Insulinoterapia en DM1 y optimización del tratamiento

Carolina Jaramillo Arango Pediatra Endocrinóloga Universidad CES - U de A

Hospital Pablo Tobón Uribe

Ningún conflicto de intereses

Introducción

Al 2013 (SACA)

• 7.300 niños desarrollaron DM1

• 45.600 niños menores de 15 años tienen DM1

– 31.100 (Brasil)

• Personas con diabetes en la región

– 1° Brasil (11.9 millones)

– 2° Colombia (2.1 millones)

International Diabetes Federation, 2013. http://www.idf.org/diabetesatlas

IDF Diabetes Atlas 6Th Ed. Disponible en http://www.idf.org/atlasmap/atlasmap

DM1 en pediatría: Un reto

Patrones de alimentación

Necesidades de insulina

Riesgo de hipoglucemia

Psico - social

Lograr un control metabólico óptimo desde el inicio de la

enfermedad

Metas del tratamiento

• Control de la glucemia efectivo a largo plazo

• Prevención de complicaciones micro y macro vasculares

• Mantener un adecuado crecimiento y desarrollo con peso saludable

• Bienestar psicológico

• Manejo de la HTA y dislipidemia

Danne T, Becker D. Acta Pediatrica 2007; 96: 1560-1570

Terapia con insulina

¿Esquema ideal de insulina?

Service FJ, Nelson RL Diabetes Care 1980; 3: 58 – 62

…Terapia con insulina

• Sin pico de acción

• Vida ½ prolongada

• Absorción predecible Basal

• Inicio de acción rápida

• Pico breve

• Duración corta Prandial

Ceballos LT. An Pediatr (Barc) 2009; 70: 65 – 71

…Terapia con insulina

De la Fuente JS et al. Rev Clin Esp 2008; 208: 76 – 86

…Terapia con insulina

• Ventajas de análogos de insulina rápida:

Tiempo en horas post ingesta o inyección

Insu

lina

pla

smát

ica

(uU

/ml)

Rosetti P. Diabetes Care 2008; s113

…Terapia con insulina

• Ventajas de análogos de insulina lenta: – Ausencia de picos pronunciados

– Menor variabilidad intra e inter sujeto

– Menor incidencia de hipoglucemias

Porcellati F, Rossetti P et al. Diabetes Care 2007; 30: 2447 – 2452

Insulina 100 UI/ml (3 ml)

Insulina 100 UI/ml (10 ml)

100 UI (1ml): 2 UI 50 UI (0.5 ml): 1 UI 30 UI (0.3 ml): 0.5 o 1 UI

Sistemas de infusión SC continua

N Engl J Med 2005. 352;2643-53

“The decrease HbA1C during the DCCT was significantly associated with most of the positive

effects of intensive treatment on the risk of cardiovascular disease”.

¿Cuál esquema?

• Muchas combinaciones

• Factores individuales determinan la elección

• Semejanza con la secreción endógena

• OJO con la Hipoglucemia

Convencional Intensivo

…¿Cuál esquema?

Esquema intensivo

• Intensificación de todos los componentes del manejo de la diabetes

• Cubrir cada comida con insulinas prandiales

• Mantener necesidades basales

• Mínimo 4 glucometrías diarias

• Actúa y modifica el régimen según glucemia y conteo de carbohidratos

…Esquema intensivo

Análogos de insulina: relevancia clínica y perspectivas futuras. Rev. Fac. Med. 2012; 60:333-341

Iniciando la terapia con insulina

100% DTI

50% Basal *

50% Prandial

Desayuno Almuerzo Comida

Insulin Therapy in Children and Adolescents. Endocrinol Clin Metab N Am 2012; 41: 145-160

• Luna de miel: < 0.5 UI/Kg/día • Pre púber: 0.7 a 1 UI/Kg/día • Púber/situaciones especiales: 1-2 UI/Kg/día

Optimizar el control metabólico Algoritmos para individualizar el tratamiento

Conteo de CHO`S

Dosis suplementarias

Actividad física

Auto monitoreo glucemia

Medical Management of Type 1 Diabetes. American Diabetes Asociation 2008 Ed 5. McGraw -Hill

Auto monitoreo

• Pre prandiales siempre

• 2 Horas DD-DA-DC (1-2/día)

• 3 am: riesgo de hipoglicemias Frecuencia

• Pre prandial: 90-130 mg/dl

• Post prandial: máximo 180

Glucemia “normal”

• HbA1C (HPLC): menor de 7.5% en todas las edades Metas

Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence 2011. ISBN 2-930229-72-1.

…Optimizar el control metabólico

1° Determinar causa de

hipo/hiperglucemia

10% cada vez

I:C según glucometría

2 h Post prandial

FSI: según glucometría 2 a 3 horas post corrección

(idealmente sin ingesta de carbs)

Basal: ayunas y pre prandiales

Conceptos de introducción ambulatoria

Junto con educadora y nutricionista

Optimizar la dosis pre prandial

Varían con la edad del paciente y con el momento del día

Insulin Therapy in Children and Adolescents. Endocrinol Clin Metab N Am 2012; 41: 145-160

Conteo de carbohidratos y FS

Corregir valores de glucemia fuera del rango

mg/dl de glucosa que serán disminuidos por 1 U insulina (rápida o ultra rápida)

1800/DDI = FS

Medical Management of Type 1 Diabetes. American Diabetes Asociation 2008 Ed 5. McGraw -Hill

Dosis de corrección = GA – GD FS

Dosis suplementarias de insulina (FS)

Insulin Therapy in Children and Adolescents. Endocrinol Clin Metab N Am 2012; 41: 145-160

Son los Gramos de carbohidratos cubiertos por 1 UI de insulina rápida

500/DDI

Requiere exactitud

Insulin Therapy in Children and Adolescents. Endocrinol Clin Metab N Am 2012; 41: 145-160

Relación Insulina Carbohidratos (I:C)

1. Resistencia a la insulina en la pubertad

2. Poca adherencia

3. Desórdenes de alimentación

4. Cambios en la actividad física

5. Discapacidad cognitiva

6. Depresión y ansiedad

7. Comportamientos de riesgo

Control metabólico sub óptimo

Danne T, Becker D. Acta Pediatrica 2007; 96: 1560-1570

Metformina

Amilina (reducción de HbA1C 0.3%)

IGF1

Análogos de GLP1

Terapias adyuvantes

Lima Gabbay MA. Arq Bras Endocrinolo Metab 2008;52: 279 - 287

Kishiyama CM,Burdick PL, Cobry EC, Gage VL, Messer LH, McFann K. Pediatrics 2009;124: 1344 - 1347

Wooda JR, Silverstein R. Curr Opin Pediatr 2013, 25:502–508

Futuro de la DM1

• Próximo uso:

– Degludec®

• Insulinas en investigación:

– Aciladas con ácidos grasos

– Pegiladas

– Proformas de insulinas

– Análogos hepatoselectivos

– Cambios en la unión hormona receptor

Bejarano-Roncancio JJ,Almarza-Labarca JC,Veloza-Naranjos AL. Rev Fac Med 2012;4: 333-341

…Futuro de la DM1

• InsuPatch:

• Micro agujas (< 1mm):

– Aplicación subdérmica

• Teléfonos Inteligentes:

– Recordatorios, intervenciones

– Aplicaciones

• Video Juegos

Markowitz JT, Harrington KR, Laffel L. Curr Diab Rep 2013; 13: 877 - 885

Shalitin S, Chase P. Diabetes Technology and therapetics 2015; Vol 17 Suppl 1

Futuro de la DM1

Artificial Pancreas Project

http://jdrf.org/blog/2013/the-artificial-pancreas-does-its-homework/ Caudal A, Mulroy M, Wagers W, Atlas E, and Dassau E. Diabetes Technology and therapetics 2015; Vol 17 Suppl 1

Futuro de la DM1

N Engl J Med 2014;371:313-25.

Programas de educación en diabetes según la edad

Modelo de atención crónica

Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes2013; s20-s25

1.Sistema de entrega de

información

2.Soporte para el auto

cuidado

3.Soporte para

decisiones

4.Sistemas de

información clínica

5.Comunidad

6.Sistema de salud

Paciente

1. No es lo que usted haga, es como lo hace

2. Equipo de trabajo con propósito en común

3. Comunicación efectiva entre la familia

4. “Sea dogmático en el desenlace pero flexible en la aproximación”

Hvidoere International Study Group

Cameron FJ, Beaufort C, Aanstoot HJ, Hoey H, Lange K, Castaño L, Mortensen HB. Pediatric Diabetes 2013; 14: 473 - 480

Múltiples intervenciones para mejorar la adherencia al tratamiento han sido implementadas, pero el verdadero reto consiste en proveer un cuidado

médico no fragmentado mediante un equipo de salud coordinado que permita integrar todas las

estrategias terapéuticas disponibles.