insuficiencia pancreática exócrina: importancia
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Facultad de Ciencias Veterinarias
-UNCPBA-
Insuficiencia Pancreática Exócrina: Importancia diagnóstica y terapéutica de la
Cobalamina
Del Rabal Brandan, Juan Ezequiel; Spampinato, Maria Florencia; Martinez, Sofía.
Diciembre, 2018
Tandil
Del Rabal Ezequiel
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Insuficiencia Pancreática Exócrina: Importancia diagnóstica y terapéutica de la Cobalamina Tesina de la Orientación de Sanidad de Pequeños Animales, presentada como
parte de los requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante: del
Rabal Brandan, Juan Ezequiel.
Tutor: Vet. Spampinato, María Florencia.
Directora: Vet. Martínez, Sofía.
Evaluador: Dr. Quiroga, Miguel Ángel.
Del Rabal Ezequiel
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Agradecimientos
A toda mi familia, por apoyarme incondicionalmente, en especial a mi abuela
Gloria, quien me recibió en su casa en los inicios de mi carrera en la ciudad de
Tandil hasta el día de hoy y sin la cual mi sueño de ser veterinario hubiese sido
más difícil de realizar.
A mi tutor Marcelo Catalano, quien desde chico inspiró mi amor por la
profesión, me guió durante la primer residencia y durante la carrera profesional
enseñándome tanto contenidos teóricos, como valores de ética y de vida
personales.
A mi tutora Florencia Spampinato (y todo su equipo de trabajo), quien me
recibió en su veterinaria en Mar del Plata e hizo de mi segunda residencia una
experiencia agradable y productiva tanto personal como profesionalmente.
A todo el equipo de excelentes personas y profesionales del Hospital Escuela
de Pequeños Animales de mi facultad (UNICEN, Tandil), en especial a mi
directora de tesina Sofía Martínez, por brindarme su apoyo y un lugar donde
ganar experiencia clínica y formar mi criterio profesional en las diferentes
especialidades de la profesión.
A todos los amigos que durante la carrera universitaria tuve el placer de
conocer, los cuales estuvieron siempre y con los que pasamos por todos los
momentos que la vida universitaria nos brinda.
Por último, dar un profundo agradecimiento a la educación pública de mi país
que mediante la Universidad del Centro de la Provincia de Buenos Aires,
hicieron posible mi formación como Veterinario y de la cual estoy
profundamente orgulloso de tenerla.
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Resumen:
El jugo pancreático con sus enzimas y componentes desempeña un papel
fundamental en la absorción intestinal de los nutrientes. La insuficiencia
pancreática exocrina (IPE) es una enfermedad que constituye un desorden
importante en el equilibrio nutricional. Por este motivo, es de vital importancia el
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, el reconocimiento temprano de los
signos y el análisis serológico para la valoración de parámetros como la tripsina
específica inmunorreactiva(TLI), cobalamina (vitamina B12) y ácido fólico. La
TLI, representa un importante parámetro indicador de función pancreática
exocrina, ya que el tripsinógeno sintetizado en el páncreas, es liberado a la
circulación y puede medirse su concentración. Las reducciones marcadas de
TLI sérica por debajo de 2 ug/l puede incluso anticiparse a signos de pérdida
de peso y diarrea. La cobalamina es un micronutriente esencial requerido para
el mantenimiento de las funciones fisiológicas normales, incluidas la
hematopoyesis y la función epitelial intestinal. Por este motivo, es que se
considera a la medición serológica de cobalamina como un importante
marcador de función intestinal y su administración parenteral resulta de vital
importancia para el manejo terapéutico integral de IPE. El folato sérico por su
parte, toma importancia en los casos en los que la administración de enzimas
digestivas y cobalamina no resultan suficientes para la mejoría clínica del
paciente. Un aumento en las concentraciones sanguíneas de folato es
sugestivo de sobrecrecimiento bacteriano, ya que una de las funciones
metabólicas de la flora bacteriana intestinal normal es la síntesis de folato. Por
lo tanto la incorporación de antibioticoterapia específica resulta de gran ayuda
en estos casos para la recuperación óptima del paciente. En el presente trabajo
se desarrolla un caso clínico que corresponde a un paciente canino con IPE
con el objetivo de brindar al lector herramientas clínicas para poder reconocer
la enfermedad, confirmar su diagnóstico y realizar un óptimo manejo
terapéutico integral.
Palabras clave: páncreas exocrino - cobalamina – folato
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ÍNDICE
1) Introducción
1.1) Patogénesis
1.2) Hallazgos Clínicos
1.3) Diagnóstico
1.4) Tratamiento
2) Descripción del caso clínico
3) Discusión
4) Conclusión
5) Referencias bibliográficas
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1) Introducción
El páncreas es un órgano glandular localizado en el abdomen craneal que
cumple funciones endócrinas y exocrinas. Las funciones exocrinas incluyen la
producción de enzimas digestivas, bicarbonato y factor intrínseco, entre otras
sustancias. La función endocrina es la producir hormonas, como insulina y
glucagón, las cuales son liberadas al torrente sanguíneo (García y Andaluz
2014).
Por su parte, el páncreas exócrino desempeña un papel fundamental en la
digestión y en la absorción de los nutrientes, a nivel intestinal. Las células
acinares pancreáticas sintetizan y secretan enzimas digestivas como tripsina,
lipasa y amilasa, que hidrolizan las proteínas, los lípidos y los carbohidratos
respectivamente. Las células del conducto pancreático secretan bicarbonato
(regulador de pH) y el factor intrínseco que permite la absorción de cobalamina
(vitamina B12). Los mencionados, junto con otros componentes, conforman el
jugo pancreático que se secreta a través del conducto pancreático al duodeno
por la papila duodenal mayor en los caninos (Simpson 2008). El jugo
pancreático contiene, además, péptidos bacteriostáticos y defensinas que
regulan la flora del tracto gastrointestinal superior.
La cobalamina es una vitamina soluble en agua. Mientras que los herbívoros
pueden absorber la cobalamina sintetizada por su propia microbiota, los
carnívoros por su parte dependen de la cobalamina dietética. El mecanismo de
absorción de la vitamina B12 depende de diferentes procesos, ya que no puede
ser absorbida cuando se encuentra unida a proteínas dietéticas de origen
animal. En el estómago, es digerida por la pepsina y el ácido clorhídrico (HCl) y
la cobalamina libre (Figura 1 A) queda inmediatamente ligada a una proteína
transportadora de cobalamina (proteína R), que es sintetizada por la mucosa
gástrica (Figura 1 B). En el intestino delgado, la proteína R es digerida por las
proteasas pancreáticas y la cobalamina libre queda vinculada por un factor
intrínseco (Figura 1 C). En esta instancia, los complejos de factor intrínseco /
cobalamina son finalmente absorbidos por receptores específicos en el íleon
(Figura 1 D) (Suchodolski y Steiner 2003, Dali-Youcef y Andre’s 2009).
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Figura 1. Esquema de la absorción de cobalamina (Suchodolski y Steiner 2003).
Las alteraciones del páncreas exocrina incluyen la inflamación del órgano
(pancreatitis) o el déficit en la función de las células acinares (insuficiencia
pancreática), ya sea congénita, primaria, o secundaria. La insuficiencia
pancreática exocrina se caracteriza por la pérdida progresiva de más del 85%
de los acinos que constituyen la unidad funcional pancreática. Esto representa
un déficit importante en la producción de jugo pancreático y de sus
componentes, dando como resultado maladigestión y malabsorción intestinal
de nutrientes, disbacteriosis y cambios morfológicos intestinales como la atrofia
de las vellosidades, entre otros (Steiner 2013).
Se ha determinado que los caninos de razaCollie son predispuestos a sufrir de
insuficiencia pancreática exócrina (IPE), asociada posiblemente a una reacción
autoinmunitaria que ocasionaría una infiltración linfocítica, produciendo atrofia
de los acinos pancreáticos, aunque la causa precisa de atrofia acinar
pancreática todavía no ha sido determinada. Un factor de heredabilidad, ligado
a un gen autosómico recesivo, ha sido estudiado en las razas Ovejero Alemán,
Rouge Collie y Setter Irlandés (Toressonet al. 2016).
En un ensayo realizado por Grützner y col. en el año 2012 con caninos (n=164)
se reporta que las razas de pastores y BorderCollie tuvieronconcentraciones
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séricas de cobalamina por debajo del límite de detección del ensayo (<150 ng /
L; todo P <0,0001). A su vez, Akitas, BorderCollies y Pastores Alemanes con
concentraciones séricas de cobalamina inferior a 150 ng / L(o <150 pg/mL)
eran predispuestosuna concentración sérica de tripsina específica
inmunorreactiva(TLI) considerada diagnóstica para IPE (≤2.5 µg / L; todos P ≤
0.001).
1.1) Patogénesis
La IPE es una alteración funcional que produce maladigestión y malabsorción,
como resultado de la falla en la secreción de las enzimas pancreáticas y otras
sustancias que facilitan la absorción de los nutrientes dietéticos y de ciertas
vitaminas y minerales necesarios para la digestión normal de los alimentos
(Nelson y Couto 2005; Ettinger y Feldman, 2007; Hall et al. 2010).
Esta disfunción se caracteriza por la pérdida de la capacidad de reserva
funcional del páncreas exócrino y, como consecuencia, se produce una
disminución en la concentración intraduodenal de enzimas pancreáticas,
bicarbonato, factores tróficos antibacteriales y de la mucosa entérica, así como
péptidos reguladores pancreáticos, cambios morfológicos y fisiológicos del
intestino delgado, incluyendo disminución en la síntesis de proteínas
eritrocíticas y sobrecrecimiento bacteriano en el intestino proximal (Batt 1993,
Guarín Patarroyo y Sánchez 2013).
En los perros con IPE, los nutrientes ingeridos no son correctamente
transformados en formas absorbibles, debido a la ausencia de la actividad
enzimática intraluminal. El efecto sobre la maladigestión de las grasas es el
más grave, debido a que la mayor cantidad de lipasa es derivada del páncreas.
Esta enzima es la encargada de hidrolizar los ácidos grasos, para que puedan
ser absorbidos a nivel intestinal, siempre y cuando haya peptidasa y
disacaridasa secretada por el borde en cepillo del intestino delgado (Hall et al.
2010).
A su vez, los cambios secundarios en la mucosa intestinal son primordiales en
la génesis de la malasimilación, identificándose atrofia vellosa, infiltración
celular inflamatoria y alteración de la actividad enzimática de mucosa. En este
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síndrome participan múltiples factores incluidos aquellos de origen luminal,
nutricional y hormonal (Nelson y Couto, 2005).
La hipermultiplicación bacteriana es una consecuencia frecuente en la IPE
canina, tal vez debido a la ausencia de las secreciones pancreáticas que
poseen propiedades antibacterianas y puede explicar muchos de los cambios
en la mucosa. Dependiendo de las especies bacterianas en exceso, puede
haber alteraciones en la actividad enzimática del ribete en cepillo, grados de
atrofia vellosa y competencia por los nutrientes ingeridos (Nelson y Couto 2005,
Tams2005), resultando en desconjugación de sales biliares e hidroxilación de
ácidos grasos, lo que puede derivar en enteritis (Hall et al. 2010).
El objetivo de presentar este caso clínico es concientizar a los colegas
veterinarios a que tengan en cuenta a la IPE dentro de sus diagnósticos
presuntivos y a promover la medición de cobalamina como práctica
diagnóstica, ya que resultan factores importantes para el éxito terapéutico de
esta alteración funcional.
1.2) Hallazgos clínicos.
Los signos clínicos principales de esta enfermedad incluyen diarrea voluminosa
y de color amarillento y pérdida de peso progresiva, a pesar de la presentación
de un apetito voraz. Puede producirse un agravamiento del síndrome con la
aparición de debilidad y decaimiento, ocasionados por una anemia
arregenerativareversibe, asociada al déficit en la hematopoyesis, cobalamina
dependiente. En algunos casos aislados se producen retrasos en el desarrollo,
debido a la función esencial de la cobalamina en el mantenimiento fisiológico
del metabolismo de aminoácidos y síntesis de ácidos nucléicos (Hall et al.
2010).
1.3) Diagnóstico
Las enteropatías inflamatorias crónicas (EIC) en perros son un grupo de
enfermedades que se caracterizan por signos crónicos persistentes o
recurrentes de enfermedad gastrointestinal y evidencia histológica de
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inflamación de la mucosa. Estas EIC, se clasifican como sensibles a los
alimentos, sensibles a los antibióticos, o enteropatía inmunosupresora sensible.
(Heilmann y Steiner, 2018).
Las concentraciones séricas de albúmina, calcio y colesterol pueden disminuir
en algunos pacientes con EIC debido a la pérdida de proteínas
gastrointestinales. Por su parte la medición de las concentraciones séricas de
ácidos biliares pueden contribuir a la evaluación del paciente por hepatopatía y
un análisis de orina destinado a medir la relación de proteína en orina
concreatinina (UP/C) puede resultar de utilidad para excluir pérdidas de
proteína por parte de los riñones en el caso de un resultado <0,5 (Heilmann y
Steiner 2018).
La IPE debe ser considerada dentro de los diagnósticos diferenciales de las
enfermedades que causan diarreas crónicas de intestino delgado (Algoritmo 1).
Algoritmo 1. Abordaje diagnóstico básico del perro con diarrea crónica de intestino delgado
(Adaptación de Steiner 2013)
Por su parte, la medición tanto de la tripsina inmunoreactiva específica (TLI),
como la cobalamina y el folato sérico, representan importantes parámetros
indicadores de función pancreática exocrina, función intestinal y metabólica y
disbacteriosis, respectivamente (Steiner 2013).
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Se han observado concentraciones séricas alteradas de cobalamina en perros
con trastornos gastrointestinales, como IPE o inflamación gastrointestinal
(Grützneret al. 2012).
Para un correcto diagnóstico, se recomiendarealizar, además, un análisis
coproparasitológico para confirmar o descartar la presencia de parásitos
intestinales, los cuales podrían ser los causantes del bajo peso corporal, a
pesar del buen apetito manifestado por el paciente (Steiner 2013).
1.4) Tratamiento
El correcto manejo dietético, la suplementación con enzimas digestivas,
cobalamina parenteral y una terapia antibiótica específica en caso de
sobrecrecimiento bacteriano, ha demostrado ser un adecuado tratamiento a
corto y largo plazo en perros con IPE (Hall et al. 2010).
El tratamiento enzimático es el pilar en la terapéutica de la IPE en perros. Se
han desarrollado presentaciones farmacéuticas de recubrimiento entérico para
proteger la enzima de la degradación en el estómago, pero su eficacia no ha
sido evaluada críticamente (Mas et al, 2012).
Las enzimas pancreáticas pueden restituirse de diferentes maneras, pero por
su parte la suplementación con extracto pancreático seco proveniente de
bovino o porcino resulta la forma más habitual y eficaz. Se inicia empíricamente
con aproximadamente 50 g de extracto seco pancreático por cada 10 kg de
peso corporal (Steiner 2013).
Se ha estudiado que la administración de cobalamina parenteralelimina
rápidamente todos los signos de la deficiencia de cobalamina, excepto las
bajas concentraciones séricas de la misma (Fyfeet al. 1991). La cobalamina
debe suplementarse siempre que el valor de la concentración sérica sea menor
a 300 ng/L que es el valor de referencia para caninos. La cianocobalamina se
elige frecuentemente para la suplementación, porque se encuentra disponible y
resulta de fácil acceso (Hall et al.2010)
Algunos tipos de fibra en la dieta dificultan la actividad de las enzimas
pancreáticas in vitro y deberían evitarse, así como las dietas bajas en grasas,
que alteran la ingesta calórica y tampoco es recomendada su administración.
Para superar las deficiencias digestivas residuales, puede ser beneficioso
administrar una dieta altamente digestible, baja en fibra no fermentable.
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También puede resultar útil para la terapéutica, una alimentación que contenga
triglicéridos de cadena media ya hidrolizados y absorbibles (Hall et al. 2010).
2) Descripción del caso clínico:
El 5 de mayo del 2017 se trajo a consulta un canino hembra de raza
BorderCollie, de 5 años de edad, de nombre Branca (Figura 2). El motivo de la
consulta radicó en que sus dueños notaron una importante pérdida de peso
progresiva, a pesar de tener el apetito considerablemente aumentado.
Su peso corporal era de 10,750kg (el rango de peso considerado normal para
esta raza a esa edad es entre 12 y 19 kg).
Figura 2. Fotografía del paciente canino, hembra, raza BorderCollie, de 5 años de edad.
Anamnesis:
Se aplicó un plan sanitario de vacunación y desparasitación correcto. Los
propietarios comentaron que hasta los 12 meses de edad la notaban normal,
defecaba y comía tres veces al día alimento balanceado, de calidad Premium.
La paciente llegó a pesar19kg y al cambiar el alimento balanceado por uno
para adultos, comenzó a presentar materia fecal de consistencia blanda,
voluminosa, color amarillenta, en ocasiones esteatorreicay con presencia de
restos de alimento. Como antecedente, a los 2 o 3 meses de edad sufrió una
gastroenteritis hemorrágica severa. Siempre conservó un buen apetito, no
posee pica (ingesta de materiales no comestibles como madera, piedras,
plástico.) pero si coprofagia.
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Hace 3 años que la alimentaban con una dieta casera, que consistía en arroz
con pollo, carne, verduras y galletas de arroz. Le suspendieron las harinas
procesadas, ya que le diagnosticaron una posible celiaquía (se desconoce el
método utilizado para el diagnóstico).
En un momento se le indicaron enzimas digestivas, pero al poco tiempo
suspendieron su administración.
El día de la consulta, se presentó con materia fecal de consistencia normal
pero muy voluminosa. El color variaba de acuerdo a las verduras que ingería.
Tenía el apetito aumentado y en el último tiempo perdió más de 8kg de peso.
Inspección semiológica general:
El aspecto del manto piloso se encontraba hirsuto y opaco. Se apreció un
importante estado de caquexia, ya que el score corporal resultaba de 1, en una
escala de 1 a 5. La actitud en estación y ambulatoria fueron normales, al igual
que el estado del sensorio, pues se encontró alerta y con respuesta a los
estímulos ambientales.
Inspección semiológica particular:
La temperatura rectal fue de 37,5°C. A la palpación de los linfonódulos, no se
encontraron anormalidades aparentes. La mucosa gingival se observó de color
rosa pálido. El tiempo de llenado capilar fue de 2 segundos. La frecuencia
cardíaca y respiratoria se registraron dentro de los parámetros normales. El
pulso tomado en arteria femoral fue normal, así como su estado de hidratación.
Al realizar tacto rectal, se visualizó materia fecal de color amarillenta y con
restos de comida.
Palpación abdominal:
No se percibió dolor al realizar la maniobra. Se palparon los intestinos fláccidos
y con escaso contenido líquido.
Auscultación torácica:
No se auscultaron anormalidades.
Luego de la inspección, se decidió comenzar con los métodos de diagnóstico
necesarios para confirmar o descartar la presencia de una IPE, que fue tenida
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en cuenta dentro de los diagnósticos presuntivos, debido a los signos clínicos
compatibles. Por este motivo, se solicitó evaluar, mediante análisis sexológico,
las concentraciones de TLI canina, cobalamina, folato y se solicitó un perfil
general sanguíneo, con medición de proteínas.
Concomitantemente se indicó una dieta a base de arroz, carne de cerdo o pollo
cocidos a la plancha, queso untable, cáscara de huevo molida y sal. Además
se indicó la administración oral de Digestil®(cada comprimido contiene:
pancreatina 70 mg; ácido dehidrocólico, 40 mg; simeticona, 50 mg; lipasa, 40
mg; carica papaya, 20 mg; metoclopramida, 7 mg; ácido tióctico, 5 mg y
cellase, 5 mg) a razón de 2 comprimidos por día.
El paciente tiene que regresar a control en 3 a 4 días.
Métodos complementarios de diagnóstico:
1). Examen coproparasitológico - Microscopía directa: No se observaron
huevos, ooquistes ni proglótides de parásitos.
2). Perfil general sanguíneo (6 de mayo 2017)
a)- Hemograma:
Parámetro Valor obtenido Valor de referencia
[GR] (n/mm3) 4.200.000 5.000.000 a 6.500.000
[GB] (n/mm3) 5.000 6.000 a 10.000
Porcentaje globular 31% 40 a 56 %
Hemoglobina g/dL 7,6 10 a 16
Plaquetas/mm3 326.000 100.000 a 650.000
Índice reticulocitario (%) 10 0-1
Observaciones: anemia intensamente regenerativa
b)- Fórmula Leucocitaria: Valores relativos
Parámetro Resultado obtenido Valores de referencia
Neutrófilos segmentados 85% 60 – 77 %
Neutrófilos en cayado 9 % 0 – 3 %
Eosinófilos 0% 2 – 7 %
Basófilos 0% 0 – 1 %
Linfocitos 3% 15 – 35 %
Monocitos 3% 2 – 7 %
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c)- Bioquímica Sanguínea
Parámetro Resultado obtenido Valores de referencia
Glucosa g/L 0.85 0.7 a 1.1
Urea g/L 0.28 0.15 a 0.4
Creatinina mg/dL 0.97 0.9 a 1.9
ALT UI/L 70 hasta 70
AST UI/L 56 hasta 75
FAS UI/L 446 hasta 320
GGT UI/L 10 hasta 10
Bilirrubina total mg/dl 0.19 0.1 a 0.6
Proteínas totales g/dl 5.2 5.5 a 7.2
Colesterol mg/dl 95 140 a 210
Observaciones:levehipoproteinemia, hipocolesterolemia
3) Perfil de malabsorción (realizado el 7 de mayo del 2017)
El 9 de mayo de 2017 (4 días post tratamiento), la paciente fue traída a control
y se registró un peso de 11,550 kg (un aumento de 800 g). Los propietarios
observaron que tenía más apetito y que se encontraba más animada. La
palpación abdominal no evidenció presencia de líquido ni de gas.
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Se decideió comenzar con la administración de cobalamina por vía
intramuscular, a razón de 1500 µg (dosis total) con una frecuencia semanal,
debido al valor hallado en el estudio de 83 pg/mL (equivalente a 83 ng/L).
El 16 de mayo de 2017 (11 días post tratamiento), se registró un peso de
12,350 kg (un aumento de 800g), sus dueños notaron una mejoría y con muy
buen apetito. Se administró una segunda dosis de cobalamina intramuscular y
se continuó con Digestil® a razón de un comprimido por comida (2 comidas al
día). Debido a un leve aumento del ácido fólico sérico detectado en el perfil de
malabsorción, se decidió comenzar con la administración oral de antibióticos,
específicamente de 1 mL/kg/12h de Entero Sulfatrim Lamar®(cada ml contiene
sulfametoxazol, 13.5 mg; trimetoprim, 2.7 mg, y caolin coloidal, 2.5 mg).
El 23 de mayo de 2017 (18 días post tratamiento) se registró un peso de
13,250 kg (un aumento de 900 g). Las deposiciones presentaban
características normales y la frecuencia era de 3 veces al día.
Se administró la tercera dosis de cobalamina intramuscular y se decidió
comenzar con el suministro de páncreas bovino.
El día 30 de mayo de 2017 (25 días post tratamiento) se registró un peso de
13,100 kg (una disminución de 150g) y se observaron fotos de materia fecal,
con abundante contenido sin digerir.
Se decidió agregar al plan terapéutico Ferroglobin®(solución que cada 5 mL
contiene: hierro, 7 mg; ácido fólico, 150 µg; vitamina B12, 5 µg; vitamina B6, 2
mg; tiamina (B1), 4 mg; vitamina C, 10 mg; niacina, 8 mg; yodo, 40 µg; miel,
100 mg; manganeso, 0.25 mg; calcio glicerofosfato, 10 mg; riboflavina, 1 mg;
ácido pantoténico, 2 mg; lisina, 40 mg; malta, 500 mg) a una dosis de 3 mL
diarios.
Se recomendó continuar con la administración de Digestil®2 comprimidos
diarios con la alimentación y se administró la cuarta dosis de cobalamina
intramuscular.
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El día 6 de junio del 2017 (32 días post tratamiento), se registró un peso de
13,450 kg (un aumento de 250g) y se administró la quinta dosis de cobalamina
intramuscular.
El 13 de junio de 2017 (39 días post tratamiento) Branca volvió al control y se
registró un peso de 13,800 kg (un aumento de 350 g).
Se administró la sexta dosis de cobalamina intramuscular. Los dueños
observaron que la paciente se encuentra comiendo muy bien y se decidió
comenzar con una dieta a base de un alimento casero, bajo en grasas.
Se decidió reemplazar la administración de Digestil® por la de Enzimax®(cada
comprimido contiene: bromelina, 32 mg; papaína, 1,6 mg y botaina, HCL 5 mg)
junto con Panckeoflat® (cada comprimido contiene: pancreatina - simeticona
150 mg) 1 comprimido de cada uno junto con la comida, 2 veces al día.
El día 29 de junio de 2017 (55 días post tratamiento), se registró un peso de
14,500 kg (un aumento de 700 g). Los propietarios observaron que hubo un
aumento en la frecuencia de las deposiciones, pero una disminución en la
cantidad.
Se indicó continuar con Enzimax® y Pankreoflat®. Se decidió extender la
frecuencia de administración de cobalamina a una dosis mensual.
Se indicó, el próximo control en 15 días.
El 13 de julio del 2017 (70 días post tratamiento), no se registró variación de
peso y se administró la primera dosis mensual de cobalamina intramuscular.
El 20 de julio del 2017(77 días post tratamiento) se registró un peso de 15,500
kg (un aumento de 1 kg). Su dieta al día de la fecha era a base de papa,
zanahoria, maíz, banana, sal y aceite de maíz.
El día 29 de julio del 2017(86 días post tratamiento) se registró un peso de
16,400 kg (un aumento de 900g). Se le agrega zapallo, arroz, carne bovina o
de pollo a la dieta.
Se indicó suplementar con Tónico Total®(composición: vitamina A, 40000,00
U.I; vitamina D2, 5000,00 U.I; vitamina E, 20 mg; vitamina K3, 3 mg; vitamina
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C, 1000 mg; vitamina B1, 20 mg; vitamina B6, 5 mg; vitamina B12, 100 µg;
ácido fólico, 500 µg; nicotinamida, 200 µg; D-PANTENOL, 30 mg; L-lisina, 200
mg; aspartato de potasio, 50 mg; magnesio aspartato, 50 mg; fracción
antitóxica del hígado, 5 mg; polisorbato, 80 700 mg; alcohol etílico, 2 g; glicerol,
5 g; ácido cítrico, 500 mg) y continuar con la administración de Ferroglobin®
Se solicitó un nuevo análisis control de malabsorción/asimilación, pero en este
punto los dueños, al notar una mejoría clínica significativa en la paciente,
decidieron por cuenta propia no continuar con los controles periódicos.
En el siguiente gráfico se puede observar la variación del peso vivo (kg) luego
de la administración de la cobalamina parenteral (grafico 1)
Variación de peso de la paciente bajo tratamiento
Al año siguiente, en el mes de junio del 2018, Branca regresó a la veterinaria
para control clínico y se registró un peso corporal de 20,250 Kg y un buen
estado general, sin signos gastrointestinales ni hematopoyéticos. Asimismo, se
sugirió un nuevo análisis control, para la medición de cobalamina y de ácido
fólico en suero sanguíneo.
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3) Discusión
Partiendo de la reseña, la paciente es un canino de raza Collie, lo cual coincide
con los estudios de susceptibilidad realizados por Grützner y col. en el año
2012 y por Toresson y col. en el año 2016, que concluyen que esta raza es
genéticamente predispuesta a sufrir de IPE.
Los datos recolectados de la anamnesis, como la pérdida progresiva de peso,
el apetito voraz, la materia fecal esteatorréica y voluminosa, líquida y de color
amarillento con restos de alimento, nos indican la presencia de un síndrome de
malabsorción/malasimilación y una patología que asienta en el intestino
delgado (Hall et al. 2010).
El perfil general sanguíneo realizado a la paciente, indicó una anemia
arregenerativa reversible, un aumento en el valor relativo de neutrófilos, un
incremento en la fosfatasa alcalina sérica, unahipoproteinemia leve, además
hipocolesterolemia. Dichos parámetros hematológicos y bioquímicos
generalmente se encuentran afectados durante el desarrollo de una IPE canina
(Hall et al. 2010).
La hipocolesterolemia que presentó esta paciente (95 mg/dL) puede orientar a
un diagnóstico de IPE, ya que según los datos bibliográficos, la principal
enzima afectada en esta enfermedad es la lipasa, la cual desdobla los ácidos
grasos en el intestino delgado y permite su correcta absorción (Nelson y Couto,
2005).
Asimismo, el perfil de malabsorción fue confirmatorio de IPE, debido a que el
valor de TLI resultó menor a 1 ng /mL (VN 5,4 a 32 ng/mL) y este
radioinmunoanálisis proporciona un índice indirecto de gran valor diagnóstico
para la función pancreática exocrina (Steiner 2013).
La concentración sérica de cobalamina de la paciente (83 pg/mL) se
encontraba por debajo de los valores de referencia, reflejando una deficiencia
de esta vitamina, la cual está asociada a disfunciones de intestino delgado
distales por su rol esencial en elmantenimiento de la función del epitelio
intestinal, lo que contribuye a la presencia de signos como diarrea voluminosa,
amarillenta y a la pérdida de peso progresiva.Además, la hipocobalaminemia
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puede ser el origen de la anemia arregenerativa reversible presente, ya que la
cobalamina cumple una función esencial en la hematopoyesis (Hall et al. 2010)
La anemia megaloblástica es un desorden resultante de la interrupción en la
síntesis del DNA. Puesto que no se conocen los pasos de la biosíntesis del
DNA donde se requiere cobalamina como cofactor, parece probable que la
vitamina desempeñe un papel indirecto en la misma. Para explicar este
fenómeno se han enunciado numerosas hipótesis, de las cuales la más
aceptada es la conocida como “trampa de los folatos” o “atrapamiento
metílico". Esta hipótesis, sostiene que la interrupción de la síntesis de DNA en
la deficiencia de cobalamina, es secundaria al trastorno del metabolismo de los
folatos. Como consecuencia de la interrupción de la conversión de
homocisteína a metionina, el metiltetrahidrofolato no puede ser convertido a
tetrahidrofolato eficientemente. El folato comienza a ser "atrapado" en la forma
de metiltetrahidrofolato y se desarrolla una deficiencia de
metilentetrahidrofolato, la coenzima del tetrahidrofolato requerida para la
síntesis del ácido timidílico, esencial para el proceso de hematopoyesis.
(Toresson et al 2018)
Por su parte, el leve aumento de folato sérico, de 16 ng/mL (VR: 4 – 15 ng/ml)
es sugestivo de presencia dedisbacteriosisa nivel intestinal proximal, porque
una de las actividades metabólicas más importantes de la flora bacteriana
intestinal, es la síntesis de ácido fólico. Como se explica en la bibliografía
consultada, las posibles razones por las cuales se produce una acumulación
anormal de bacterias en el intestino delgado de los perros con IPE son:a) el
aumento de la cantidad de sustrato para las bacterias en la luz intestinal, b) la
falta de factores bacteriostáticos presentes en el jugo pancreático normal y los
cambios en la motilidad intestinal y las funciones inmunitarias (Nelson y Couto,
2005).
Una vez confirmado el diagnóstico, se decidió comenzar con un manejo
dietético y otro medicamentoso, basado en la suplementación por vía oral con
enzimas digestivas específicas como pancreatina, lipasas, bromelina, papaina,
entre otras (contenidas en la formulaciones de Digestil® y Enzimax®).Se inició
la administración parenteral de cobalamina y antibioticoterapia dirigida (Entero
Sulfatrim®), que se condice con el tratamiento multifactorial recomendado para
esta enfermedad (Hall et al. 2010).
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El resultado fue satisfactorio, observándose un aumento de peso progresivo y
una mejoría clínica del paciente.
La dieta se fundamentó en nutrientes altamente digestibles, de bajos residuos y
de normal contenido calórico, por lo cual se sugirió un alimento balanceado
comercial,que contiene prebióticos, moderada cantidad de grasas y escasa
cantidad de fibra (“Gastroenteric EN Caninos” de Purina Pro Plan®). Esta dieta
resulta altamente digestible, posee niveles adecuados de omega 3 y 6 y se
encuentra indicada tanto para la enfermedad inflamatoria intestinal como para
la IPE(Hall et al. 2010).
4) Conclusión
Ante la presencia de signos gastrointestinales como la pérdida de peso
progresiva y la diarrea voluminosa, amarillenta y en ocasiones además
esteatorréica, resulta imprescindible determinar las concentraciones de TLI y
cobalamina en suero, con el fin de confirmar o descartar la presencia de una
IPE.
Además, a partir del presente caso clínico real y de la confirmación diagnóstica
de hipocobalaminemia, queda en evidencia la importancia de incluir la medición
y posterior manejo terapéutico con la administración de cobalamina
intramuscular para la recuperación óptima y un pronóstico favorable del
paciente canino. Sin embargo, es necesaria la realización de estudios
comparados para confirmar la real importancia terapéutica de la administración
de cobalamina parenteral en los casos de IPE, porque al tratarse de una
terapia multifactorial se dificulta la discriminación de los efectos de cada
fármaco empleado.
Concomitantemente a la administración de cobalamina, debe tenerse en cuenta
a la disbacteriosis como posible causa de fracaso terapéutico en perros con
IPE, para la cual resulta de gran valor la medición de las concentraciones
séricas de folato.
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