insuficiência cardíaca marcos alfredo de andrade pires
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Insuficiência CardíacaMarcos Alfredo de Andrade Pires
Definição
Síndrome clínica que resulta de uma desordem estrutural ou funcional cardíaca.
Caracterizada pela inabilidade do ventrículo
de se encher ou ejetar sangue.
Epidemiologia
A insuficiência cardíaca (IC) é a via final comum da maioria das cardiopatias.
Importante problema de saúde pública Prevalência crescente Alta morbimortalidade. Elevado Custo Atualmente, existem cerca de 6,5 milhões de
pacientes com IC no Brasil.
Fisiopatologia
Lesão Cardíaca...
O que causa? Onde o coração é afetado? Que tipo de disfunção a lesão causa? Como o corpo se “defende”? Como esta situação agrava ainda mais o
coração já alterado?
Causas
Cardiomiopatia Hipertensiva
Cardiomiopatia Isquêmica
Cardiomiopatia Chagásica
Cardiomiopatia Alcoólica
Cardiomiopatia Dilatada Idiopática
Lados Afetados
Ventrículo Esquerdo
Ventrículo Direito
Ambos Ventrículos
Disfunção
Insuficiência Sistólica (50 a 60%)- Perda da capacidade contrátil. - Na maioria das vezes causa uma dilatação
do ventrículo ( Cardiopatia Dilatada)- FE ≤ 45%- Aumento VDF – Ventrículo – Átrio – Sistema
venocapilar – Congestão.
Disfunção
Insuficiência Diastólica (40 a 50%)- Contração normal ( FE ≥ 45%)- Restrição patológica do enchimento
diastólico (relaxamento prejudicado ou complacência diminuída)
- Elevação na pressão de enchimento – Congestão
- Hipertrofia concêntrica de VE com redução da cavidade (HAS e Cardiomiopatia Hipertrófica hereditaria)
Mecanismos Compensatórios
Lei Frank-Starling: Sistema Renina-Angio-Aldos com aumento VDF.
Sistema Adrenérgico: Ativação do simpático (β1 e α1) com aumento do débito.
Hipertrofia de VE: Quando existe aumento da pós-carga. Angiotensina II é o principal indutor.
Remodelamento Cardíaco
Angiotensina II: Causa apoptose do miócito, proliferação de fibroblastos, liberação local de noradrenalina e aldosterona ( Receptor AT1)
Aldosterona: Proliferação de fibroblastos. Aumento fibrose miocárdica e perivascular.
Noradrenalina: Miocárdiotoxico com morte precoce do miócito. Aumento consumo O2 e do potencial para arritmias. Ativação do sistema renina e arginina-vasopressina.
Manifestação Clínica Muito tempo assintomático Congestão pulmonar: Dispnéia aos esforços,
ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, tosse seca, anorexia, insuf. Respiratória por edema agudo de pulmão.
Congestão sistêmica: Edema MMII, ascite, dispnéia por derrame pleural, dor abdominal, diarréia.
Baixo débito: Fadiga muscular, indisposição, mialgia, astenia, lipotímia.
Emagrecimento e caquexia Choque cardiogênico
Exame físico Pulso Arterial: Normal no início, fino e alternans. Turgência Jugular e pulso venoso Ictus difuso, desviado e fraco Hipofonese de B1 e Hiperfonese de B2
( hipertensão pulmonar), presença de B3 ( sobrecarga de volume), sopro sistólico mitral e/ou tricúspide
Estertores pulmonares, sibilos, diminuição do MV. Respiração de Cheynes-Strokes Hepatomegalia com dor a palpação, refluxo
hepatojugular. Anasarca
Exames Laboratoriais
hemograma,glicemia em jejum, creatinina sérica, sódio e potássio plasmáticos e análise de urina (tipo I), dosagem do TSH, perfil lipídico.
Peptídeo natriurético cerebral (BNP): relacionado diretamente à gravidade da doença e ao prognóstico
Outros Exames Rx: cardiomegalia, inversão do padrão vascular,
linhas de Kerley, congestão peri-hilar, infiltrado alveolar, derrame pleural, tumor fantasma.
ECG: achados inespecíficos. Ecocardiograma: Informações anatômicas e
funcionais. Confirmação diagnóstica e avaliação do prognóstico
Estudo eletrofisiológico intracavitário:indicado nos pacientes recuperados de parada cardíaca, na presença de síncope e na disfunção sistólica grave do VE, para detectar taquicardia ventricular sustentada, visando principalmente a indicação de cardioversor-desfibrilador automático implantável
Cintilografia, CATE, Biópsia endomiocárdica
Classificação NYHA
CF I: Sem limitações as atividades cotidianas. Mais de 6 METs
CF II: Limitação leve. Sintomas durantes atividades cotidianas. Entre 4 e 6 METs.
CF III: Limitação acentuada. Sintomas com qualquer atividade. Entre 2 e 4 METs.
CF IV: Incapacidade física. Sintomas em repouso. Não tolera a ergometria
METs: equivalente metabólico; 3,5ml/min/kg de O2
Estágio
Tratamento Não Farmacológico
Identificação Etiológica e Tratamento da causa ou de fatores agravantes
Dieta adequada
Exercício Físico
Vacinação contra o vírus da Gripe
iECA Redução significativa da morbimortalidade ( vários
estudos randomizados). Deve ser indicado em todos os casos de IC sistólica
( sintomáticos ou assintomáticos). Especial atenção para IC isquêmica.
Ações sistêmicas e locais Reação Adversa: Hipotensão arterial da primeira dose
(cuidado com idoso, PAS < 90mmHg e Hiponatremia) e tosse seca ( acúmulo de Bradicinina).
Pode haver Hipercalemia em pacientes com Insuficiência renal, diabéticos e idosos.
Diminuição da função renal no início do tto. Medicamentos: captopril,enalapril, lisinopril, ramipril,
fosinopril, trandolapril, benazepril,perindropril, quinapril. Contra-indicado na gestação
β- Bloqueador Indicado para CF II,III,IV. Cardiopatia isquêmica e
cardiopatia hipertrófica hereditária sintomática. Otimizar Digitálicos, IECA e diuréticos antes. Iniciar em doses baixas e elevar a dose a cada 2
semanas. Sempre monitorizando FC e PA. IC grave: maior risco de hipotensão e agravamento
da IC. Contra-indicado em pacientes com asma, DPOC,
BAV 2° e 3° grau e doença arterial periférica sintomática.
Medicamentos: carvedilol,metoprolol e bisoprolol
Antagonistas da Aldosterona
Indicado para CF III e IV.
Não há evididência de melhora para paciente assintomático.
Reação adversa: Ginecomastia
Espironolactona 25 a 50mg/dia ( máximo 100mg/dia)
BRA
Substitutos aos IECAS.
Não provocam tosse ou hipotensão de primeira dose.
Não há estudos definitivos que comprovem que os BRAs são tão efetivos como os IECAs.
Medicamentos: Losartan ( 50mg/dia) e Valsartan ( 320mg/dia)
Digitálicos
Inotrópico Positivo Indicado para todos os pacientes
sintomáticos com IC predominantemente sistólica, FA e frequência ventricular elevada.
Digoxina 0,25mg/dia Ajustar a dose se disfunção renal ou
substituir por Digitoxina. Cautela: Arritmia ventricular complexa, BAV,
bradicardia, idosos, hipoxemia ou IM.
Diuréticos
Melhora da congestão Ação mais rápida dos diuréticos de alça.
(Furosemida ev )
Podem ser utilizados também os Tiazídicos.
Vasodilatadores Diretos
Hidralazina: Efeito benéfico em cardiomegalia e resistência vascular elevada. Dose de 25mg de 6/6h ou 8/8h.
Nitratos: Importante opção terapêutica para pacientes que continuam dispnéicos a despeito do IECA.
Outros
Amiodarona e anticoagulação quando necessário.
IC Descompensada
Descontinuação do tto, Crise hipertensiva, infecções, uso de medicações depressoras do miocárdio, distúrbios hidroeletrolíticos, arritmias, disfunção de outros órgãos, gravidez, novo IAM, aumento da atividade física...
Apresentações: Edema agudo de pulmão e Choque cardiogênico.
Edema agudo de pulmão
Nitropussiato de sódio: se sinais de sobrecarga de volume.
Dobutamina Levosimendan Suporte ventilatório Terapia de revascularização se necessário
Choque Cardiogênico
Identificar e tratar as causas
Volume se necessário.
Dobutamina e Noradrenalina