insuficiencia cardiaca. revision de tratamiento a partir de un caso clinico

Insuficiencia cardiaca con FE deprimida

Caso clínico y aspectos terapéuticosE. Kaplinsky

Insuficiencia cardiaca

con FE deprimida:

caso clínico y aspectos

terapéuticos



Hombre 72 años

Ingresa a urgencias por descompensación IC crónica

(12/2010) - Sin alergias conocidas - Ex-fumador

HTA (enalapril 20 mg x 2) - DLP (atorvastatina 20 mg/d)

―Caso clínico‖ (1)

-Historia cardiologica

2000: IAM inferior >> trombolisis >> Eco: FEVI 47%

Ergometria (atenolol 50 mg/d y AAS 100 mg/d): negativa

2002: FA permanente >> AAS x Sintrom >> Eco: FEVI 43

2003: Debút de IC: FA reagudizada

alta con: Atenolol 100 mg + furosemida 40 mg/d + Sintrom



“Caso clínico” (2)

2005: SCASEST: ECG s/c agudos (IAM inferior) >> sintrom

x enoxaparina + clopidogrel + AAS

U.Coronaria: Amputación progresiva onda ―R‖ de cara

anterior.

Coronariografia: Enf. difusa multi-vaso (no revascularizable).

Eco: Hipocinesia global FEVI 35%

Ergo: no concluyente. (efecto BB) .negativa (68% FCTM).

Switch atenolol x carvedilol, se repuso sintrom

12/2010: Hospitalizado por IC (CF IV + DPN y edemas mm.ii)

s/marcadores de lesión + >> se estabiliza con tto deplectivo



Eco: FEVI 24% hipocinesia global (Vid 60,1 mm / AI 49,8 mm /

IM ++) Cr 1,2 mg/dl. K 4,3 mEq/L

Alta: Enalapril 40 mg/d + furosemida 40 mg/d + carvedilol 12,5

mg/d + acenocumarol + AAS 100 mg/d + atorvastatina 20 mg/d

+ eplerenona 25 mg/d.

―Caso clínico‖ (3)

1 mes después: K < 5 mEq/L.. eplerenona 50 mg/d +

carvedilol 25 mg/d.

2 meses después: carvedilol 50 mg/d

Situación actual: CF II. FEVI 28%. Se solicito un DAI



Desarrollo de IC: factores de riesgo

Framingham: n: 5.143, 40-89 a ; 20 años seg. Levy et al. JAMA 1996; 275:1557-62

Factores de riesgo para ICC y riesgo atribuible en la población



Principales Causas de IC Crónica(Framingham)

Cardiop. Isquémica 14 %

HTA 24 %

CI + HTA 40 %

Otras (miocardiop / valvulop ,etc) 22 %

Eriksson (1995) J Intern Med, 237

Ho et al. (1993) Circulation, 88



Insuficiencia cardiaca: estadíos

American Heart Association (A.H.A.)



Objetivos del tratamiento

Reducción de la mortalidad

Enlentecer la progresion de la

disfunción miocárdica

Mejoría Funcional



Anticoagulante

s

Digoxina

-bloqueadores

ARA II

Diureticos

Anti-aldosterónicos

IECAS

―Cocktail‖ terapéutico

Digoxina



Aumentan la

sobrevida

IECAS / ARA II

Beta Bloqueadores

Antialdosterónicos

Mejoría

clínica/funcional

Digoxina

Diuréticos

Nitratos /hidralazina

―Cocktail‖ terapéutico



Restringir ingesta

hídrica 1,5 - 2 l /d

Restrigir la sal

2-3 g/dControl peso corporal

Evitar /limitar

alcohol ( 30 g/d)

Abstinencia del

tabaco

• Control de focos sépticos dentales

• Vacunación anti neumoccoccica / antigripal

• Evitar ejercicio isométrico que aumenta la TA (postcarga)

• Disminuir estrés emocional

• Control ar comorbilidades: DBT, Hipo o hipertiroidismo, anemia,..etc

Tratamiento de la IC: medidas generales



Tratamiento de la IC: Fármacos

Aumentan la

sobrevida

IECAS / ARA II

Beta Bloqueadores

Antialdosterónicos



Tratamiento de la IC: fármacos

IECAS

McMurray Circulation 2004;110:3281-8



Tratamiento de la IC: IECAS

• CONSENSUS I: n:253, CF IV Mortalidad 6 meses Placebo/

Enalapril : 44% / 26%. NEJM 1987; 316: 1429

• SOLVD Tto: n:2568, CF II- III, (71% Isq.), FEVI 25% >>

Enalapril: 16% de de mortal por toda causa y 22% por IC

(vs placebo). NEJM 1991; 325:293

Mortalidad anual IC (antes de VDL /IECAS): aprox.

50%”

• SOLVD Prev: FEVI < 35% (asintomáticos) : Placebo

(2117), Enalapril (2111) >> dosis 2.5 a 20 mg/d: 37% RR

de desarrollo de IC y 36% de hosp. Por IC (mortalidad NS)



80

70

10

20

30

40

50

60

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Follow-up (months)

Mortality

(%)

Enalapril

Placebo

Risk reduction 40%

p=0.002

1987 Co-operative North Scandinavian

Enalapril Survival Study I –

CONSENSUS ICONSENSUS Trial Study Group N Engl J Med 1987;316:1429–

1435

0

10

20

30

40

50

0 6 12 18 24 30 36 42 48

Placebo

Enalapril

Follow-up (months)

Mortality

(%)

0

10

20

30

40

50

0 6 12 18 24 30 36 42 48

Placebo

Enalapril

Follow-up (months)

Mortality

(%)

Risk reduction 16%

p=0.0036

CF IV

CF II-III1991 Studies of Left Ventricular

Dysfunction – SOLVD (Treatment Study)

SOLVD Investigators N Engl J Med 1991;325:293–302




Aire / Ramipril IC post IAM /Precoz. Mortalidad: 27%

Airex/ Ramipril IC post IAM cicatrizado Mortalidad: 36%

CATS/ Captopril Remod. Post Trombol. Dilat Vent. – 12m

CCS-1/ Captopril IAM / aparición de IC Mortalidad a 30d

Consensus II/ Enalapril IC post IAM/ precoz S/ diferencias Mort

ECCE/ Captopril IC post IAM/ Precoz x MVO2 R de Mort. y

de IC

FAMIS/ Fosinopril IC post IAM /Precoz Mortalidad a 2 a:

30%

GISSI 3/ Lisinopril Remod. / Mortal - Precoz VFD y Mort

, FE: s/c

HEART/ Ramipril Remod. – Precoz Remod. Mejor FE

ISIS 4/ Captopril Precoz- mortalidad Mortal a 5

sem

SAVE/ Captopril Mortal, Remod, IC- Tardío. RR mortal / IAM

novo

SMILE/ Zofenopril IC o muerte a 6s / Precoz Mort/ IC,

RR IC 1a

TRACE/ Trandolapril Benef c/ IECA- Tardío Mortalidad

Tratamiento de la IC: IECAS (post-IAM)




ACE Inhibitors – Which and What Dose?

Starting dose Target dose

•captopril 6.25 mg tds 50–100 mg tds

•enalapril 2.5 mg bd 10–20 mg bd

•lisinopril 2.5–5 mg od 30–35 mg od

•ramipril 2.5 mg od 5 mg bd/10 mg

•trandolapril 1 mg od 4 mg od

od = once daily; bd = twice daily; tds = thrice daily

—

Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival Study ATLAS

Event-

free*

survival

%

L0 6 12 18 24 30 36 42 48

0

25

50

75

100

Follow-up (months)

*Combined all-cause mortality plus

all-cause hospitalisations

Risk reduction 12%

p=0.002

High dose: 30-35 mg od

Low dose: 2.5–5 mg od

Tratamiento de la IC: IECAS (dosis bajas vs altas)

patients with New York Heart Association

class II to IV heart failure and an ejection

fraction <=30% Circulation 1999 Dec 7;100:2312-8



ARA II




Tratamiento de la IC: ARA II

Bloquean los receptores AT1.

No afectan al sist de las Cininas, no producen tos ni edema

angioneurótico

Receptor AT-1 Receptor AT-2

o Vasoconstricción Vasodilatación

o Pro-proliferativo Antiproliferativo

o Reabs. Renal de Na+ Est de Apoptosis

o Lib de Aldosterona. Dif Embriológica

o Aumento de act. SNS Prolif. Endotelial

o Hipertrof. Miocárdica.

o Inhibición Renina renal.




ELITE I: 722 ptes > de 65a CF II- IV, FEVI < 40% >> Losartán 50

mg/d Vs Captopril 150 mg/d >> mortal. total (Losartán) Lancet 1997,

349: 747-52

ELITE II: > 3000 ptes, Losartán 50 mg/d Vs Captopril 150 mg/d >> s/

alt en mortal., tendencia a incidencia de MS (Captopril). J.Card Fail

1999, 5: 146-54

Differences in dosing among ARB

trials




Controlar la función renal y la kalemia a las 1-2 semanas de inicio

Controles periódicos sobre todo en los pacientes que presentaban deantemano insuficiencia renal, hipotensión, hiponatremia, diabetes oque reciben suplementos de potasio

Monitorizar

ELITE I, II, (losartan), Val-HeFT (valsartan), CHARM-Overall CHARM-Alternative, CHARM-Added y CHARM Preserved (candesartan),

Evidencia

Reducen la mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones por IC,

Por qué

Intolerancia a los IECAs por tos o angioedemaQuiénes

(Recomendación clase I, nivel evidencia B)




inicio mantenimiento máxima

LOSARTAN (24h) 12,5-25 mg 50 mg 100 mg

CANDESARTAN (24h) 4mg 16 mg 32 mg

VALSARTAN (12h) 20-40 mg 80 mg 160 mg



ARA II

Tratamiento de la IC: IECAs + ARA II

IECA+

????

CHARM Program: 3 Component

trials comparing candesartan

with placebo



CHARM-AñadidoRRR

–15%


VALIANT: Treatments show similar

effect on outcome



ARA II


IECA

+

ARA II se pueden considerar encombinación con IECA en pacientes quesiguen sintomáticos para reducir lamortalidad (clase IIa, nivel B) y lashospitalizaciones por IC crónica (claseI, nivel A).



Beta

Bloqueadore

s




Tratamiento de la IC: Beta Bloqueadores

Largamente contraindicados en la IC

Efectos antiarrítmicos, antioxidantes, anti-isquémicos ysimpaticolíticos

síntomas, capacidad funcional, FEVI, remodelamiento

mortalidad (carvedilol, bisoprolol, metoprolol)

Beneficio a largo plazo c/dosis de ensayos clínicos no serelacionan a la disminución de la FC JACC 2005;45:252-9

Ann Int Med 2005;142:132-45




Estudio Fármaco n Muertes

US Carvedilol Carvedilol 1094 ↓65%

CIBIS-II Bisoprolol 2647 ↓34%

MERIT-HFMetoprolol

CR/XL3991 ↓34%

COPERNICUS Carvedilol 2289 ↓35%

BEST Bucindolol 2708 NS

Gheorghiade. Circulation 2003;107:1570-5



p=0.00013

35% risk reduction

All-cause mortality

.

N Engl J Med 2001;344:1661-1658




Carvedilol 3,125/12 h 50mg/12 hMetoprolol retard 6,25/12 h 200 mg /12 hBisoprolol 1,25/24 h 10mg/24 hNebivolol 1,25 / 24 h 10 mg/24h

Dosis Inicial Dosis Máxima

Más de 13.000 pacientes evaluados in trials placebo-controlados

Reducción de la mortalidad por todas las causas de un 30–35% (p<0.0001)

Reducción del riesgo combinado de muerte y hospitalización de un 25–30% (p<0.0001)


COMET: All-cause mortalityAnual mortality in perpective

Metoprolol 10% vs Carvedilol 8,8%

Mean 58 months in trial




Antialdosteronic

os



Tratamiento de la IC: Antialdosteronicos

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

MUERTOS SOBREVIVIENTES

ADOSTERONA

CONSENSUS TRIAL

P<.001




• Aumenta reabsorción de Na (excreción

de K)

•Vasoconstricción arteriolar

• Estimula la fibrosis

• Remodelación vascular.

• Disfunción endotelial

• Arritmogénica

ESCAPE DE

ALDOSTERONA




1,00

0,90

0,80

0,70

0,60

0,50

0,40

Meses3 12 21 30 39

Espironolactona

Placebo

RR 29%

95% CI (18-39%)

p <0,0001

Reducción de la mortalidadtotal

MORTALIDAD: 44% vs 34% (RR 27%)

HOSPITALIZACION: 91% vs 81%

(RR 22%)

Placebo vs

espironolactona

CF III-IV FE < 35%IECA- DIURETICOS ASA-

DIG.

N Eng J Med 1999;341:709717)

Seg. 24 meses




Pitt et al. New England Journal of Medicine. 2003;348:1309-1321.

15%P = 0.008

RR= 0,85 (IC al 95% 0,75-0,96)

Incid

en

cia

acu

mu

lad

a (

%)

Meses desde la randomización

Eplerenona

N:6632 (3–14 d post IAMI)LVFE <40%Eplerenona 50 mg vs placebo

all-cause mortality: 14.4 vs. 16.7% (RR 0.85, P=0.008)death or hospitalization (cardiovascular ): 26.7 vs. 30.0% (RR 0.87, P=0.002)



P

Gynecomastia

Serious hyperkalemia

(serum potassium >6 mmol/L)

Serious hypokalemia

(serum potassium <3.5 mmol/L)

Adverse events

12

180

273

No.

(0.5)

(5.5)

(8.4)

0.70

0.002

<0.001

(%)

Eplerenone(n=3307)

14

126

424

No.

(0.6)

(3.9)

(13.1)

(%)

Placebo(n=3301)

–

- Reduced all-cause mortality, and reduced death or hospitalization due to CV events

- Had no effect on the incidence of gynecomastia

- Increased the incidence of hyperkalemia but decreased hypokalemia

eplerenone: (AMI + left ventricular dysfunction and heart failure

Tratamiento de la IC:

Antialdosteronicos




Garthwaite SM, McMahon. Mol Cell Endocrinology 2004:27-31.

Ginecomastia y Mastodinia

(Hombres)



Tratamiento de la IC: AntialdosteronicosCambio de los niveles de potasio desde el momento basal

Placebo Eplerenone

Spiro 50



Tratamiento de la IC: farmacos

Mejoría

clínica/funcional

Digoxina

Diuréticos

Nitratos /hidralazina



Tratamiento de la IC: Digitálicos

Inhibe la Na-K ATPasa >> el Na intracelular >> Ca intracelular x intercambio Na-Ca…………….. inotrópico (+)

• Senzibiliza baroreceptorescadíacos

• Reduce la activacíon simpática

• Decrece la secresión de renina

... Además, actúa como cronotrópico negativo (

FC) y como dromotrópico negativo (

conducción miocárdica)




DIG Trial

Meses

48

Mo

rta

lida

d %

po

r cu

alq

uie

r ca

usa

4 128 16 20 24 28 444032 36 48

10

20

30

40

50

Placebo

Digoxina

4 128 16 20 24 28 444032 36

10

20

30

40

50

Meses

Placebo

Digoxina

(NEJM 1997; 336: 525-533.

Mortalidad por cualquier causa Mortalidad u hospitalización

por empeoramiento IC

N 6800- FEVI <45%, RS

Seg. medio: 37 meses, Similar mortalidad(35%)

6%

Hospitalizaciones




Placebo Digoxina 0,5-0,8 0,9-1,1 >1,1

36,2 36,6

48

38,8

29,9

0

10

20

30

40

50

%

Mortalidad a 48 mesesDIG; JAMA 2003;289:871-878

P=0.006N.S.

PROVED-trial: La retirada de digoxina en pacientes con IC

polimedicados (IECAS, diureticos, etc,): reduce la tolerancia al

esfuerzo

PROVED-Trial (1993). JACC, 22:955-62



Tratamiento de la IC: Digitálicos Reservar para casos con disfunción sistólica muy sintomáticos, estén

o no en fibrilación auricular

Dosis bajas, niveles de digoxinemia bajos

Precaución en mujeres, ancianos, disfunción renal, EPOC

No mejoran supervivencia, sólo síntomas y reingresos

Digoxina: 0,125-0,25mg /24h



Tratamiento de la IC: Diuréticos



RIESGO DE MUERTE SUBITA ASOCIADA A

DIURETICOSSiscovick DS, et al. N Engl J Med. 1994;330:1852-1857.

Tratamientos

100 mg tiazida

50 mg tiazida

25 mg tiazida

50 mg tiazida y

ahorrador de potasio

25 mg tiazida y

ahorrador de potasio

0.1 0.2 0.5 1.0 2.0 5.0 10.0

2.4

1.1

0.7

0.5

0.3

(0.7-8.0)

(0.5-2.5)

(0.2-2.5)

(0.1-2.2)

(0.1-1.0)

Odds ratio(95% CI)



Tratamiento de la IC: Fármacos

Hidralazina / nitratos



Placebo

Isosorbide dinitrate 40 mg qid

Enalapril 10 mg bid

Prazosin 5 mg qidV-HeFT I

V-HeFT II

2.3 yr(0.5 - 5.7 yr)

2.5 yr(0.5 - 4.9 yr)

Hydralazine 75 mg qid

Isosorbide dinitrate 40 mg qid

Hydralazine 75 mg qid

DV

BiD

il F

DA

slid

es1

0.p

pt

n = 276

n = 183

n = 186

n = 403

n = 401

Tratamiento de la IC: Hidralazina /

nitratosV-HeFT I and V-HeFT II



Inclusion criteria

18 to 75 yr old

Heart failure ≥ 3 mo

Reduced exercise capacity (VO2max < 25 mL/kg/min)

Symptomatic despite digitalis and diuretics

CT ratio > 0.55, LVEF < 0.45 or LVIDD > 2.7 cm/m2

Exclusion criteria

Hypertension requiring drugs other than diuretics

Angina requiring frequent or chronic nitrates

Use of beta-blockers or non-nitrate vasodilators

Myocardial infarction or cardiac surgery within 3 mo

Hypertrophic cardiomyopathy or significant valvular disease


nitratos



Survival in All Patients: V-

HeFT I

ISDN/HYD, n = 186 148 109 71 37 16

Placebo, n = 276 202 135 84 41 10

Prazosin, n = 183 135 94 58 27 7

25

50

75

100

0 365 730 1095 1460 1825

Su

rviv

al, %

P = 0.093

22% lower risk of death overall

ISDN/HYD vs placebo

Days since randomization date

9

ISDN/HYD

Prazosin

Placebo

(Mean follow up: 2,3 y)

V-HeFT I N Engl J Med 1986;314:1547-

52

•Hydralazine /nitrate: 72

(38,7%)

•Prazosin: 91 (49,7%)

•Placebo: 120 (44%)

Death



Survival in All Patients: V-

HeFT II

ISDN/HYD, n = 401 332 242 157 86 3

Enalapril, n = 403 346 265 169 89 1

40

50

60

70

80

90

100

0 365 730 1095 1460 1825

Surv

ival, %

Time, days since randomization

HR = 1.23 (0.97, 1.55)

Log-rank P = 0.083

Enalapril

ISDN/HYD

n. 804 - CF: II-III

2,5 años

ISDN/HYD,




nitratos

1050 afroamericanos CF III-IV

Randomizados a iso/hydra o placebo + tto standard

Diureticos (90%).

IECAs (70%)- ARA II 17%)

BB (74%)

Espironolactona (39%)

Seg medio: 10 meses

NEJM 2004;351:2049-2057

Overa

ll surv

ival (%

)

Days since baseline visit

Iso + Hydra

Placebo

43% RRR mortalidad

33% RRR hospital x ICA-HeFT



Caso clínico

Hombre 72 años, ex-fumador, HTA y DLP

IC de origen isquémico (necrosis inferior y

anterior).

No revascularizable. FE 28%

FA permanente - CF II1. Enalapril 40 mg/d

2. Furosemida 40 mg/d

3. Carvedilol 50 mg/d

4. Atorvastatina 20 mg/d

5. Eplerenona 50 mg/d.

6. Acenocumarol

DAI …………….



Caso clínicoValoró el implante ―profiláctico‖ de un DAI

Antecedentes de IAM

FEVI < 30% . Excluidos pates c/ antecedentes de MS

s/ necesidad de otros marcadores de riesgo

(Holter- EEF)

DAI: DISMINUCIÓN DE LA MORTALIDAD 30%




Novedades

Terapéuticas



Lancet 2010; 376. 875-85

≥ 18 años

IC NYHA II-IV ; FEVI 35%

Isquémica y no isquémica

Ritmo sinusal y FC > 70 lpm

Hospitalización IC en los 12 meses previos

Ivabradina - SHIFT

Ivabradina inhibidor selectivo corriente If (nodo sinoatrial)

Obj. 1º. Combinado Muerte CV u

hospitalización IC



Ivabradina - SHIFT



Ivabradina - SHIFT

Frecuencia cardiaca media



Ivabradina - SHIFT

- 18%

Obj. 1º. Combinado Muerte CV u

hospitalización IC



Ivabradina - SHIFT

1ª Hospitalización IC Muerte CV

NS

Lancet 2010; 376. 875-85

Ivabradina mejor a expensas de

hospitalización IC



Ivabradina - SHIFT

Lancet 2010; 376. 875-85

Ivabradina: reduce el combinado de hospitalización CV ymortalidad en pacientes con IC disfunción sistólica, enritmo sinusal y FC > 70 lpm (y tras tto óptimo, en especialBB).



Eplerenona

2.737 pac, NYHA II, FEVI 35%

Eplerenona (hasta 50 mg) vs placebo

Objetivo primario:

Combinado muerte CV u Hospitalización IC

NEJM 2011; 364: 11-21



Eplerenon

aInclusion•> 55 years of age

•NYHA functional class II

•Ejection fraction < 30% (or, if between 31% and 35%, QRS >130 msec)

•Treated with the recommended or maximally tolerated dose of ACE inhibitor (or an ARB or both) and a beta-blocker (unless contraindicated).

•Within 6 months of hospitalization for a cardiovascular reason [or, if no such hospitalization, BNP > 250 pg/ml or NT-pro-BNP >500 pg/ml (males) or 750 pg/ml (females) ]

Exclusion•Serum potassium > 5.0 mmol/L

•eGFR < 30 ml/min/1.73 m2

•Need for a potassium-sparing diuretic

• Any other significant comorbid condition



Eplerenona

1373 Randomized

to placebo

2737 Randomized

1364 Randomized

to eplerenone 25-50 mg/d

4 did not start study drug

17 lost to follow up

4 did not start study drug

15 lost to follow up

EMPHASIS-HF Investigators (29 countries, 278 sites)

Median follow-up time 21 months, 4783 patient-years of follow-up



Eplerenona

Hospitalización IC o Muerte CV Muerte cualquier causa

NEJM 2011; 364: 11-21

Objetivo 1ª

18,3% vs 25,9% (p<0,001) 12,5% vs 15,5% (p<0,008)



Eplerenona

NEJM 2011; 364: 11-21

Hospitalización

Cualquier causa

Hospitalización

IC

29,9% vs 35,8% (p<0,001) 12% vs 18,4% (p<0,001)



Eplerenona

Efectos adversos y retirada por efectos adversos

NEJM 2011; 364: 11-21

8% de hiper k+ en eplerenona, pero no llevó a aumento retiradas

K > 5,5: 11,8% eplerenona vs 7,2% placebo



Eplerenona

Eplerenona vs placebo en IC disfunción

sistólica, tto óptimo y síntomas leves

Reduce la muerte CV y hospitalización IC

Reduce mortalidad total

Reduce mortalidad CV

Reduce hospitalizaciones IC

Buena selección de pacientes estricto

seguimiento (ajuste de dosis) buena

seguridad del fármaco.

¿Que aporta el EMPHASIS?



Eplerenona



Mejor tratamiento de la IC:

PREVENCION

insuficiencia cardiaca. revision de tratamiento a partir de un caso clinico

Health & Medicine