INSUFICIENCIA CARDIACADr. Nephtali Fco. Valles Villarreal

Definiciones

• Es la situación en la que el corazón no expulsa la sangre suficiente para los requerimientos metabólicos de los tejidos.

• O sólo es capaz de hacerlo aumentando anormalmente su presión de llenado.

• IC es un Síndrome en el que aparecen numerosos síntomas y signos de hipertensión venosa pulmonar y/o sistémica o de bajo gasto cardiaco derivados tanto del fracaso del corazón como bomba (uno o ambos ventrículos) como de los mecanismos compensadores que se ponen en marcha para hacer frente a ese fracaso.

Mecanismo de Acción• Sarcomera: Ocupan al redor del 50% de la celular

miocárdica. Compuestas de proteínas contráctiles Actina y Miosina y proteinas reguladoras troponina y tropomiosina.• Cuando el Ca+ aumenta en sangre produce contracción.• Cuando el Ca+ disminuye en sangre produce relajación.

• Índice Cardiaco normal: 2.5 – 4 l/min/m2 • Precarga, pos carga, frecuencia cardiaca y contractilidad.• Precarga: presión que distiende al ventrículo del corazón, al

finalizar el llenado pasivo y la contracción auricular.• Pos carga: La pos carga es la presión o fuerza ventricular

requerida para vencer la resistencia a la eyección. De una forma simplificada podemos decir que la pos carga del VI viene determinada por la presión diastólica en aorta y por las RVS.

Clasificación de IC

- Alto Gasto- Bajo Gasto

- Aguda- Crónica

- Derecha- Izquierda

- Anterógrada- Retrograda

- Disfunción Sistólica- Disfunción Diastólica

1. Asintomática con Actividad Física Habitual2. Sintomática con Actividad Física Habitual3. Sintomática con Actividad Física menor de la Habitual4. Sintomática en reposo

Clasificación IC• Alto Gasto

• Pacientes que están en un estado hiperdinamico con GC por encima de lo normal y una baja arteriovenosa de oxigeno (disminución en la extracción de O2)

• Presentan congestión pulmonar y edema periférico

• La disfunción diastólica y la sobrecarga circulatoria contribuyen a los síntomas de congestión.

• Bajo Gasto– Es la variedad mas

característica de la insuficiencia cardiaca secundaria y a:

– Enfermedad isquémica – Miocardiopatía Dilatada– Enfermedad Valvular– Hipertensión Crónica

– Se caracteriza por disfunción del GC (Disfunción Sistólica), Elevadas Presiones de llenado (disfunción Sistólica) y aumento de la extracción de Oxigeno (aumento de la dif arteriovenosa de oxigeno)

Clasificación IC• Aguda:

• El prototipo de este tipo de IC, es una persona joven con infarto al miocardio extenso o disfunción valvular aguda.

• Crónica:• Es la que se observa en enfermedades como la miocardiopatía

dilatada

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA SITUACIÓN FUNCIONAL IC CRONICA

a) Clase I: Sin limitación. El ejercicio físico normal no causa fatiga disnea o palpitaciones

b) Clase II: Ligera limitación de la actividad física: La actividad física normal causa fatiga, palpitaciones o disnea. No síntomas en reposo.

c) Clase III: Acusada limitación de la actividad física. Cualquier actividad provoca síntomas. No síntomas en reposo.

d) Clase IV: Incapacidad para realizar cualquier actividad física. Síntomas en reposo

Clasificación IC• Derecha:

• Debida a hipertensión pulmonar secundaria a insuficiencia respiratoria aguda provoca desplazamiento del tabique IV al ventricular Izq. Desviación Septal Produce descenso de la precarga del VI y disminución del GC.

• Izquierda:• Da lugar a Hipertensión Pulmonar y como consecuencia insuficiencia

cardiaca del lado derecho.

• La acumulación de liquido por detrás del ventrículo afectado es la responsable de muchas de las manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardiaca.

• Ejemplo: Paciente con IAM derecho presentan típicamente distención venosa yugular e hipotensión a menudo sin crepitantes pulmonares.

Disnea con ortopnea (DPN)Empleo de musculatura accesoriaEdema Agudo de PulmónCianosisTos con esputo espumoso y/o hemoptisisEstertoresCrepitantes Hipertrofia Ventrículo Izdo Diaforesis

AnorexiaInsomnioDisminución de TAAumenta FCDolor precordialAsteniaRespiración Cheyene-StokesCianosis periféricaOliguria

Clínica da la IC Izquierda

Hepatomegalia Ascitis Esplenomegalia Edemas periféricos (mmii) Ingurgitación yugular Disminución de la TA Aumento de FC Oliguria Nicturia

Clínica da la IC Derecha

Clasificación IC

• Anterógrada:• Hace referencia a una inadecuada perfusión sistémica,

derivada de un bajo GC. Síntomas como debilidad, cansancio, oliguria, insuficiencia renal prerrenal. Mas avanzado Shock e hipotensión.

• Retrógrada:• Hace referencia a los síntomas que se derivan de la

elevación de la presión por detrás de la cavidad afectada. Edema pulmonar, la hepatomegalia y el edema maleolar son síntomas de la insuficiencia retrograda.

Historia Clínica Exploración Física Hematología Y Bioquímica Ecg Rx Tórax: Puede Aparecer Cardiomegalia Y Diversos Grados

De Hipertensión Venosa Pulmonar Como Son La Redistribución Vascular, Líneas B De Kerley, Prominencia De Hilios, Derrame Pleural, Y En El Caso De Edema Agudo De Pulmón Aparece El Típico Infiltrado Alveolar Difuso Bilateral En Alas De Mariposa.

Gasometría Arterial.

Diagnóstico

Diagnóstico

Por la clínica del paciente según los criterios de Framingham.

• Dos criterios mayores o

• Un criterio mayor y dos menores.

Criterios Mayores de Framingham

o DPNo Ingurgitación yugularo Estertoreso Cardiomegalia o EAPo Galope por tercer ruidoo Reflujo hepato-yugularo Perdida de > 4,5 Kg con el Tto

Criterios Menores de Framingham

Edema de MMII Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Capacidad vital 1/3 de la prevista Taquicardia de > 120 lpm

Edema Agudo de Pulmón

Fisiopatología:• Es el acumulo excesivo de líquido extravascular en el pulmón, ya sea en el intersticio (edema intersticial) o en el alvéolo (edema alveolar).

• Similar a la formación del edema en tejidos subcutáneos.

• Para mantener seco el intersticio pulmonar interrelacionan varios mecanismos, los cuales al funcionar mal o estar superados por un exceso de líquidos, el edema tiende a acumularse.

Edema Agudo de PulmónFisiopatología:1. Presión osmótica (PO) del plasma superior a

la presión capilar pulmonar (PCP): Normal la PCP es de 7 a 12 mm Hg, la PO es de 25 mm Hg, por lo que esta fuerza tiende a impulsar el líquido de regreso a los capilares.

2. Tejido conjuntivo y barreras celulares relativamente permeables a las proteínas plasmáticas: La presión hidrostática actúa a través del tejido conectivo y la barrera celular, en condiciones normales son relativamente impermeables a las proteínas plasmáticas.

Medidas generales:

Posición semisentadaVía venosa Sondaje vesicalOxigenoterapia con mascarilla al 28-50% si no retiene CO2 o es un EPOC conocido y en caso contrario al 24%.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Tratamiento farmacológico crónico:

- Diuréticos.- Furosemida: Ampollas de 20 mg.

- Espironolactona: Diurético ahorrador de potasio, indicada en IC grave.

Tratamiento farmacológico:

- Vasodilatadores.- Nitroglicerina: Diluir 50mg de solinitrina en 500 de SG a pasar entre 10-

20 ml/h variando la dosis en función de la respuesta y la TA (mantener siempre la TAs>90).

- Cloruro Morfico:diluir 1 ampolla de 10mg en 9cc de SF y poner 3cc de esta dilución en infusión lenta endovenosa (equivale a 3mg). Se puede repetir esta acción cada 10-15 min hasta un máximo de 15mg. Contraindicado en retenedores de CO2, hipotensión o alteración del nivel de conciencia.

- Nitroprusiato:(en EAP secundario a emergencia HTA) diluir 1 amp (50 mg) en 500 de SG al 5% comenzando a 10ml/h (para un peso de unos 70Kg).

Proteger la dilución de la luz

TRATAMIENTO

Tratamiento farmacológico:

- Inotrópicos.- Digoxina:(ampollas de 0,25 mg) para el control de la frecuencia en FA

rápida. Poner 2 ampollas ev si no tomaba previamente o 1 si ya lo hacía.- Dopamina: (ampollas de 200 y 50 mg) diluir 250 mg en 250 de

SG al 5% comenzando para un peso de 70 Kg con una perfusión de 10ml/h hasta 40ml/h. A dosis más bajas mejora la diuresis por vasodilatación renal. No en taquiarritmias.

- Dobutamina: (ampollas de 250 mg) diluir 250 mg en 250 de SG al 5% pasando la perfusión de 10ml/h a 40 ml/h.

TRATAMIENTO

Tratamiento farmacológico crónico:- IECAS: En caso de disminución de la fracción de eyección

por debajo del 40 %.

- ARA II: Eficaces en disfunción sistólica y diastólica.

- Betabloqueantes: En situación clínica estable, sin excesiva retención de líquidos ni exacerbaciones recientes.

- Antiagregantes y Anticoagulantes: Si existe ACxFA o tromboembolismo previo, disfunción ventricular sistólica severa sintomática

TRATAMIENTO

Fármacos que se deben evitar:- AINEs (excepto AAS tras un IAM) - Antiarrítmicos de la clase I (flecainida,

propafenona…)

- Calcio antagonistas - Antidepresivos tricíclicos - Corticoides - Litio

TRATAMIENTO