insuficiência renal aguda

65GUIA PR`TICO DE UROLOGIA

MECANISMOS FISIOPATOLGICOSDE IRA ASSOCIADA A DROGAS

Tabela 1

Captulo 13

Nestor Schor*Oscar Fernando Pavo dos SantosMirian Aparecida Boim

Insuficincia Renal Aguda

*Endereo para correspondncia:Rua Botucatu, 74004023-900 - So Paulo - SPTel.: (0--11) 574-6300 - Fax: (0--11) 573-9652E-mail: [email protected]

A insuficincia renal aguda (IRA) caracterizada por umareduo abrupta da funo renal, que se mantm por perodosvariveis de tempo, resultando na incapacidade de os rins exer-cerem suas funes bsicas de excreo e manuteno da ho-meostase hidroeletroltica do organismo. Apesar do substan-cial avano no entendimento dos mecanismos fisiopatolgi-cos da IRA, bem como no tratamento desta patologia, os ndi-ces de mortalidade ainda continuam excessivamente elevados,em torno de 50%.

Etiologia

As causas de insuficincia aguda podem ser de origemrenal, pr-renal ou ps-renal. A IRA pr-renal rapidamentereversvel, se corrigida a causa, e resulta principalmente de umareduo na perfuso renal, causada por uma srie de eventosque culminam sobretudo com a reduo do volume circulanteefetivo e portanto do fluxo sangneo renal. As causas maisfreqentes so desidratao (vmito, diarria, febre), uso dediurticos e insuficincia cardaca.

A IRA, causada por fatores intrnsecos ao rim, classifi-cada de acordo com o principal local afetado: tbulos, inters-tcio, vasos ou glomrulo. A causa mais comum de dano tubu-lar de origem isqumica ou txica. Entretanto, a necrose tu-bular isqumica pode ter origem pr-renal como uma conse-qncia da reduo do fluxo, especialmente se houver com-prometimento suficiente para provocar a morte das clulastubulares. Assim, o aparecimento de necrose cortical irrever-svel pode ocorrer na vigncia de isquemia severa, particular-mente se o processo fisiopatolgico incluir coagulao mi-crovascular, como por exemplo, nas complicaes obsttri-cas, acidentes ofdicos e na sndrome hemoltica e urmica.

As nefrotoxinas representam, depois da isquemia, a cau-sa mais freqente de IRA. Os antibiticos aminoglicosdeos,os contrastes urogrficos e os quimioterpicos, como, porexemplo, a cisplatina, esto entre as drogas que podem causardano tubular diretamente, embora tambm tenham participa-

o substancial nas alteraes da hemodinmica glomerular.Por outro lado, drogas imunossupressoras como a ciclospori-na e o FK 506, os inibidores da enzima de converso da an-giotensina e as drogas antiinflamatrias no-esterides podemcausar IRA por induzir preponderantemente modificaes he-modinmicas. A IRA em razo da nefrite intersticial maisfreqentemente causada por reaes alrgicas a drogas. As cau-sas menos freqentes incluem doenas auto-imunes (lpus eri-tematoso) e agentes infecciosos (sepse, Hanta vrus). Apesarda predominncia de um mecanismo fisiopatolgico, a insu-ficincia renal aguda por drogas nefrotxicas freqentementecausada por associao de um ou mais mecanismos, confor-me sumarizado na tabela 1. Mais ainda, a associao deisquemia e nefrotoxinas comumente observada na prticamdica como causa de IRA, especialmente em pacientesmais graves.

Mecanismo predominante Droga

Reduo na perfuso renal e Ciclosporina, inibidores da enzimaalteraes na hemodinmica conversora, antiinflamatrios no-renal esterides, contrastes radiolgicos,

anfotericina B

Toxicidade tubular direta Antibiticos aminoglicosdeos,contrastes radiolgicos, cisplatina,ciclosporina, anfotericina B,solventes orgnicos, metais pesados,pentamidina

Toxicidade tubular - cocana, etanol, lovastatinarabdomilise

Obstruo intratubular - Aciclovir, sulfonamidas, etilenoglicol,precipitao quimioterpicos

Nefrite intersticial alrgica Penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas,ciprofloxacino, diurticos tiazdicos,furosemida, cimetidina, alopurinol

Sndrome hemoltica ciclosporina, mitomicina, cocana,urmica quinina

Cap 13 - Insu renal Aguda.pm6 13/06/00, 13:1365

66 GUIA PR`TICO DE UROLOGIA

A IRA ps-renal ocorre na vigncia de obstruo do tra-to urinrio. A obstruo das vias urinrias pode ser conseqn-cia de hipertrofia prosttica, cncer de prstata ou cervical, edesordens retroperitoneais ou bexiga neurognica (causa fun-cional). Outras causas de insuficincia ps-renal incluem fa-tores intraluminais (clculo renal bilateral, necrose papilar,carcinoma de bexiga etc.) ou extraluminais (fibrose retroperi-toneal, tumor colo-retal etc.). A obstruo intratubular tam-bm causa de IRA, e pode ser conseqncia da precipitaode cristais como cido rico, oxalato de clcio, aciclovir (dro-ga antiviral) e sulfonamida, dentre outros. Vale salientar que areversibilidade da IRA ps-renal se relaciona ao tempo dedurao da obstruo.

Curso clnico da IRAcom nfase na necrosetubular aguda(NTA)

O curso clnico da IRA tem sido tradicionalmente subdi-vidido em quatro fases distintas: fase inicial, fase de oligria,fase de poliria e fase de recuperao funcional.

A fase inicial comea a partir do perodo de exposio adrogas nefrticas ou a um surto isqumico. Sua durao va-rivel e depende do tempo de exposio ao agente causador.Nas situaes de isquemia ela pode ser muito curta, enquantono caso de drogas nefrticas a fase inicial pode durar algunsdias. O volume urinrio pode estar normal ou diminudo, po-rm o rim comea a perder a adequada capacidade de excre-o de compostos nitrogenados.

A fase oligrica tambm varivel em grau e durao.Uma vez que a produo de constituintes osmoticamenteativos ao redor de 600 mOsm ao dia e a capacidade mxi-ma de concentrao urinria de 1.200 mOsm/litro, umvolume urinrio inferior a 500 ml/dia insuficiente paraexcretar as quantidades necessrias de soluto. Portanto,definimos oligria como um volume urinrio menor que500 ml/dia. Nesta segunda fase da IRA o sedimento urin-rio pode conter hemcias, leuccitos e clulas epiteliais iso-ladas ou em cilindros, havendo tambm pequena perda pro-tica.

Normalmente, a razo da concentrao urinria sobre aconcentrao plasmtica de uria varia de 50-100:1. Na IRA,pela diminuio da concentrao urinria e progressiva eleva-o srica de uria, a razo diminui para 10:1 ou menos, quantomaior e mais severa for a azotemia. Adicionalmente, por lesotubular, a concentrao urinria de Na freqentemente maiorque 20 mEq/l, sendo este valor importante no diagnstico di-ferencial de oligria pr-renal. A maioria dos pacientes que serecuperam desenvolvem aumento do volume urinrio aps duasa quatro semanas do incio da oligria. Ocasionalmente o vo-lume urinrio no est diminudo na presena de IRA e azote-mia. Nestas situaes, refere-se a IRA como no-oligrica ejustifica-se a presena de volume urinrio normal por umagrande elevao na frao de filtrao de gua apesar de pe-

quena filtrao glomerular, ou seja, apesar de uma filtraoglomerular reduzida, a reabsoro tubular de lquido peque-na, ocorrendo um fluxo urinrio no-oligrico. Esse tipo deIRA freqentemente observado em associao com drogasnefrticas, sepse ou agentes anestsicos.

A terceira fase, diurtica, pode ser marcada por uma r-pida elevao do volume urinrio. A magnitude da diureseindepende do estado de hidratao do paciente e habitualmenterepresenta uma incapacidade de os tbulos regenerados rea-bsorverem sal e gua. A excreo urinria de compostosnitrogenados no acompanha inicialmente o aumento da ex-creo urinria de sal e gua. Como conseqncia, a con-centrao plasmtica de uria e creatinina continua a au-mentar. Portanto, nessa fase, os sintomas urmicos podempersistir e a indicao de dilise pode se tornar necessria,apesar do aumento do volume urinrio. Considera-se crti-ca essa fase da IRA, com cerca de 25% de mortes no per-odo de elevao da diurese. Ocasionalmente o volume uri-nrio pode aumentar gradativamente, cerca de 100 a 200ml/dia. Tal padro visto em pacientes com cuidadoso con-trole hidroeletroltico e adequada indicao de tratamentodialtico. Entretanto, se aps uma elevao inicial da diure-se o volume urinrio atingir um estgio constante e inferiorao normal, a recuperao total da funo renal menos pro-vvel.

A ltima fase, a de recuperao funcional, ocorre apsvrios dias de diurese normal, com reduo gradual de uria ecreatinina plasmtica. Em cerca de 30% dos doentes ocorreuma discreta reduo na filtrao glomerular que pode persis-tir, sendo que uma minoria deles exibe contnua diminuiodo clearance de creatinina em nveis inferiores a 20 ml/min.Em adio s anormalidades na funo glomerular, defeitostubulares podem persistir por meses ou anos, sendo o maisfreqente uma permanente deficincia na capacidade de con-centrao urinria.

Alteraes hidroeletrolticas eenvolvimento sistmico

Eletrlitos e gua

n Balano de gua - Normalmente as perdas de guaatingem 0,5 a 0,6 ml por quilo de peso por hora noindivduo adulto (850 ml/dia). Considerando a pro-duo endgena de gua decorrente da oxidao deprotenas, gorduras e carboidratos como sendo de450 ml/dia, a ingesta de gua no paciente oligricodeve permanecer ao redor de 400 ml/dia, acrescidade volume igual diurese emitida. Para se prevenir ahiponatremia dilucional por excessivo aporte hdri-co, o peso do paciente deve ser mantido igual ou comperda de at 300 g/dia.

n Balano de sdio - Durante a fase oligrica, um ba-lano positivo de sdio pode levar expanso de vo-lume, hipertenso e insuficincia cardaca.



Em contraste, um menor aporte de sdio, principalmentena fase polirica, pode provocar depleo de volume e hipo-tenso. Estes ltimos podem retardar a recuperao da funorenal. Acreditamos que durante a fase oligrica a oferta desoluo salina isotnica (300 ml/dia) associada a controle ri-goroso de peso suficiente para equilibrar o balano de s-dio. Paralelamente, na fase polirica, a monitorizao hdricae eletroltica necessria para a adequada reposio desseselementos.

n Balano de potssio - A hipercalemia a principalcausa metablica que leva o paciente com IRA aobito. Considerando que somente 2% do potssio cor-poral total se encontra fora da clula, pequenas alte-raes no contedo extracelular de potssio provo-cam profundos efeitos na excitabilidade neuromus-cular. A elevao do K srico pode ocorrer na IRApor aumento do catabolismo endgeno de protenas,por dano tissular e sangramento gastrintestinal, bemcomo por movimentao do K do espao intra para oextracelular pelo mecanismo tampo de estados aci-dticos. A mais temvel complicao da hipercalemia sua toxicidade cardaca, manifestada por alteraeseletrocardiogrficas. Inicialmente, h o surgimento deondas T pontiagudas, seguido de alargamento do com-plexo QRS, alargamento do intervalo PR e desapare-cimento de onda P. Seguem-se, ento, arritmias ven-triculares que, se no prontamente corrigidas, podemlevar rapidamente ao bito. Por esta razo necess-rio rigoroso controle eletrocardiogrfico e de K sri-co no paciente com IRA.

Na presena de alteraes eletrocardiogrficas ou de se-vera hipercalemia (K > 6,5 mEq/l) algumas medidas terapu-ticas devem ser utilizadas. A administrao endovenosa degluconato de clcio 10% (10-30 ml) pode reverter prontamenteas alteraes verificadas, porm a durao de poucos minu-tos. Se houver necessidade de efeito protetor mais prolonga-do, deve-se utilizar bicarbonato de sdio, caso esteja ocorren-do concomitantemente um estado acidtico. Adicionalmente,podem ser utilizadas resinas trocadas de K (kayaxalate ouSorcal) e/ou soluo polarizante contendo 200-500 ml de so-luo glicosada a 10%, com uma unidade de insulina simplespara cada 5 g de glicose. A soluo polarizante aumenta acaptao de K pela clula e reduz seu nvel plasmtico. As-sim, exceto as resinas trocadoras, kayaxalate (troca K por Na)ou Sorcal (troca K por Ca), todas as demais medidas terapu-ticas resultam apenas no remanejamento do potssio extrace-lular para o intracelular, sem contudo diminuir o K corporaltotal. A hemodilise e a dilise peritoneal, isoladas ou em as-sociao com as medidas acima referidas, so freqentementerequeridas para melhor controle eletroltico e efetivamente di-minuir o contedo corporal total de K.

n Balano de clcio e fsforo - A hipocalcemia o acha-do mais freqente no desequilbrio do balano de cl-cio. Tetania, espasmos musculares e acentuao dos

efeitos cardiotxicos da hipercalemia podem estarpresentes. Ocasionalmente, os nveis de Ca podemestar normais ou elevados, ocorrendo este achadoquando a IRA est associada a rabdomilise ou a in-jrias complicadas por calcificao metasttica.

A hiperfosfatemia tambm um achado freqente empacientes com IRA, em decorrncia de diminuio da filtra-o glomerular. O uso de quelantes de fosfato (hidrxido dealumnio) ocasionalmente de interesse teraputico para di-minuir o risco de sangramento gastrintestinal, da hipocalce-mia, da osteopatia e de calcificaes metastsicas.

Diagnstico

Avaliao clnica inicialAs primeiras medidas devem ser consideradas no intuito

de diferenciar IRA e IRC e determinar se a azotemia devidaa um fator prontamente remedivel (depleo de volume, obs-truo urinria) ou decorrncia de uma situao clnica in-tercorrente com IRA j estabelecida.

Avalia-se no histrico do paciente a presena de doenasistmica crnica (diabete ou lpus, por exemplo). Posterior-mente deve-se pesquisar doena sistmica aguda (glomerulo-nefrite aguda), alm de histria de traumatismo recente comopotenciais causas primrias de IRA. Adicionalmente, neces-srio investigar antecedentes de uropatia obstrutiva (princi-palmente no homem idoso), uso de drogas nefrotxicas, usode drogas com potencial efeito de hipersensibilidade intersti-cial, bem como verificar a possibilidade de intoxicao aci-dental ou intencional por metais pesados, solventes orgnicose outros.

A seguir, preciso obter informaes a respeito de de-pleo hdrica (diurese excessiva, dbito de sonda nasogstri-ca, drenos cirrgicos, diarria etc.) em pacientes com poucaingesto voluntria de gua ou que no tenham sido adequa-damente hidratados, sobretudo pacientes hospitalizados. Almdisso, se o paciente foi submetido a cirurgia recente, deve-sedeterminar qual o anestsico utilizado e quais intercorrnciasclnicas seguiram-se, como infeces, hipotenso, balanohdrico negativo etc, assim como preciso ter conhecimentosobre o uso de antibiticos (dose, nmero de dias utilizados) ese houve procedimento radiolgico com utilizao de meio decontraste no perodo que antecedeu o desenvolvimento da IRA.

Durante o exame fsico, avaliar adequadamente o estadode hidratao, atravs de peso corporal, turgor cutneo, alte-raes posturais de pulso e presso arterial, membranas mu-cosas e presso intra-ocular. Entretanto, lembrar que h situa-es clnicas (cirrose, sndrome nefrtica, ICC) em que o vo-lume extracelular est normal ou aumentado, porm com di-minuio do volume sangneo efetivo, acarretando uma hi-poperfuso renal e conseqente IRA pr-renal. A seguir, ava-liar a possibilidade de obstruo do trato urinrio atravs decuidadoso exame abdominal (globo vesical palpvel, rins hi-dronefrticos), toque retal no homem (avaliao prosttica) eexame ginecolgico (bianual) na mulher (presena de massas



plvicas). Quando h suspeita de obstruo urinria baixa, pro-ceder a uma cateterizao vesical simples e estril para con-firmao diagnstica. Observar a presena de febre e/ou erup-es cutneas macropapulares ou petequiais que possam su-gerir nefrite intersticial aguda por hipersensibilidade a dro-gas. Por fim, avaliar o estado mental e padro respiratrio paraverificar possveis causas de intoxicao, bem como avaliarqualquer outro sinal clnico que sugira a presena de doenasistmica como causa da IRA.

Diagnstico laboratorialA primeira amostra de urina emitida ou cateterizada de

pacientes com IRA deve ser utilizada para avaliao de ndi-ces urinrios diagnsticos. Medidas de sdio, uria, creatini-na e osmolaridade urinria, bem como uma amostra de san-gue para anlise de sdio, uria e creatinina devem ser coleta-das. Na IRA pr-renal a osmolaridade urinria freqente-mente elevada (> 500 mOsm) enquanto na IRA renal ou ps-renal tende a ser isosmtica ao plasma (< 350 mOsm). O Naurinrio costuma estar elevado (> 40 mEq/l) na IRA renal pelaleso tubular, enquanto na IRA pr-renal ele baixo (< 20mEq/l) em virtude da vida reteno de Na e H2O pela hipo-perfuso renal. As relaes U urinria/U plasmtica e Curinria/C plasmtica esto freqentemente elevadas na IRApr-renal (> 60 e > 40 respectivamente) em decorrncia daabsoro tubular de Na e H2O e conseqente aumento daconcentrao urinria de uria e creatinina. Inversamente, estarelao est diminuda na IRA (< 30 e < 20 respectivamente)pela presena de dano tubular. importante ter em mente queo uso de diurticos pode invalidar a utilidade destes ndicespor at 24 horas. Valores intermedirios podem ser encontra-dos tanto na IRA ps-renal como na transio de IRA pr-renal para renal.

A anlise do sedimento urinrio pode ser de auxlio nodiagnstico da IRA. Cilindros hialinos ocorrem mais freqen-temente na IRA pr-renal, enquanto cilindros granulosos ea observao de discreta leucocitria e grande quantidadede clulas tubulares podem ser vistos na IRA (sedimentosujo) renal.

A presena de hemcias dismrficas e/ou cilindros he-mticos sugere a existncia de uma glomerulonefrite aguda,podendo ser acompanhada de proteinria moderada ou eleva-da. Entretanto, proteinria leve (traos) pode ser compatvelcom IRA pr-renal ou mesmo renal. Fitas reagentes urinriaspositivas para o sangue, sem presena concomitante de hema-tria no sedimento podem sugerir rabdomilise com mioglo-binria, sendo esse diagnstico fortalecido pela presena deCPK e aldolase elevadas no soro. Adicionalmente, diante dasuspeita de nefrite intersticial aguda, a presena de eosinofiliano sangue perifrico em associao com sedimento urinriocontendo hematria e leucocitria (com predomnio de eosi-nfilos) pode sugerir fortemente esse diagnstico.

Diagnstico por imagemO mais simples procedimento a radiografia de abdome.

Com ela obtemos informaes a respeito do tamanho renalpara procurar diferenciar a azotemia em aguda ou crnica.

Tendo em vista a nefrotoxicidade dos meios de contraste, aurografia excretora vem sendo abandonada definitivamenteem detrimento de mtodos no-invasivos como a ultra-sonografia que, alm de nos fornecer o tamanho renal, nos dinformaes a respeito de obstrues nas vias urinrias, pre-sena ou no de clculos, bem como avaliao do parnquimarenal. Portanto, possvel diferenciar IRA de IRC e, adicio-nalmente, pela diferenciao da relao parnquima/sinusal etamanho cortical, sugerir IRC com rins de tamanho normal(diabete, mieloma). Alternativamente, o uso da cintilografiarenal pode auxiliar na avaliao da perfuso renal.

Em casos de forte suspeita ou confirmao de obstruourinria, estudos urolgicos, como a cistoscopia e a pielogra-fia ascendente, esto indicados. Alm de ter fins diagnsticos(obstruo por clculos, tumores ou cogulos) so teis nacolocao de cateteres ureterais para desobstruo e como ava-liao pr-operatria nos casos de desvio do fluxo urinrio.

Bipsia renalA bipsia renal precoce (um a cinco dias) est indicada

quando h suspeita de a IRA ser decorrente de uma doenasistmica (por exemplo: vasculite), de uma glomerulonefriteaguda (por exemplo: lpus), de uma nefrite intersticial agudaem que houver suspeita de necrose bilateral, ou na ausnciade diagnstico clnico provvel. A bipsia nos fornecer ba-ses para justificar uma teraputica mais agressiva (cortici-des, agentes citotxicos, plasmaferese) bem como nos traruma indicao prognstica pela avaliao histolgica de com-ponentes inflamatrios e fibrticos. Nos casos habituais deNTA aguarda-se de quatro a cinco semanas para recuperaoda IRA antes de se proceder a bipsia. Se a deficincia defuno renal se estender por esse perodo, indica-se ento abipsia renal para determinar se um diagnstico menos favo-rvel, necrose cortical por exemplo, no causa da persistn-cia da IRA.

Tratamento

Uso de diurticos comfinalidade preventiva

A finalidade do uso de diurticos no tratamento da IRA uma questo incerta. Tm-se utilizado muito o manitol, a fu-rosemida e o cido etacrnico para reverter quadro de IRAestabelecida ou para encurtar seu curso natural. Acreditamosque em situaes de risco para o desenvolvimento de necrosetubular aguda, a profilaxia com o uso de manitol deva ser uti-lizada. Em cirurgias extensas, com estudos radiolgicos comaltas doses de contraste, durante tratamento com anfotericinaB, cisplatina e outras drogas nefrotxicas, a administrao demanitol pode reduzir o risco de desenvolvimento de NTA.

Cuidados devem ser observados com manitol, uma vezque, por tratar-se de uma soluo hipertnica, aumenta o vo-lume plasmtico e pode precipitar edema pulmonar. Entretan-to, se o manitol no promover diurese, diurticos de ala po-dem ser utilizados, com a vantagem de no causar expansode volume. Os resultados so insatisfatrios, principalmente



se a IRA j se estabeleceu h mais de 36 horas ou se a creati-nina j superior a 5 mg%. Deve-se estar alerta para o poten-cial efeito sinrgico na nefrotoxicidade e ototoxicidade dosaminoglicosdeos quando associados com furosemida e cidoetacrnico. Apesar dos possveis e discutidos benefcios da te-raputica diurtica, o cuidado clnico intensivo do estado dehidratao e equilbrio eletroltico deve ser a principal aten-o mdica ao paciente com oligria.

Tratamento da IRA pr-renalQuando a IRA decorrer de deficincia no volume extra-

celular, a reposio hdrica deve ser feita de modo a restabele-cer a quantidade de lquido perdida, associando-se com ade-quada correo eletroltica. Metade da deficincia hdrica es-timada deve ser reposta nas primeiras 24 horas e, usualmente,o volume urinrio aumenta dentro de quatro horas. Todavia,em pacientes idosos ou com doena renal prvia, a oligriapode persistir por mais tempo. Nas situaes em que a IRApr-renal se deve diminuio do volume sangneo efetivo,a teraputica se orienta pela fisiopatologia da doena desen-cadeante, como referido abaixo:

n ICC - Uso de inotrpicos positivos. Quando necess-rio, associar o uso de drogas vasodilatadoras para di-minuir a ps-carga. Freqentemente o uso combina-do restaura a diurese por causa da melhor perfusorenal. Entretanto, em alguns pacientes pode haver per-sistncia de algum grau de azotemia pr-renal, o quedeve ser encarado pelo mdico como um problemaparticipante do quadro clnico e perfeitamente con-trolvel.

n Sndrome nefrtica - A teraputica mais racional orientada para a correo da doena de base, seja pelouso de corticides ou de drogas citotxicas. Entretan-to, em determinados estados patolgicos primrios quese manifestam por sndrome nefrtica (glomerulone-frite membranosa, diabete), o tratamento pode se res-tringir somente ao controle de hidratao e uso crite-rioso de diurticos.

n Cirrose - Evitar desequilbrios hemodinmicos fun-damental para impedir a evoluo do paciente cirr-tico para sndrome hepatorrenal. Quando j estabele-cida, o prognstico se torna muito pobre com evolu-o para bito em mais de 90% dos casos. Em situa-es de oligria, cuidadosa expanso salina e uso deespironolactona, isoladamente ou em associao comfurosemida, melhoram a diurese em at 80% dos do-entes.

Freqentemente a observao do paciente com azotemiapr-renal feita apenas com o exame clnico. Entretanto, mo-nitorizao invasiva pode ser necessria quando vigorosa te-rapia hdrica requerida ou se desconhea a tolerncia do pa-ciente a grandes reposies de volume. Nessas situaes indi-ca-se a utilizao de cateter venoso central para medida de

presso venosa de trio direito (PVC), ou mesmo um cateterde Swan-Ganz (presso do capilar pulmonar) para melhor ava-liao hemodinmica.

Tratamento da IRA renalComo referimos anteriormente, diurticos de ala ou

manitol podem ser utilizados para diagnstico. Atualmente, amaior parte das observaes sugere que no h benefcio nautilizao destes medicamentos aps estabelecida a IRA, e queuma vez caracterizado tal quadro, rigoroso controle hidroele-troltico deve ser mantido. A reposio de volume deve serrestringida a 400 ml/dia, acrescida do dbito urinrio. O ba-lano de sdio deve ser controlado atravs de uma dieta pobreem Na (1 g/dia) nos pacientes que no esto sendo submeti-dos a dilise; porm, pode haver maior liberdade (at 3 g/dia)em relao queles que j esto em programa dialtico. Adi-cionalmente, deve-se corrigir eventual acidose quando o pHplasmtico estiver menor do que 7,25 ou HCO3 inferior a12 mEq/l. necessrio manter em limites normais o nvelplasmtico de K, atravs das medidas teraputicas anteri-ormente discutidas. Lembrar de ajustar todas as drogas quetenham alterao de seu metabolismo pela presena de alte-rao na funo renal, com destaque para digitlicos e amino-glicosdeos.

Ainda h controvrsias a respeito da dieta a ser institudapara pacientes com IRA e reteno de compostos nitrogena-dos. O principal responsvel pela liberao orgnica de res-duos de nitrognio o metabolismo de protenas, resultandoem elevao da carga de uria, de cidos metablicos (sulfa-tos, fosfatos, cidos orgnicos) e de potssio. Inicialmente,devemos considerar que 100 g/dia de carboidratos so sufi-cientes para diminuir o catabolismo protico. Alm disso, osuprimento adicional de calorias na forma de gorduras e dequantidades adequadas de protena previne um balano nitro-genado negativo. Quando o suprimento correto de carboidra-tos fornecido em associao com protenas que contenhamaminocidos de alto valor biolgico (essenciais), ocorre umbalano positivo de nitrognio, com a vantagem de a uriae outros compostos nitrogenados serem utilizados para asntese de aminocidos no-essenciais. Ocorre ento con-comitante melhora dos sintomas clnicos e diminuio naconcentrao plasmtica de uria. Portanto, uma dieta com1.800 a 2.500 kcal/dia e 0,5 g/kg/dia de protena de altovalor biolgico aconselhvel para pacientes com IRA queestejam com boa aceitao oral. Nas situaes em que fornecessria a utilizao de nutrio parenteral, glicose hi-pertnica e aminocidos essenciais devem ser administra-dos. Diferentemente, alguns autores sugerem que a quanti-dade de protenas fornecidas deve ser mantida normal (1 g/kg/dia) e a dilise realizada quando necessrio. Haveria me-nor risco de desnutrio e menor incidncia de processos in-fecciosos. Realmente, quando h estados hipercatablicos, anecessidade protica pode se elevar. Nessa situao, a utiliza-o da dieta com aminocidos totais (essenciais e no-essen-ciais) parece manter melhor o estado nutricional do pacientecom IRA.

A dilise peritoneal tem um importante papel no trata-



mento da IRA. As indicaes para o seu uso incluem situa-es que no podem ser controladas por teraputica clnicaconservadora. As principais so:

n Uremia

sistema nervoso central: asterixis, sonolncia,coma e convulses;

gastrintestinal: nuseas e vmitos intratveis e he-morragia digestiva;

cardaco: pericardite urmica.

n Hipervolemiaedema pulmonar e hipertenso arterial incontrolvel.

n Alteraes metablicashipercalemia, acidose metablica severa e hiponatre-mia dilucional acentuada (Na < 125 mEq/l).

Dilise precoce e freqente deve ser utilizada para man-ter uria abaixo de 180 mg% e creatinina inferior a 8 mg%.Esses nveis previnem os sintomas clnicos da uremia, melho-ram o estado nutricional do paciente e podem, discutivelmen-te, diminuir o risco de sangramento e infeces.

A escolha entre dilise peritoneal ou hemodilise e a de-finio da freqncia de utilizao muitas vezes difcil. Adilise peritoneal certamente mais efetiva em pacientes queno estejam hipercatablicos. Oferece vantagens pela simpli-cidade, mnimo risco de sangramento, pouca chance de ocor-rer hipotenso ou sndrome do desequilbrio da dilise, almde ser relativamente fcil a remoo de lquido do fluido ex-tracelular. A dilise peritoneal tambm mais indicada parapacientes com doena cardiovascular instvel e pacientes dia-bticos. Para diabticos, a no-anticoagulao sistmica di-minui o risco de ruptura de microaneurismas retinianos. Noscardacos, menor chance de arritmias, angina pectoris e infar-to so observados pela ausncia de sbitas alteraes da pres-so arterial e de eletrlitos, que podem acometer os pacientessubmetidos a esse processo, diferentemente da hemodilise.A dilise peritoneal deve ser instalada e mantida por um per-odo mdio de 24 a 36 horas, com dois litros por banho (oumenos, se ocorrer desconforto respiratrio), com permann-cia na cavidade por 30 a 60 minutos.

Embora os cateteres convencionais possam ser coloca-dos na cavidade peritoneal quantas vezes forem necessrias, oimplante cirrgico ou mesmo manual de um cateter fixo deTenckhoff (o mesmo da dilise peritoneal ambulatorial cont-nua - CAPD) permite repetidas sesses de dilise por vrias

semanas, com a vantagem de no se manusear freqentemen-te a cavidade abdominal. H tambm menor incidncia de in-feces peritoneais por ser possvel utilizar um sistema com-pletamente fechado.

Pacientes com significativa destruio tissular (rabdomi-lise, traumatismo, queimadura, septicemia, ps-operatrio decirurgias extensas) tm elevada produo de uria e usualmentenecessitam de hemodilise quando se apresentam com IRA.A hemodilise tambm est indicada em quadros de IRA porintoxicao exgena por metanol e etilenoglicol, devido suacapacidade de remover toxinas rapidamente. O acesso vascu-lar pode ser um shunt perifrico ou preferencialmente umcateter em veia central. A hemodilise deve ser mantida porat quatro horas e diariamente, se for necessrio. O maior pe-rigo o sangramento e, portanto, em pacientes de alto risco,doses reduzidas de heparina ou heparinizao regional devemser utilizadas. As complicaes hidroeletrolticas so seme-lhantes da dilise peritoneal, porm ocorrem mais aguda-mente e, assim, requerem pronto tratamento.

Nos ltimos anos, procedimentos dialticos ditos espe-ciais e contnuos tm conquistado espao como instrumen-tos teraputicos para reposio da funo renal na IRA. O sur-gimento de membranas de alta permeabilidade (poliacriloni-trila, polissulfona etc.) permite que elevadas taxas de ultrafil-trao sejam alcanadas e que a dilise por conveco sejarealizada continuamente. Assim, a ultrafiltrao isolada con-tnua lenta (SCUF) capaz de retirar mais de 7 l/dia de lqui-do, o que garante um clearance ao redor de 5 ml/min. Dessemodo, a reposio pode ser feita com eletrlitos, drogas va-soativas, colide e, principalmente, NPP, sem que haja sobre-carga de volume ou a necessidade de freqentes hemodili-ses. Na situao de hipercatabolismo, na qual a ultrafiltraoisolada (conveco) no capaz de manter a uremia sob con-trole, associa-se a passagem de banho de dilise pelos filtrosde alta permeabilidade (difuso). Realiza-se ento a hemodi-lise contnua lenta a qual engloba conveco e difuso comomtodos dialticos com conseqente maior capacidade de dia-lisncia e melhor controle da uremia. Esses procedimentoscontnuos necessitam de acesso vascular, arteriovenoso ouvenovenoso, seja por puno e colocao de cateteres oupela instalao de um shunt. Em todas as situaes h anecessidade de heparinizao sistmica ou regional e derigoroso controle hidroeletroltico. A grande vantagem dosprocedimentos especiais e contnuos justamente a faci-lidade de realizao associada menor instabilidade hemodi-nmica que eles geram pelo fato de serem lentos e contnuos,mimetizando assim a funo renal normal. Alm disso, pare-ce que a possibilidade de administrao de nutrio adequadaem volumes necessrios pode determinar melhor controle dospacientes.



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insuficiência renal aguda

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