INSUFISIENSI VENA KRONIS

DEFINISI

Kelainan yang meliputi telangiektasi, retikularis, varises, edema di pergelangan kaki, serta perubahan kulit dan ulkus varikosum. Suatu keadaan yang menyatakan adanya gangguan aliran darah vena (pada tungkai), di mana gangguan fungsi tersebut bertambah berat seiring berjalan waktu.

ETIOLOGI

1. Kongenital Aplasia, avulvia : katup yang seharusnya terbentuk di suatu segmen, ternyata

tidak terbentuk sama sekali Dysplasia : pembentukannya tidak sempurna Malformasi vena Sindrom Klippel-Trenaunay Kelainan lain

2. Primer, kelemahan intrinsic dari dinding katup Elongasi, daun katup yang terlalu panjang Floppy redundant, keadaan katup yang panjang melambai sehingga penutupan

tidak sempura, sehingga tidak dapat menahan aliran balik (refluks)3. Sekunder, disebabkan oleh keadaaan patologik yang didapat, akibat adanya

penyumbatan thrombosis vena dalam yang menimbulkann gangguan kronis pada katup vena dalam.

KLASIFIKASI

Berdasarkan ukuran besar diameter vena :

1. Varises vena saphena magna dan atau vena saphena parva2. Varises percabangan dari vena saphena (varises retikularis)3. Varises venula (telangiectasia) yang berukuran paling halus, diameter 1-2 cm

Klasifikasi Wildmer

Derajat I : dilatasi vena subkutan, cororna phlebectatica Derajat II : daerah hiperpigmentasi atau depigmentasi dengan atau tanpa corona

phlebectatica Derajat III : ulkus yang aktif atau sudahh sembuh

Klasifikasi Porter

Klas 0 : varises tanpa gejala

Klas 1 : varises ringan dnegan gejala/tanda-tanda pembengkakan pergelangan kaki yang ringan sampai sedang, keluhan ringan (kaki terasa berat atau nyeri) dan dilatasi vena subkutan

Klas 2 : varises tingkat sedang, dengan hiperpigmentasi kulir, pembengkakan sedang dan fibrosis subkutan di daerah malleolus dan pretibial, tanpa ulkus, terdapat pelebaran vena subkutan yang bersifat local atau regional

Klas 3 : varises berat, dengan nyeri di bagian distal yang berhubungan dengan ulkus atau perubahan kulit berupa luka atau dermatitis dengen pembengkakan besar yang berhubungan dengan system vena dalam karena kerusakan fungsi katup dengan atau sumbatan kronis aliran darah pada vena dalam.

Klasifikasi CEAP

C (clinical classes) : tanda-tanda klinis klas 0-6, A bila asimtomatis, S bila terdapat gejala

o Klas 1 : telangiectasia (vena kecil terletak intradermal, diameter kurang

dari 1 mm, tidak teraba menonjol, berwarna merah atau biru), vena retikularis (subdermal, diameter3 mm, tidak teraba menonjol)

o Klas 2 : varises (melebar, berkelok-kelok, teraba menonjol, diameter >3

mmo Klas 3 : terdapat pembengkakan tanpa perubahan kulit (pigmentasi, tanda

dermatitis)o Klas 4 : tampak perubahan kulit

- 4A : pigmentasi, dermatitis/eksim vena (venous eczema), terjadi akibat respon inflamasi yang dipengaruhi oleh transforming growth factor

- 4B : lipodermatosklerosis dan/atau atrophie blanche. lipodermatosklerosis memperlihatkan adanya penebalan kulit, atrophie blanche menunjukkan gambaran kulit pucat, atrofi, dikelilingi oleh dilatasi kapiler-kapiler atau pigmentasi. Keduanya merupakan gejala awal yang mengarah kepada terjadinya ulkus.

o Klas 5 : perubahan seperti pada klas 4 + ulkus yang sudah sembuh (tampak

mongering, mengecil, tertutup krusta, tanpa tepi kemerahan, tanpa edema pada ulkus)

o Klas 6 : perubahan seperti klas 5 + ulkus yang masih aktif (basah, tepi

kemerahan, edema pada ulkus, cenderung melebar ukurannya) E (etiology)

o Ec : kongenital

o Ep : primer

o Es : sekunder

A (anatomical segment)o AS 1-5 : vena superfisial

o AD 6-16 : vena dalam

o AP 17-18 : vena perforator

P (patofisiologi)

o Pr : refluks

o Po : obstruksi

o Pr,o : kombinasi

Skor kecacatan

o 0 : pasien tidak mengalami kelumpuhan

o 1 : pasien mempunyai keluhan tetapi dapat bekerja seperti biasa tanpa bantuan terapi

kompresifo 2 : pasien dapat bekerja seperti biasanya bila menggunakan bantuan terapi kompresif

dan atau elevasi tungkaio 3 : pasien tidak dapat bekerja walaupun dengan bantuan terapi kompresif dan atau

elevasi tungkai

FAKTOR RISIKO

Riwayat varises pada keluarga Umur Perempuan (5-6 x kali lebih sering) Obesitas Kehamilan >2x Pengguna pil atau suntikan hormone dalam KB Terbiasa bekerja dalam posisi berdiri tegak > 6 jam sehari

PATOFISIOLOGI

1. Komunikasi arteriovenosaPada keadaan adanya hubungan pendek (fistula) antara arteri dan vena, biasanya terdapat arus turbulen dan peninggian tekanan vena yang mengakibatkan hipertensi vena

2. Inkompetesi katup vena Saphena magnaInkompetensi katup pada bagian proksimal dalam meningkatkan tekanan hidrostatik dilatasi inkompetensi katup vena bagian distal

3. Inkompetensi vena perforator4. Kerusakan struktur dinding vena5. Teori fibrin-cuff

Deposit fibrin di sekeliling kapiler membentuk lapisan penghalang difusi oksigen ke jaringan hipoksia kerusakan jaringan dan kulit

6. Teori aktivasi leukosit yang terperangkapSel leukosit netrofil terperangka di mikrosirkulasi vena aliran darah melambat hipoksia dan netrofil aktif menghasilkan enzimm proteolititk dan radikal bebas oksigen merusak sel-sel endothelium gangguan perfusi jaringan

7. Pembentukan ulkus Makrosirkulasi

Kelainan katup vena superfisial kelainan pompa vena peningkatan tekanan vena insufisiensi vena kronis ulkus vena kronis

MikrosirkulasiStasis vena aliran darah berkurang dan perfusi oksigen ke jaringan menurun

Adhesi leukosit pada endotelAliran darah melambat leukosit menepi berikatan dengan reseptor pada permukaan endotel pembuluh darah adhesi leukosit aktivasi leukosit dan sel endotel reaksi inflamasi permeabilitas kapiler meningkat, melepaskan enzim proteolitik dan radikal bebas ekstravasasi dan merusak jaringan dan membrane endotel kerusakan jaringan kronis

MANIFESTASI KLINIS

Nyeri Rasa pegal Kaki terasa bengkak dan berat Kejang otot betis, terutama pada malam hari Kulit terasa gatal di daerah ankle Perasaan mudah lelah apabila berdiri tegak lama dan berjalan-jalan Telangiektasis, varises vena, lipodermatosklerosis Pigmentasi, edema, eksim, ulserasi

Figure 2. Manifestations of CVI. A, Uncomplicated varicoseveins. B, Hyperpigmentation, dermatitis, and severe edemalikely resulting from combined lymphedema. C, Active andhealed venous ulcerations.

DIAGNOSIS

1. AnamnesisGejala-gejala, progresifitas, onset, keluhan pada kaki kontralateral, factor predisposisi, factor pemberat dan peringan, riwayat penyakit yg diderita, riwayat keluarga dengan varises

2. Pemeriksaan fisik Edema, perubahan warna kulit, lipodermatosklerotik, ulkus Tes Brodie – Tredelenburg Tes Perthes

3. Pemeriksaan penunjang USG Doppler Photophletysmography Phlebography Ambulatory Venous Pressure

DIAGNOSIS BANDING

Masalah vena akut, DVT Masalah sistemik (edema), seperti kelainan hepar, ginjal, gagal jantung, kelainan

endokrin Efek samping obat : NSAIDs, Ca channel blocker Massa, soft tissue hematoma Limfedema

TERAPI

Prinsip : usaha untuk memperlancar airan darah vena tungkai

1. Non-farmakologi Elevasi tungkai, terutama seelah aktivitas, dengan posisi kaki setinggi jantung Aktif bergerak dan tidak mempertahankan suatu posisi dalam waktu yang

lama Mengurangi berat badan apabila berlebih Menggunakan stoking atau pembalut elastis Diet dengan banyak konsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan Olahraga teratur

2. Farmakologi Flebotropik : benzopirone (Coumarin, Dicoumarol), flavonoid (Ardium,

MPFF) Limfotropik

Profibrinolitik Anti-inflamasi Anti radikal bebas Inhibisi enzim lisosom Antibiotic, bila terdapat luka yang terinfeksi

3. Terapi kompresiMenggunakan pembalut elastis atau stoking, tidak terlalu longgar dan tidak terlalu ketat, tidak perlu dipakai saat berbaring. Indikasi untuk mencegah edema, mengurangi komplikasi perdarahan, rekanalisasi (paska skleroterapi), mempercepat penyembuhan ulkus.

4. SkleroterapiInjeksi cairan sklerosan (Polidocanol atau Na tetradecyl sulphate) dengan konsentrasi 0,5%, 1% (untuk varises dengan ukuran sampai 8 mm), 3% (pada vena yang lebih besar). Mekanisme :Cairan sklerosan mendorong keluar darah dari lumen inflamasi merusak sel endotel dan dinding vena spasme dan konstriksi vena thrombosis akut pada vena kolapsKontraindikasi :

Kasus sumbatan arteri tungkai Imobilitas Penyakit keganasan lanjut Tromboflebitis akut Hipersensitif Varises yang besar dengan perforator yang besar sehingga kemungkinan besar

mudah terhubung dengan vena dalam5. Terapi radiofrekuensi dan laser

Menimbulkan kerusakan dinding dan katup vena oleh pengaruh panas yang dihasilkan arus listrik.

6. Terapi bedahDilakukan apabila terapi non-invasif dan less-invasif (skleroterapi) tidak berhasil.

High ligation, ligase pada segmen sapheno-femoral junction Stripping , mengangkat varises vena saphena magna Pengangkatan vena dengan insisi kecil (phlebectomy)

DAFTAR PUSTAKA

1. Hendro S. Yuwono. 2010. Ilmu Bedah Vaskular : Sains dan Pengalaman Praktis. Bandung : Refika Aditama

2. Robert T. Eberhardt, Joseph D. Raffetto. 2005. Contemporary Reviews in Cardiovascular Medicine : Chronic Venous Insufficiency. American Heart Association.

3. Selti Rosani, Alexander Jayadi. 2014. Insufisiensi Vena Kronis in Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius.