insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

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TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES MELLITUS T-2. INSULINIZACIÓN OPORTUNA” DR. ENRIQUE REYES GONZÁLEZ.

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Page 1: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES MELLITUS T-2.

“INSULINIZACIÓN OPORTUNA”

DR. ENRIQUE REYES GONZÁLEZ.

Page 2: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

DEFECTOS METABÓLICOS EN LA DM2DEFECTOS METABÓLICOS EN LA DM2

Adaptado de De Fronzo. Diabetes 1988Adaptado de De Fronzo. Diabetes 1988

HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA

RESISTENCIA A LA INSULINA RESISTENCIA A LA INSULINA

CAPTACIÓN DISMINUIDACAPTACIÓN DISMINUIDADE GLUCOSADE GLUCOSA

SECRECIÓN DEFICIENTE SECRECIÓN DEFICIENTE DE INSULINADE INSULINA

PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA AUMENTADA GLUCOSA AUMENTADA

Page 3: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

Adaptado de International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.

HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES DE TIPO 2

Normal IGT Diabetes Tipo 2

Glucosa postprandial

Tolerancia anormala la glucosa

Resistencia a la insulina

Resistencia aumentada a la insulina

Glucosa en ayuno Hiperglucemia

Secreciónde insulina

Hiperinsulinemia,luego falla de células

10–15 años

Page 4: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

DISMINUCIÓN PROGRESIVA DE LA FUNCIÓN DE LAS CÉLULAS A TRAVÉS DEL TIEMPO

-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

100

80

60

40

P < 0.0001

Modelo HOMA, tratados con dieta, n = 376

Tiempo (años)

100

Fu

nci

ón

de

célu

las

β (

%

)

80

60

40

20

0

Adaptado de Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Supplement):S21–S25.

Inicio del tratamiento

Page 5: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

EN MÉXICO, MÁS DE LA MITAD DE LOS PACIENTES CON DM T-2 SE ENCUENTRAN EN DESCONTROL

2.4%44.7%

52.9%

No Controlados Controlados Sin medición

Porcentaje de adultos con GPA > 140 mg/dl ó Glc Espontánea > 200 mg/dl

GPA = Glucosa Plasmática en AyunoAdaptado de Encuesta Nacional de Salud 2000, Instituto Nacional de Salud Pública

Page 6: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

NECESIDAD DE TRATAMIENTO CON INSULINA

• Los pacientes con DMT-2 eventualmente requerirán de

insulina exógena para su control.

• La falla de la célula beta es un determinante del descontrol metabólico en los pacientes con DMT-2. 1

• La proporción de la disminución de la célula beta es del 1.5% anual. 1

• La hiperglucemia crónica condiciona glucotoxicidad. 2

¨ DISMINUCIÓN EN LA SECRECIÓN DE INSULINA ¨

• A 10 años del diagnóstico > 50% de los pacientes con

DMT-2 necesitan insulina para su control. 3

(1)(1) Rudenski A.S. y cols. Rudenski A.S. y cols. Diabetic MedicineDiabetic Medicine 1988; 5: 36-41 1988; 5: 36-41 (2(2)) De Fronzo RA. De Fronzo RA. DiabetesDiabetes 1988; 37: 667-687. 1988; 37: 667-687. (3(3) Harris MI. ) Harris MI. Ann Intern MedAnn Intern Med 1996; 124: 117-122. 1996; 124: 117-122.

Page 7: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

SITIOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS ORALESSITIOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS ORALES

Retardan la absorción Retardan la absorción de los carbohidratosde los carbohidratos

AcarbosaAcarbosa

MiglitolMiglitol

Reducen la Reducen la HiperglucemiaHiperglucemia

Estimulan la Estimulan la secreción de secreción de

insulinainsulina

SulfonilureasSulfonilureasGlinidasGlinidas

Reducen la resistencia Reducen la resistencia periférica a la insulinaperiférica a la insulina

GlitazonasGlitazonas MetforminaMetformina

SitagliptinaSitagliptina

VildagliptinaVildagliptina

Reducen la excesiva Reducen la excesiva producción de glucosa producción de glucosa

hepáticahepática

MetforminaMetformina

GlitazonasGlitazonas

DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:283-303

Page 8: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

TIEMPOS DE ACCIÓN DE LAS INSULINASInicio de acción

Pico máximo Duración efectiva

Duración Máxima

Análogos de insulina de

acción rápida LISPRO, ASPART,

GLULISINA

15 a 30 min. 0.5 a 1.5 horas

3.0 a 4.0 horas

4.0 a 6.0 horas

Insulina rápida o cristalina (Regular)

0.5 a 1.0 horas

2.0 a 3.0 horas

3.0 a 6.0 horas

6.0 a 8.0 horas

Insulina de acción

intermedia NPH

2.0 a 4.0 horas

6.0 a 10.0 horas

10.0 a 16.0 horas

14.0 a 18.0 horas

Insulina de A. prolongada GLARGINA, DETEMIR

1.1 horas No existe 24.0 horas --------

Page 9: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

MEZCLAS DE INSULINA

•Insulina NPH + insulina rápidaHUMULIN 70/30 INSUMAN 15/85 INSUMAN 25/75

70% insulina NPH

30% insulina Regular

•Insulina NPH + insulina lispro (HUMALOG MIX 25)

75% insulina NPH

25% insulina Rápida

Page 10: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

INSULINA INHALADA

•ACCIÓN RÁPIDA.

•Menor biodisponibilidad mayores dosis

•Absorción epitelio alveolar.

•Aplicación antes de las comidas, junto con una insulina basal inyectada, ha demostrado ser capaz de mantener un control glucémico comparable al de los pacientes tratados con múltiples inyecciones de insulina diarias.

•Mejora la calidad de vida de los pacientes.

•Seguridad pulmonar??

Page 11: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

INDICACIONES DE INSULINOTERAPIA EN DMT-2

CRÓNICAS AGUDAS

*Traumatismos. *Falla 1a. o 2a. a HO.

*Infecciones. *Estrés emocional.

*Intervenciones quirúrgicas. *Alergia a HO.

*Tratamiento con fármacos orales que interfieren con la acción de la Insulina. *Hepatopatías.

*Cetoacidosis diabética.

*S. Hipergluc. Hiperosmolar no cetócico. *Neuropatía.

*Infarto del miocardio. *Embarazo.

Page 12: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

DOSIFICACIÓN DE INSULINA EDAD REQUERIMIENTOS

• Lactantes y preescolares………………De 0.l a 0.4 U/Kg/día.

• 5 a 14 años……………………………De 0.5 a 0.8 U/Kg/día.

• Des. puberal Tanner II-III.……………De 0.9 a 1.5 U/Kg/día.

• Pubertad tardía Tanner IV……………Hasta 2.0 U/Kg/día.

• Después de la pubertad……………….. De 0.5 a 1.0 U/Kg/día.

• Adultos………………………………… De 0.5 a 1.0 U/Kg/día.

• Embarazo……………………………… De 0.1 a 0.7 U/Kg/día.

Page 13: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

BENEFICIOS DEL USO OPORTUNO Y ADECUADO DE BENEFICIOS DEL USO OPORTUNO Y ADECUADO DE INSULINA EN LA DM TIPO 2INSULINA EN LA DM TIPO 2

• Mejor control glucémico y mayor

estabilidad.

• Prevenir y evitar el progreso de

complicaciones microvasculares.

• Disminuir el riesgo y evitar el progreso de

complicaciones macrovasculares.

• Auxiliar en el control metabólico global y

en el de los demás factores de riesgo

cardiovascular.

Page 14: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

Insulina intermediaHipoglucemiantes orales: *Glimepirida

Desayuno Comida Cena

6 7 9 10 11 13 15 16 17 18 19 20 22 23 24 1 2 3 4 5

Hipoglucemiantes orales

Insulina NPH o Glargina 0.1 a 0.15 UI/Kg

8 12 14 21

TRATAMIENTO COMBINADO EN DMT-2 INSULINA + HO

Page 15: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

TERAPIA COMBINADATERAPIA COMBINADA HO + INSULINA NPH O GLARGINA (a)HO + INSULINA NPH O GLARGINA (a)

PACIENTES CON DOSIS MÁXIMAS DE HO

1.- Suspender HO de la cena e iniciar insulina a dosis de 0.15 Us/kg. Ejemplo: Peso 60.00 Kg. Dosis de insulina nocturna 9 Us . SC más HO del desayuno y comida.

1.1.- Si hay reducción de la glucemia ó HbA1c <7% , mantener dosis de insulina e HO .

2.- Con datos clínicos y bioquímicos de descontrol aumentar la insulina a 0.3 Us/Kg. Ejemplo: PESO 60.00 Kg. Insulina nocturna 18 Us + HO .

2.1.- Glucemia en ayunas =o< de 110mg/dL o PP<130 mg/dL y HbA1c < de 7%, mantener la dosis de insulina e HO:

Page 16: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

TERAPIA COMBINADATERAPIA COMBINADA HO + INSULINA NPH O GLARGINA (b)HO + INSULINA NPH O GLARGINA (b)

3.- Con datos clínicos y/o bioquímicos de descontrol: Aumentar insulina a 0.5 Us/kg.

Ejemplo: Peso 60.00 Kg. Dosis de insulina nocturna 30 Us . SC más HO del desayuno y comida.

3.1.- Glucemia ayunas =ó< de 110 mg/dL ó HbA1c <7%: mantener dosis de insulina e HO .

4.- Persistencia de descontrol:

Suspender los HO y pasar a insulinoterapia exclusivamente a dosis de 0.5 a 1.0 Us/kg/día,.

Page 17: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

USO DE INSULINAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLUTUS TIPO 2

PROYECTO DE MODIFICACIÓN A LA NORMA OFICIAL MEXICANA

PARA LA PREVENCIÓN TRATAMIENTO Y CONTROL

DE LA DIABETES MELLITUS.

Page 18: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

METAS DE CONTROL METABÓLICO PARA EL PACIENTE CON DIABETES (a)

Parámetros clínicos y bioquímicos Metas de control

• Glucemia en ayunas 80 a 100 mg/dL

• Glucemia postprandial 2 horas < 140 mg/dL

• Glucemia a las 03.00 AM 65 a 80 mg/dL

• HbG A1c < 7 %

Page 19: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

METAS DE CONTROL METABÓLICO PARA EL PACIENTE CON DIABETES (b)

Parámetros clínicos y bioquímicos Metas de control

• Colesterol total < 200 mg/dL

• Triglicéridos < 150 mg/dL

• Colesterol - HDL > 40 mg/dL

• Colesterol – LDL < 100 mg/dL

• Colesterol – no HDL < 130 mg/dL

Page 20: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

METAS DE CONTROL METABÓLICO PARA EL PACIENTE CON DIABETES (c)

Parámetros clínicos y bioquímicos Metas de control

• Microalbuminuria Negativa

• TA sin nefropatía 130/80

• TA con nefropatía 125/75

Page 21: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

METAS DE CONTROL METABÓLICO PARA EL PACIENTE CON DIABETES (b)

Parámetros clínicos y bioquímicos Metas de control

• Colesterol total < 200 mg/dL

• Triglicéridos < 150 mg/dL

• Colesterol - HDL > 40 mg/dL

• Colesterol – LDL < 100 mg/dL

• Colesterol – no HDL < 130 mg/dL

Page 22: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

METAS DE CONTROL METABÓLICO PARA EL PACIENTE CON DIABETES (d)

Parámetros clínicos y bioquímicos Metas de control

Medidas antropométricas

• Indice de masa corporal < 25 kg/m 2

• Cintura hombres < 90 cm

• Cintura mujeres < 80 cm

Page 23: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

TRATAMIENTO CON INSULINA

EN

DIABETES MELLITUS TIPO - 2

Page 24: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

INDICACIONES PARA INICIO DE INSULINA EN DMT-2 (a)

• Pacientes que no alcanzan las metas de control metabólico en un lapso de 3 meses a pesar de recibir antidiabéticos orales en combinaciones a dosis máximas:

- Secretagogos de insulina más biguanidas a dosis máximas y/o

- Tiazolidinedionas e inhibidores de alfa glucosidasas y/o

- Potenciadores de incretinas.

Page 25: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

USO DE INSULINA EN EL PACIENTE TIPO 2 (b)

INICIAR TRATAMIENTO CON INSULINA EN:

• Pacientes que en ayunas reportan entre 140 y 220mg/dL con dosis máximas de hipoglucemiantes orales.

• La terapia con insulina no se requiere con pacientes tipo 2 que en ayunas reportan cifras menores a 140 mg/dl.

• La terapia con insulina basal, es suficiente para aquellos que su secreción endógena de insulina les permite controlar adecuadamente cifras de glucosa post-prandial.

American Diabetes Association. Medications for the Treatment of Diabetes. Insulin use in Type 2 Diabetes and Gestacional Diabetes,Pág. 119-123

Page 26: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

USO DE INSULINA EN EL PACIENTE TIPO 2 ©

1.- Pacientes con cifras de glucosa > 200 mg/dL

La dosis total de insulina generalmente se encuentra de 0.5 a 1.2 UI/kg/día.

Dosis de 1.5 UI/kg/día, puede requerirse en personas con resistencia a la insulina.

2. Pacientes con cifras de glucosa > 250-300 mg/dL

No cuentan con respuesta normal de insulina endógena a los alimentos.

American Diabetes Association. Medications for the Treatment of Diabetes. Insulin use in Type 2 Diabetes and Gestacional Diabetes,Pág. 119-123

Page 27: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

INDICACIONES PARA INICIO DE INSULINA EN DMT-2 (d)

• Pacientes con episodios de descontrol agudo de la glucemia que impidan el uso de antidiabéticos orales: Infecciones, procedimientos quirúrgicos, accidentes cerebrovasculares.

• Pacientes con contraindicaciones para el uso de antidiabéticos orales: Insuficiencia renal crónica, acidosis láctica, insuficiencia hepática.

• Pacientes diabéticas que se embarazan.

Page 28: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

USO DE INSULINA EN EL PACIENTE CON DM TIPO 2 (a)

TERAPIA INSULÍNICA CONVENCIONAL

• La administración de una o dos dosis de la mezcla de

insulina de acción intermedia con insulina regular o

análogos de insulina (lispro ó aspart o glulisina).

• La combinación de insulina intermedia NPH, con

insulina regular o lispro o aspart o glulisina por la

mañana.

Y sólo intermedia antes de cenar .

Page 29: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

USO DE INSULINA EN EL PACIENTECON DM TIPO 2 (b)

TERAPIA INSULÍNICA CONVENCIONAL

• En algunos casos sólo se usa insulina intermedia 2 veces al día.

• Se administran 2/3 partes de la dosis diaria de insulina antes

del desayuno y la restante 1/3, antes de la cena .

Ajuste en base a resultados de automonitoreo de la glucosa

capilar preprandial con insulina rápida, lispro, aspart o

glulisina.

Fuente: Secretaría de Salud. Manual para el Manejo de Insulinas, 2003. Terapia insulínica. Pág. 50

Page 30: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

TRATAMIENTO INSULÍNICO CONVENCIONAL

• Esquema de tratamiento más favorecido por la mayoría de los médicos y el de mayor aceptación por los pacientes.

ADMINISTRACION UNA O DOS DOSIS DE INSULINA AL DIA.

•Objetivo: eliminar síntomas de hiper o hipoglucemia sin especificación de los objetivos glucémicos.

• No previene o retrasa el desarrollo de complicaciones crónicas.

Page 31: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

DC C ADD

DC C ADD

TERAPIA INSULÍNICA CONVENCIONAL

Insulina Glargina o Detemir

Insulina NPH

esayuno

Desayuno

omida

Comida

ena

Cena

Page 32: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

TERAPIA INSULÍNICA CONVENCIONAL INTERMEDIA NPH

Insulina dosis : 0.5 Us/Kg/día. Dosis diaria total (DDT).

• Mañana (NPH) 2/3 partes.

• Noche (NPH) 1/3 parte.

• Inyecciones por día DOS.

• EJEMPLO: Peso 60 kg. DDT 0.5 Us/kg/día = a 30 Us.

• Dosis matutina = 20 Us. Subcutánea.

• Dosis nocturna = 10 Us. Subcutánea.

Page 33: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

TERAPIA INSULÍNICA CONVENCIONAL

INSULINA DE ACCIÓN PROLONGADA GLARGINA O DETEMIR

Insulina dosis : 0.5 Us/Kg/día. Dosis diaria total (DDT).

• EJEMPLO: Peso 60 kg.

• DDT 0.5 Us/kg/día = a 30 Us.

• Dosis 30 Us. Por la mañana

o por la noche subcutánea

Page 34: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

DC C ADD

TERAPIA INSULÍNICA CONVENCIONAL

Insulina regular o lispro o aspart o glulisina

Insulina NPH

esayuno omida ena

Page 35: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

ESQUEMAS INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL

INSULINA NPH MÁS: REGULAR “R” O LISPRO “LY” O ASPART “ASP” O GLULISINA “GLU”

• Insulina dosis : 0.5 Us/Kg/día. Dosis diaria total (DDT).

• Mañana: 2/3 de DDT. : (2/3 NPH y 1/3 de R o LY o ASP o GLU.)

• Noche: 1/3 de DDT. : (1/2 NPH y 1/2 de R o LY o ASP o GLU.) • Inyecciones por día DOS.

• EJEMPLO: Peso 56 kg. DDT 0.5 Us/kg/día = a 28Us.

Dosis matutina = 20 Us: (14 Us NPH + 6 Us R o LY o ASP o GLU. SC)

Dosis nocturna = 8 Us: ( 4 Us NPH + 4 Us R o LY o ASP o GLU. SC)

Page 36: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

TERAPIA INSULÍNICA CONVENCIONAL

PREMEZCLA DE INSULINA 70/30

(70 Us de NPH y 30 Us de Regular.)

Ejemplo: PESO 56 Kg. DDT 0.5 Us/kg/día = 28 Us.

• Dosis matutina = 20 Us. (14 Us de NPH más 6 Us de Reg. SC)

• Dosis nocturna = 8 Us. ( 4 Us de NPH más 4 Us de Reg. SC)

Page 37: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

PREMEZCLAS DE INSULINA

Insulina NPL + insulina lispro

(HUMALOG MIX 25)

75% de Protamino Lispro NPL

25% de Insulina Lispro (Rápida)

Page 38: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

TERAPIA INSULÍNICA CONVENCIONAL

PREMEZCLA 75/25:

(75 Us de Protamina Lispro NPL /25 Us de Lispro).

Ejemplo: Peso 56 Kg. DDT 0.5 Us/kg/día = a 28Us.

• Dosis matutina =20 Us. (15 Us de NPL más 5 Us de Lispro SC)

• Dosis nocturna = 8 Us. (6 Us de NPL más 2 Us de Lispro SC)

Page 39: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

TRATAMIENTO INSULÍNICO

INTENSIFICADO

Page 40: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

TRATAMIENTO INULÍNICO INTENSIFICADO EN DIABETES MELLITUS TIPO - 2

Requiere de múltiples inyecciones diarias de insulina.

Monitoreo continuo de glucosa capilar.

Fuente: Secretaría de Salud. Manual para el Manejo de Insulinas, 2003.

Terapia insulínica. Pág. 54

Page 41: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

TRATAMIENTO INSULÍNICO INTENSIFICADO

• Mejor opción para un óptimo control glucémico.

• Requiere múltiples inyecciones diarias de insulina o la infusión continua de insulina

por medio de bombas portátiles .

• Cuidadoso balance entre la alimentación, ejercicio físico y dosificación de insulina.

• Auto-monitoreo diario de glucosa.

Page 42: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

• Ajustes por el paciente en su ingesta de alimentos y dosis de insulina con el uso de dosis compensatorias

de insulina de acuerdo a un plan determinado.

• Objetivos individualizados de los niveles de glucosa.

• Contacto frecuente entre paciente y el equipo de salud.

• Educación y motivación del paciente. Apoyo psicológico.

• Evaluación por medio de hemoglobina glucosilada.

TRATAMIENTO INSULÍNICO INTENSIFICADO

Page 43: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

Regular

B L S HS B

Reg

NPH

Insu

lin E

ffec

t

Meals

NPH

Reg

LY. GL. AS.P

NPH

NPH

Lispro, Glulisina, Aspart

ESQUEMA DE INSULINAS DE ACCIÓN INTERMEDIA MÁSREGULAR (R) ó LISPRO (LY). ó GLULISINA (GL). ó ASPART (ASP)

ESQUEMA INTENSIFICADO: INYECCIONES MÚLTIPLES

D A C C D

Reg

Efe

cto

de

las

insu

linas

Alimentos

NPH

Reg

D A C C DE

fect

o d

e la

s in

sulin

as

Alimentos

American Diabetes Association. Medications for the Treatment of Diabetes. MODIFICADOnsulin use in Type 2 Diabetes and Gestacional Diabetes,Pág. 109

NPH

Page 44: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

ESQUEMAS INSULINOTERAPIA (a) INTENSIFICADO INYECCIONES MÚLTIPLES

INSULINA NPH MÁS: REGULAR “R” ó LISPRO “LY” ó ASPART “ASP” ó GLULISINA “GLU”

• Insulina dosis : 0.5 Us/Kg/día. Dosis diaria total (DDT).

• Insulina intermedia humana (NPH) 2/3 partes Matutina. 1/3 Noche

• Insulina R o LY o APS o GLU 3 dosis preprandiales

• Inyecciones por día CINCO

• EJEMPLO: Peso 60 kg. DDT 0.5 Us/kg/día = a 30Us.

• Dosis : Matutina: NPH (2/3 partes DDT=20 Us. SC. Nocturna: NPH (1/3 parte DDT= 10 Us. SC.

• R ó LY ó ASP ó GLU.: Según requerimientos en desayuno comida y

cena por glucemias. Vía Subcutána.)

Page 45: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

D ADDesayuno

TRATAMIENTO INSULÍNICO INTENSIFICADO

Comida Cena

Insulina Regular ó Lispro ó Glulisina ó Aspart.

Insulina NPH ó Lenta ó Glargina ó Detemir.

Page 46: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

ESQUEMAS INSULINOTERAPIA (a) INTENSIFICADO INYECCIONES MÚLTIPLES

INSULINA NPH O GLARGINA O DETEMIR MÁS: REGULAR “R” ÓLISPRO “LY” Ó ASPART “ASP” Ó GLULISINA “GLU”

• Insulina dosis : 0.5 Us/Kg/día. Dosis diaria total (DDT).

• Insulinas NPH ó Glargina ó Detemir 50%.

• Insulina R ó LY ó APS ó GLU 50% divididas en 3 dosis preprandiales.

• Inyecciones por día CUATRO

• EJEMPLO: Peso 60 kg. DDT 0.5 Us/kg/día = a 30Us.

• Dosis NOCTURNA = 15 Us NPH ó Glargina ó Detemir, subcutánea. • R ó LY ó ASP ó GLU.: 5 Us en desayuno comida y cena Subc.)

Page 47: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

TRATAMIENTO INSULÍNICO INTENSIFICADO

DC C ADDesayuno omida Cena

Insulina Regular ó Lispro ó Aspart ó Glulisina.

Insulina Glargina ó Detemir.

Page 48: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

ESQUEMAS INSULINOTERAPIA INTENSIFICADO INYECCIONES MÚLTIPLES

INSULINA GLARGINA MÁS: REGULAR “R” ó LISPRO “LY” ó ASPART “ASP” ó GLULISINA

“GLU”

• Insulina dosis : 0.5 Us/Kg/día. Dosis diaria total (DDT).

• Insulina glargina ó Detemir Una dosis matutina

• Insulina R ó LY ó APS ó GLU 3 dosis preprandiales

• Inyecciones por día Cuatro

• EJEMPLO: Peso 60 kg. DDT 0.5 Us/kg/día = a 30Us.

• Dosis : Matutina: 30 us de insulina glargina SC.

• R ó LY ó ASP ó GLU.: Según requerimientos en desayuno comida y cena por glucemias. Vía Subcutána

Page 49: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA UN TRATAMIENTO INTENSIVO

ABSOLUTAS

1. Múltiples complicaciones crónicas en estadios avanzados.

2. Otras enfermedades (incluyendo psicosis) que imposibiliten la participación del enfermo.

RELATIVAS

1. Imposibilidad para mantener monitoreo hogareño de glucosa capilar.

2. Complicaciones crónicas no avanzadas pero

seriamente limitantes

3.- Pérdida de mecanismos contrarreguladores de hipoglucemia (especialmente catecolaminas)

Page 50: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

GRACIAS

POR SU

ATENCIÓN.

Page 51: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07
Page 52: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07
Page 53: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

CONDICIONES QUE ALTERAN LA ABSORCIÓN DE INSULINA.

• Sitio y profundidad de la inyección. • Especie y/o mezcla de insulina.

• Ejercicio físico. Calor local.

• Cantidad inyectada.

• Nivel de glucemia.

• Cantidad de tejido graso y fibroso.

• Nivel de anticuerpos contra insulina.

Page 54: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

ABSORCIÓN DE LA INSULINA.

• Mayor velocidad en abdomen, seguido de brazos, glúteos y piernas.

• La realización de ejercicio en la zona inyectada y el masaje aumentan la velocidad de absorción.

• La variación entre una aplicación y otra es de 25%.

• La variación de un individuo a otro es hasta de 50%.

Page 55: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

MEDIDAS PARA MINIMIZAR MOLESTIAS POR INYECCIÓN DE INSULINA.

• Inyectar la insulina a temperatura ambiente.

• Evitar burbujas de aire en la jeringa antes de inyectar.

• Esperar evaporación del alcohol antes de inyectar.

• Mantener músculos relajados en el área de inyección. Penetrar la piel rápidamente.

• No cambiar la dirección de la aguja durante la inserción o retracción.

• No rehusar agujas.

Page 56: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

TRATAMIENTO INTENSIFICADO EN DMT-2

REDUCE EL RIESGO DE COMPLICACIONES CRÓNICAS

• Microvasculares 25%

• Retinopatía 21%

• Albuminuria 33%

• Infarto del miocardio 15%

• Eventos relacionados a la diabetes 12%

Page 57: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

DC C ADD

TERAPIA INSULINICA INTENSIFICADA

Insulina regular o lispro o aspart

Insulina NPH

esayuno omida ena

Page 58: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

D ADDesayuno

TERAPIA INSULINICA INTENSIFICADA

Comida Cena

Insulina regular o lispro o aspart

Insulina NPH o lenta

Page 59: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

TERAPIA INSULINICA INTENSIFICADA

DC C ADDesayuno omida Cena

Insulina regular o lispro o aspart

Insulina glargina

Page 60: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

INSULINOTERAPIA EN DMT-2 INSULINOTERAPIA EN DMT-2 GLARGINA O NPH GLARGINA O NPH (1)(1)

ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA DDT: 0.6 a 1 Us/Kg/DÍA.

Peso 60 kg : DDT 0.6 Us/Kg/día = 36 Us.

A.- INSULINA GLARGINA HUMANA 36 Us, subcutánea en horario fijo.

Más Insulina Rápida o Lyspro según requerimientos.

B.- INSULINA INTERMEDIA HUMANA “NPH”• Mañana. 2/3 partes de DDT: 24 Us. Subcutánea.

• Noche. 1/3 parte de DDT: 12 Us. Subcutánea.

Page 61: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

INSULINOTERAPIA EN DMT-2INSULINOTERAPIA EN DMT-2NPHNPH MÁSMÁS RÁPIDA Ó LYSPRORÁPIDA Ó LYSPRO (2)(2)

ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA DDT 0.6 US/Kg/DÍA Peso 60.00 Kg.: DDT 0.6 Us/Kg/día= 36 Us.

C.- Insulina Intermedia “NPH”más Rápida ó Lyspro, subcutánea.

Mañana. 2/3 partes de DDT: (2/3 de NPH +1/3 de “R” ó Lyspro). Noche. 1/3 parte de DDT: (2/3 de NPH + 1/3 de “R” ó Lyspro) Ejemplo: Mañana = 20 Us “NPH” + 4 Us de “R” ó Lyspro.

Noche = 8 Us “NPH” + 4 Us de “R” ó Lyspro.

Page 62: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

ESQUEMA DE INSULINA DE ACCIÓN INTERMEDIA

NPH 2 veces al día

B L S HS B

Reg

NPH

Insu

lin

Eff

ect

Meals

NPH

Reg

NPH

D A C Bt C D

NPHEfe

cto

de

la in

suli

na

Alimentos

NPH

American Diabetes Association. Medications for the Treatment of Diabetes. Insulin use in Type 2 Diabetes and Gestacional Diabetes, Pág. 106

Page 63: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

MEZCLAS DE INSULINA

•Insulina NPH + insulina rápida

HUMULIN 70/30 INSUMAN 15/85 INSUMAN 25/75

70% insulina NPH

30% insulina Regular

Ejemplo: Si se aplican 20 U sc ( 14U de NPH y 6U de regular).

•Insulina NPH + insulina lispro (HUMALOG MIX 25)

75% insulina NPH

25% insulina Rápida

Ejemplo: Si se aplican 20 U sc ( 15U de NPH y 5U de Lispro).

Page 64: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

NHANES= Encuesta Nacional de Salud en EUA, HbA1c = hemoglobina A1c

Adaptado de Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291:335–342.

NHANES III (n = 1218)

NHANES 1999–2000 (n = 404)

PORCENTAJE DE ADULTOS CON HbA1c <7.0%

en NHANES III (1988–1994) y NHANES 1999–2000

Ad

ult

os E

UA

(%

)

0

10

20

30

40

50

60

Nivel HbA1c < 7.0%

44.3%37.0%

LA MAYORÍA DE PACIENTES CON DMT2 NO ALCANZAN LAS METAS DE HBA1C

Page 65: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

ADA = Americana Diabetes Association, HbA1c = hemoglobina A1c

Adaptado de UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:854–865.

EL CONTROL GLUCÉMICO EMPEORA A LO LARGO DEL TIEMPOH

bA

1c m

ed

ia (

%)

0 2 40

6

7

8

9

6 8 10Tiempo desde la aleatorización (años)

Límite superior del rango normal (6.2%)

Meta ADA (7.0%)

Convencional (n = 200) Insulina (n = 199)Clorpropamida (n = 129)Glibenclamida (n = 148)

Metformina (n = 181)

Page 66: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

LAS TERAPIAS ORALES TRADICIONALES ACTUALES

NO TOMAN EN CUENTA LA DISFUNCIÓN CELULAR DEL ISLOTE

TZD = tiazolidinediona; DMT2 = diabetes mellitus tipo 2 Adaptado de DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis. 2003;3(suppl 1):S24–S40.

Disfunción del islote pancreático

Supresión inadecuada

del glucagón(disfunción de

células-)

Declinación progresiva de la función de

la células-

Secreción insuficiente de insulina(disfunción

célula-

Sulfonilúreas

Glinidas

TZDsMetformina

Resistencia a insulina(acción deteriorada de

insulina)

Page 67: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

RESPUESTA INADECUADA AL TRATAMIENTO ORAL (FALLA SECUNDARIA)

• 5%-10% anualmente (UKPDS:7%)• Incidencia

• Disminución de la función de la célula beta

• No adhesión al tratamiento

• Obesidad

• Ejercicio insuficiente

• Enfermedad intercurrente

• Causas

• Glucemia de ayuno > 140 mg/dl

• HbA1c > 8%• Señales

Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529; Lancet 352:837-853,1998; Lancet 352:854-865,1998

Page 68: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

TERAPIA COMBINADA EN DMT.2TERAPIA COMBINADA EN DMT.2 INSULINA NOCTURNA NPH O GLARGINA INSULINA NOCTURNA NPH O GLARGINA

Y METFORMINA EN DESAYUNO Y COMIDAY METFORMINA EN DESAYUNO Y COMIDA

VENTAJAS DE LA METFORMINA:

• Sensibiliza al hígado a la acción insulínica y disminuye la PHG.

• Minimiza la ganancia de peso.

• Mejora la utilización periférica de la insulina.

• Disminuye las LDL un 18% y aumenta HDL 13%.

• Reduce la DDT de insulina exógena hasta un 25%.

Page 69: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

TERAPIA COMBINADA EN DMT.2TERAPIA COMBINADA EN DMT.2 INSULINA NOCTURNA NPH O GLARGINA INSULINA NOCTURNA NPH O GLARGINA

Y SU. EN DESAYUNO Y COMIDA.Y SU. EN DESAYUNO Y COMIDA.

VENTAJAS DE LAS SULFONILUREAS

• Mejor utilización de la insulina que permite reducir DDT para control de glucemia.

• Se evita aplicación de insulina matutina.

• Menor ganancia de peso y disminución de hipoglucemia diurna.

• Liberación fisiológica de insulina endógena provocada por las SU.

• Reducción hasta de 30% de DDT de insulina para lograr glucemia deseada.

Page 70: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

TERAPIA COMBINADA EN DMT.2TERAPIA COMBINADA EN DMT.2 INSULINA NOCTURNA NPH O GLARGINA INSULINA NOCTURNA NPH O GLARGINA Y TIAZOLIDINEDIONAS EN DESAYUNOY TIAZOLIDINEDIONAS EN DESAYUNO

VENTAJAS DE PIOGLITAZONA Y ROSIGLITAZONA

• Mejoran la acción de la insulina en tejidos periféricos. Disminuyen la resistencia a la insulina en tejidos muscular y graso.

• Favorecen el control de la glucemia.

• Pueden reducir la DDT de insulina en pacientes controlados.

• Mejoran el control glucémico en pacientes con deficiente control.

Page 71: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

TERAPIA INSULÍNICA CONVENCIONAL

•Esquema de tratamiento más favorecido por la mayoría de los médicos y el de mayor aceptación por los pacientes.

ADMINISTRACION DE UNA O DOS DOSIS DE INSULINA AL DIA.

•Objetivo: eliminar síntomas de hiper o hipoglucemia sin especificación de los objetivos glucémicos.

•No previene o retrasa el desarrollo de complicaciones crónicas.

Page 72: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

ESTUDIO ADOPT: PROGRESIÓN DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA DMT2

*Diferencia significativa rosiglitazona vs. otros grupos de tratamiento con ajuste Hochberg.Kahn SE, et al. N Engl J Med 2006;355:2427–2443.

Años

6.0

7.6

8.0

6.8

0 1 2 3 4 5

Hem

og

lob

ina

glu

cosi

lad

a (

%)

7.2

0

Rosiglitazona, 0.07 (0.06 to 0.09)Metformina, 0.14 (0.13 to 0.16)*Gliburida, 0.24 (0.23 to 0.26)*

6.4

No. de Pacientes 4012 3308 2991 2583 2197 822

Diferencia de tratamiento (95% IC)Rosiglitazona vs. metformina, -0.13 (-0.22 to -0.05); P=0.002Rosiglitazona vs. gliburida, -0.42 (-0.50 to -0.33); P<0.001

Pendiente anualizada (95% IC)

Page 73: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

DGA= deterioro de glucosa en ayunas, TDG = tolerancia deteriorada a la glucosa, TNG = tolerancia normal a la glucosaAdaptado de International Diabetes Center. Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, Minn: International Diabetes Center; 2000.

Prediabetes(DAG/TDG)

TNG Diabetes

Resistencia a la insulina

Función celular del isloteDiagnóstico

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO: CORREGIR EL DETERIORO DE LA FUNCIÓN CELULAR DEL ISLOTE

EN PRESENCIA DE RESISTENCIA A LA INSULINA

Page 74: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

UKPDS 24. Ann Intern Med 1998; 128:165-175.

DM TIPO 2: HISTORIA NATURALDM TIPO 2: HISTORIA NATURAL

• El UKPDS demostró que la mayoría de los

pacientes con DMT-2 presentan un deterioro

progresivo del control glucémico, en relación con

el tiempo de evolución.

• La mayoría de los pacientes van a necesitar

insulina, aisladamente o en combinación

con HO, para conseguir un control glucémico

satisfactorio.

Page 75: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

DM TIPO 2: HISTORIA NATURALDM TIPO 2: HISTORIA NATURAL

• La diabetes es una enfermedad progresiva. La función de las La diabetes es una enfermedad progresiva. La función de las

células-beta disminuye a lo largo del tiempo.células-beta disminuye a lo largo del tiempo.

• Con el adecuado control glucémico, se observa una disminución Con el adecuado control glucémico, se observa una disminución

en los eventos macrovasculares, aunque no alcanze en los eventos macrovasculares, aunque no alcanze

significancia estadística.significancia estadística.

• Se observa una reducción efectiva de las complicaciones Se observa una reducción efectiva de las complicaciones

microvasculares. microvasculares.

• 60% de los pacientes tratados con sulfonilurea necesitarán de 60% de los pacientes tratados con sulfonilurea necesitarán de

insulina después de 6 años del inicio del tratamiento, (la insulina después de 6 años del inicio del tratamiento, (la

evolución real es de 4 a 5 años más).evolución real es de 4 a 5 años más).

• Una combinación terapéutica es frecuentemente necesaria.Una combinación terapéutica es frecuentemente necesaria.

Page 76: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

USO DE INSULINA EN EL PACIENTE TIPO 2

1. Pacientes con cifras de glucosa > 200 mg/dL

La dosis total de insulina generalmente se encuentra de 0.5 a 1.2 UI/kg/día.

Dosis de 1.5 UI/kg/día, puede requerirse en personas con resistencia a la insulina.

2. Pacientes con cifras de glucosa > 250-300 mg/dL

No cuentan con respuesta normal de insulina endógena a los alimentos.

American Diabetes Association. Medications for the Treatment of Diabetes. Insulin use in Type 2 Diabetes and Gestacional Diabetes,Pág. 119-123

Page 77: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

USO DE INSULINA EN EL PACIENTE TIPO 2

INICIAR TERAPIA CON INSULINA EN:

• Pacientes que en ayunas reportan entre 140 y 220 mg/dL con dosis máximas de hipoglucemiantes orales.

• La terapia con insulina no se requiere con pacientes tipo 2 que en ayunas reportan cifras menores a 140 mg/dl.

• La terapia con insulina basal, es suficiente para aquellos que su secreción endógena de insulina les permite controlar adecuadamente cifras de glucosa post-prandial.

American Diabetes Association. Medications for the Treatment of Diabetes. Insulin use in Type 2 Diabetes and Gestacional Diabetes,Pág. 119-123

Page 78: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

TERAPIA COMBINADA: HO + INSULINATERAPIA COMBINADA: HO + INSULINA

• Puede disminuir la toxicidad glucémica en las células beta, aumentando la respuesta a las sulfonilureas.

• Puede mejorar el resultado entre las acciones hepáticas y periféricas de la insulina.

• Disminuye la producción nocturna de glucosa hepática (insulina).

• Se adecua a las necesidades de insulina posteriores a las comidas (sulfonilureas).

• Simplifica el esquema de insulina.

• Mejora el control glucémico con dosis menores de insulina exógena.

• Adhesión al tratamiento / Conveniencia.Riddle, et al. Diabetes Care. 1998;21:1052-1057.

Page 79: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

TRATAMIENTO CON INSULINA INDICACIONES TEMPORALES.

• ESTADO HIPEROSMOLAR.

• CETOACIDOSIS.

• DIABETES GESTACIONAL.

• DIABETES Y EMBARAZO.

• CIRUGÍA .

• INFECCIONES SEVERAS.

• COMA DIABÉTICO.

Page 80: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

TRATAMIENTO CON INSULINA

INDICACIONES PERMANENTES.

• Diabetes Mellitus Tipo 1. • Síntomas severos, pérdida de peso.

Glucemia mayor de 250 mg/dL., sin control con H.O., dieta y/o ejercicio.

• Falla secundaria a hipoglucemiantes orales en DMT-2.

Page 81: Insulinización oportuna en dm tipo 2. 07

TRATAMIENTO CON INSULINA INDICACIONES POTENCIALES

• INSUFICIENCIA RENAL EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2.

• INSUFICIENCIA HEPÁTICA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2.