BT

A

2.0

Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos

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Insuficiencia

cardíaca crónica

en atención

primaria

BTA 2.0 2016; 31(4)

BT

A

2.0

Justificación:

. Importante problema de salud pública

. Elevada morbimortalidad

. Nuevos tratamientos

Objetivo:

. Abordar cuestiones de utilidad en atención

primaria

. Clarificar el papel de los nuevos tratamientos

disponibles

BT

A

2.0

Insuficiencia cardíaca crónica

• Síndrome clínico complejo asociado a una alteración de la

estructura o la función del corazón, que produce un gasto

cardíaco insuficiente para cubrir la demanda energética del

organismo

• Fase terminal de diversas enfermedades cardiovasculares,

principalmente cardiopatía isquémica e hipertensión arterial

• Discapacitante, mortal, empeoramiento progresivo,

descompensaciones agudas y hospitalizaciones recurrentes

• Países desarrollados: 1%-2% (>40 años), ≥10% (>70 años)

• 2% del gasto sanitario total de España

BT

A

2.0

Principales factores de riesgo,

comorbilidad, síntomas y signos de la

insuficiencia cardíaca (IC)

SÍNTOMAS

. Disnea

. Ortopnea

. Disnea paroxística nocturna

. Intolerancia al ejercicio

. Fatiga, cansancio, ↑ tiempo

recuperación tras ejercicio

. Edema tobillos

SIGNOS

. ↑ presión venosa yugular

. Reflujo hepatoyugular

. Galope ventricular (R3)

. Desplazamiento lateral

latido de punta

CARDIOVASCULARES

. HTA, cardiopatía

isquémica, valvulopatía,

arritmia, enfermedad arterial

periférica

. Ictus/ataque isquémico

transitorio previo

. Antecedentes familiares de

cardiomiopatía o muerte

súbita

NO CARDIOVASCULARES

. Edad (>60 años)

. Tabaquismo

. Alcoholismo / drogadicción

. DM, alteraciones metabólicas

. EPOC

. Insuficiencia renal o hepática

. Anemia

. Depresión, deterioro cognitivo

. Apnea del sueño, insomnio

INSUFICIENCIA

CARDÍACA

FACTORES DE RIESGO

Y/O COMORBILIDAD

BT

A

2.0

Algoritmo de diagnóstico y seguimiento de la IC

ECG: electrocardiograma;

BNP: péptido natriurético tipo

B; NT-pro-BNP: fracción

aminoterminal del propéptido

natriurético tipo B;

(*) Puede considerarse

resonancia magnética en

casos dudosos; NYHA: New

York Heart Association;

FEr/FEc: fracción de eyección

(ventricular izquierda)

reducida/conservada.

BT

A

2.0

Clasificación de la IC

IC con fracción de eyección

reducida (IC-FEr) (<40%)

IC con fracción de eyección

conservada (IC-FEr) (>40%)

. Deterioro de la función contráctil del

miocardio

. Dilatación ventricular

. Deterioro de la distensibilidad ventricular que

dificulta su llenado

. Sin dilatación del ventrículo izquierdo

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA

ISIN limitación de la actividad física

La actividad física normal NO causa síntomas IC

II

Ligera limitación de la actividad física

SIN síntomas en reposo

La actividad física normal causa síntomas IC

III

Marcada limitación de la actividad física

SIN síntomas en reposo

Actividad física inferior a la normal causa síntomas IC

IVIncapacidad de mantener actividad física sin síntomas IC

CON síntomas en reposo que empeoran con cualquier actividad física

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL (NYHA)

NYHA: New York Heart Association

BT

A

2.0

Tratamiento de la IC:

consideraciones generales• Coordinación: atención primaria-hospitalaria

• Intervención multidisciplinar

• Plan de cuidados integral:

- Medidas higienico-dietéticas

- Tratamiento farmacológico

- Información y asesoramiento de pacientes y cuidadores

- Apoyo psicosocial

- Control y seguimiento de los pacientes

• Identificar y controlar factores de riesgo o descompensación

y/o comorbilidad que sean modificables

BT

A

2.0

Información a pacientes y

cuidadores• Favorece implicación en el

tratamiento, autocontrol y

autocuidados

• Facilita el manejo del régimen

terapéutico

• Puede mejorar el cumplimiento y

los resultados del tratamiento y

↓descompensaciones y reingresos

hospitalarios

• Debe ser precisa, comprensible,

sencilla y suficiente

• Debe responder las demandas de

pacientes y cuidadores

• Comprobar que ha sido

comprendida y asumida

Informar principalmente

sobre• Enfermedad

• Plan terapéutico y de cuidados:

consensuar con paciente y

cuidadores y revisar

periódicamente

• Cumplimiento: importancia y

recomendaciones

• Acceso a servicios sanitarios:

cómo y cuándo contactar

Enlaces de utilidad para pacientes•Escuela de pacientes (Andalucía)

•Guía Práctica de la salud (SEMFYC)

•Heart Information (Australia)

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A

2.0

Medidas higienico-dietéticas y

autocuidados en IC

MEDIDAS HIGIENICO-DIETÉTICAS

Y AUTOCUIDADOS (a)

• Dieta equilibrada (b)

• Autocontrol peso

• ↓ sal

• ↓ ingesta líquidos

• Autocontrol diuréticos (c)

• ↓ o suspender alcohol

• NO fumar

• Ejercicio regular (b)

• Vacunación gripe y neumonía

• Autocontrol FC y PA (c)

• Consejos viajes (d)

• Prevenir factores de riesgo

• Evitar fármacos no seguros

(a) Consensuar con paciente y cuidadores; (b) Considerar Programa Rehabilitación Cardíaca

(PRC); (c) Si es factible; (d) Evitar: grandes altitudes, climas calurosos y húmedos, viajes

largos, situaciones de estrés, cambios bruscos de temperatura

FC: frecuencia cardíaca; PA: presión arterial

Control

factores de

riesgo

modificables

Estabilizar

situación

clínica

(IC sintomática)

BT

A

2.0

Plan de cuidados en insuficiencia cardíaca: hoja de información al paciente

Control diario Pesarse antes del desayuno y anotar Restringir la ingestión de líquidos, sal y grasas según recomendación médica Evitar alimentos precocinados y enlatados y agua con gas No fumar y reducir la ingestión de alcohol según recomendación médica Tomar todos los medicamentos siguiedo exactamente las indicaciones médicas Evitar comprimidos efervescentes Hacer ejercicio moderado regularmente (caminar) Comprobar si existe hinchazón de pies, tobillos, piernas y/o abdomen Consultar a su médico antes de tomar cualquier medicamento Comprobar pulsaciones y presión arterial y anotar (si lo ha indicado su médico)

Síntomas controlados

Respiración normal en reposo y con actividad diaria habitual

Ausencia de malestar, presión o dolor en el pecho

Ausencia de hinchazón de pies, tobillos, piernas y/o abdomen

No hay aumento brusco del peso

Empeoramiento de los síntomas ∆ Aumento brusco de peso (más de 1,5-2 Kg/2-3 días) ∆ Vómitos/diarrea durante más de 2 días ∆ Ahogo o falta de aire peor de lo habitual ∆ Hinchazón de pies, tobillos, piernas y/o abdomen (aumentar dosis de diuréticos

si lo ha indicado su médico) ∆ Orinar menos de lo habitual ∆ Tos seca persistente (especialmente de noche) ∆ Cansancio mayor de lo habitual al realizar actividad diaria normal ∆ Sensación (nueva) de mareo o vértigo ∆ Sensación de malestar o tristeza ∆ Dificultad para respirar acostado ∆ Necesidad de aumentar las almohadas o estar sentado para poder dormir Si presenta alguno de los síntomas anteriores contactar con los servicios sanitarios de su centro de salud (médico y/o enfermero). Nombre y teléfono de la persona de contacto: --------------

Urgencia/emergencia

Importante dificultad para respirar (le cuesta mucho)

La respiración o el ahogo no mejora en posición sentada

Pulso (ritmo cardíaco) acelerado que no mejora en reposo

Dolor en el pecho que no mejora en reposo ni con la medicación de rescaste (indicada por su médico)

Dificultad para pensar con claridad, confusión, somnolencia, agitación

Pérdida de conocimiento (desmayo) Si presenta alguno de los síntomas anteriores avisar de forma urgente al teléfono 112.

Modificado de (F,G,J,R)

Alarma o

precaución

Situación

estable

Situación

de riesgo

Recomendaciones

Pesarse antes del desayuno y anotar

BT

A

2.0

Tratamiento farmacológico

de la IC-FEr: objetivos

. Mejorar sintomatología, capacidad funcional y calidad

de vida

. Retrasar progresión de la enfermedad

. Reducir intensidad y frecuencia de recaídas y

hospitalizaciones

. Aumentar supervivencia

BT

A

2.0

Fármacos para el tratamiento de

la IC-FEr (1)

. Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECA) - Mejoran la sintomatología, la capacidad funcional y la tolerancia al ejercicio y

reducen la tasa de hospitalización y la mortalidad en pacientes con IC sintomática y

asintomática, con o sin etiología isquémica

- Primera elección en IC-FEr de todos los grados funcionales (NYHA I-IV)

. Betabloqueantes (BB)- Mejoran la sintomatología y reducen la tasa de hospitalización y la mortalidad en

IC-FEr de grado funcional II-IV, con o sin etiología isquémica

- Asociar a IECA en todos los pacientes grado II-IV, tras estabilizar la situación

clínica con IECA y diuréticos, siempre que el paciente se encuentre euvolémico

Ver anexo 2

BT

A

2.0

Fármacos para el tratamiento de

la IC-FEr (2)

. Antagonistas de la aldosterona (AA)- Asociados a IECA (o ARA-II)+BB, disminuyen la tasa de hospitalización y la

mortalidad total en IC-FEr (≤35%) grado funcional II-IV, con mal control de los

síntomas a pesar del tratamiento óptimo

- Se recomienda considerar su adición a IECA (o ARA-II)+BB en pacientes

con IC-FEr (≤35%) grado II-IV, con mal control de los síntomas a pesar del

tratamiento óptimo

. Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II)- Reducen la tasa de hospitalización y mejoran la sintomatología y la calidad

de vida de los pacientes con IC-FEr

- No modifican la mortalidad y no han mostrado ventajas frente a los IECA

en términos de morbimortalidad

- Alternativa a IECA (asociados a BB), en IC-FEr de grado II-IV, cuando se

produce tos intolerable

- Asociar IECA+ARA-II únicamente si es imprescindible

Ver anexo 2

BT

A

2.0

Fármacos para el tratamiento de

la IC-FEr (3). Sacubitrilo/valsartán (SA/VA)- Frente a enalaprilo (ambos asociados a BB±AA) reduce la tasa de hospitalización y

la mortalidad por IC en pacientes con IC-FEr (≤35%) grado II-III, con péptidos

natriuréticos elevados y/o hospitalizados por IC los 12 meses anteriores; con

tratamiento estándar y sin antecedentes de angioedema, hipotensión, insuficiencia

renal o hiperpotasemia. Tan solo un ensayo clínico con limitaciones metodológicas

- Considerar para reemplazar a IECA (o ARA-II) en IC-FEr (≤35%) grado II-III, con

mal control de los síntomas a pesar del tratamiento óptimo con IECA (o ARA-

II)+BB+AA, con péptidos natriuréticos elevados y con las condiciones anteriores

. Ivabradina- Reduce la frecuencia cardíaca (sin modificar la contractibilidad del miocardio ni la

conducción intracardíaca), la tasa de hopitalización y la mortalidad por IC en pacientes

con IC-FEr (≤35%) grado II-IV, en ritmo sinusal, con frecuencia cardíaca ≥70

latidos/min, estabilizados con tratamiento estándar (≥4 semanas) y hospitalizados por

IC los 12 meses anteriores.

- Sin efecto sobre la mortalidad total

- Considerar su asociación con IECA (o ARA-II)+BB+AA en pacientes con IC-FEr

(≤35%) grado II-IV, con mal control de los síntomas y con las condiciones anteriores

Ver anexo 2

BT

A

2.0

Fármacos para el tratamiento de

la IC-FEr (4)

. Diuréticos (preferiblemente del asa)

- Alivian edema periférico, congestión pulmonar y disnea en pocas horas o días

- No hay evidencias de su efecto sobre la mortalidad en IC

- Asociar a IECA (o ARA-II)+BB±AA en todos los pacientes con signos/síntomas de

congestión, edema y/o disnea, con independencia del grado de FE

. Digoxina- Mejora la sintomatología y reduce la tasa de hospitalización

- Efecto sobre la mortalidad controvertido, elevada toxicidad potencial

- Considerar su asociación con IECA (o ARA-II)+BB+AA en IC grave con fibrilación

auricular rápida, en ritmo sinusal, con mal control de los síntomas o empeoramiento a

pesar del tratamiento óptimo; cuando la fibrilación no mejora con BB y no se dispone

de terapias alternativas

. Dinitrato de isosorbida+hidralazina- Evidencias inconsistentes de su eficacia

- Posible alternativa si contraindicación/intolerancia a IECA (o ARA-II)

Ver anexo 2

BT

A

2.0

Algoritmo de tratamiento de la IC-FEr (<40%)

IC-FEr: insuficiencia cardíaca con

fracción de eyección reducida; NYHA:

New York Heart Association; IECA:

inhibidores del enzima convertidor de

angiotensina; ARA-II: antagonistas de

los receptores de angiotensina II; BB:

betabloqueantes; AA: antagonistas de

la aldosterona; FC: frecuencia cardíaca;

FE: fracción de eyección (ventricular

izquierda).

(a) ARA-II si

contraindicación/intolerancia IECA; (b)

Si contraindicación/intolerancia AA y se

considera imprescindible, podría

asociarse IECA+ARA-II+BB, con

estrecho control de efectos adversos

(hiperpotasemia, hipotensión,

insuficiencia renal); (c) NYHA II-III y

péptidos natriuréticos elevados, NO

contraindicación/intolerancia IECA/ARA-

II, NO antecedentes angioedema,

hipotensión, insuficiencia renal; (d)

NYHA II-IV, FC≥70 latidos/min, ritmo

sinusal, hospitalización 12 meses

anteriores; (e) Ritmo sinusal, bloqueo

de rama izquierda y QRS>130 ms; (f)

IC-FEr grave, ritmo sinusal, fibrilación

auricular rápida no controlada; (g) Si

contraindicación/intolerancia IECA y

ARA-II; (h) Reparación/remplazo

valvular; (i) FE≤35% a pesar del

tratamiento óptimo o antecedentes de

fibrilación/taquicardia ventricular

sintomática.

BT

A

2.0

Tratamientos no recomendados

en IC-FEr• Sin evidencias de eficacia en IC- Estatinas (utilizar únicamente para tratar CI y/o hiperlipidemia) (a)

- Anticoagulantes orales (utilizar únicamente para tratar FA) (a)

- Antiagregantes plaquetarios (utilizar únicamente para tratar CI) (a)

- Inhibidores renina: aliskireno (b)

• ↑ riesgo empeoramiento o descompensación IC- Antagonistas del calcio: verapamilo, diltiazem (si es imprescindible, utilizar

amlodipino o felodipino) (c)

- Glitazonas (c)

- AINE, COKIB, corticoesteroides (c)

- Antidepresivos tricíclicos, antiarrítmicos I y II (excepto amiodarona), itraconazol,

macrólidos, algunos antihistamínicos, minoxidilo, moxonidina (c)

• ↑ riesgo hiperpotasemia, hipotensión, insuficiencia renal- IECA+ARA-II (si es imprescindible, controlar función renal, electrolitos y PA) (c)

- IECA+AA+ARA-II (o inhibidores renina: aliskireno) (b)

FA: fibrilación auricular; CI: cardiopatía isquémica; PA: presión arterial;

(a) Mantener en pacientes ya tratados; (b) No utilizar en ningún caso; (c) Evitar en la medida de lo posible

BT

A

2.0

Tratamiento farmacológico

de la IC-FEc• Información muy limitada

• Ningún tratamiento presenta evidencias de eficacia para reducir

mortalidad

• Objetivos:

- Mejorar sintomatología: congestión, frecuencia cardíaca, recuperar

ritmo sinusal

-Tratar enfermedades de base: HTA, cardiopatía isquémica

• Tratamiento:

- Medidas higienico-dietéticas en todos los pacientes

- Según síntomas y situación clínica: diuréticos, BB, antagonistas del

calcio (verapamilo, diltiazem), digoxina, IECA, ARA-II, AA,

amiodarona y/o nitratos

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2.0

Seguimiento y control de pacientes

con IC en atención primaria• Puede realizarse en la mayoría de pacientes con IC crónica estable

• Más estrecho en enfermedad avanzada o complicada

• Planificar con el paciente y/o cuidadores en función de la situación clínica

• Evaluación precoz tras alta hospitalaria (30 días)

• Revisión cada 6-12 meses o cada 3 en pacientes mayores, frágiles y/o con multimorbilidad

• Control clínico y analítico, análisis de necesidades y apoyo psicosocial

• Detectar cambios de IC y valorar resultados del tratamiento

• Controlar síntomas de IC, factores de descompensación y/o comorbilidad

• Revisar plan de cuidados y medicación: considerar modificaciones o deprescripción

• Resolver problemas por efectos adversos de medicamentos

• Valorar derivación a atención hospitalaria y/o cuidados paliativos

Derivar atención hospitalaria: criterios

• Empeoramiento, descompensación,

respuesta insuficiente al tratamiento,

cambios ECG

• Efectos adversos incontrolables

• Complicaciones graves

• Alteraciones analíticas bruscas o graves

• Candidatos a terapia no farmacológica

Considerar cuidados paliativos: criterios

• IC grave, irreversible, progresiva a pesar del

tratamiento óptimo

• Hospitalizaciones y descompensaciones

frecuentes a pesar del tratamiento óptimo

• Mala calidad de vida, dependencia para la

mayoría de actividades diarias

• Multimorbilidad, caquexia cardíaca

• Descartado trasplante cardíaco y soporte

circulatorio mecánico

• Situación terminal

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2.0

Puntos clave• El control de los factores de riesgo puede mejorar el pronóstico y la evolución de la

IC y la calidad de vida de los pacientes

• Las medidas higienico-dietéticas se recomiendan en todos los pacientes con IC

• Todos los pacientes con IC-FEr deben recibir un IECA, si es de grado II-IV asociar un

BB y si no se controlan los síntomas un AA. Los ARA-II pueden reemplazar a IECA si

se produce tos intolerable

• Se recomienda asociar diuréticos al tratamiento de la IC en todos los pacientes con

síntomas de congestión

• Sacubitrilo/valsartán e ivabradina pueden ser de utilidad como alternativa en

determinados pacientes con IC-FEr resistente. Digoxina y dinitrato de isosorbida +

hidralazina en casos puntuales

• Estatinas, anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios no son eficaces en IC

• Ningún tratamiento ha mostrado reducir la mortalidad en IC-FEc

• No asociar IECA+ARA-II salvo que sea imprescindible; y en ningún caso, utilizar

aliskireno, ni asociar IECA+ARA-II+AA

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2.0

Bibliografía recomendada• 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart

failure. Eur Heart J. 2016; 37(27):2129-200.

• NICE Pathways. Managing chronic heart failure. 2016

• 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure. J Am Coll

Cardiol. 2013;62(16):147-239.

• 2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for

Heart Failure. J Card Fail. 2016;22(9):659-69.

• SIGN. Management of chronic heart failure. SIGN 147. 2016.

• Vázquez García R et al. Insuficiencia cardíaca. PAI. 2ª ed. 2012.

• BC Guidelines.ca. Chronic Heart Failure – Diagnosis and Management. 2015.

• NICE. Sacubitril valsartan for treating symptomaticchronic heart failure with

reduced ejection fraction. TA388. 2016.

• NICE Pathways. Treatment for heart failure due to left ventricular systolic

dysfunction. 2016.

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2.0

Más información:

Bol Ter Andal. 2016; 31(4)

http://www.cadime.es/