, en Italie, aux Pays-Bas, en Suède et en Suisse. La base de données comprend des microdonnées sur la santé, le statut économique et les réseaux sociaux et familiaux de personnes de plus de 50 ans issues de 19 411 foyers (soit 28 357 personnes). Des moyennes ont été calculées et les résultats peu vent par conséquent s ’ avérer imprécis. Des pondérations transversales permet-tent de minimiser les possibles biais de sélection liés au fait que certains foyers ou personnes n ’ ont pas répondu ( Klevmarken, Swensson et Hesselius , 2005 , pp. 28-69) 3 .

Protection sociale pour les soins de santé et les soins de longue durée en E urope: principales caractéristiques

Les deux mécanismes de fi nancement de la santé prédominant en Europe pour-raient permettre de parvenir à une couverture quasi universelle de la population pour les soins de santé: les services nationaux de santé fi nancés par l ’ impôt et les régimes d ’ assurance sociale fondés sur les cotisations salariales. De nombreux pays utilisent toutefois divers éléments empruntés à ces deux dispositifs. Enfi n, un troi-sième mécanisme de fi nancement, les dépenses privées, existe dans pratiquement tous les pays, de façon plus ou moins marquée, et est associé à l ’ utilisation de ser-vices ( Scheil-Adlung et Bonnet , 2011 ).

De nombreux pays dotés d ’ un système national de santé, comme le Royaume-Uni ou l ’ Italie, fi nancent également de cette façon les soins de longue durée (tableau 1 ). S ’ il est conditionné aux ressources, ce système couvre alors uniquement les catégories les plus démunies de la population. Les pays disposant de régimes d ’ assurance sociale pour les soins de santé défi nissent généralement des pro-grammes de soins de longue durée fi nancés par l ’ impôt. L ’ Allemagne a toutefois pour sa part mis en œuvre un plan d ’ assurance sociale obligatoire spécialement destiné à ces soins.

La nature des prestations de santé est largement comparable dans tous les pays d ’ Europe et respecte d ’ une manière générale la convention (n o 102) sur la sécurité

2. Enquête SHARE, édition 2.3.0, publiée le 13 novembre 2009. La collecte des données de 2004 à 2007 a tout d ’ abord été fi nancée par la Commission européenne, au titre de ses 5 e et 6 e programmes-cadres (projets QLK6-CT-2001-00360, RII-CT-2006-062193, CIT5-CT-2005-028857). Des fi nancements sup-plémentaires ont ensuite été apportés par le National Institute on Aging américain (subventions U01 AG09740-13S2, P01 AG005842 , P01 AG08291, P30 AG12815, Y1-AG-4553-01, OGHA 04-064, R21 AG025169 ) et d ’ autres sources < http://www.share-project.org > . 3. Pour une description plus détaillée de l ’ enquête, de la méthodologie employée, de l ’ échantillonnage et des pondérations effectuées, voir Klevmarken, Swensson et Hesselius (2005 ).

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sociale (norme minimum), 1952, du Bureau international du Travail. Les presta-tions de soins de longue durée diffèrent toutefois fortement selon les pays. Elles peuvent être fournies en espèces (comme en Belgique), en nature (comme en France) ou associer les deux formes (comme en Allemagne, en Autriche, aux Pays-Bas et au Royaume-Uni) ( Scheil-Adlung et Kuhl , 2011 ).

Les prestations de soins de longue durée recouvrent une large gamme de services de soutien non médicaux fournis pendant une période prolongée. Elles sont souvent octroyées en raison de situations chroniques ou d ’ invalidité défi nies comme l ’ inap-titude à réaliser les «activités de la vie quotidienne». Une diminution de la capacité

Sources : SSA et AISS (différentes années) et bases de données du BIT.

Tableau 1. Principaux mécanismes de fi nancement des soins de santé et des soins de longue durée, dans les pays étudiés

Pays utilisantune assurance sociale santé

Pays utilisant une couverture santéet soins de longue durée financée

par I’impôt

Mécanisme definancement des soins

de longue duréePays Pays

Belgique Financé par l’impôt

France

Allemagne

Pays-Bas

Financé par l’impôt

Régime d’assurance sociale

Financé par l’impôt

Danemark

Finlande

Irlande

Italie

Portugal

Suède

Espagne (soinsde longue durée en

fonction des revenus)

Royaume-Uni (soinsde longue durée en

fonction des revenus)

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à s ’ habiller, à marcher, à se laver, à manger ou à utiliser les toilettes de manière autonome peut par exemple être prise en compte lors de l ’ évaluation du degré d ’ invalidité qui servira à défi nir le niveau des prestations qui seront accordées. Les prestations en nature consistent généralement en des services dispensés à domicile ou dans des institutions de soins, comme c ’ est le cas dans les pays nordiques (Dane-mark et Suède). Ils sont fournis par le secteur public ou privé. Les prestations en espèces sont des indemnités permettant de payer les soins de longue durée. Elles servent à rétribuer directement les prestataires de services, à couvrir les dépenses privées ou à assurer un revenu aux soignants informels. Elles peuvent être condi-tionnées aux ressources (comme au Royaume-Uni et en Espagne), défi nies selon un taux fi xe (Italie) ou dépendre de la gravité de l ’ incapacité ou de l ’ inaptitude à réaliser les activités de la vie quotidienne (Allemagne, Autriche, Espagne). Le montant de ces prestations se révèle très souvent insuffi sant pour couvrir tous les coûts des soins de longue durée dont ont besoin les personnes âgées, et il s ’ avère indispensable de le compléter avec des ressources privées.

Outre la question de l ’ aspect fi nancier, l ’ accès réel aux soins de santé et aux soins de longue durée dépend de la disponibilité des services concernés, ceux nécessitant par exemple un nombre suffi sant de professionnels de santé et de soins ou des infrastructures adaptées, notamment en milieu rural. Concernant tout particuliè-rement les soins de longue durée, l ’ on constate une importante pénurie de person-nel soignant formel: selon les estimations, les soignants formels travaillant dans les soins de longue durée représentent une part nettement inférieure aux soignants informels parmi l ’ ensemble du personnel soignant et la proportion de travailleurs d ’ origine étrangère travaillant dans le domaine des soins à domicile dépasse celle des travailleurs locaux dans la plupart des pays européens ( Fujisawa et Colombo , 2009 ). C ’ est pourquoi ceux qui en ont besoin doivent compter bien trop souvent sur des soignants informels – tels que des membres de leur famille, ou des tra-vailleurs d ’ origine étrangère, qualifi és ou non, qui sont employés légalement ou non par des foyers privés. Les soins informels jouent par conséquent un rôle majeur lorsqu ’ il s ’ agit de pallier le manque de services, et peuvent avoir de lourdes réper-cussions sur les dépenses privées.

Dépenses publiques dans les soins de santé et les soins de longue durée

Parmi les 15 premiers Etats membres de l ’ Union européenne (UE à 15) 4 , les pres-tations de soins de santé du régime public constituent le deuxième poste des

4. Les 15 premiers Etats membres de l ’ UE sont: l ’ Allemagne, l ’ Autriche, la Belgique, le Danemark, l ’ Espagne, la Finlande, la France, la Grèce, l ’ Irlande, l ’ Italie, le Luxembourg, les Pays-Bas, le Portugal, le Royaume-Uni et la Suède.

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dépenses publiques, après les régimes de retraite ( Rodrigues et Schmidt , 2010 ; Huber et al ., 2009 ), et représentent de 5,5 à 8,5 pour cent du PIB.

Des ressources publiques nettement moins importantes sont consacrées aux dépenses des soins de longue durée: elles s ’ échelonnent de moins de 0,5 pour cent du PIB, en Grèce et en Espagne, à environ 3,5 pour cent, comme en Suède et aux Pays-Bas. Elles représentent le plus fréquemment de 1 à 1,5 pour cent du PIB (graphique 2 ). Ce pourcentage très faible peut induire des carences en termes de protection fi nancière (c ’ est-à-dire que le niveau des prestations de soins de longue durée ne permet généralement pas de couvrir le coût des services). Les ressources privées doivent par conséquent couvrir en partie les frais des soins nécessaires.

Dans de nombreux pays, l ’ utilisation des fonds publics pour les soins de longue durée est fortement associée aux soins dispensés par des professionnels qualifi és, notamment dans le cadre de soins institutionnalisés ( Rodrigues et Schmidt , 2010 ). Les différences de dépenses de soins de longue durée constatées entre les pays

Graphique 2. Dépenses publiques dans les soins de santé et les soins de longue durée (pourcentage du PIB ), dans les pays étudiés, en 2008

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3

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Soins de santé Soins de longue durée

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Finlan

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Sources : OCDE (2011b ); base de données de l ’ OCDE sur la santé 2010 (les données de la Grèce sont de 2007); dépenses publiques dans les soins de santé du Pays-Bas issues des Indicateurs du développement dans le monde établis par la Banque mondiale < http://data.worldbank.org/data-catalog/world-development-indicators > ; données sur les soins de longue durée en Italie reprises de Huber et al . ( 2009 ) .

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peuvent ainsi refl éter des disparités de salaires, liées à la préférence des pays pour les soins formels ou informels.

Charge fi nancière pour les personnes âgées des dépenses privées dans les soins de santé et les soins

de longue durée

Quelle charge fi nancière représente pour les personnes âgées les dépenses privées dans les soins de santé et les soins de longue durée? Nous l ’ avons évaluée ici en tenant compte des éléments suivants:

• utilisation des soins de santé et des soins de longue durée par les personnes âgées;

• fréquence des dépenses privées en matière de soins de santé et de soins de longue durée;

• impact sur le revenu des personnes âgées. Nous avons en outre cherché à mettre en évidence les caractéristiques socio-

économiques des groupes concernés les plus fragiles. La base de données SHARE, concernant la population âgée de l ’ année 2004 et

publiée fi n 2009, nous a permis d ’ estimer la charge fi nancière pesant sur les per-sonnes âgées de 11 pays d ’ Europe: l ’ Allemagne, l ’ Autriche, la Belgique, le Dane-mark, l ’ Espagne, la France, la Grèce, l ’ Italie, les Pays-Bas, la Suède et la Suisse.

Utilisation des soins de santé et des soins de longue durée par les personnes âgées

Le taux d ’ utilisation des soins de santé et des soins de longue durée constitue un indicateur signifi catif pour défi nir la charge fi nancière pesant sur les personnes âgées. Plus les services sont utilisés fréquemment, plus les conséquences des dépenses privées sont lourdes, surtout lorsque le régime de protection sociale en place souffre de carences en matière de protection fi nancière. La question de l ’ équité peut en outre se poser s ’ il existe d ’ importantes différences de taux d ’ utilisation entre les différents groupes de revenu malgré des besoins équivalents.

L ’ analyse des données a montré les éléments suivants: • De 80 à 90 pour cent des personnes âgées des pays européens utilisent les soins

ambulatoires. La part de personnes de plus de 50 ans ayant déclaré avoir consulté un médecin au cours de l ’ année écoulée s ’ échelonne de près de 80 pour cent au Danemark à plus de 90 pour cent en Belgique et en France ( Scheil-Adlung et Bonan , 2012 ).

• Un pourcentage élevé de personnes âgées utilise les soins hospitaliers. La part de personnes âgées hospitalisées pour au moins une nuit varie de 9 pour cent en Grèce et aux Pays-Bas à 20 pour cent en Autriche.

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• L ’ utilisation des soins de santé s ’ avère généralement équitable entre les différents groupes de revenu des pays européens ( van Doorslaer et al ., 2000 ; van Doorslaer et Masseria , 2004 ).

• L ’ utilisation des soins de longue durée diffère fortement selon les pays (graphique 3 ). Ces disparités notables entre les pays peuvent s ’ expliquer par des facteurs tels que les différences au niveau de la taille de la famille, le taux d ’ emploi des femmes, qui peut exercer une incidence sur les soins informels dispensés par des membres de la famille, l ’ ampleur du secteur informel des soins à la personne, et l ’ accessibilité fi nancière aux services et leur disponibilité. Dans tous les pays, une proportion élevée des plus de 80 ans, de 13 pour cent (Espagne) à 45 pour cent (Suisse), recourt aux soins de longue durée, alors qu ’ elle est de 5 pour cent (Espagne) à près de 20 pour cent (Suisse) parmi les plus de 65 ans.

• Les soins à domicile prédominent largement pour tous les groupes d ’ âge, alors que les dépenses publiques privilégient les soins en institution ( Rodrigues et Schmidt , 2010 ; OCDE , 2011a et 2011b ). Aussi les priorités choisies par les autorités publiques (les soins institutionnalisés) pourraient ne pas être suffi samment

Graphique 3. Proportion des utilisateurs des soins de longue durée dans les cohortes de référence (plus de 65 ans et plus de 80 ans) dans les pays étudiés, données disponibles les plus récentes (2007-2009)

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âge80+

Espagne Allemagne Finlande Danemark Suède Norvège Suisse

Soins de longue durée à domicile Soins de longue durée en institution

Source : Calculs réalisés par les auteurs à partir de la base de données de l ’ OCDE sur la santé 2010.

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adaptées au mode de soins (à domicile) que préfèrent généralement les personnes âgées, contraignant ces dernières à engager des dépenses privées élevées.

Les besoins en soins de longue durée sont défi nis en fonction des résultats de l ’ évaluation de l ’ incapacité de la personne concernée à agir de manière autonome. Le taux d ’ utilisation peut toutefois refl éter d ’ autres facteurs, tels que:

• les revenus, qui jouent un rôle majeur dans la mesure où ils permettent de couvrir les frais qui ne sont pas pris en charge par les régimes de protection sociale;

• le manque de disponibilité des services, en raison d ’ une pénurie de main-d ’ œuvre;

• des critères d ’ octroi des prestations restrictifs; • la portée limitée des prestations en espèces ou en nature, qui limite l ’ accès aux

services; • une protection fi nancière insuffi sante, nécessitant la participation fi nancière des

personnes concernées. Si ces facteurs infl uent aussi sur l ’ utilisation des soins de santé, ils s ’ avèrent

encore plus importants dans le cas des soins de longue durée, en raison du nombre limité de prestations de soins de longue durée en espèces et en nature, de la forte pénurie de personnel soignant dans la plupart des pays, même dans ceux comptant beaucoup de travailleurs irréguliers d ’ origine étrangère.

Dans certains des pays étudiés (Belgique, Danemark, Espagne, France, Pays-Bas et Suède), on constate qu ’ un plus grand nombre de personnes situées dans le quin-tile des plus bas revenus souffrent d ’ une incapacité à réaliser les tâches de la vie quotidienne que celles situées dans le quintile des plus hauts revenus ( Scheil-Adlung et Bonan , 2012 ). Cette différence transparaît dans le niveau plus élevé de taux d ’ utilisation des soins de longue durée par les personnes âgées du quintile des plus bas revenus (graphique 4 ) 5 .

Cependant, dans d ’ autres pays (Allemagne, Autriche et Italie), les personnes âgées des groupes à hauts revenus utilisent davantage les soins de longue durée que celles des groupes à bas revenus. Ces disparités entre les pays peuvent s ’ expliquer par la sévérité des critères d ’ octroi des prestations et l ’ évaluation de l ’ incapacité à réaliser des tâches de la vie quotidienne. Ces facteurs peuvent exclure les plus pauvres de l ’ accès aux soins et conduire à la non-utilisation de ces derniers en raison à la fois d ’ une protection fi nancière insuffi sante des groupes les plus démunis et du manque de disponibilité des services à domicile, le mode de soins que les plus pauvres préfèrent généralement.

5. Le revenu d ’ un foyer correspond à son revenu brut annuel, soit la somme des revenus du travail, des retraites (de tout type), des assurances de soins de longue durée et des intérêts perçus (sur tout type d ’ investissement) de tous les membres du foyer. Il ne comprend pas les transferts privés, de la part par exemple de membres de la famille ou provenant de l ’ épargne ou d ’ actifs. Tous les montants ont été convertis en euros.

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Fréquence des dépenses privées pour les soins de santé et les soins de longue durée et impact sur le revenu des personnes âgées

Quelle est la fréquence des dépenses privées parmi les personnes âgées? Dans quelle proportion la population recourt-elle à ses propres ressources pour payer ces soins? Quel est l ’ impact de ces dépenses privées sur le revenu des foyers concernés? Les principaux aspects à prendre en compte ici sont la fréquence et l ’ importance des dépenses privées engagées 6 .

Graphique 4. Population des plus de 50 ans utilisant les soins de longue durée par quintile de revenus par tête par foyer (en pourcentage), dans les pays étudiés, en 2004

0

5

10

15

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30

1er quintile de revenus 5e quintile de revenus

Suède

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Belgiqu

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eIta

lie

Pays-

Bas

Source : Calculs réalisés par les auteurs à partir de l ’ enquête SHARE ( 2004 ); les moyennes sont pondérées en tenant compte de l ’ absence de réponse au niveau individuel. Le premier quintile de revenus représente les 20 pour cent de la population aux revenus les plus bas, le cinquième quintile, les 20 pour cent de la population aux revenus les plus hauts.

6. Les dépenses privées consacrées aux soins de santé correspondent à la somme des frais des soins ambulatoires et hospitaliers et des médicaments sur ordonnance qui sont payés directement par les patients et non pris en charge par les régimes de protection sociale. Les dépenses privées consacrées aux soins de longue durée correspondent à la somme des dépenses de soins à domicile et de soins journaliers non prises en charge par les régimes de protection sociale.

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Les chiffres présentés ci-après indiquent la part des dépenses privées engagées dans les pays étudiés pour les soins de santé et les soins de longue durée par les foyers âgés dans le revenu total de ces foyers. Cette analyse nous permet de com-parer l ’ effi cacité des régimes de protection sociale en termes de protection fi nan-cière et d ’ égalité des revenus, quels que soient le coût des services et les différences de coût de la vie.

L ’ on constate que de 75 à 95 pour cent des foyers comprenant au moins une personne âgée de plus de 50 ans engagent des dépenses privées pour des soins de santé. Ils sont moins de 50 pour cent uniquement en Espagne, en France et aux Pays-Bas (graphique 5 ).

Les dépenses privées pour les soins de santé grèvent le revenu des foyers concer-nés de 1 à 5 pour cent. Elles représentent en moyenne 2,5 pour cent du revenu de ces foyers. Elles se situent à un niveau légèrement inférieur à 2 pour cent en Alle-magne, en Autriche, au Danemark, en France, aux Pays-Bas et en Suède, mais dépassent 5 pour cent en Grèce (graphique 6 ). Les médicaments sur ordonnance

Graphique 5. Pourcentage de foyers comprenant des personnes âgées engageant des dépenses privées pour des soins de santé dans les pays étudiés, en 2004

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Franc

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Pays-

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Source : Calculs réalisés par les auteurs à partir de l ’ enquête SHARE ( 2004 ). Les dépenses pour les soins de santé concernent les médicaments sur ordonnance, ainsi que les soins ambulatoires et hospitaliers. L ’ échantillon comprend des foyers comptant au moins une personne de plus de 50 ans, qui effectuent des dépenses privées pour des soins de santé.

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Graphique 6. Pourcentage des dépenses privées de soins de santé dans le revenu brut des foyers par poste, dans les pays étudiés, en 2004

0

1

2

3

4

5

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Autric

he

Danem

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Belgiqu

e

Suisse

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Franc

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Grèce

Italie

Pays-

Bas

Suède

Soins ambulatoires Soins hospitaliers Médicaments sur ordonnance

Source : Calculs réalisés par les auteurs à partir de l ’ enquête SHARE ( 2004 ). Les dépenses pour les soins de santé concernent les médicaments sur ordonnance, ainsi que les soins ambulatoires et hospitaliers. L ’ échantillon comprend des foyers comptant au moins une personne de plus de 50 ans, qui effectuent des dépenses privées pour des soins de santé. Il ne comprend pas les foyers ne déclarant aucun revenu mais qui engagent des dépenses privées pour des soins de santé, ni ceux dont les dépenses privées dépassent 100 pour cent du revenu. Les moyennes sont pondérées en tenant compte de l ’ absence de réponse au niveau individuel.

et les soins ambulatoires correspondent en moyenne respectivement à 46 et 44 pour cent des dépenses privées et ont l ’ impact le plus marqué sur le revenu des foyers 7 .

La proportion de la population des personnes âgées qui engage des dépenses privées pour des soins de longue durée est inférieure à celle payant pour des soins de santé: 5 pour cent en moyenne des foyers effectuent des dépenses privées pour des soins de longue durée. Ce taux varie toutefois considérablement entre les pays, passant de 1,6 pour cent en Italie à près de 12 pour cent en Belgique (graphique 7 ).

7. L ’ échantillon ne comprenant pas les foyers en faillite à la suite des dépenses privées qu ’ ils ont engagées (représentant 100 pour cent de leur revenu), les moyennes pourraient s ’ avérer sous-évaluées. Ce sous-échantillon est traité dans la partie suivante.

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Les conséquences des dépenses privées pour des soins de longue durée sur les budgets des foyers concernés s ’ avèrent toutefois beaucoup plus lourdes que celles concernant les soins de santé. Les foyers affectent ainsi en moyenne environ 10 pour cent de leur revenu aux soins de longue durée. Si un niveau supérieur à 10 pour cent du revenu (Danemark, Grèce, Italie et Suède) apparaît déjà important, un taux avoisinant 25 pour cent, comme en Espagne, se révèle beaucoup trop élevé (graphique 8 ). Pour les foyers qui utilisent à la fois les soins de santé et les soins de longue durée, les dépenses privées pour les soins de longue durée pèsent encore plus fortement sur le revenu disponible, étant donné qu ’ il est déjà diminué par les dépenses pour les soins de santé, de 2,5 pour cent en moyenne.

La faillite personnelle des foyers en raison de dépenses privées trop élevées est-elle un phénomène fréquent?

Lorsque la fréquence et/ou le niveau des dépenses privées s ’ avèrent trop élevés, la charge qu ’ elles représentent peut devenir trop lourde pour la personne ou les foyers

Graphique 7. Pourcentage de foyers âgés engageant des dépenses privées pour des soins de longue durée dans les pays étudiés, en 2004

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Source : Calculs réalisés par les auteurs à partir de l ’ enquête SHARE ( 2004 ). Les dépenses pour les soins de santé concernent les médicaments sur ordonnance, ainsi que les soins ambulatoires et hospitaliers. L ’ échantillon comprend des foyers comptant au moins une personne de plus de 50 ans, qui effectuent des dépenses privées pour des soins de longue durée. Les moyennes sont pondérées en tenant compte de l ’ absence de réponse au niveau individuel.

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concernés et entraîner des diffi cultés fi nancières. On entend par faillites résultant de dépenses trop élevées les cas où les dépenses privées engagées pour des soins de santé ou des soins de longue durée sont supérieures à 100 pour cent du revenu du foyer. Elles sont associées à des revenus très bas et/ou à des dépenses privées de soins de santé ou de soins de longue durée extrêmement importantes. Le fait que les dépenses privées puissent conduire à la faillite personnelle révèle de graves carences dans le régime de protection sociale et les soins de longue durée, notam-ment en termes de protection fi nancière: une couverture plus adaptée permettrait de diminuer l ’ obligation d ’ engager des dépenses privées aussi élevées pour des soins de santé et des soins de longue durée.

L ’ on observe un niveau de dépenses privées excessif conduisant à la faillite per-sonnelle, telle que défi nie ci-dessus, dans une part importante de la population de

Graphique 8. Pourcentage des dépenses privées pour des soins de longue durée dans le revenu brut des foyers des pays étudiés, en 2004

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Source : Calculs réalisés par les auteurs à partir de l ’ enquête SHARE ( 2004 ). L ’ échantillon comprend des foyers comptant au moins une personne de plus de 50 ans, qui effectuent des dépenses privées pour des soins de longue durée. Il ne comprend pas les foyers ne déclarant aucun revenu, mais qui engagent des dépenses privées pour des soins de santé, ni ceux dont les dépenses privées dépassent 100 pour cent du revenu. Les moyennes sont pondérées en tenant compte de l ’ absence de réponse au niveau individuel.

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tous les pays européens étudiés, et ce malgré l ’ existence dans ces pays de régimes de protection sociale couvrant les besoins en soins de santé et en soins de longue durée. On constate que 0,7 pour cent en moyenne des foyers âgés européens utili-sant les soins de santé et 0,5 pour cent de ceux utilisant les soins de longue durée se trouvent en situation de faillite à la suite de dépenses privées trop élevées (graphique 9 ). Il s ’ agit là de chiffres importants et inquiétants.

Les chiffres par pays indiquent que la Grèce compte 220 000 foyers âgés en faillite à la suite de dépenses privées pour des soins de santé et 170 000 pour des dépenses privées dans des soins de longue durée. En Italie, les foyers âgés en faillite à la suite de dépenses privées pour des soins de santé sont 50 000 et 29 000 en raison de dépenses privées dans des soins de longue durée.

Dans tous les pays étudiés, un nombre plus important de foyers pâtit de dépenses privées trop élevées pour les soins de santé que pour les soins de longue durée. Le

Graphique 9. Pourcentage de foyers âgés consacrant plus de 100 pour cent de leur revenu brut annuel à des dépenses privées de soins de santé ou de soins de longue durée dans les pays étudiés, en 2004

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Soins de santé Soins de longue durée

Note : L ’ échantillon comprend des foyers comptant au moins une personne de plus de 50 ans, ainsi que les foyers ne déclarant aucun revenu, mais qui engagent des dépenses privées pour des soins de santé ou des soins de longue durée. Les moyennes sont pondérées en tenant compte de l ’ absence de réponse au niveau individuel. Les dépenses de santé couvrent les médicaments sur ordonnance et les soins ambulatoires ou hospitaliers. Source: Calculs réalisés par les auteurs à partir de l ’ enquête SHARE ( 2004 ).

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nombre de foyers âgés en faillite à la suite de dépenses privées dans des soins de santé et des soins de longue durée n ’ est toutefois pas réparti de manière égale dans tous les pays d ’ Europe: les cas apparaissent plus fréquents en Grèce et en Italie, mais moins nombreux au Danemark et en Suède.

Les dépenses privées trop élevées pour des soins de santé touchent 2 pour cent des foyers âgés en Grèce, 1,8 pour cent des foyers italiens et à peine plus de 1 pour cent des foyers autrichiens. La part des foyers concernés se situe entre 0,1 et 0,4 pour cent en Allemagne, au Danemark, en France, aux Pays-Bas, en Suède et en Suisse.

Les dépenses privées trop élevées pour des soins de longue durée concernent de 1,0 à 1,4 pour cent des foyers âgés en Autriche, en Grèce et en Italie, et de 0,1 à 0,3 pour cent des foyers âgés en Allemagne, au Danemark, en France, aux Pays-Bas et en Suède.

Cette situation est imputable dans tous les pays à une couverture insuffi sante de la population au titre des régimes de protection sociale de santé et des systèmes de soins de longue durée. Le fait que les dépenses privées soient inégalement réparties entre les pays refl ète aussi les différences de prise en charge des régimes de protec-tion sociale de santé et de soins de longue durée, en particulier en ce qui concerne la protection fi nancière des personnes âgées les plus fragiles. L ’ insuffi sance des programmes de prestations de soins de santé et de soins de longue durée, qui contraint les ménages à engager des dépenses privées pour couvrir leurs besoins, entre également en ligne de compte.

Quels sont les groupes les plus fragiles?

Quelles sont les caractéristiques socio-économiques des groupes les plus exposés au risque de précarisation et de faillite à la suite de dépenses privées trop élevées? Les revenus et le sexe sont deux facteurs susceptibles d ’ infl uer sur la fragilité des personnes. La question du sexe apparaît particulièrement déterminante dans la mesure où la population âgée compte deux fois plus de femmes que d ’ hommes et où les femmes risquent davantage que les hommes de souffrir de la précarité ( Scheil-Adlung et Kuhl , 2011 ).

Combien de foyers âgés engagent-ils des dépenses privées dans les quintiles des revenus les plus hauts et les plus bas? Et, dans ces foyers, quel est le pourcentage de revenu consacré aux dépenses privées de soins de santé et de soins de longue durée?

Dans la plupart des pays européens étudiés, les dépenses privées pour des soins de santé représentent une part de revenu plus élevée pour les foyers du quintile des bas revenus que pour ceux du quintile des hauts revenus. Alors qu ’ elles demeurent inférieures à 1 pour cent dans le quintile des hauts revenus, tous pays confondus, dans le quintile des bas revenus, elles atteignent 11 pour cent en Grèce, environ 9 pour cent en Belgique et en Italie, 8 pour cent en Espagne et de 2 à 3 pour cent en

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Allemagne et en Suède (graphique 10 ). L ’ on peut conclure de ces résultats que l ’ âge, le sexe et le revenu constituent les principaux facteurs d ’ inégalité dans l ’ accès aux services.

Les dépenses privées pour des soins de santé s ’ avèrent comparativement plus préoccupantes pour les foyers âgés aux revenus les plus élevés que les dépenses privées pour des soins de longue durée. Ces dernières posent davantage de diffi cul-tés aux foyers âgés aux revenus les plus bas ( Scheil-Adlung et Bonan , 2012 ). La proportion des dépenses privées pour des soins de longue durée dans le revenu des foyers s ’ avère par ailleurs plus élevée dans le quintile des revenus les plus bas que dans celui des revenus les plus élevés. Dans le quintile des revenus les plus bas, elle ressort ainsi à plus de 10 pour cent en Espagne, en Grèce, en Italie, aux Pays-Bas et en Suède, mais elle reste inférieure à 2 pour cent dans le quintile des revenus les plus élevés, sauf en Allemagne, en Espagne, aux Pays-Bas et en Suède (graphique 11 ).

Graphique 10. Dépenses privées dans des soins de santé, par poste, en pourcentage du revenu des foyers concernés, par quintile de revenu (1 er quintile: revenus les plus bas, 5 e quintile: revenus les plus élevés), dans les pays étudiés, en 2004

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Allemagne Autriche Belgique Espagne France Grèce Italie Pays-Bas Suède Suisse

Soins ambulatoires Soins hospitaliers Médicaments sur ordonnance

Note : L ’ échantillon comprend des foyers comptant au moins une personne de plus de 50 ans, qui effectuent des dépenses privées pour des soins de santé. Il ne comprend pas les foyers ne déclarant aucun revenu, mais qui engagent des dépenses privées pour des soins de santé, ni ceux dont les dépenses privées dépassent 100 pour cent du revenu. Les moyennes sont pondérées en tenant compte de l ’ absence de réponse au niveau individuel. Source : Calculs réalisés par les auteurs à partir de l ’ enquête SHARE ( 2004 ) .

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Dans tous les pays étudiés, un nombre plus important de femmes que d ’ hommes doit engager des dépenses privées pour des soins de longue durée ( Scheil-Adlung et Bonan , 2012 ). Dans la plupart des pays, les dépenses privées effectuées par les femmes dans les soins de longue durée sont plus élevées que celles des hommes. En France par exemple, les femmes âgées consacrent à ces dépenses 6 pour cent du revenu du foyer, contre 0,1 pour cent pour les hommes. On constate également des différences de niveaux des dépenses privées selon les sexes en Grèce et en Italie. D ’ une manière générale, la part des dépenses privées engagées par les femmes s ’ échelonne entre près de 13 pour cent du revenu du foyer, en Espagne, à 2 pour cent, en Suisse (graphique 12 ).

Enfi n, parmi les hommes et les femmes âgés effectuant des dépenses privées pour des soins de longue durée, deux fois plus de femmes que d ’ hommes vivent seules ( Scheil-Adlung et Bonan , 2012 ). Aussi les femmes ne peuvent-elles pas compter sur les soins informels dispensés par les membres de la famille, malgré l ’ importance

Graphique 11. Dépenses privées dans des soins de longue durée en pourcentage du revenu des foyers concernés, par quintile de revenu (1 er quintile: revenus les plus bas, 5 e quintile: revenus les plus élevés), dans les pays étudiés, en 2004

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Allemagne Autriche Belgique Espagne France Grèce Italie Pays-Bas Suède

Note : L ’ échantillon comprend des foyers comptant au moins une personne de plus de 50 ans, qui effectuent des dépenses privées pour des soins de longue durée. Il ne comprend pas les foyers ne déclarant aucun revenu, mais qui engagent des dépenses privées pour des soins de longue durée, ni ceux dont les dépenses privées dépassent 100 pour cent du revenu. Les moyennes sont pondérées en tenant compte de l ’ absence de réponse au niveau individuel. Source : Calculs réalisés par les auteurs à partir de l ’ enquête SHARE ( 2004 ).

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que représente cette forme de soutien dans la plupart des pays ( Commission euro-péenne, 2009 ), et doivent supporter des dépenses privées plus élevées.

Résumé de l ’ analyse comparative

Les caractéristiques démographiques et épidémiologiques de la population et de ses besoins en soins de santé et en soins de longue durée sont relativement compa-rables dans les pays étudiés. L ’ on note toutefois des différences dans les pays et entre eux dans la fréquence et la gravité des conséquences des dépenses privées, ainsi que dans la manière dont est répartie la charge fi nancière qu ’ elles représentent pour les personnes âgées.

Fréquence des dépenses privées et taux d ’ utilisation . Dans les pays étudiés, le budget public consacré aux soins de longue durée est extrêmement faible (comparé

Graphique 12. Dépenses privées pour des soins de longue durée en pourcentage de revenu par tête des foyers, par sexe, dans les pays étudiés, en 2004

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Note : L ’ échantillon comprend uniquement les ménages engageant des dépenses privées pour des soins de longue durée. Il ne comprend pas les foyers ne déclarant aucun revenu, mais qui engagent des dépenses privées pour des soins de santé, ni ceux dont les dépenses privées dépassent 100 pour cent du revenu. Les moyennes sont pondérées en tenant compte de l ’ absence de réponse au niveau individuel. Source : Calculs réalisés par les auteurs à partir de l ’ enquête SHARE ( 2004 ).

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à celui réservé aux soins de santé) et les services se concentrent surtout sur les soins en institution, qui ne constituent pas le mode de soins le plus prisé de la majorité des personnes qui en ont besoin. Elles préfèrent en effet les soins dispensés à domi-cile. Les soins en institution s ’ avèrent par ailleurs plus chers que ceux délivrés à domicile ( Scheil-Adlung et Bonan , 2012 ). Dans tous les pays examinés, le recours aux dépenses privées par les foyers âgés pour des soins de santé et des soins de longue durée est un phénomène courant. Les différents mécanismes de fi nancement des soins de santé et des soins de longue durée (par l ’ impôt ou par des cotisations) ne permettent pas d ’ expliquer les disparités ainsi observées entre les pays.

Gravité des conséquences . Les personnes âgées, qui disposent souvent de faibles revenus dans les pays européens étudiés, doivent assumer des dépenses privées pour des soins de santé correspondant de 1 à 5 pour cent de leur revenu, principalement pour payer les médicaments sur ordonnance et les soins ambulatoires. Les dépenses privées pour des soins de longue durée représentent quant à elles près de 5 pour cent au moins de leur revenu. Les dépenses privées pour des soins de santé et des soins de longue durée pèsent par conséquent lourdement sur le revenu net des foyers âgés dans tous les pays étudiés, en l ’ amputant d ’ un pourcentage élevé. Il semble de surcroît probable que les personnes âgées qui engagent des dépenses privées pour des soins de santé devront le faire également pour des soins de longue durée.

Les faillites résultant de dépenses privées pour des soins de santé et des soins de longue durée supérieures à 100 pour cent du revenu se produisent dans tous les pays et concernent jusqu ’ à 2 pour cent de la population âgée.

Dans tous les pays, ce sont les femmes, en particulier celles de plus de 80 ans qui vivent seules, qui connaissent le plus grand risque de devoir engager des dépenses privées pour des soins de longue durée.

Inégalité de la répartition de la charge fi nancière . Les dépenses privées pour des soins de santé et des soins de longue durée entraînent de nombreuses inégalités au sein de la population âgée, les carences de la protection fi nancière apparaissant plus marquées pour les foyers les plus démunis.

• Alors que les foyers âgés les plus riches engageront plus vraisemblablement des dépenses privées pour des soins de santé, leur montant ne dépassera pas une cer-taine proportion de leur revenu. Au contraire, les foyers les plus démunis seront moins enclins à effectuer des dépenses privées pour des soins de santé, mais leur impact sur leur revenu sera plus lourd.

• Les foyers âgés les plus démunis consacrent davantage de dépenses privées aux soins de longue durée qu ’ aux soins de santé. Leurs conséquences sur les revenus sont plus fortes pour les foyers démunis que pour les foyers riches.

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Conclusions et implications politiques

Les résultats présentés ci-dessus s ’ expliquent essentiellement par des insuffi sances majeures des régimes nationaux de protection sociale en ce qui concerne les soins de santé et les soins de longue durée. Alors qu ’ une protection sociale adaptée en termes de soins de santé et de soins de longue durée est considérée comme un droit de l ’ homme fondamental et qu ’ il existe une législation pour l ’ encadrer, les régimes en place dans les pays européens ne permettent pas de couvrir de manière adéquate toutes les personnes âgées. Les carences de ces régimes en matière de couverture des soins de santé et des soins de longue durée pour les plus fragiles conduisent les plus démunis à engager des dépenses privées très élevées, provoquent des inégalités dans l ’ accès aux services nécessaires et, dans certains cas, entraînent la faillite des plus fragiles.

Compte tenu de ces éléments et afi n de garantir un accès équitable à des services disponibles et fi nancièrement accessibles aux personnes âgées, il convient que des mesures soient prises rapidement pour réformer les régimes de protection sociale concernant les soins de santé et les soins de longue durée. La priorité doit être accordée à:

• un fi nancement public suffi sant des régimes de protection sociale afi n de dimi-nuer l ’ obligation de recourir aux dépenses privées;

• une couverture élargie et un accès réel aux services, par le biais d ’ un ajustement et d ’ une mise en œuvre de la législation;

• l ’ augmentation du personnel dispensant des services de soins de santé et de soins de longue durée;

• un regroupement des services sociaux et de soins de santé afi n de mieux répondre aux besoins de la population prise en charge;

• l ’ amélioration du suivi des effets, en menant par exemple des études en fonction du sexe des groupes de population.

Les réfl exions sur les mesures à prendre devraient porter plus spécifi quement sur les domaines suivants.

Rendre les services fi nancièrement accessibles en remédiant aux insuffi sances de la protection fi nancière et en diminuant les dépenses privées . Le recours aux dépenses privées pour les soins de santé et les soins de longue durée constitue une pratique largement répandue en Europe, qu ’ il conviendrait toutefois de diminuer pour parvenir à un accès aux services universel et équitable. Cela peut reposer sur une extension de la protection fi nancière proposée au titre des régimes de protec-tion sociale afi n de réduire les dépenses privées à un niveau acceptable, sur l ’ aug-mentation des programmes de prestations de soins de santé et de soins de longue durée et sur l ’ assouplissement des critères d ’ évaluation de l ’ incapacité à accomplir des tâches de la vie quotidienne et d ’ attribution des prestations. Il importe en effet

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de garantir une protection aux personnes qui doivent assumer des dépenses privées très élevées et risquent de se retrouver en situation de faillite.

Rendre les services disponibles . Il convient avant tout de combler les lacunes exis-tant dans la disponibilité des soins formels et informels. Il s ’ agira de fournir des fonds permettant de couvrir les besoins en soins de santé et en soins de longue durée des personnes âgées. Il est également nécessaire de résoudre la pénurie actuelle de personnel soignant, qui alourdit encore la charge supportée par les personnes âgées et leurs familles. Les mesures prises doivent tenir compte des dis-parités régionales, notamment entre zones urbaines et rurales, ainsi que des besoins croissants liés aux changements démographiques. Il pourrait être envisagé de défi nir les ressources fi nancières et humaines nécessaires aux soins de santé et aux soins de longue durée en fonction de la proportion de personnes âgées dans l ’ en-semble de la population. Il convient en outre de créer une interface étroite entre services sociaux et services de santé afi n de remédier aux insuffi sances actuelles et d ’ améliorer la qualité des services.

Améliorer l ’ équité dans le fi nancement et l ’ accès aux services . Ces dépenses repré-sentent en effet une lourde charge pour les foyers à faibles revenus et en particulier pour les femmes et les plus âgés. L ’ un des moyens de remédier à ces effets négatifs pourrait être de déterminer en fonction des revenus le montant de la participation fi nancière, des honoraires payés par l ’ usager ou de toute autre forme de dépenses privées utilisée dans les régimes de protection sociale, dans la mesure où ces der-niers demeurent le mécanisme de fi nancement choisi, et de plafonner les dépenses privées (de limiter par exemple les coûts à la charge des plus fragiles, c ’ est-à-dire les femmes de plus de 80 ans). Une telle mesure apparaît particulièrement impor-tante pour les soins de longue durée.

Améliorer les conditions socio-économiques . Il convient de prendre en compte de manière globale l ’ ensemble des facteurs favorisant l ’ accès fi nancier aux services, tels que la vulnérabilité associée aux revenus des foyers. Il est possible d ’ améliorer l ’ accès fi nancier aux services en relevant le niveau des soins de première nécessité et en garantissant l ’ accès aux services sociaux indispensables fournis au titre des «socles nationaux de protection sociale». Cette démarche pourrait viser à améliorer les performances des régimes de protection sociale en termes d ’ équité, mais égale-ment d ’ effi cience et d ’ effi cacité quant à la réalisation de leurs objectifs. Elle doit tenir compte des programmes vieillesse et de soutien aux revenus afi n de mieux protéger les plus fragiles. Les options possibles pourraient comprendre: a) la mise en place d ’ un revenu minimum garanti qui préserverait de la faillite; et b) un accès réel aux services de santé et sociaux nécessaires.

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