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Integración de la terapia de entonación melódica en un modelo de neuropsicología cognitiva 1

INTEGRACIÓN DE LA TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA EN UN MODELO

DE NEUROPSICOLOGÍA COGNITIVA PARA LA REHABILITACIÓN DE LA

AFASIA DE PRODUCCIÓN

Pontificia Universidad Javeriana

Facultad de Psicología

Trabajo de grado

Eva Cubillos M.; *Juan Daniel Gómez R.; Natalia Rojas M.

_______________

*Director y co-autor del trabajo de grado, profesor de la Facultad de Psicología de la Pontifica Universidad

Javeriana


Bogotá, Agosto 4 de 2011

SEÑORES

COMITÉ TRABAJOS DE GRADO

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

Apreciados señores:

Tengo el gusto de presentarles a ustedes la versión final del trabajo de grado titulado

INTEGRACIÓN DE LA TERAPIA DE ENTONACIÓN MELÓDICA EN UN MODELO DE

NEUROPSICOLOGÍA COGNITIVA PARA LA REHABILITACIÓN DE LA AFASIA DE

PRODUCCIÓN.

En esta versión verifiqué que se tuvieron en cuenta los aportes hechos durante la

sustentación con la debida retroalimentación por parte del asesor metodológico profesor

OSCAR MAURICIO AGUILAR.

Atentamente,

Juan Daniel Gómez

Director


Tabla de contenido

0.1 Justificación y planteamiento del problema: .................................................................. 10

0.2 Fundamentación bibliográfica: ....................................................................................... 12

0.2.1 Figura. 5 Propuesta integración modelo neuropsicología cognitiva y terapia de

entonación melódica ......................................................................................................... 37

0.2.2 Actividades para la rehabilitación ............................................................................ 38

1.1 Objetivo general: ....................................................................................................... 41

1.2 Objetivos específicos: ................................................................................................ 41


0. INTRODUCCIÓN

Las personas con hemisferectomías o lobotomías en el hemisferio dominante para el

lenguaje, funcionalmente irreversibles por alteración de la función lingüística expresiva y

receptiva (afasia de comprensión o afasia de producción) obtienen un beneficio relativo a

través de los métodos o técnicas clásicas de rehabilitación de las afasias, particularmente de

la llamada “terapia de entonación melódica” (Albert, M.L. Sparks, R.W. Helm, N.A 1973),

aunque estas personas desarrollan una capacidad de comunicarse oralmente con cierto

grado de eficacia (Moreno, 2009).

De otra parte, los métodos y técnicas de la neuropsicología cognitiva para la

evaluación y rehabilitación de las afasias han demostrado mayor efectividad que las

técnicas neuropsicológicas clásicas en la rehabilitación de los trastornos del lenguaje

(Cuetos, F., 2004). El modelo de la rehabilitación de la neuropsicología cognitiva, que no

solo está destinado a personas con depresiones funcionales leves del lenguaje, sino también

a personas con afasias de producción severas, no ha integrado aún entre sus técnicas, el uso

de aspectos conservados de la función lingüística afectada, tales como la prosodia

emocional, los aspectos melódicos y musicales asociados al lenguaje oral.

0.1 Justificación y planteamiento del problema:

Uno de los pocos tratamientos aceptados para la afasia no fluente severa, es la

terapia de entonación melódica, un tratamiento que utiliza elementos musicales del habla

(melodía y ritmo) para mejorar el lenguaje expresivo basándose en funciones preservadas,

como entonar una melodía, lo cual se apoya en regiones del lenguaje del hemisferio

derecho que no tienen lesión alguna (Norton, Zipse, Marchina, Schlaug 2009).

Por su parte, la neuropsicología cognitiva, ha utilizado estrategias para restablecer el

lenguaje expresivo en general tales como: desinhibición del lenguaje oral, estimulación de

la iniciativa oral, restablecimiento de las praxias articulatorias, trabajo para enriquecer y

precisar el vocabulario, reestructuración del componente léxico/gramatical del lenguaje,

trabajo con el ritmo y la fluidez verbal (Murgado y Herrera, 2004). Así mismo, se ha

enfocado en trabajar sobre las anomias, que son las alteraciones lingüísticas que más se


encuentran en las afasias, utilizando la repetición y la ayuda de claves fonológicas o

semánticas. Sin embargo estas técnicas tienen un efecto de corta duración ya que ayudan a

la evocación de la palabra pero esta se olvida rápidamente: 5 minutos en la repetición; 30

minutos con claves (Cuetos, 2004).

Además de lo mencionado anteriormente, es importante resaltar que la

rehabilitación desde el modelo de la neuropsicología cognitiva, es más exigente que el

proceso de evaluación, ya que no solo es suficiente con decir que una persona tiene

comprometido cierto proceso, sino que además es indispensable tener conocimiento de

cómo funciona dicho proceso (Cuetos, 2004).

Por lo tanto, así como la rehabilitación implica una serie de conocimientos sobre

los procesos mencionados anteriormente, también es fundamental como lo proponen Sturm,

Herrmann y Wallesch, (2000), la necesidad de que las personas cuenten con las condiciones

adecuadas para su readaptación pragmática al medio del cual proceden (Interlocutores tales

como los cuidadores, allegados, compañeros, etc.). Dichas condiciones deben incluir el

tratamiento y la rehabilitación del déficit cognitivo, tratamiento de aspectos emocionales y

afectivos orgánicamente condicionados (no-premórbidos), excesos y déficits conductuales,

consciencia de la enfermedad, información, educación y (entrenamiento en pragmática del

lenguaje para interlocutores y especialmente cuidadores y allegados) y terapia de familia

(Sturm et al., 2000)

En la siguiente monografía, se pretende proponer una nueva forma de rehabilitación,

que incluya tanto el modelo de la neuropsicología cognitiva como la terapia de entonación

melódica, terapias que a lo largo del tiempo han demostrado efectividad en la rehabilitación

de las afasias como se verá más adelante.

Para esto, se describirá en primera medida qué es la neuropsicología cognitiva y las

diferencias con los modelos clásicos de evaluación y rehabilitación así como la

neuroanatomía funcional de la producción del lenguaje, incluyendo la neurofisiología de los

aspectos prosódicos emocionales (HD).

Posteriormente se definirán las afasias, para después presentar los hallazgos y

resultados más significativos en la rehabilitación de las afasias de producción (desde la

neuropsicología cognitiva y desde las técnicas de la terapia de entonación melódica)


teniendo en cuenta antes las bases neuroanatómicas de los aspectos musicales, Al haber

descrito ambas técnicas de rehabilitación, se verá como cada una ha tenido aportes

importantes a través del tiempo.

Finalmente se formulará un diagrama de flujo (un modelo hipotético para la

evaluación y rehabilitación de la afasia de producción) que integra el modelo de la

neuropsicología cognoscitiva, con la terapia de entonación melódica. El modelo propuesto

cumplirá condiciones teóricas de modularidad, que habla sobre cómo el sistema cognitivo

se compone de un conjunto de procesos o módulos y cómo cada uno se encarga de una

tarea específica (Cuetos, 2004); de isomorfismo, que supone la base orgánica de los

módulos, es decir, una representación en el cerebro del sistema de procesamiento (Cuetos,

2004); de fraccionabilidad, que trata sobre cómo las lesiones pueden destruir sólo algunos

módulos y dejar el resto funcionando normalmente (caramanzza, 1984 citado por Cuetos,

2004); de sustractividad en el que la conducta patológica se debe al resultado del

funcionamiento del sistema de procesamiento (Cuetos, 2004); y de doble disociación, en el

que cada módulo opera de forma independiente (Manning, 1990)

0.2 Fundamentación bibliográfica:

Antes de comenzar a ahondar en el tema del lenguaje, sería de gran importancia

describir en primera medida qué es la neuropsicología cognitiva, sus características e

implicaciones, así como los aportes que ha hecho a la rehabilitación para tener un punto de

comparación con la neuropsicología clásica. Se abordará dicho tema a partir de la postura

de diferentes autores: Michael S. Gazzniga, Richard B. Ivry, George R. Mangun, autores

del libro “Cognitive neuroscience, second edition” (2002), Alan J. Parkin del libro

“Explorations in cognitive neuropsychology” (1999) y Fernando Cuetos-Vega del libro

“Evaluación y rehabilitación de las afasias: una aproximación cognitiva” (2004), de los que

se hará un resumen integrando sus posturas.

En primer lugar, el objetivo de la neuropsicología clásica es realizar una mayor

aproximación al déficit neuropsicológico e identificar la zona del cerebro en la que se

localiza la lesión, mientras que la neuropsicológica cognitiva busca interpretar y saber más


las causas de las conductas anormales de la persona , para de esta forma poder descifrar

dichas causas, y así poder diseñar y realizar un adecuado programa de rehabilitación,

aportando de esta manera , un cambio importante dentro de la neuropsicología (Gazzniga et

al., 2002; Parkin, 1999; Cuetos, 2004)

Para diseñar un programa de rehabilitación es provechoso saber si un paciente tiene

dañada determinada conexión, por ejemplo entre la representación fonológica de la palabra

y su significado, puesto que dicha interpretación es de mayor utilidad para precisar

actividades que favorezcan a la rehabilitación del paciente, de forma contraria no es muy

provechoso, saber si un paciente tiene una lesión en un área específica del cerebro, ya que

no permite diseñar una adecuada rehabilitación. Por esta razón el enfoque cognitivo obtiene

resultados positivos y efectivos (Gazzniga et al., 2002; Parkin, 1999; Cuetos, 2004)

La neuropsicología cognitiva plantea que una de las formas más sencillas para poder

comprender como funciona un sistema es observando lo que sucede, si el sistema no

funciona adecuadamente. La neuropsicología cognitiva tiene como principal objetivo,

poder brindar una mayor compresión del funcionamiento del cerebro humano en cuanto a

sus operaciones mentales, y esto desde la observación de personas que posean un déficit

especifico por consecuencia de una lesión y gracias a las técnicas de neuroimagen, puesto

que esta arroja luces sobre los aspectos funcionales del cerebro (Gazzniga et al., 2002;

Parkin, 1999; Cuetos, 2004).

Anteriormente para poder comprender los procesos mentales del ser humano, se

planteaba que dichos procesos eran en términos de relación, entre los estímulos y las

respuestas, sin tener en cuenta ningún proceso dentro del cerebro o estructura interna. Sin

embargo, a partir del planteamiento anteriormente nombrado, surgieron posturas contrarias

que proponian que la vida mental no tiene eficacia si su estudio no se basa en una teoría

sobre las estructuras, la organización y los proceso cerebrales y como operan, por lo que lo

que pretende la psicología cognitiva es una explicación científica de cómo el cerebro lleva a

cabo las funciones mentales tales como, la visión, la memoria, el lenguaje y el pensamiento

(Gazzniga et al., 2002; Parkin, 1999; Cuetos, 2004).

En la neuropsicología cognitiva moderna, la especificidad neurológica plantea como

diferentes funciones mentales ocupan diferentes regiones del cerebro. Este concepto para


algunos, es algo indeterminado, puesto que no se han descrito las regiones cerebrales que

subyacen a las funciones mentales que parecen estar disociadas (Gazzniga et al., 2002;

Parkin, 1999; Cuetos, 2004).

Después de haber puntualizado sobre las diferencias entre la neuropsicología

cognitiva y clásica y sobre las ventajas que tiene la neuropsicología cognitiva, conviene

ahora enfatizar sobre el tema de las vías y redes neuronales involucradas en la producción

del lenguaje que tienen su asiento anatómico principalmente en regiones del hemisferio

izquierdo.

A continuación se hará una descripción de éstas con base en estudios llevados a

cabo en modelos de la neuroanatomía funcional.

El origen de la dominancia del hemisferio izquierdo en el lenguaje se remonta a los

estudios anatomo-clínicos realizados por Paul Broca en 1863, quien afirmó que el

hemisferio izquierdo es dominante para el lenguaje (Ardila 2005), sin embargo, durante la

historia el procesamiento de éste no sólo fue atribuido al hemisferio izquierdo sino a

regiones específicas del mismo, como el giro temporal superior, pues desde l874, Wernicke

estudió pacientes con déficits en la comprensión del lenguaje resultantes de lesiones

temporo-parietales izquierdas que involucraban el giro temporal superior. Gracias a los

estudios realizados en esta región del cerebro, durante las últimas décadas, ha habido gran

interés en el estudio de regiones posteriores izquierdas del giro temporal superior, así como

en la superficie dorsal posterior de este giro y en el plano temporal. Estas regiones muestran

asimetrías tanto en su morfología interhemisférica como en su citoarquitectura, lo que

implica la lateralización del lenguaje, sugiriendo por lo tanto que dichas áreas juegan un

papel trascendental para el lenguaje. (Foundas et al., 1994; Galaburda et al., 1978;

Geschwind & Levitsky, 1968 et al., 1991 citado por Binder & Price 2001).

Por otra parte, por medio de grabaciones electrofisiológicas, en monos y en

humanos, se ha encontrado que casi todo el giro temporal superior, tienen que ver con la

corteza unimodal de asociación auditiva, ya que lesiones en esta área no ocasionan

dificultades multimodales en la comprensión del lenguaje, sino a nivel en la capacidad de

percibir el discurso hablado, causando lo que se conoce como “sordera verbal pura”, en la


que tanto el conocimiento lexical, semántico, ortográfico, fonológico y sintáctico, se

encuentra intacto (Binder & Price 2001).

Otro punto revisado por Binder & Price (2001), es si la activación del giro temporal

superior resultante de los sonidos del habla, refleja el procesamiento del contenido acústico,

como la frecuencia y la amplitud, o del contenido lingüístico, asociaciones fonémicas,

lexicales y semánticas. Para esto, a través de estudios con neuroimagen funcional,

compararon la activación que había con palabras o sílabas simples, con sonidos como

ruidos o tonos puros. Lo que se encontró, fue que tanto los sonidos del habla, como los

ruidos, produjeron activación equivalente del giro temporal superior dorsal en ambos

hemisferios. Mientras que áreas ventrales del giro temporal superior y adyacentes al surco

temporal superior se activaba con los sonidos del habla, que a pesar de activarse en ambos

hemisferios, se encontró una mayor lateralización hacia el hemisferio izquierdo en

comparación con la activación observada en el giro temporal superior en tareas que

implicaban los sonidos del habla Vs. ruidos (Binder & Price 2001).

En otro estudio llevado a cabo por Brickman et al. (2005), en el procesamiento de la

recuperación lexical-ortográfica y lexical-semántica (por ejemplo palabras pertenecientes a

una misma categoría, animales), hubo activación bilateral de regiones frontales y

temporales (Brickman et al. 2005 citado por Fonseca, Scherer, Oliveira y Parente 2009).

Así mismo, Peck et al., (2004) citado por Crosson, Mcgregor, Gopinath, Conway,

Benjamin, Chang, Bacon, Raymer, Briggs, Sherod, Wierenga & White (2007), encontraron

que en tareas en las que debían generar oraciones, había una mayor activación del área de

Broca (circunvolución frontal inferior), debido a que dicha área se encuentra implicada en

procesos sintácticos (Crosson et al. 2007)

De lo anterior se puede deducir que el giro temporal superior, así como el surco

temporal superior, juegan un papel fundamental en el procesamiento de la percepción

auditiva del habla, y que las regiones frontales y temporales bilaterales se activan para la

evocación y en general para la producción del lenguaje. Sin embargo el lenguaje es una

función muy compleja que requiere de diferentes estructuras del cerebro, en la que según la

demanda de la tarea se activarán diferentes estructuras. Por ejemplo, en un estudio llevado a

cabo en el “Miami Children’s Hospital”, se encontró activación de la región posterior del


lóbulo temporal medio en tareas que implicaba encontrar palabras correspondientes a una

categoría semántica o activación de la región de Broca y de corteza temporo-occipital en

tareas que implicaban encontrar palabras que empezaran con una letra particular (Ardila,

2005).

Sin embargo, es importante tener en cuenta que el lenguaje no sólo se procesa en el

hemisferio izquierdo como se mencionó anteriormente. Hay actividades que se encuentran

más bilateralizadas y hay otras funciones del lenguaje como el procesamiento de la

pragmática, del componente lexical-semántico y de los aspectos prosódicos y discursivos

del lenguaje, que están lateralizadas hacia el hemisferio derecho. Se ha encontrado, a través

de estudios en neuroimagen, que la activación del hemisferio derecho depende en gran

medida de la naturaleza del objetivo de la tarea. Por ejemplo, si el objetivo del estudio es

investigar frases literales, una activación mayor será observada en áreas del hemisferio

derecho cuando se le presente al sujeto frases metafóricas, como lo sugieren Fonseca, et al.

(2009), Estos autores han estudiado las especializaciones hemisféricas a través de 3 fuentes

complementarias: la primera tiene que ver con estudios realizados en personas con

callosotomías o hemisferectomías, la segunda con estudios a partir de lesiones cerebrales y

la tercera por medio de neuroimagen funcional en población sana. (Fonseca et al. 2009)

En lo concerniente al juicio semántico, Chan et al. (2004) demostraron una mayor

participación del hemisferio derecho, específicamente la parte anterior del cíngulo y de

áreas parietales inferiores, cuando se le pedía a los participantes que silenciosamente

generaran una palabra que estuviera relacionada con otra palabra que tuviese un significado

ambiguo, previamente leída. Mientras que si la palabra leída anteriormente tiene un

significado único y preciso, sólo se activaban regiones inferiores pre-frontales y áreas

temporales medias-superiores izquierdas (Chan et al ,2004, citado, por Fonseca et al.,

2009).

De igual forma, se encontró en otro estudio llevado a cabo por Vogeley et al.

(2001), en el que compararon la actividad cerebral generada durante la lectura de historias

con y sin un significado implícito, con la lectura de frases que no estaban inter-

relacionadas. Encontraron que cuando había presencia de un mensaje implícito, áreas del

hemisferio derecho se activaban, específicamente el giro cingulado anterior, la región


temporo-parietal, y la corteza motora y pre-motora (Vogeley et al. 2001 citado por Fonseca

et al. 2009).

De lo anterior se puede concluir suficientemente que el hemisferio derecho está

involucrado en la intencionalidad del lenguaje y la pragmática del mismo. Sin embargo,

dicha intencionalidad no sería entendida si no existiera un aspecto del lenguaje que

permitiera que dicha comunicación fuese asertiva. La prosodia es un elemento fundamental

para la comunicación, señalada incluso como uno de los atributos extralingüísticos

presentes en la comunicación oral más importante (Fonseca et al 2009), por consistir en la

línea melódica del discurso, producida por la variación de la frecuencia, el ritmo y el

énfasis de la emisión. (Harley, 2001 citado por Fonseca et al. 2009).

Para hablar de la prosodia emocional, es importante tener en cuenta que hay

estudios que han demostrado que ésta se procesa en regiones del hemisferio derecho (Asis,

sheng y Gheytanchi 2010), aspecto fundamental para la presente monografía, pues como se

verá más adelante, las afasias en su mayoría se presentan por lesiones en el hemisferio

izquierdo (Murgado & Herrera 2004), por lo que regiones del hemisferio derecho que se

encuentran preservadas o intactas , apoyarían mediante comunicación comisural

interhemisférica, las regiones lesionadas del hemisferio izquierdo, siendo ésta la fuente

principal de acceso a los módulos lesionados en el hemisferio izquierdo durante la terapia

de entonación melódica (Albert, M.L. Sparks, R.W. Helm, N.A 1973).

Continuando con lo que a la prosodia respecta, en un estudio realizado por Asis et

al. (2010), se encontró que la corteza premotora en particular el giro frontal inferior, se

encuentra especializado en la producción de la prosodia, activándose de mayor forma el

hemisferio derecho con la prosodia emocional y activándose el hemisferio izquierdo con la

prosodia lingüística (Asis et al. 2010). Estos autores encontraron que durante la percepción

de la prosodia, hay activación del lóbulo temporal derecho. Sin embargo, parece haber

participación del área premotora en la comprensión de la prosodia, aunque dicha actividad

no parece, según los autores, tener una contribución confirmada, debido a que a pesar de

que ha habido pacientes que tras sufrir una lesión frontal pierden la capacidad para producir

y comprender la prosodia, estas lesiones han sido demasiado grandes como para discernir si

las mismas áreas son utilizadas tanto para producir como para comprender dicho aspecto


(Asis et al. 2010). No obstante, parece evidente que la prosodia productiva tiene una

localización más anterior que la de la prosodia receptiva. En un estudio llevado a cabo por

Wildgruber (2005), que consistía en que los individuos debían reconocer cinco emociones

básicas diferentes (alegría, tristeza, rabia, decepción y miedo) por medio de la voz, hubo

participación biltareal de regiones frontales, pero hubo también activación del surco

temporal superior-posterior del hemisferio derecho (Wildgruber 2005 citado por Fonseca et

al. 2009). En un estudio similar realizado por Wildbruger, pihan, Ackermann, Erb y Grodd

(2002), al igual que en el estudio mencionado anteriormente, hubo activación de regiones

frontales mediales de forma bilateral y de regiones parietales inferiores derechas, en tareas

de reconocer emociones (Wildbruger et al. 2002 citado por Fonseca et al. 2009). Sin

embargo, el autor plantea que a pesar de haberse demostrado activación del hemisferio

derecho en el procesamiento prosódico, otros estudios apuntan al hecho de que existe más

bien un co-activación del lóbulo temporal izquierdo en tareas que miran la comprensión o

percepción de la prosodia emocional (Fonseca et al. 2009).

Después de haber descrito las bases neuroanatómicas del lenguaje, desde una

perspectiva teórica y de la neuroanatomía funcional (hemisferio derecho e izquierdo), es

importante describir el procesamiento de la producción oral, empezando por lo más simple,

que en este caso sería el procesamiento de las palabras simples, para irse complejizando

con las palabras morfológicamente complejas, y terminar con el procesamiento de las

oraciones que sería el final del procesamiento de la producción oral para luego sí

profundizar sobre el tema de los trastornos del lenguaje, específicamente en la afasia de

producción, pues es dicho trastorno el que se pretende rehabilitar mediante la integración

propuesta del modelo de la neuropsicología cognitiva y la terapia de entonación melódica.

La producción oral de las palabras tiene un proceso que inicia cuando se activa la

representación en el sistema conceptual, y da inicio cuando la representación del sistema

conceptual activa una representación del leguaje en el subsistema de procesamiento del

lenguaje, esto quiere decir, que hay una activación en el léxico semántico de la

representación del significado de la palabra Benedet (2002).

El significado de las palabras esta estrechamente relacionado con lo léxico

fonológico puesto que habrá una activación en la representación entre la forma fonológica


de la palabra y su significado correspondiente. Existen dos procesos para la producción de

las palabras, uno es la activación del marco de la palabra y el otro es la activación de los

fonemas correspondientes. Para empezar vamos a describir la activación del marco de la

palabra. Y esta hace referencia al número de silabas de que consta, a la constitución de

esas silabas y a la acentuación de dichas palabras. El fenómeno de la punta del lenguaje,

proporcionan información acerca del número de silabas y el acento de las palabras que no

pueden producir: el otro proceso, el de activación del marco de los fonemas de las palabras

se trata de que cada silaba activada, active a su vez, el procedimiento motor necesario para

la articulación (Levelt, 1989, citado por Benedet 2002).

Así mismo, los autores anteriormente citados plantean que en la comprensión del

lenguaje el acceso léxico fonológico para la producción, no tiene lugar directamente desde

léxico semántico. En cambio hay una representación léxica específica de las propiedades

sintácticas y aspectos diacríticos.

La repetición es otra forma de producir las palabras, y en esta todos los

componentes del lenguaje participan en la comprensión auditiva de las palabras y también

participan en la producción oral. Aparte de la vía 1 la vía semántica, existen otras dos vías

para la repetición y ambas son fonológicas. La vía 2 (fonológica léxica) necesita del léxico

fonológico tanto para el reconocimiento como para la producción de las palabras, pero no

necesita del léxico semántico, es decir la persona puede repetir sin saber el significado de

la palabra. La última de las vías, la vía 3 (fonológica subléxica ) se realiza fonema a

fonema la repetición de la secuencia , sin utilizar ninguno de los almacenes léxicos.

Solo se puede repetir por la vía subléxica las pseudo palabras o aquellas palabras

que son poco utilizadas ya que no están representadas en un almacén léxico.

Contrariamente las palabras conocidas si se pueden repetir por cualquiera de las 3 vías

descritas anteriormente. Benedet (2002).

En cuanto a lo que el procesamiento de palabras morfológicamente complejas

respecta, es necesario disponer de la información sobre el papel sintáctico que la palabra

desempeña dentro de la oración para la producción de la morfología de una palabra

(Benedet, 2002)


Según Levelt (1989) citado por Benedet (2002) el modelo de producción de oración,

plantea que las morfológicamente complejas, para la producción se activan como palabras

enteras en el léxico fonológico.

De forma contraria, Garrett (1980) citado por Benedet (2002), plantea en su modelo

la descomposición. Y para esto, se fundamenta en el fenómeno del desplazamiento de

palabras dentro de la oración, en el habla normal. Y lo que se desplaza es el lexema, es

decir, la parte de la palabra que no varía, que contiene su significado permaneciendo de

esta forma en su ubicación original.

Finalmente la autora describe el procesamiento de las oraciones, citando el modelo

propuesto por Garret (1980), en el que propone un análisis a partir de los (lapsus linguae)

de los hablantes normales. La comunicación para este modelo inicia cuando se ha elaborado

a través del sistema de pensamiento, lo que se quiere transmitir. Existen algunos niveles de

procesamiento de producción de las oraciones y son los siguientes, el nivel funcional, el

nivel posicional y el nivel fonológico.

El nivel funcional es el primer nivel de procesamiento, donde se activan en el léxico

semántico los significados léxicos que corresponden a los conceptos relacionados con el

mensaje. En este nivel, no contiene todavía información acerca de la forma fonológica de

sus elementos léxicos ni acerca de la estructura sintáctica de la oración que se va a

producir, solo contiene una estructura abstracta que contiene información acerca de quién

hace qué a quién. Otro de los niveles, el posicional, hay una activación sintáctica de la

oración, hay una activación de la estructura sintáctica de la oración incluyendo la posición

de cada elemento léxico. En consecuencia, en este nivel, las formas fonológicas de las

palabras de contenido son activadas y asignadas a sus posiciones correspondientes.

Por último, (el nivel fonético), el nivel del procesamiento de la producción de

oraciones, los elementos fonémicos de la forma fonológica de las palabras son

secuenciados y mientras se activan los planes articulatorios correspondientes, se acumulan

en un almacén fonológico, Benedet (2002).

Teniendo en cuenta lo mencionado anteriormente, sería conveniente dar, en primer

lugar, una definición sobre lo que es afasia para lo que se dará en primer lugar una

definición clásica seguida de una definición propia de la neuropsicología cognitiva.


Desde el punto de vista de la neuropsicología clásica, la afasia es una alteración

funcional en el sistema nervioso central, resultado de una lesión focal o una enfermedad

neurológica dominante generalmente del hemisferio izquierdo, que afecta la emisión y

comprensión del procesamiento simbólico del lenguaje, así como sus componentes

(Murgado y Herrera 2004, Helm & Albert 2005, Peña 2007).

Ahora bien, es importante mencionar que una afasia puede presentarse antes o

después de la adquisición del lenguaje oral, y dependiendo del momento de esta

adquisición, se llamará de diferentes maneras: disfasia del desarrollo, en el cual se presenta

un retardo o una dificultad para empezar a hablar. O un afasia infantil, que se da a partir de

una lesión cerebral causando dificultades en el lenguaje oral (Ardila, 2005).

A lo largo de la historia, los clínicos e investigadores clásicos han diferenciado, o

clasificado distintos tipos de afasias, con base en las diferentes manifestaciones que se dan

en el lenguaje oral. Muchas de estas distintas clasificaciones dependen de la corriente de

quién otorgue su nombre. Por ejemplo desde corrientes localizacionistas, Trousseau (1865),

a partir de los estudios realizados por Paul Broca, quien correlacionó por estudios

postmortem, la lesión de la tercera circunvolución frontal izquierda, con la pérdida del

lenguaje (afemia), atribuyó el nombre de afasia a dicha alteración del lenguaje (Ardila

2005).

Sin embargo, es importante resaltar que actualmente no hay una relación claramente

establecida entre el lugar de la lesión y su sintomatología, ya que no todos los pacientes con

una afasia de Broca, o una afasia de producción, desde el modelo de la neuropsicología

cognitiva, presentan una lesión en la tercera circunvolución frontal izquierda, y no todas las

personas que presentan una lesión en dicha región, manifiestan los síntomas de una afasia

de producción. (Cuetos, González, Martínez, Mantiñán, Olmedo & Dioses., 2010).

Desde la neuropsicología cognitiva, es importante tener en cuenta que el objeto de

estudio se centra principalmente en interpretar los trastornos afásicos desde los

procesamientos del lenguaje, es decir, no intenta localizar qué región del cerebro se

encuentra comprometida, sino por el contrario, tratar de explicar los trastornos

conductuales que padecen las personas con un daño cerebral, así como en la búsqueda de

las ayudas necesarias para que recuperen su lenguaje. Para esto, se basa en los modelos de


procesamiento desarrollados por la psicología cognitiva para sujetos sin ningún tipo

alteración (Cuetos, 2004). Debido a lo mencionado anteriormente, es de suma importancia

resaltar que la neuropsicología no intenta hacer clasificaciones de los pacientes por

síndromes con el fin de localizar la lesión en el cerebro, ya que a pesar de que dicha

clasificación tuvo gran interés en un momento histórico, al parecer hoy en día no parece ser

tan útil, según lo plantea Cuetos (2004), debido a que la neuropsicología plantea tanto el

lenguaje como sus alteraciones bajo ciertos sustentos teóricos, proponiendo que el sustento

cognitivo se compone de un conjunto de procesos o módulos (Sustento de modularidad), y

el sustento teórico, en el que un módulo puede estar afectado mientras que otro puede estar

intacto (Doble disociación).

Teniendo en cuenta lo anterior, es importante ahora tener en cuenta las alteraciones

de la producción oral, es decir, la afasia de Broca (Producción, motora, no fluente) desde

los modelos de la neuropsicología clásica, para luego dar cabida a la definición de dicho

trastorno desde el modelo de la neuropsicología cognitiva.

Según Ardila (2005), la afasia de Broca se caracteriza por la dificultad para

articular, expresar, repetir, denominar, lo que ocasiona que lenguaje tenga una fluidez

expresiva escasa y un gran esfuerzo a la hora de su producción. El autor menciona que esta

afasia, está compuesta por sustantivos que carecen de estructuras sintácticas y afijos, lo cual

ocasiona los agramatismos. Por otra parte, afirma que el rendimiento en la comprensión en

la afasia de Broca, es superior al de la producción en la misma, sin ser ésta normal. Pues

cuando se solicita que sigan instrucciones que implican la ejecución de 3 o más ordenes, su

desempeño se ve afectado. De igual forma se puede observar que en esta afasia hay

presencia de errores gramaticales. Por ejemplo en ejercicios de repetición, la persona tiene

la tendencia de omitir las preposiciones y pronombres de las frases. (Ardila, 2005)

Por otra parte, se encuentra que Helm & Albert (2005), describen la afasia de Broca

como la dificultad para denominar (anomia) en la que las frases que emiten estas personas,

tiene una longitud corta (de 0 a 5 palabras por espiración), una comprensión relativamente

preservada y una repetición pobre. Al igual que Ardila, Helm & Albert también están de

acuerdo con el hecho de que estas personas presentan omisión de preposiciones y artículos

en su habla, ocasionando que su discurso sea incomprensible (Helm & Albert, 2005).


Así mismo se encuentra Peña-casanova (2007), ha descrito el lenguaje de la afasia

de producción como no fluente, al igual que los autores previamente mencionados, con una

comprensión relativa de órdenes y con una alteración en la repetición y denominación del

lenguaje. El autor afirma que en casos en los que el daño es muy agudo, puede haber

presencia de mutismo inicial o emisiones estereotipadas, pero cuando el daño no es tan

severo, se encuentra como se mencionó anteriormente que el lenguaje es no fluido y se

limita a los nombres de alta frecuencia (Peña-Casanova 2007)

Como se pudo ver de los autores anteriormente citados, representantes de modelos

clásicos, se encuentra que las características que hay sobre la afasia de producción

concuerdan en que hay poca fluidez verbal, pobre articulación, denominación y repetición,

así como un mejor desempeño en la comprensión sin ser ésta una comprensión dentro de lo

esperado.

Se hará entonces ahora una descripción de dicho trastorno desde una aproximación

neurocognitiva, la cual plantea que las alteraciones del lenguaje oral, en palabras simples,

son las anomias, un trastorno que hace referencia a la dificultad para encontrar el nombre

de las palabras que se quiere denominar. Dicha dificultad tiene gran evidencia en los test de

denominación de imágenes Benedet (2002).

Según la autora anteriormente citada, esta alteración puede ser causada por las

siguientes dificultades: un déficit al acceder a los procesos de acceso léxico semántico, un

déficit en los procesos de acceso al léxico fonológico a partir de la semántica de las

palabras, un déficit en la planeación de la secuencia de los fonemas o finalmente puede

deberse a una dificultad en el retén fonológico.

Ahora bien, al hablar de la repetición se puede decir, que ésta puede verse

comprometida debido a un daño en cualquiera de los componentes incluidos en las vías dos

y tres descritas anteriormente en la producción oral. Es importante resaltar que la

repetición puede tener una alteración tanto a la entrada de la información (comprensión

auditiva) como a la salida (producción oral). De igual forma, dicha alteración puede

encontrarse por la conexión entra las dos. Benedet (2002)

Por otra parte, en cuanto a la producción de las oraciones es importante mencionar

que a través de tareas de descripción de láminas, mediante el análisis del discurso


espontáneo, es posible evaluar la producción de las oraciones gramaticales, debido a que

hay un control del tipo de estructura sintáctica que se pretende evaluar Benedet (2002)

Otro factor importante en las alteraciones de las oraciones, son los déficits que se

pueden producir a raíz de que la persona tiene dificultades para activar el significado de los

verbos o para acceder al significado completo para determinar los roles temáticos para

conseguir transmitir el significado proposicional de la oración, a pesar de lograr la

activación de dichos verbos. Mientras que a nivel posicional, puede que la persona no logre

activar la estructura sintáctica completa de la oración, o puede tener dificultades para

activar la forma fonológica de los correspondientes morfemas Benedet (2002)

Finalmente en cuanto a las palabras morfológicamente complejas, es importante

agregar que puede existir la posibilidad de una dificultad en la activación de los morfemas

o en la activación de las reglas que manejan la combinación con los lexemas y cuando esto

sucede, en un test que requiere la producción de palabras morfológicamente complejas, el

paciente puede; producir en su lugar la palabra simple correspondiente, dudar entre un

morfema u otro, o producir combinaciones anómalas de lexemas y morfemas Benedet

(2002).

Sería pertinente, después de haber descrito la afasia de producción desde el modelo

de la neuropsicología cognitiva, presentar tres diagramas propuestos por Cuetos (2004), que

sustentan las aproximaciones de la neuropsicología cognitiva.

El primero será el esquema del modelo de producción oral (fig. 1), el segundo será

el esquema de los principales trastornos del lenguaje en función de los procesos dañados

(fig. 2) y el último será el esquema de las principales tareas que pueden ser utilizadas para

evaluar cada uno de los procesos cognitivos (fig. 3)


Figura 1. Modelo de producción oral (Cuetos, 2004)

Fig. 1

Figura 2. Principales trastornos del lenguaje en función de los procesos dañados (Cuetos, 2004)

Palabra hablada Palabra escrita

Apraxia del habla

Figura. 3 las principales tareas que pueden ser utilizadas para evaluar cada uno de los procesos

Sistema

semántico

Léxico

fonológico

Almacén de

fonemas

HABLA

Sordera Verbal

Agnosia

fonológica

Sordera para

la forma

Anomia fonemas

Anomia

Afasia

semántica

Disgrafía

superficial

Dislexia

superficial

Disgrafía fonológica Disgrafía grafémica

Dislexia fonológica

Habla

Alexia pura

Disgrafías periféricas

Escritura



Figura 3. Las principales tareas que pueden evaluar cada uno de los procesos cognitivos (Cuetos, 2004)


Apraxia del habla

Realizada la anterior descripción del tema de las afasias en general y el modelo de

procesamiento del lenguaje normal, el modelo de tareas y el modelo de alteraciones, se

puede evidenciar que el autor no tiene en cuenta el hemisferio derecho ni las conexiones

corticales que hay entre los dos hemisferios, que serán la base neutoanatómica para la

propuesta de integración de ambas técnicas descritas en la monografía.

Por esta razón se considera importante describir brevemente dichas conexiones

(interhemisféricas e intrahemisféricas). Las primeras están compuestas por unas fibras

comisurales que involucran: el Cuerpo calloso, la comisura del fórnix, la comisura anterior

y posterior y la comisura habenular. Las segundas, se encuentran compuestas por seis

fascículos: fascículo longitudinal superior, fascículo longitudinal inferior, fascículo

occipital, fascículo arqueado, fascículo uncado y el fascículo occipital vertical (Kolb 2006)

Discrim. fonemas

Repetición

pseudopalab.

Decisión

léxico-visual

Selección fonemas

Denominación

Categoriz.

sinonimia

Dictado p.

irregulares

Decisión léxica-

auditiva

Dictado pseudopalab. Dictado grafemas

Lectura pseudopalab.

Habla

Discrim. letras

Escritura



Luego de mencionar brevemente las conexiones inter e intrahemisfércias, se

dirigirá la monografía hacia el ámbito de la rehabilitación describiendo a continuación la

técnicas o medidas terapéuticas que se debe asumir en la rehabilitación de las afasias de

producción a partir del modelo de la neuropsicología cognitiva de Fernando Cuetos Vega

(2004), quien afirma que la rehabilitación en estas personas es fundamental para que

puedan recuperar total o parcialmente el lenguaje, dependiendo del grado de la dificultad en

el habla.

En la neuropsicología cognitiva por ejemplo, la rehabilitación se usa para probar

modelos teóricos e hipótesis acerca de “los síntomas de los pacientes y su interpretación a

través de los modelos de procesamiento del lenguaje” (Cuetos, 2004). Se ha encontrado que

el hecho de valerse de estos modelos facilita la interpretación de los procesos

comprometidos, lo que permite un mayor conocimiento sobre cómo funciona y cómo

trabaja dicho proceso y de este modo la rehabilitación se torna aún más fructífera (Cuetos,

2004).

La rehabilitación de las afasias es ahora entonces de gran interés para la

neuropsicología cognitiva, ya que a partir del momento en el que hubo interés en los

modelos teóricos, la rehabilitación arroja resultados positivos, situación frente a la cual no

había mucho optimismo, debido a que los logros de los modelos clásicos basados en el

método clínico y anatomo-patológico de la neurología eran escasos, o atribuibles a “cura

espontánea” lo que se debía en gran parte a que las terapias aplicadas a los pacientes

afásicos se daban de forma generalizada a todos los pacientes, no había uso de técnicas

individuales para cada persona y había terapias solamente para los síndromes principales,

por ejemplo para el síndrome de Broca, las anomías, las dislexias etc.

Los modelos clásicos tampoco tenían en cuenta que dos personas con el mismo

síndrome podían presentar características muy diferentes, teniendo en cuenta que las causas

que originan los síntomas son diferentes debido a que un mismo síntoma puede ser causado

en áreas diferentes del sistema. Para la neuropsicología cognitiva es fundamental conocer

con exactitud qué proceso se encuentra alterado en el modelo y de este modo el proceso de

rehabilitación se puede ajustar a las necesidades de la persona. Sin embargo, este no es el

único factor a tener en cuenta para que la rehabilitación se dé adecuadamente. También


conocer, entre otras cosas, el grado de deterioro de ese proceso y las variables

determinantes al momento de diseñar el programa de rehabilitación. “Otro factor muy

importante a tener en cuenta son las habilidades lingüísticas que se encuentran preservadas,

pues como afirman Carlomagno, Lavarone y Colombo (1994) citado por Cuetos (2004) son

estas habilidades las que ayudarán al proceso de compensación que serán la base del

tratamiento” (Cuetos, 2004).

En la literatura revisada no se encontró que el autor en mención hiciera referencia

del uso de los aspectos extralingüísticos de la comunicación oral, tales como la

intencionalidad, los aspectos asertivos y la prosodia emocional de la producción y

recepción del lenguaje. En la presente monografía, se asume la anterior afirmación de

Cuetos, considerando intactos o preservados estos aspectos de la comunicación oral. Se

formulará la posibilidad de integrarlos a los modelos de rehabilitación del mismo autor y a

fundamentar teóricamente su efectividad clínica.

Los modelos en mención, son los pilares que proporcionan la información sobre los

procesos que se encuentran preservados y afectados como la interpretación de los síntomas,

para formular hipótesis acerca de los posibles efectos del tratamiento. La rehabilitación

neurocognitiva debe constar de “un modelo de los procesos cognitivos que se van a tratar,

una hipótesis sobre la naturaleza del daño en tales procesos, y una hipótesis acerca de

cómo, intervenciones específicas pueden modificar el funcionamiento de los procesos

dañados” (Caramazza y Hillis 1993 citado por el Cuetos, 2004).

Sin embargo, a pesar de que la interpretación cognitiva aporta a la rehabilitación no

deben dejarse de lado otros aspectos como por ejemplo el número y la distribución de las

sesiones, pues el centrarse únicamente en el análisis cognitivo no es suficiente para

direccionar un tratamiento adecuado. (Caramazza 1989 citado por Cuetos 2004).

En la rehabilitación de las afasias pueden interferir negativamente aspectos como

los problemas que pueden padecer los pacientes, sobre todo los que tienen que ver con la

salud, debido a que tanto los familiares como los pacientes podrían estar más preocupados

por la recuperación física que por el tratamiento como tal. Otro factor que podría influir

negativamente son los problemas familiares que se pudieron originar a raíz de lesión o por

otros motivos y por ende el fracaso de la terapia. La motivación por su parte también juega


un papel trascendental en la terapia, pues una persona desmotivada no va a obtener

resultados satisfactorios en ésta, al igual que si los procesos atencionales no se encuentran

conservados pues este es un proceso heterogéneo que se encarga de la orientación, procesos

de alerta, atención sostenida y componentes más complejos como el control ejecutivo

(Ríos, Muñoz y Laprediza, 2007) y la memoria tanto a corto como a largo plazo, pues si la

persona no está en un nivel adecuado de atención y no hay una retención adecuada de la

información es difícil lograr una mejoría.

También puede encontrarse que el programa de rehabilitación no sea el indicado o

ni siquiera esté estructurado y se den resultados positivos. Esto se debe en casos

excepcionales al momento de la lesión, pues las células adyacentes a ésta que se

encontraban inhibidas, empiezan a recuperar su función lentamente. Esta forma de

recuperación espontánea se acentúa durante los primeros seis meses después de la lesión,

pero después de estos decrece para finalmente estancarse. (Cuetos, 2004). Otro aspecto

importante al respecto, es la importancia de la edad en la cual ocurre la lesión debido a que

la plasticidad cerebral va disminuyendo, por lo que podría decirse que en los niños la

plasticidad es aún mayor que en los adultos (Aguilar, 2003).

Además de lo citado anteriormente, es importante tener en cuenta cinco factores

propuestos por Ardila (2005), que son relevantes para la recuperación de las funciones

alteradas como consecuencia de un daño cerebral, para hablar de la rehabilitación de las

afasias. El primer factor se refiere a la extinción y localización de la lesión, el segundo

sobre la edad, el tercero sobre la etiología, el cuarto sobre los factores temporales, y el

quinto sobre el tiempo desde el accidente. El primero se refiere a que puede haber una

correlación negativa entre el tamaño y la localización de la lesión. En cuanto a la edad es

importante el nivel de maduración biológica , ya que es un factor importante en los

procesos de aprendizaje y reaprendizaje, el tercer factor según el autor, los traumatismos

craneoencefálicos no tienen un pronóstico 100% comprobado, pero la presencia de amnesia

residual indican un mejor pronóstico, mientras que el pronóstico de una lesión ocasionada

por heridas de bala o por traumas de cráneo abiertos o cerrados, es mejor comparado con

accidentes cerebrovasculares o con tumores. El cuarto factor plantea que un daño de lento

desarrollo permite una readaptación permanente a la condición patológica y un


reaprendizaje continuo de las funciones deficitarias, lo que indica que a mayor cantidad de

tiempo se demore la lesión en instaurarse, mayor capacidad de reaprendizaje hay en las

funciones que se han perdido. Finalmente, el último factor hace referencia al tiempo

transcurrido desde el accidente, pues el autor afirma que si transcurre mucho tiempo

después del accidente antes de comenzar la rehabilitación, la probabilidad de que ésta sea

fructífera, se disminuye considerablemente. Como factores adicionales, se encuentra que al

tener los zurdos una mayor representación bilateral de las funciones, su recuperación podría

ser aún más rápida que en una persona diestra. Así mismo, en la mujeres habría de igual

forma una recuperación más rápida debido a la bilateralización del lenguaje factores que

influyen en la recuperación de una persona que ha sufrido daño cerebral.

Por otra parte, en la neuropsicología cognitiva existen diversos tipos de

rehabilitación para las afasias, entre los que se encuentran: La facilitación que consiste en

buscar la forma en la que la persona logre obtener la información a la cual no puede

acceder y esto se logra a través de utilizar claves como dibujos, letras o fonemas entre

otros, las cuales contribuyen a evocar la información que tiene almacenada y que no

consiguen activar (Cuetos, 2004)

Otro tipo de rehabilitación es el reaprendizaje que también puede ser llamado

restablecimiento y consiste en enseñar nuevamente las habilidades que se han perdido, por

ejemplo si una persona pierde su capacidad lectora a causa de una lesión por la que ya no

dispone de las reglas de conversión grafema a fonema, esta terapia se encargaría de enseñar

nuevamente estas reglas (Cuetos, 2004)

También se encuentra la reorganización o sustitución como otro tipo de

rehabilitación que puede ser aplicada al igual que en el reaprendizaje, cuando se ha perdido

información pero la diferencia radica en que a causa de la gravedad de la lesión la persona

presenta incapacidad para aprender esta información, por lo cual deben utilizarse

procedimientos diferentes que hagan uso de los procesos intactos. Este tipo de

rehabilitación se deriva de la conocida reorganización funcional de Luria (1970), aunque se

diferencia de ésta en que la de Luria estaba dirigida a una reorganización cerebral mientras

que ésta hace énfasis en la reorganización de los procesos cognitivos (Cuetos, 2004)


Y finalmente se encuentra la adaptación o compensación que se realiza cuando la

persona presenta grandes dificultades para realizar nuevos aprendizajes o reorganizaciones

por lo que la única forma de comunicarse es la de sustituir la habilidad perdida por otro y

así lograr una comunicación asertiva, por ejemplo cuando el sistema lingüístico está

totalmente destruido, podría enseñárseles un sistema de símbolos (Cuetos, 2004)

Descrito el tema de los trastornos en la producción del lenguaje oral y su

rehabilitación, es pertinente hacer énfasis en la importancia de factores , como la educación,

el bilingüismo, el estilo de vida saludable, el arte, entre otras para las rehabilitación de las

afasias teniendo en cuenta que estas contribuyen a una reserva cognitiva (Fornazzari, 2008)

y a mecanismos de compensación, pero en este caso se hará énfasis en la ayuda de los

métodos musicales en la cual se basa la terapia de entonación melódica, pues tal como se

mencionó anteriormente, es uno de los pocos tratamientos aceptados para la afasia no

fluente (Norton, Zipse, Marchina, Schlaug 2009).

Sin embargo, teniendo en cuenta lo que se pretende proponer con esta monografía,

es importante describir a partir de estudios realizados en música, la función de las

estructuras neuroanatómicas que se activan cuando hay procesamientos musicales en el

cerebro.

La música está descrita como una función cognitiva que involucra redes y vías

neuronales que se desarrollan exclusivamente para poder detectar los componentes de la

música como el ritmo, la melodía y el timbre. (Fornazzari, 2008). En algunos estudios se ha

demostrado por medio de neuroanatomía funcional, que diferentes áreas del cerebro se

activan dependiendo de la tarea que se lleve a cabo. Por ejemplo, en un estudio realizado

por Stewart & Walsh (2002), se encontró que hay activación de la circunvolución temporal

superior derecha cuando las personas escuchaban melodías cortas que no eran familiares

para ellas. De igual forma, encontraron activación de la región opercular en el lóbulo

frontal derecho, cuando se hacían juicios acerca de los tonos de la primera y de la última

nota de una secuencia tonal en comparación con el juicio que hacían respecto a la primera y

la segunda nota de una secuencia tonal. (Stewart & Walsh 2002). Así mismo, se puede

afirmar que según Peña-Casanova (2007), áreas de la región frontal, se activan de diferente

forma, de acuerdo con la demanda de la tarea. Por ejemplo, encontró que si se le solicita al


sujeto completar una secuencia de seis tonos o crear una secuencia completa (cantada), al

comparar ambas actividades, se encuentra activación ventrolateral bilateral con una

activación dorsolateral bilateral frontal asimétrica, siempre siendo el lado derecho

predominante. Sin embargo, según el autor, lo que se pudo objetivar en este estudio fue “la

activación de áreas corticales implicadas en la utilización de la memoria de trabajo”

(Peña-Casanova 2007., pp. 195).

Así mismo, también se encontró que cuando se le solicitaba a los sujetos que

discriminaran cuándo había un cambio de tono entre la primera y segunda nota, se activaba

la corteza orbitofrontal derecha, de forma contraria si les requería calcular la dirección del

tono entre el primero y el último, se evidenciaba una activación mediodorsolateral frontal

bilateral , y una poca activación ventrolateral. Mientras que si se le pedía a los sujetos

identificar un tono aislado de una melodía, el área que se activaba era la circunvolución

temporal derecha posterior a la circunvolución Heschl (Peña-Casanova 2007)

Por otra parte, Peretz & Zatorre (2005) proponen, a partir de estudios realizados en

personas con daños en la parte anterolateral derecha del giro de Heschl, que hay

dificultades para percibir el tono fundamental faltante y además presentan un incremento en

el umbral para determinar el cambio del tono. (Peretz & Zatorre, 2005)

En otros estudios realizados por Arias (2007) se encontró a partir de resonancia

magnética funcional, que áreas como la circunvolución temporal superior y media derechas

y la ínsula, juegan un papel fundamental para la discriminación del timbre de instrumentos

de percusión y tecla (Arias, 2007). De igual forma el autor encontró por medio de estudios

con PET, que para el procesamiento del timbre, el hemisferio dominante es el derecho,

mientras que la melodía se procesa en ambos hemisferios y el ritmo y toda actividad que

requiera de una secuencia es procesada por el hemisferio izquierdo (Arias, 2007)

Como se pudo observar anteriormente, la música requiere en gran medida del lóbulo

temporal, además de áreas que involucran el lóbulo frontal y la ínsula. Sin embargo, según

los hallazgos de Arias (2007), la música involucra los dos hemisferios dependiendo de lo

que se quiera buscar. Es importante tener en cuenta que las bases neuroanatómicas son

fundamentales para el procesamiento musical, pero debe tenerse en cuenta igualmente el

contexto de la persona, es decir, si está inmersa o no en un ambiente musical o si por el


contrario, ese ambiente es ajeno a su historia de vida. Cabe entonces mencionar que según

el modelo de Altenmüller 2006 citado por Gómez y Gutiérrez 2009, una persona inmersa

en un contexto musical obtiene mayor capacidad de representación tanto auditiva como

simbólica y sensoriomotora, lo que potencia mayor complejidad de redes neuronales.

Mientras que en una persona ajena al contexto musical, las redes neuronales involucradas

son menores por lo que es importante mencionar que “la música modifica la organización

cerebral de quienes la escuchan o la practican con intensidad y tal modificación puede

incluso tener efectos positivos para la adquisición de múltiples actitudes cognitivas de

carácter fundamental.” (Lalitte P. y Bigand E, 2007 citado por Gómez y Gutiérrez, 2009).

Además resulta pertinente mencionar que el contexto musical influye en la forma

como personas ajenas al mundo de la música, analizan las melodías de forma global basada

en contornos, estrategia que depende de redes neuronales del hemisferio derecho (Heinze

et. Al., 1994 citado por Gómez y Gutiérrez 2009), mientras las personas que están en

constante contacto con la música, hacen un análisis secuencial que se basa en intervalos,

que se apoyan en redes neuronales del hemisferio izquierdo (Altenmüller., 2003 citado por

Gómez y Gutiérrez., 2009).

Continuando con lo anterior, Gaser y Schlaug (2003); Schlaug et al (1995);

Schneider et al (2002) citados por Gómez y Gutiérrez (2009), refieren que, por medio de

estudios anatómicos y funcionales que se centran en examinar los efectos del entrenamiento

musical intensivo en la plasticidad cerebral, hay un aumento en el volumen de materia gris

en regiones como el cerebelo, el cuerpo calloso, las áreas motoras primarias y secundarias y

las áreas somatosensitivas.

Por otra parte se puede decir que escuchar música aparte de tener un efecto positivo

en la emociones, se ha encontrado que el canto ha contribuido al mejoramiento de déficits

en el lenguaje asociados al tartamudeo, la Enfermedad de Parkinson, lesiones cerebrales

adquiridas y autismo. (Wan, Rüber, Hohmann y Schlaug, 2009). La influencia del canto en

el tartamudeo radica en que el canto exige una fluidez que ayuda a que la persona logre

producir el lenguaje adecuadamente. Por ejemplo, en un caso investigado, se encontró que

una persona logra producir el lenguaje de una forma adecuada cuando se le pide que cante o

lea el texto de una canción familiar y luego se le pasa de nuevo el texto de la misma


canción pero esta vez con alteraciones. Se encontró que el desempeño fue mejor en la

canción sin alteraciones que con alteraciones.

Esto puede deberse a que por mecanismos de compensación en tareas que requieren

fluidez verbal hay una mayor activación del hemisferio izquierdo, contrario a lo que sucede

con el grupo control. (Wan, Et. Al, 2009)

Por otro lado, en la enfermedad de Parkinson se ha encontrado que hay disminución

del volumen del habla, de la prosodia y de la resonancia vocal por la dificultad en la

apertura de la boca y en la apertura velofaríngea. Estas personas generalmente se les ha

tratado con diversas terapias en las que se encuentran la farmacológica y las terapias de

fluidez verbal convencionales que no han tenido un resultado satisfactorio, por lo que han

decidido aplicar un programa de terapia vocal intensivo llamado “Lee Silverman Voice

Treatment”, que consiste en enfatizar en el uso de fonaciones fuertes, ejercicios de alta

intensidad vocal que mejoran la respiración laríngea y las funciones articulatorias durante el

habla. Se ha encontrado que la terapia tiene efectos positivos a largo plazo. (Wan, et. al,

2009)

En cuanto al autismo, a pesar de haber sido reportados sólo 2 casos de mejoría con

la terapia de entonación melódica, es importante tener en cuenta la efectividad de esta

terapia en ellos. (Wan, et. al, 2009)

Ahora bien, después de haber mencionado la importancia que han tenido las terapias

musicales para la rehabilitación de algunos trastornos y enfermedades, se hará énfasis en el

efecto de estas terapias en la afasia.

Cuando hay una lesión amplia en el hemisferio izquierdo, sobre todo que involucran

áreas frontotemporales, el único camino de rehabilitar podría ser la incorporación del

lenguaje homogéneo haciendo uso de regiones motoras del habla del hemisferio izquierdo.

Por lo tanto esta es la base de la terapia de entonación melódica, la cual, al hacer uso de

métodos musicales, utiliza el hemisferio derecho como método compensatorio. (Schlaug,

et. al, 2010)

Para la rehabilitación de las afasias se creó una terapia creada en el hospital de

veteranos de Boston en 1973, llamada Terapia de Entonación Melódica, que consiste en

entrenar a los pacientes afásicos para llevar el ritmo de las frases orales a medida que son


entonadas por el terapeuta, luego de lo cual el paciente debe intentar reproducir la frase en

tanto mantiene a su vez el ritmo y la entonación. Se plantea que con el avance en el

proceso, el terapeuta va eliminando la estimulación y el paciente puede llegar a suspender

el ritmo pero manteniendo la entonación. Este tipo de terapia ha mostrado ser útil

especialmente en pacientes afásicos con defectos importantes en la producción, pobre

agilidad verbal, comprensión relativamente conservada y pobre repetición, como en

pacientes con afasia de Broca y con poco éxito en pacientes con afasia de Wernicke (Ardila

2005).

La terapia consta de tres niveles cada uno con 20 palabras de alta frecuencia (Agua)

o frases sociales (Te amo) presentadas con ayudas visuales. Las frases se cantan en 2 tonos,

en donde las palabras agudas se cantan en el tono más alto y las palabras graves se cantan

en el tono más bajo, mientras que la mano izquierda de la persona va marcando un pulso

por sílaba. Algunos terapeutas se apoyan en un metrónomo para realizar estos ejercicios

(Schlaug, Norton, Marchina, Zipse y Wan, 2010)

Esta terapia además de demostrar resultados que pueden ser evidenciados cuando

las personas hablan y recuperan gran parte la producción de su lenguaje, otros estudios han

encontrado que después de realizar la terapia de entonación melódica en estos pacientes, las

fibras del fascículo arqueado se aumentaron (Wan, Et. Al. 2009).

Habiendo revisado y citado información acerca de las afasias en general, la afasia de

producción, la rehabilitación de la afasias desde un modelo de neuropsicología cognitiva,

así como las bases neuroanatómicas del lenguaje y de la música a partir de la

neuroanatomía funcional, la rehabilitación de las afasias por medio de las técnicas que

involucran la música como la terapia de entonación melódica, se ha encontrado que ambas

técnicas han tenido una gran eficacia en la rehabilitación de este tipo de afasias, por lo que

ahora se pretende hacer la propuesta de integración de ambas técnicas.

Es importante tener en cuenta que dicha integración será hecha a partir de los

aspectos del lenguaje que se encuentran preservados en el hemisferio derecho, teniendo

como principal protagonista la prosodia emocional que como se mencionó anteriormente, a

pesar de tener un procesamiento bilateral dependiendo de la tarea que se solicite, hay una

mayor participación de regiones del hemisferio derecho.


De acuerdo con la propuesta teórica de la neuropsicología cognitiva, en el diagrama

que se presenta a continuación aparecen los módulos y conexiones que integrarían los

aspectos motores (HI) y los aspectos intencionales, asertivos y prosódicos (HD) del

lenguaje oral cuando funcionan normalmente.

Para esto, el modelo a continuación, se encuentra basado en el modelo cerebral

funcional formulado por Angela Friederici (2002) citado por Gómez (2002), el cual

propone que el procesamiento del lenguaje hablado presenta áreas homólogas en la

circunvolución temporal superior y en la circunvolución inferior del lóbulo frontal del

hemisferio tanto izquierdo como derecho. Y que en cuanto a la sintáxis y a la semántica

respectan, al igual que en los estudios llevados a cabo por Fonseca et al., (2009), son

procesadas bajo el dominio de una serie de redes pequeñas del hemisferio izquierdo, y la

prosodia, como se vio a lo largo de la monografía, es procesada por el hemisferio derecho.

Por lo tanto la autora concluye que tanto el hemisferio izquierdo como el derecho, actúan

en conjunto en tiempo real para conseguir un efectivo procesamiento del lenguaje hablado

(Friederici 2002, traducido por Gómez, 2002).

Figura 4. Activación de los procesos prosódicos


0.2.1 Figura. 5 Propuesta integración modelo neuropsicología cognitiva y terapia de entonación

melódica

HI HD

Después de realizar un recorrido que partió desde la descripción de qué es la

neuropsicología cognitiva, pasando por los modelos clásicos de evaluación y rehabilitación

de las afasias, la neuroanatomía funcional de la producción del lenguaje que incluía la

neurofisiología de los aspectos prosódicos emocionales (HD), hasta describir ambas

técnicas de rehabilitación propuestas para la integración, formulando así un diagrama de

Sistema semántico

Acceso a información léxico-

semántica y asignación

temática de roles

Información sobre

Estructura

fraseológica

Acceso categoría sintáctica

palabra y determinación

estructura sintáctica

Procesamiento información

altura tonal (prosodia)

(Intencionalidad, asertividad y

pragmática)

Léxico fonológico

X Segs.

0 segs.

TERA

PIA

DE EN

TON

AC

IÓN

MELÓ

DIC

A

DEP

RES

IÓN

FU

NC

ION

AL

Acentuación

(Frecuencia,

ritmo y énfasis

de la emisión

Almacén de

fonemas

Habla


flujo, se procederá a proponer algunos ejemplos de ejercicios de rehabilitación de aspectos

productivos del lenguaje que a partir de ejercicios de entonación melódica con base en el

modelo anterior. Dichos ejemplos incluirán aspectos de la prosodia del lenguaje

(intencionalidad, asertividad y pragmática), así como aspectos de acentuación que incluyen

la altura tonal, la frecuencia y el ritmo.

A continuación se presentarán algunos ejemplos de ejercicios por cada módulo del

hemisferio derecho descritos anteriormente en el modelo de integración:

0.2.2 Actividades para la rehabilitación

Módulo de acentuación:

I.

1. Presentar una frase o palabra escrita con imágenes que la representen.

2. Que la palabra “pare” o la misma palabra dentro de la frase tenga como

característica adicional la acción de parar.

3. Se solicitará a la persona que cuando aparezca la palabra “pare” aplauda, al

mismo tiempo que procura pronunciarla.

Mientras se presentan todos los dibujos, el terapeuta lee la frase y cuando llega a la

palabra “pare”, aplaude y además hace énfasis (acentuación) en dicha palabra.

Es importante mencionar que dicha tarea será ejecutada previamente por el

terapeuta para que sea observado por el paciente.

II.

1. Tomar dos palabras (ej. Pe-ra, lu-lo) las que serán pronunciadas en una

métrica determinada.

2. La métrica será llevada por un metrónomo, en donde a medida que la

persona consiga la producción-pronunciación adecuada de las palabras

dentro del ritmo esperado, se irá cambiando la métrica. Por ejemplo la

métrica empezaría en negras (pulso por palabra). Cuando la persona logre

llevar dicha métrica se cambiaría a corchea.


3. El ejercicio se va complejizando con palabras de más y más sílabas ( por

ejemplo, na-ran-ja; man-da-ri-na; rei-vin-di-ca-ción), con apoyo del

metrónomo.

III.

1. Utilizar una canción (ej. El tiburón) en donde algunas letras de las palabras que

conforman la canción, son dibujos que representan la palabra. Mientras el paciente

va viendo la representación de la canción, el terapeuta irá entonándola y el paciente

llevarán el ritmo (en el caso que la palabra que el paciente pretenda producir sea

“tiburón”).

Módulo de altura tonal:

Como ya se pudo observar en los aspectos teóricos de la monografía, las personas se

benefician del contexto (pragmática, intencionalidad, asertividad) que correspondería al

hemisferio derecho, hemisferio del que se beneficiarán las personas con lesiones del

hemisferio izquierdo.

I.

1. Se le pide al paciente que repita la sílaba “ma”.

2. El terapeuta señala el dibujo de una “mamá”, y de una “mama” (significados

ambiguos).

3. Se solicita que emita la palabra mamá y la diferencie prosódicamente de la palabra

mama.

II.

1. Se toman dos frases que contenga una palabra ambigua (ej. el señor es alto y

alto que los niños van a pasar).

2. Cuando emita la palabra alto en la primera frase, el paciente deberá empinarse

mientras pronuncia la palabra con una entonación (guiada por el terapeuta).

3. Cuando emita la palabra alto en la segunda frase, el paciente deberá realizar un

movimiento con su pie derecho hacia adelante, igualmente pronunciando la

palabra con una entonación diferente.


III.

Para hacer énfasis en los aspectos prosódicos emocionales del lenguaje, podrían

hacerse actividades como tomar una frase en la que la persona varíe la entonación y por lo

tanto la intencionalidad de la frase (ej. Ese hombre es un monstruo, cuando se dice en

sentido positivo en nuestro medio, o Ese hombre es un monstruo, en sentido negativo),

siendo la palabra monstruo la solicitada al paciente para que produzca.

IV.

Teniendo en cuenta el modulo de altura tonal se considera relevante incluir el

siguiente ejercicio que es en el que se basa la terapia de entonación melódica. Dicho

ejercicio consta de tres niveles cada uno con 20 palabras de alta frecuencia (Agua) o frases

sociales (Te amo) presentadas con ayudas visuales. Las frases se cantan en 2 tonos, en

donde las palabras agudas se cantan en el tono más alto y las palabras graves se cantan en

el tono más bajo, mientras que la mano izquierda de la persona va marcando un pulso por

sílaba (Schlaug et al., 2010)

V.

Para lograr la emisión adecuada de una palabra, se solicita al paciente que genere

una palabra que esté relacionada con otra palabra que tenga un significado ambiguo (ej.

“Banco”) haciendo énfasis al paciente en que debe evocar y producir una palabra que pueda

tener varios significados, de esta forma habría activación del hemisferio derecho, como lo

demostraron Chan et al., (2004), citado por Fonseca et al., (2009)

Finalmente, para mejorar los desempeños en fluidez verbal, se le pide que cante o

lea el texto de una canción familiar y luego se le pasa de nuevo el texto de la misma

canción pero esta vez con alteraciones (Wan et al., 2009)


1.0 OBJETIVOS

1.1 Objetivo general:

Proponer un modelo de procesamiento cognitivo en la producción del lenguaje oral

que sea útil para la rehabilitación de sus trastornos, a partir de la integración de las técnicas

de rehabilitación propias de la neuropsicología cognitiva y de la terapia de entonación

melódica.

1.2 Objetivos específicos:

a. Describir las técnicas de la rehabilitación de la afasia de producción a partir de

la neuropsicología cognitiva.

b. Exponer las técnicas de terapia de entonación melódica para la rehabilitación de

la afasia de producción.

c. Fundamentar teóricamente la integración de las técnicas descritas

d. Proponer un modelo teórico (diagrama modular del procesamiento del lenguaje

oral) que integra ambas técnicas.

e. Proponer algunos ejemplos posibles para la rehabilitación de algunos trastornos

de la producción del lenguaje oral a partir del modelo teórico integrado.


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APÉNDICES

Ejercicio de la canción del tiburón

integraciÓn de la terapia de entonaciÓn melÓdica en … · ahora enfatizar sobre el tema de las...

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