insuficiencia aortica
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INSUFICIENCIA AORTICA. Andres Fernandez C Cardiologia Clinica Cardiovascular Santa Maria. GENERALIDADES. Pacientes asintomaticos por periodos largos Sintomas tardios Disnea, Ortopnea, DPN Sincope Cirugia de remplazo aortico Prolonga sobrevida y clase funcional - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
INSUFICIENCIA AORTICAINSUFICIENCIA AORTICA
Andres Fernandez CAndres Fernandez C
CardiologiaCardiologia
Clinica Cardiovascular Santa MariaClinica Cardiovascular Santa Maria
GENERALIDADESGENERALIDADESPacientes asintomaticos por periodos Pacientes asintomaticos por periodos largoslargos
Sintomas tardiosSintomas tardios– Disnea, Ortopnea, DPNDisnea, Ortopnea, DPN– SincopeSincope
Cirugia de remplazo aorticoCirugia de remplazo aortico– Prolonga sobrevida y clase funcionalProlonga sobrevida y clase funcional
Controversias relacionados tiempo Controversias relacionados tiempo quirurgico para pacientes asintomaticosquirurgico para pacientes asintomaticos
GENERALIDADESGENERALIDADESProgresion a disfuncion ventricular predice Progresion a disfuncion ventricular predice la aparicion de sintomasla aparicion de sintomas
Funcion ventricular mejora en post Funcion ventricular mejora en post quirurgico aun en pacientes con disfuncion quirurgico aun en pacientes con disfuncion ventricular importante al disminuir ventricular importante al disminuir postcargapostcarga
Disfuncion contractil se desarrolla en Disfuncion contractil se desarrolla en forma tardiaforma tardia y en forma menor inicialmente si y en forma menor inicialmente si se compara con insuficiencia mitralse compara con insuficiencia mitral
FISIOPATOLOGIA INSUFICIENCIA FISIOPATOLOGIA INSUFICIENCIA AORTICA AGUDA AORTICA AGUDA
INSUFICIENCIA AORTICA AGUDAINSUFICIENCIA AORTICA AGUDA
TAMANO VENTRICULAR NORMAL
DISMINUCION DE VOLUMEN DE EYECCION
AUMENTO DE PRESION VENTRICULAR A FIN
DE DIASTOLE
FISIOPATOLOGIA INSUFICIENCIA FISIOPATOLOGIA INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA COMPENSADAAORTICA CRONICA COMPENSADA
INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA
SOBRECARGA DE
VOLUMEN
SOBRECARGA DE PRESION
DILATACION VENTRICULAR IZQUIERDA
AUMENTO DE VOLUMEN AFIN DE DIASTOLE
VOLUMEN A FIN DE SISTOLE NORMAL
AUMENTO DE VOLUMEN DE EYECCION
HIPERTROFIA EXCENTRICA
AUMENTO DE STRESS DELA PARED
AUMENTO DE PRESION A FIN DE SISTOLE
HIPERTROFIA CONCENTRICA
FISIOPATOLOGIA INSUFICIENCIA FISIOPATOLOGIA INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA DESCOMPENSADAAORTICA CRONICA DESCOMPENSADA
INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA
SOBRECARGA DE
VOLUMEN
SOBRECARGA DE PRESION
DILATACION VENTRICULAR IZQUIERDA PROGRESIVA
AUMENTO DE VOLUMEN AFIN DE DIASTOLE
VOLUMEN A FIN DE SISTOLE EN AUMENTO
DISMINUCION VOLUMEN DE EYECCION
HIPERTROFIA EXCENTRICA
AUMENTO DE STRESS DELA PARED
AUMENTO MAYOR DE PRESION A FIN DE
SISTOLE
HIPERTROFIA CONCENTRICA
ETIOLOGIAETIOLOGIA
Anomalia de valvasAnomalia de valvas
Anomalia de raiz aorticaAnomalia de raiz aortica
CombinacionCombinacion
MECANISMOS Y ETIOLOGIAMECANISMOS Y ETIOLOGIAMECANISMOMECANISMO CONDICIONCONDICION
INFLAMATORIAINFLAMATORIA
Fiebre reumaticaFiebre reumatica
SifilisSifilis
Lupus eritematoso sistemicoLupus eritematoso sistemico
Arteritis de takayasuArteritis de takayasu
ESTRUCTURALESTRUCTURAL
Valvula Uni, Bi o CuadricuspideValvula Uni, Bi o Cuadricuspide
Dilatacion anular por an. AorticoDilatacion anular por an. Aortico
Aneurisma de seno de valsalvaAneurisma de seno de valsalva
Valvula fenestradaValvula fenestrada
DESTRUCTIVADESTRUCTIVA EndocarditisEndocarditis
TraumaTrauma
Diseccion aorticaDiseccion aortica
CONGENITACONGENITA Sindrome de marfanSindrome de marfan
CIVCIV
ANORMALIDADES DE ANORMALIDADES DE POSTCARGAPOSTCARGA
Insuficiencia renalInsuficiencia renal
HipertensionHipertension
Enfermedad reumaticaEnfermedad reumatica
EndocarditisEndocarditis
Dilatacion raiz aorticaDilatacion raiz aortica
Diseccion aorticaDiseccion aortica
APROXIMACION APROXIMACION ECOCARDIOGRAFICAECOCARDIOGRAFICA
Evaluacion de anatomia y etiologia de la Evaluacion de anatomia y etiologia de la regurgitacionregurgitacionEvaluacion de la severidad de insuficiencia Evaluacion de la severidad de insuficiencia aorticaaortica– Mapeo Flujo por doppler (Color…Mapeo Flujo por doppler (Color…
Pulsado)Pulsado)– Evaluacion con doppler continuoEvaluacion con doppler continuo– Flujo aortico descendente diastolico Flujo aortico descendente diastolico
reversoreverso– Volumen de flujo en 2 sitiosVolumen de flujo en 2 sitios
APROXIMACION APROXIMACION ECOCARDIOGRAFICAECOCARDIOGRAFICA
Evaluacion de respuesta de ventriculo Evaluacion de respuesta de ventriculo izquierdoizquierdo– Diametro Ventricular izquierdo a fin de Diametro Ventricular izquierdo a fin de
sistolesistole– Funcion sistolica ventricular izquierdaFuncion sistolica ventricular izquierda
Anormalidades asociadasAnormalidades asociadas
EVALUACION MODO MEVALUACION MODO M
Hallazgos comunesHallazgos comunes– Aumento separacion E SeptumAumento separacion E Septum– Flutter de la valva anterior de la mitralFlutter de la valva anterior de la mitral– Apertura en cupula inversa de la valva Apertura en cupula inversa de la valva
anterior de la mitralanterior de la mitral– Jet dirigido a valva anterior de la mitralJet dirigido a valva anterior de la mitral
DOPPLER CONTINUODOPPLER CONTINUO
HallazgosHallazgos– Intensidad de senalIntensidad de senal– Aumento de velocidad de 3 a 5 m/seg durante Aumento de velocidad de 3 a 5 m/seg durante
periodo de relajacion isovolumetrica seguido periodo de relajacion isovolumetrica seguido por por
– descenso gradual de senal de regurgitacion en descenso gradual de senal de regurgitacion en resto de diastole en formas cronicasresto de diastole en formas cronicas
– descenso rapido de senal de regurgitacion en descenso rapido de senal de regurgitacion en resto de diastole en formas agudasresto de diastole en formas agudas
– Flujo holodiastolico reverso en aorta Flujo holodiastolico reverso en aorta descendentedescendente
DOPPLER CONTINUODOPPLER CONTINUO
Insuficiencia AorticaInsuficiencia Aortica
Insuficiencia AorticaInsuficiencia Aortica
Insuficiencia AorticaInsuficiencia Aortica
HISTORIA NATURALHISTORIA NATURAL
Fase asintomatica largaFase asintomatica larga
Fase sintomatica con deterioro rapidoFase sintomatica con deterioro rapido
HISTORIA NATURAL DE PACIENTES HISTORIA NATURAL DE PACIENTES ASINTOMATICOS CON FUNCION VENTRICULAR ASINTOMATICOS CON FUNCION VENTRICULAR
CONSERVADACONSERVADA
100
80
60
40
20
0 1 2 3 4 5 6 7
ASINTOMATICOS%
Bonow et all. Circulation 1981..68 509 a 517
90%81%
75%
ESTUDIOS EN INSUFICIENCIA ESTUDIOS EN INSUFICIENCIA AORTICA ASINTOMATICAAORTICA ASINTOMATICA
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No. 5 Nov, 1998:1486–588
ESTUDIOS EN INSUFICIENCIA ESTUDIOS EN INSUFICIENCIA AORTICA ASINTOMATICAAORTICA ASINTOMATICA
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No. 5 Nov, 1998:1486–588
Indices en asintomaticosIndices en asintomaticos
Fraccion de expulsionFraccion de expulsion– NormalNormal
Excelente evolucion sin cirugiaExcelente evolucion sin cirugia
– Fraccion de expulsion disminuidaFraccion de expulsion disminuidaRequiere manejo quirurgicoRequiere manejo quirurgico
– Fraccion de expulsion que no aumenta o Fraccion de expulsion que no aumenta o disminuye con ejerciciodisminuye con ejercicio
Predice comienzo de sintomasPredice comienzo de sintomas
HISTORIA NATURAL HISTORIA NATURAL DE PACIENTES DE PACIENTES
TRATADOS TRATADOS QUIRUGICAMENTEQUIRUGICAMENTE
Sobrevida luego de remplazo Sobrevida luego de remplazo valvular aorticovalvular aortico
StudyStudy PatientsPatients
nn
SURVIVALSURVIVAL
3 Years3 Years
SURVIVALSURVIVAL
5 Years5 Years
SURVIVALSURVIVAL
8. 10 Years8. 10 Years
Hirshfeld et allHirshfeld et all 8888 5555 4848 4848
Roberts et allRoberts et all 2626 7676 6565 5858
Forman et allForman et all 9090 7979
Clark et allClark et all 1717 6161
Greves et allGreves et all 3636 8585 8585
Acar et allAcar et all 126126 8585 7070 4949
Louagie et allLouagie et all 114114 9090 8282 6565
Bonow et allBonow et all 8080 9090 8383
Taniguchi et allTaniguchi et all 6262 8888 8383
PREDICTORES PREPOPERATORIOS DE PREDICTORES PREPOPERATORIOS DE MORTALIDAD EN REMPLAZO VALVULAR MORTALIDAD EN REMPLAZO VALVULAR
AORTICOAORTICO
PREDICTORES PREPOPERATORIOS DE PREDICTORES PREPOPERATORIOS DE MORTALIDAD EN REMPLAZO VALVULAR MORTALIDAD EN REMPLAZO VALVULAR
AORTICOAORTICO
Predictores clinicosPredictores clinicos
90
48
0
50
100S
obre
vida
5 Year surv
ICToracico MENOR 58%
ICToracico MAYOR 58%
Samuels DA. et All. Circulation 1979. 60. 647 a 654
Predictores Predictores hemodinamicoshemodinamicos
7294
0
20
40
60
80
100S
obre
vida
5 Year surv
INDICE CARDIACO Mayor 2,5 l/m/m2
INDICE CARDIACO Menor 2,5 l/m/m2
Acar J et all. J thor Cardiov surg. 1981, 82, 114
FUNCION SISTOLICAFUNCION SISTOLICA
64
91
0
50
100S
obre
vida
3 Year surv
Fraccion eyeccion menor 50%
Fraccion eyeccion mayor 50%
Forman R. et all. Am J of Cardiolog. 1908. 45 1120 a 1125
DURACION DE DISFUNCION DURACION DE DISFUNCION SISTOLICA ANTES DE CIRUGIASISTOLICA ANTES DE CIRUGIA
45
100
0
50
100
Sob
revi
da
5 Year surv
Duracion prolongada mas 18 m
Duracion corta menos 14 m
Bonow L et all. Circulation 1984. 70 . 570 a 579
Fraccion de acortamiento por ECOFraccion de acortamiento por ECO
10091
78
0
20
40
60
80
100
Sob
revi
da
5 Year surv
Mayor de 35 % 31 a 35 % Menor de 30 %
Cunha CL. Et all. J thorac cardiov Surg. 79. 256 a 275
Capacidad de ejercicio Capacidad de ejercicio preoperatoriapreoperatoria
52
100
0
20
40
60
80
100
Sob
revi
da
3 Year surv
Menor de 8 METS Mayor de 8 METS
Bonow Ro. Circulation 1984 . 70. 570 a 579
Dimensiones a fin de sistole Dimensiones a fin de sistole preoperatoriaspreoperatorias
42
83
0
20
40
60
80
100
Sob
revi
da
3,5 Year surv
Mayor de 55 milimetros Menor de 55 milimetros
Henry et all . Circulation 1980 . 61. 471 a 483
TIEMPO QUIRURGICO TIEMPO QUIRURGICO ADECUADOADECUADO
Tiempo quirurgicoTiempo quirurgico
Cirugia de remplazo valvular en pacientes Cirugia de remplazo valvular en pacientes sintomaticos o levemente sintomaticos sintomaticos o levemente sintomaticos mejora sobrevidamejora sobrevida
Disfuncion ventricular subclinica se Disfuncion ventricular subclinica se desarrolla aun con F de expulsion normaldesarrolla aun con F de expulsion normal
Disfuncion prequirurgica severa del Disfuncion prequirurgica severa del ventriculo izquierdo se asocia con ventriculo izquierdo se asocia con dilatacion persistente del ventriculo dilatacion persistente del ventriculo izquierdo postquirurgicamenteizquierdo postquirurgicamente
Tiempo quirurgicoTiempo quirurgico
Pacientes asintomaticos con fraccion de Pacientes asintomaticos con fraccion de expulsion conservada tienen excelente expulsion conservada tienen excelente pronostico a largo plazo y pueden pronostico a largo plazo y pueden manejarse medicamente disminuyendo manejarse medicamente disminuyendo postcargapostcarga
Pacientes en NYHA III o IV tienen mayor Pacientes en NYHA III o IV tienen mayor mortalidad postquirurgica pero se mortalidad postquirurgica pero se benefician de cirugiabenefician de cirugia
CIRUGIA EN INSUFICIENCIA AORTICA CIRUGIA EN INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA COMPENSADACRONICA COMPENSADA
INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA COMPENSADA
cirugia
REGRESION DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
DISMINUCION DE PRECARGA
DISMINUCION DE VOLUMEN
A FIN DE DIASTOLE
DISMINUCION POSTCARGA
AUMENTO DE FUNCION
DE BOMBA
CIRUGIA EN INSUFICIENCIA AORTICA CIRUGIA EN INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA DESCOMPENSADACRONICA DESCOMPENSADA
INSUFICIENCIA AORTICA CRONICA DESCOMPENSADA
cirugia
PERSISTENCIA DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA Y DISFUNCION
CONTRACTIL IRREVERSIBLE
DISMINUCION DE PRECARGA
PERSISTE DILATACION VENTRICULAR
IZQUIERDA
DISMINUCION POSTCARGA
PERSISTE STRESS A FIN DE SISTOLE AUMENTADO
Insuficiencia AorticaInsuficiencia Aortica
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No. 5 November 1, 1998:1486–588
Recomendaciones para prueba de Recomendaciones para prueba de esfuerzo en insuficiencia aorticaesfuerzo en insuficiencia aortica
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No. 5 Nov, 1998:1486–588
Recomendaciones para cirugia de Recomendaciones para cirugia de remplazo aorticoremplazo aortico
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No. 5 Nov, 1998:1486–588
Recomendaciones para cirugia de Recomendaciones para cirugia de remplazo aorticoremplazo aortico
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC Vol. 32, No. 5 Nov, 1998:1486–588
ALGORITMO DE MANEJOALGORITMO DE MANEJOPUNTAJEPUNTAJE SINTOMASSINTOMAS FRACCIONFRACCION
EXPULS.EXPULS.DIAMETRODIAMETRO
FIN DEFIN DE
SISTOLESISTOLE
CapacidadCapacidad
DeDe
EjercicioEjercicio
00 NoNo Mayor 60%Mayor 60% Menor 45 Menor 45 mmmm
PreservadaPreservada
11 I a III a II 50 a 60 %50 a 60 % 45 a 55 mm45 a 55 mm DisminuidaDisminuida
22 III a IVIII a IV Menor 50 %Menor 50 % Mayor 55 Mayor 55 mmmm
DisminuidaDisminuida
PUNTAJE TOTALPUNTAJE TOTAL PLANPLAN
0 A 10 A 1 Tto medico . Sgt annualTto medico . Sgt annual
22 Borderline. Sgto semestralBorderline. Sgto semestral
MAYOR DE 3MAYOR DE 3 CirugiaCirugia