INSULINIZACIÓN

EN

DIABETES MELLITUSNUR AHMAD

R-4 MFYC C.S. AZUQUECA DE HENARES

¿Qué es la Diabetes Mellitus tipo 2?

Definición actual de la ADA (American Diabetes Association):

La DMT2 es una enfermedad metabólica caracterizada por hiperglucemia, como consecuencia de una combinación de resistencia a la insulina y una inadecuada respuesta secretora de insulina

En la DMT2 están involucrados dos procesos patogénicos principales:

Deterioro progresivo de la función de los islotes pancreáticos (secreción de insulina y supresión inadecuada de la secreción de glucagón)

Disminución de la respuesta de los tejidos a la insulina (resistencia a la insulina)

CARACTERIZADA POR DOS DEFECTOS FUNDAMENTALES

RESISTENCIA A LA INSULINA

DISFUNCIÓN DE CÉLULAS BETA

RELACIÓN ENTRE LA RESISTENCIA A LA INSULINA Y LA DISFUNCIÓN DE LAS CÉLULAS

BETA

DISFUNCIÓN DE LOS ISLOTES PANCREÁTICOS

ESCALÓN TRATAMIENTOS

EFECTO DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA SOBRE EL SISTEMA

CIRCULATORIO

OBESIDAD Y DIABETES

La diabetes autoinmune latente del adulto o diabetes tipo 1 de lenta progresión (LADA) es una forma autoinmune de diabetes (diabetes tipo 1A) que ocurre en individuos que son mayores (sobre los 30 años) de la edad usual para el inicio de la diabetes tipo 1

CONTROL GLUCÉMICO

COMPLICACIONES DEL MAL CONTROL GLUCÉMICO

CONSENSO EUROPEO 1999

ASOCIACIÓN AMERICANA(ADA 2004-2006)

OBJETIVOS FARMACOLÓGICOS

BIGUANIDAS: METFORMINA, FENFORMINA, BUFORMINA, PROGUANIL

No afectan a la liberación de insulina

Efectivas para el tratamiento de la DM tipo 2 y en DM tipo 1 junto con terapia insulínica

Mecanismo de acción: No se entiende por completo. Se sabe que en las hiperinsulinemias.

Mejoran los niveles de insulina en ayunas del plasma sanguíneo

Hacen que las células del cuerpo absorban la glucosa circulante, reduciendo la glucemia

Reducen la gluconeogénesis y la glucogenolisis en el hígado y como resultado, reducen los niveles de glucosa sanguíneos.

En los eritrocitos, lla metformina incrementa la captación de glucosa independientemente de la insulina.

BIGUANIDASSu acción reductora de la glicemia no depende de la presencia de células beta pancreáticas funcionantes.

Aumenta la unión de la insulina en el músculo y el tejido adiposo, de forma que la glucosa se pueda absorber

Reduce la absorción de glucosa desde el intestino reducir las concentraciones plasmáticas del glucagón.

Disminuye la glucosa posprandial

Reduce la concentración deTG en un 15-20%.

Reduce la concentración de la HbA1C

Disminuye la frecuencia de aparición de complicaciones microvasculares.

Contribuye a disminuir el peso en pacientes con obesidad

SULFOLINUREASLas sulfonilureas se unen a los canales de potasio dependientes de ATP sobre la membrana celularde las células pancreáticas. Inhibiendo la entrada de potasio.

El potencial de membrana se hace más positivo y se abren los canales de calcio voltaje dependientes aumentando la fusión de los gránulos transportadores de insulina con la membrana celular y aumentando la secreción de insulina.

Existen evidencias de que las sulfonilureas también sensibilizan a las células beta a la glucosa, que limitan la producción de glucosa en el hígado: disminuyen la lipolisis y la depuración de insulina en el hígado.

Las sulfonilureas pueden también estimular la liberación de somatostatina y disminuir la secreción de glucagón por parte de las células alfa en los islotes de Langherhans.

Interacción con rifampicina

Primera generación: acetomhexamida, tolazamida, clorporpamida, tolbutamida

Segunda generación: glipizida, glicazida, glibenclamida, gliquidona

Tercera generación: glimepirida

MEGLITINIDAS:REPLAGLINIDA, NATEGLINIDA

Al igual que las sulfonilureas, aunque en un sitio de acción distinto, estimulan a las células beta del páncrea para que liberen insulina por medio de la regulación de la salida de potasio a través de los canales dependientes de ATP.

La salida de potasio de la célula estimula un aumento del calcio intracelular, y ello conlleva a un aumento en la fusión de los gránulos transportadores de insulina con la membrana celular y finalmente a un aumento en la secreción de la insulina.

PSG-1 (Péptido similar al glucagón)

Es una hormona gastrointestinal que refuerza la secreción de insulina inducida por la glucosa y estimula la saciedad en la fase posprandial

En los pacientes con DM tipo 2, sus niveles están disminuidos

Inhibido por la dipeptidil peptidasa IV Acción anorexígena (reducción del peso

corporalestudio) La metformina tomada 3 veces al día, aumenta los

niveles de PSG-1

MIMÉTICOS DE LAS INCRETINAS(PSG-1)

Normaliza los niveles de glucosa Promueve la secreción de insulina dependiente de

glucosa Suprime la secreción posprandial de glucagón Promueve la sensación de saciedad (reduce el peso

corporal) Mejora la función de las células beta Mejora el control de la glucemia No causa hipoglucemias Las dosis, no requieren ajustes en función de la dieta y

el ejercicio

EXENATIDE

Indicado en pacientes con mal control con metformina, sulfonilurea o combinacón de ambas.

Dispositivos con 60 dosis prefijadas de 5-10 mcg Se administra dos veces al día, 60 minutos antes de

desayuno y 60 minutos antes de la cena En abdomen, muslo o brazo En estudio:

Liraglutide: análogo de PSG-1. Buen control glucémico y disminución del peso corporal

Vildagliptin: Inhibidor de la dipeptidil peptidasa IV: aumentan la exposición corporal al PSG-1

MECANISMO DE ACCIÓN ANTIDIABÉTICOS ORALES

REDUCCIÓN DE HBA1C

TIPOS DE INSULINAORIGEN

CLÁSICAS Rápida, regular o soluble Retardada: NPH Mezclas:

NPH o NPL + rápida o ultrarrápida

ANÁLOGOS Lispro Aspart Glulisina Glargina Detemir

RAPIDEZ DE ACCIÓN ULTRARRÁPIDA

Lispro Aspart Glulisina

RÁPIDA Regular

INTERMEDIA NPH NPL

SEGÚN EL TIEMPO DE ACCIÓN

PROLONGADA Glargina Detemir

MEZCLAS NPH+Rápida o Ultrarrápida Análogos: Lispro+NPL Aspart+Aspart retardada

PERFIL DE ACCIÓN DE LAS INSULINAS

DURACIÓN DE LAS INSULINAS

DIFERENCIAS ENTRE NPH Y ANÁLOGOS

NPH Y ANÁLOGOS

PAUTAS Y DOSIFICACIÓN DE INSULINA

PAUTA DE SECRECIÓN DE INSULINA

PAUTAS DE TRATAMIENTO

CONVENCIONAL Terapia combinada con ADO:

Una dosis de insulina: NPH, Glargina o Detemir Dos dosis de insulina: 2 NPH o Detemir

INTENSIVO Sólo con insulina

POSIBLES TRATAMIENTOS COMBINADOS: ADO+INSULINA

Insulina nocturna+MetforminaMayor descenso HbA1C y Menor ganancia de peso

NPH+ADO GLARGINA+ADO

COMPARACIÓN FARMACODINÁMICA

NPH/GLARGINA 2NPH/GLARGINA

DOSIS INICIAL DE INSULINANPH en terapia combinada NPH sólo con insulina

0.1 UI/Kg en no obesos

0.15-0.2 UI/Kg en obeso

En dosis única antes de acostarse

Repatir dosis: 2/3-0-1/3

No obeso: 0.2-0.3 UI/Kg/día

Obeso: 0.5-0.7 UI/Kg/día

Dosis menor de 0.2 UI/Kg/día en:

Ancianos Patología asociada Sulfolinureas previas

a altas dosis

AJUSTE INICIAL DE GLARGINACuando la terapia oral es insuficiente, es el momento de iniciar la

terapia combinada con Glargina: Mantener los ADOs (ajuste según paciente)

Añadir Glargina con una dosis de 10 UI

Ajuste de dosis de Glargina

Ajustar la dosis de insulina según la glucemia basal

Aumentar la dosis de insulina cada 3-5 días (siempre que no haya hipoglucemias):

2 UI si Glucemia basal > 120 mg/dl 4 UI si Glucemia basal > 140 mg/dl 6 UI si Glucemia basal > 160 mg/dl 8 UI si Glucemia basal > 180 mg/dl

1 UI rápida por cada 30 mg/dl

Incremento GB Disminución GBEleva los niveles de glucemia postpandrial Disminuye niveles de glucemia postpandrial

CAMBIO DE NPH A GLARGINA

PAUTA INTENSIVA

Múltiples inyecciones (más de dos dosis): Insulina basal:

Glargina Detemir NPH

Insulina prandial: Análogo rápido Regular

Bombas de inyección continua

PATRÓN IDEAL DE ABSORCIÓN DE INSULINA(Glargina+Insulina rápida)

NORMAS PARA AJUSTAR DOSIS DE INSULINA

Nunca cambie la dosis antes de comprobar que la alteración no es debida a alteraciones de la dieta, el ejercicio u otros factores. El tratamietno de la diabetes es mucho más que insulina

Antes de hacer un cambio, debe comprobarse la existencia de una tendencia. Una determinación aislada no es suficiente

Nunca cambie la dosis en más de una de las inyecciones del día, salvo desastres

Inicie el ajuste tratando de adecuar la glucemia en ayunas. Después las restantes

Todos los cambios deben ser pequeños, PRUDENTES

No existe una dosis máxima para la insulina, el único límite es la hipoglucemia

COMPLICACIONES DE INSULINOTERAPIA

OTRAS COMPLICACIONES Empeoramiento de la retinopatía diabética

Relacionado con mejora rápida de control glucémico Pacientes de mayor riesgo:

Retinopatía proliferativa HbA1C > 10%

Edema insulínico Al incio o tras la corrección rápida de una hiperglucemia

importante Carácter leve, localizado o generalizado Se resuelve de forma espontánea

Presbiopía insulínica Debida a cambios osmóticos del cristalino Resolución espontánea

CRITERIOS Y PAUTAS DE INSULINIZACIÓN

ALGORITMO

ESCALONES TERAPÉUTICOS

INSULINIZACIÓN + ADO

HbA1C > 7 en pacientes con ADOs a dosis plenas

Pérdida de peso no atribuible a otra causa

Persistencia de clínica y/o cetonurias

ADICIÓN DE ADO A INSULINA

Control inadecuado de insulina en 2-3 dosis al día (>70 UI/día)

Elevados requerimientos insulínicos para mantener el control (>1 UI/Kg/día)

CRITERIOS DE SÓLO INSULINA

DM1: Todos los pacientes DM2:

Descompensación hiperglucémica aguda Mal control glucémico (ADO+insulina) Contraindicaciones ADO Embarazo

Diabetes gestacional no controlada con dieta Diabetes tipo LADA

MEZCLA DE INSULINAS

Sugerencias para mejorar el control glucémico: intervalos entre inyección de insulina e ingesta