INSUFICIENCIA

RENAL

CRONICA

Dr. Jorge Krederdt

Medicina Interna

Es-Salud - Huacho

I.R.C.

• Introducción

• El Riñón normal cumple 4 funciones importantes

• Filtración - Reabsorción - Secresión - Excresión

• La Insuficiencia Renal Crónica ( IRC ), es el

deterioro progresivo e irreversible de la

función Renal

• Cuando un Médico descubre una Insuficiencia Renal en un paciente , lo primero que tiene que hacer es investigar … es Agudo o Crónico … y cual es la causa que lo originó

Los antecedentes familiares son muy importantes,

( Diabético – Enfermedad Poliquística

Colagenopatía , HTA )

Así como las enfermedades anteriores

( Prostático - Traumatismos – Infecciones )

CRITERIOS DIAGNOSTICOS IRC

• 1.- Retención Nitrogenada en el tiempo

( 6 meses )

2.- Disminución de la Silueta Renal

( Ecografía Renal )

3.- Osteodistrofia Renal

4.- Anemia

Fisiopatología

• Como el deterioro de la Función Renal es lento

y progresivo , el organismo y el propio Riñón

disponen de tiempo suficiente para adaptarse ,

lo que no ocurre en la forma Aguda .-

Las Nefronas residuales responden a los

mecanismos reguladores de adaptación

aumentando el Filtrado Glomerular…. hasta que

se deterioren los Glomérulos intactos.-

• La H.T.A. y DM condicionan un aumento de la Filtración Glomerular , que a largo plazo conducen a lesiones Glomerulares de origen “hemodinámico “

• El Riñón enfermo, consigue eliminar determinadas sustancias en límites normales …pero en el Glomérulo, la Creatinina y la Urea, son las que se elevan mas temprano ;

en cambio el Na+ / K+ que dependen de la función Tubular , permanecen estables hasta fases avanzadas de la Uremia

Manejo • AGUA:

• Al comienzo, pierden la capacidad de ahorrar Agua y

en estados avanzados .. la de eliminarlo –

• La incapacidad de concentrar , explica la Nicturia y

Polidipsia secundaria -

Paciente c/IRCT en Anuria , la Creatinina > 1 mg / día

La Furosemida , aún en Anuria < la Precarga por

Dilatación Venosa

• En fases avanzadas , la < Na imposibilita la dilución

de la Orina

Sodio

• Se afecta poco…excepto en fases muy avanzadas

aunque puede alterarse x la coexistencia de un

Sd. Nefrótico – I.Cardiaca…pero se reajusta con

la disminución de la Reabsorción Tubular de Na+

Existe una sensibilidad Tubular a cierto grado

de Hipo Aldosteronismo

Potasio • Los niveles séricos se mantienen., a expensas del

> secresión Tubular, debido a la activación de

Na-K ATPasa Tubular –

• La < K+ se relaciona a uso excesivo de Diuréticos

o pérdidas Digestivas –

• En pacientes de edad o DM , a veces presentan

> K+ con Filtración Glomerular aceptable y con

tendencia a HTA

• El aparato YuxtaGlomerular Renal < síntesis de

Renina c/ el consiguiente < Aldosteronismo ,

creando un Sd.< Aldosteronismo < Reninémico

Equilibrio Acido / Básico • La IRC suele acompañarse de grados variables de

Acidosis Metabólica, x la dificultad de eliminar el

exceso de H+ de la dieta , generando Amoniaco

La eliminación de acidez se mantiene a expensas de eliminar Fosfatos x las Nefronas intactas

El Bicarbonato también se conserva , hasta fases avanzadas ,pero la presencia de >PTH y la pérdida

de Na+ pueden contribuir a una pérdida de HCO3

• Las Nefropatías Tubulares Intersticiales, suelen

presentar Acidosis > Clorémicas c/ AG Normal ;

en cambio Nefropatias Glomerulares 1º suelen

tener AG > Normo o < Clorémicas-

En el Sd. HipoAldosteron.- HipoReninémico

presentan una Acidosis desproporcionada , para su

grado de IRC acompañado de > K+

• El Bicarbonato < cuando el filtrado Glomerular se

reduce 1/3 de lo normal , estabilizándose entre

12 – 20 mEq/L , debido a la eficacia de los Tampones intracelulares –

UREA ( Sangre )

Sus niveles se encuentran modulados x el volumen

urinario y su relación entre producción y eliminaciòn

Aumenta en forma significativa, cuando la función

Renal < 50% - No condiciona > Osmolaridad ,

Se acomoda….va al Intersticial

• No es fiable como medida de Función Renal.

Depende de la Dieta, Catabolismo y Diuresis

• NO es marcador adecuado….puede hallarse cifras

Altas, aún con función Renal normal-

La Urea, se filtra y se Reabsorbe….La Creatinina NO

CREATININA ( Sangre )

Es mas constante y mas fiable , porque

NO depende de la Dieta , Catabolismo, sinó del

Metabolismo Muscular ( Creatina ) excepto en la Rabdomiolisis ….ademàs NO se Reabsorbe

Con cada Diálisis de 3 - 4 hs.

Urea baja .. 50 % Creatinina 30 %

Acido Urico

• En IRC existe una tendencia a > Ac. Urico , que se

compensa con la eliminación x el Intestino

Los Cálculos de Ac. Urico son transparentes..se pulverizan

Los de Ca+ y Estruvita , son opacos

ALTERACIONES

METABOLICAS / ENDOCRINAS

H. de C. Intolerancia a la Glucosa c/niveles N – Altos

de Insulina , y ciertas toxinas urémicas que antagonizan los efectos periféricos de la Insulina.

Mejoran con la Diálisis

Lipoproteínas

• Aumentan la concentración de Triglicéridos,

vinculados a VLDL –

• ERITROPOYETINA :

Disminuye la Eritropoyetina activa , excepto en

la Poliquistosis Renal, que no siempre hacen

Anemia -

c/ H.Diálisis < Eritropoyetina circulante

El uso de la Eritropoyetina , ha cambiado la

dependencia de transfusiones

OSTEODISTROFIA RENAL

• Son Lesiones Oseas ( Peri Artritis , Fracturas )

debido a la Remodelación Osea

Etiopatogenia :

> PTH 2º por > P < Ca+ < Vitm D

La Biopsia Osea , es concluyente para el Dx.

• Clasificación

a) ALTA Remodelación : > PTH c/ actividad

Osteoclástica , Osteoblástica

Mineralización Alta o Normal

Fibrosis – Osteítis Fibrosa

perdiendo Arquitectura clásica

b) BAJA Remodelación :

Mineralización defectuosa ( Osteoide )

Osteomalacia por Aluminio

• c) MIXTA : Osteítis Fibrosa + > grosor Osteoide

> 5 laminillas x ribete –

Clínica :

Dolor Oseo - Debilidad - Prurito - PeriArtritis

Rx:

Erosión Subperióstica Dedos Manos

Retención de Fósforo

• A medida que disminuye la filtración Glomerular

Aumenta la concentración de Fósforo Plasmático

y disminuye el Ca+ , estimulando la secresión de

PTH … indetectables a la Clínica –

. Fase inicial….aumenta el P en la Orina

. Fase terminal… aumenta el P en la Sangre

Alteración / Vitamina D • A nivel Oseo realiza un efecto permisivo sobre

la PTH y , a nivel Intestinal favorece la absorción de Ca – P -

La Vitam D3 se sintetiza T.Proximal( 1-a-Hidrxl)

q’ está < el Nº células funcionantes , y x acción

inhibitoria del P sobre la síntesis / Calcitriol

• Un paciente Renal con HipoCalcemia no hace Tetania… porque está en Acidosis !…. Lo que le permite que el Ca+ se desligue de las Proteínas y circule por la Sangre

H.T.A.

• Un aumento en la síntesis de Renina , condicionará

Actividad del Sistema Renina -Angiotensina ,

c/ la consiguiente Vasoconstricción Periférica –

• Igualmente un déficit de sustancias Vasodilatadoras

( Prostaglandinas – Quininas ) podría estar

implicados en la H.T.A.

Clasificación de la I.R.C.

( Depuracion Plasmática )

• Leve ……..: 80 – 50 % …..Tx Médico

• Moderada ..: 50 – 30 % …..Tx Médico

• Avanzada....: 30 – 10 % …. Tx Médico

• Terminal….: < 10 % ……. H. Diálisis

• DM……….: < 15 % …….. H.Diálisis

Clínica

• Síntomas Digestivos :

Boca c/sabor metálico x la transformación Amoniacal,

y Nitrogenada de la Saliva , Anorexia , Náuseas, Vómitos

…ocasionalmente diarreas de difícil control

• CardioVasculares:

H.T.A. c/ elevada incidencia a ACV …IMA

Pericarditis x el desequilibrio entre la Depuración Plasmática

y la intensidad de la Diálisis , pudiendo evolucionar a un

Taponamiento Cardiaco

• La Pericarditis Urémica requiere HDiálisis /diario x 10

Hematológico

• Anemia , excepcionalmente en Riñón Poliquístico

• Es Normocítico NormoCrómico por disminuciòn de la Eritropoyetina -

• 50% tendencia a la Hemorragia x < F.VIII y por

alteración de la función de las Plaquetas -

No modifica el TTPa ….. salvo que haya compromiso Hepático o < Vitamina K

por ATB terapia -

• Paciente en sesión de HDiálisis que convulsiona

puede deberse a Hemorragia Sub- Aracnoidea En HD. también se produce Secuestro de Plaketas

• Los paciente Renales Crònicos Terminales….

siempre son Anèmicos !…

• Con Hemoglobinas muy bajas, aùn mantienen

funciones Orgànicas Normales .-

• Las transfusiones en Renales Crònicos,

disminuyen los niveles de Eritropoyetina

circulante…ademàs entran en riesgo de

Infecciones ….sobrecarga de Fe -

Neurológico • Polineuritis Urémica : Calambres , Parestesias

Arreflexias , Atrofia Muscular , Insomnio.-

En HemoDiálisis , algunos pacientes presentan

Trastornos del Sensorio , conducta Mesiànica…

(cambios Hidro/Electrolìticos y Edema Cerebral)

ENDOCRINOS Y CUTANEOS

Disminución de la Libido ….Oligospermia

Albúmina , Transferrina y a.a. disminuidos

Palidez amarillenta x la Anemia y retención

de Urocromos

Derrame Pleural en IRCT

1.- Proceso Especìfico ( TBC )

2.- Sobrecarga de Volumen

3.- Falta Horas Diàlisis

Bicarbonato de Sodio

Criterios para su uso E.V.

• 1.- pH < 7.2 mEq/ L

• 2.- Bicarbonato Na : < 10 mEq/L

• 3.- Hiper Kalemia

Riesgos:

< K … > Na

Hipoxemia Tisular Alcalosis

Acidosis Paradojal

Bicarbonato de Sodio Correcciòn

• B ( E ) – B ( D ) x Peso

3 ejm: 7 – 12 = 5

5 x Peso 5 x 50 250 = 83 mEq/L

3 3 3

1 Amp. = 20 mEq/L…….4 amp.

La Mitad en 12 hs.

• Evitar tratamiento en Bolo por los Riesgos

< K …….> Na

. Hipoxia Tisular ……Alcalosis

. Acidosis Paradojal

En el tratamiento debe prescribirse :

Dieta Renal

Carbonato de Calcio…V.O.

Acido Fòlico….Sulfato ferroso ?

AntiHipertensivos Restricciòn de Lìquidos

G R A C I A S