interesting topic nicotine dependence 11 . 2554 13.00-15 · โดย cotinine...

ภาควชาจตเวชศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

http://www.ra.mahidol.ac.th/dpt/PS/home

Interesting Topic

เรอง Nicotine Dependence

วนองคารท 11 มกราคม พ.ศ. 2554 เวลา 13.00-15.00 น.

ภาควชาจตเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

รศ.นพ.จกรกฤษณ สขยง ประธาน

พญ.รรนธร ธญญานวต ผเสนอรายงาน

บทนา (Introduction)

การเสพตดบหรเปนสาเหตหนงของการตายและความทกคลภาพทงในประเทศทพฒนาแลว และ

พบมากขนเรอยๆ ในประเทศกาลงพฒนา โ ดย WHO รายงานวามผเสยชวตจากการสบบหรถง 5.4 ลานคน

ตอป (WHO 2008) สวนในประเทศไทยพบวาคนไทยเสยชวตดวยโรคทเกดจากการสบบหรปละ 42,000 คน

วนละ 115 คน ชวโมงละ 5 คน โดย 1 ใน 4 จะเสยชวตในวยกลางคน 12 ซงจดวาเปนปญหาทางสาธารณสข

ทสาคญ แตเนองจากการเสพตดบหรไมไดกอใหเกดปญหาพฤตกรรมทรนแรง สามารถหาซอไดสะดวกและ

ถกกฎหมายทาใหแนวโนมผเสพตดบหรมากขนเรองๆ โดยไมไดตระหนกวาเปนปญหา

การสบบหรเปนพฤตกรรมทซบซอน ผสบบหรมกเคยพยายามหยดสบบหร สามารถหยดสบได

ระยะหนงแลวหวนกลบไปสบใหมกลบไปกลบมาหลายรอบการดาเนนโรคเปนแบบเรอรงและก ลบเปนซ า

(chronic remitting and relapsing disorder)

ระบาดวทยา (Epidemiology)

ในประเทศไทยป 2552 ประชากรไทยอาย 15 ปขนไป มจานวน 52.69 ลานคน ในจานวนนมผสบ

บหรปจจบนจานวน 10.9 ลานคน (รอยละ 20.7) 10

หนวย : รอยละ

อตราการสบบหร ประชากรรวม ประชากรชาย ประชากรหญง

อตราการสบบหรปจจบน 20.70 40.47 2.01

อตราการสบบหรเปนประจา 18.13 35.49 1.70

อตราการสบบหรเปนครงคราว 2.58 4.98 0.31

แหลงขอมล โครงการสารวจอนามยและสวสดการ ป พ.ศ.2552 ดาเนนการสารวจโดย

สานกงานสถตแหงชาต อางในศรณญา เบญจกล และคณะ,2553. 10



โดยพบวาประชากรอาย 15 ปขนไป ทมอาย 25-40 ป จบการศกษาสงสดในระดบประถมศกษา

อาศยอยในภาคใตและนอกเขตเทศบาล มอตราการสบบหร ปจจบนสงสด10

แนวโนมสถานการณการบรโภคยาสบในรอบ 18 ปทผานมา (พ.ศ. 2534-2552) โดยรวมพบลดลง

จากรอยละ32 (2534) เปนรอยละ 20.7 (2552) และพบอตราการสบบหรของประชากรรวมและประชากร

เพศชายมแนวโนมลดลงอยางชาๆในชวง 5ปลาสด(2547-2552) ขณะทประชากรหญงมแนวโนมเพมขน 10



การวนจฉยและลกษณะทางคลนก Diagnosis and Clinical feature

DSM-IV-TR Nicotine Dependence Criteria 1

Criteria Three or more of the following at any time in the same 12-month period

• Tolerance.

• Withdrawal.

• The substance is often taken in larger amounts or over a longer period than was intended.

• Persistent desire or unsuccessful effort to stop.

• A great deal of time is spent to obtain, to use, or to recover from the drug.

• Important activities are given up or reduced because of substance use.

• Use continues despite Knowledge of problem caused by substance.

DSM-IV-TR Nicotine-Related Disorders DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for Nicotine 1

A. Daily use of nicotine for at least several weeks.

B. Abrupt cessation of nicotine use, or reduction in the amount of nicotine used, followed within 24

hours by at least four of the following signs:

(1) Dysphoric or depressed mood

(2) Insomnia

(3) Irritability, frustration, or anger

(4) Anxiety

(5) Difficulty concentrating

(6) Restlessness

(7) Decreased heart rate

(8) Increased appetite or weight gain

C. The symptoms in Criterion B cause clinically significant distress or impairment in social,

occupational, or other important areas of functioning.

D. The symptoms are not due to a general medical condition and are not better accounted for by

another mental disorder.

โดยมากอาการขาดบหรเปนมากใน 1-3 วนแรก และอาจนานเปน 2-3 สปดาห



สาเหตการเกดโรค (Etiology)

สารพษทพบในบหร

สารเคมทพบในควนบหรนนมมากกวา 4000 ชนด 10แบงเปน 5 กลมใหญตามโครงสรางคอ

1. สารพษกลมคารบอนล (carbonyl group) เชน อะซโตน อะโครลน ฟอรมาลน

2. สารพษกลมไนโตรซามน (nitrosamine) Tobacco-specific nitrosamine (TSNA) เปนสารทมความสามารถ

กอมะเรงไดสง

3. สารพษกลมโลหะหนก เชน ตะกว แคดเมยม สารหน

4. สารพษกลมไฮโดรคารบอน(polycyclic aromatic hydrocarbon-PAH) ไดแก สารจาพวกฟนอล

5. สารพษอนๆทปะปนอยในบหร ไดแก นโคตน ดดท ไซยาไนด

รปท 1

การไดพษจากการสบบหร

Side stream smoke เปนควนทเกด

จากสวนปลาย ในชวงระหวางการสบ

และหลงสบเสรจ เกดจาก slow

burning และจะเขาสบรรยากาศ

โดยตรง

Main stream smoke เปนควนท

เกดจากผสบสดอากาศเขาไปผาน

บหร ผานกนกรองและเขาไปใน

ปอด กอนทจะถกปลอยออกส

สงแวดลอม



กลไกการเสพตดบหร

คณสมบตของนโคตน

นโคตนเปนสารเคมในกลมอลคาลอยด (alkaloids)ทพบไดในใบและลาตนของตนยาสบ โดยทวไป

ในบหร 1 มวนจะมนโคตนอยประมาณ 10-15 มลลกรม 11

นโคตนเปนสารทมคณสมบตเปนเบสออน มคา pKa ประมาณ 8.0 และสามารถละลายไดดในและ

ไขมน ดงนนเมอมการเผาไหมของบหรเกดขน นโคตนจะถกดดซมเขาสรางการดดซมของนโคตนเขาส

รางกายจะขนอยกบความเปนกรดดาง (pH) ของควนบหรทเกดขน นโคตนถกดดซมทกระเพาะอาหารได

นอยเนองจากสภาพความเปนกรด แตถกดดซมไดดทลาไสเลกซงมสภาพเปนเบสออนๆ 8

เมอนโคตนเขาสกระแสเลอดไมวาจะเกดจากากรดดซมทบรเวณใดกตามนโคตนจะสามารถกระจาย

ตวไปออกฤทธทอวยวะตางๆ ไดทวรางกาย เชน สมองทาง เดนอาหาร หวใจและหลอดเลอด เปนตน

ทงนหากสบบหรหมดมวน รางกายจะไดรบนโคตนเขาสกระแสเลอดประมาณ 1-3 มลลกรม โดยนโคตน

จะเขาสสมองไดภายในเวลาประมาณ 7 วนาท (รปท 1) ความเขมขนของนโคตนในหลอดเลอดแดงจะสง

มากกวาทพบในหลอดเลอดดาถง 2-6 เทา ซงในผทสบบหรปรมาณปานกลางจะมระดบความเขมขนของ

นโคตนระหวางวนอยระหวา 20-40 ng/mL หลงจากนนระดบความเขมขนของนโคตนในกระแสเลอดจะ

ลดลงอยางรวดเรว เพราะเกดการกระจายตวเขาไปส peripheral tissues และถกจากดออกจากรางกาย

นโคตนสามารถผานรกและอยในน านมได โดยความเขมขนในน านมมากกวาในเลอดประมาณ 2 เทา 8

นโคตนมคาครงชวตโดยเฉลยประมาณ 2-3 ชวโมง โดยนโคตนจะถกเปลยนสภาพทตบเปนสวน

ใหญโดยใชเอนไซม cytochrome P450 2A6 และยงถกเปลยนสภาพทปอดและสมองไดเลกนอย นโคตนจะ

ถกเปลยนสภาพเปน cotinine ซงมฤทธนอยกวานโคตนมาก โดยผานทางการเกด intermediate metabolite

คอ 5’ –hydroxynicotine และ nicotine iminium ion แลวถกเอนไซม aldehyde oxidase เปลยนเปน cotinine

ในทสด หลงจากนน cotinine จะถกเปลยนสภาพตอไปเปน trans – 3’ –hydroxycotinine และขบออกจาก

รางกายทางปสสาวะตอไป (รปท 2)

รปท2 การเมตาบอลสมของ

นโคตน (Zevin S,Gourlay

SG,Benowitz NL. Clin Dermatol

1998;16:557-64



โดย cotinine เปนสารทมคาครงชวตยาวนานมากกวานโคตน คอ 16-18 ชวโมงและจะมระดบ

ความเขมขนในกระแสเลอดสงมากวานโคตน 10-15 เทา ดงนนในทางการศกษาวจยเกยวกบการเลกบหรจง

นยมใชการตรวจวดปรมาณ cotinine ในกระแสเลอดหรอน าลายหรอปสสาวะ เพอใชยนยนการไดรบ

นโคตน

ผลของนโคตนตอระบบประสาท

เมอนโคตนเขาสสมอง นโคตนจะเขาไปจบกบ nicotinic acetylcholine receptor (nAChR) ท

กระจายอยในระบบประสาทสวนกลางและระบบประสาทสวนปลาย โดย nAChR เปน pentameric receptor

complex ซงจดเปน receptor ประเภท ligand-gated cationic channel (รปท 3)

รปท 3โครงสรางของ nicotinic acetylcholine รปท 4 หนายยอย (polypeptide subunit) ของ nicotinic

receptor complex acetylcholine receptor complexทพบบรเวณกลามเนอ

และระบบประสาทสวนกลาง

กลาวคอ nAChR ประกอบไปดวย polypeptive subunit จานวน 5 หนวยมาประกอบกน โดย

nAChR ในระบบประสาทสวนกลางจะเปนการประกอบขนจาก alpha-subunit กบ beta-subunit ซงแตกตาง

จาก nAChR อยบรเวณกลามเนอทจะประกอบดวย subunit เปนตน (รปท 4)

สาหรบ nAChR ระบบประสาทสวนกลาง พบวาความแตกตางของ polypeptide subunit ทประกอบ

ขนเปน nAChR นทาให nAChR พบไดมากถง 12 subtype คอ α2 –α10 และ β2 – β4 โดย ทบรเวณของ

brain reward system จะพบชนดα4β2มากทสดและα7 homopentamer จะพบมากท hippocampus

Brain reward system

ในสมองสวนทอยชนใน (limbic system) เปนสมองสวนทควบคมอารมณและพฤตกรรมของมนษย

จะมบรเวณททาหนาทรบรเกยวกบอารมณ และความรสกสขใจ หรอเรยกบรเวณนวา brain reward

pathway ซงเปนบรเวณทเปนศนยกลางของการตดยาเสพตดทกชนด รวมถงบหรดวย

กระบวนการทางานของ brain reward pathway เรมจากสมองบรเวณทเรยกวา ventral tegmental

area (VTA) สงสญญาณประสาทในรปของสารสอประสาท dopamine ไปยงสมองสวนทชอวา nucleus



accumbens (NAc) แลวสงสญญาณตอไปยงสมองชนนอก (prefrontal cortex; PFC) เพอทาใหรางกายรสกม

ความสข อมเอบใจ มแรงจงใจเกดขน นอกจา กน VTA ยงสงสญญาณไปยง tegmental pedunculopontine

nucleus (TPP) ซงเปน non-dopamine mediated reward signaling pathway ทาใหเกด reward effect

ในสภาวะปกต (ไมมการใชสารเสพตด) brain reward pathway สามารถถกกระตนไดจากสภาวะ

ตางๆ ททาใหเกดความสขไดดวย เชน ถกหวย สอบไดอนดบหนง สอบเขามหาวทยาลยได เลอนตาแหนง

ไดรางวล เปนตน สาหรบสภาวะทไดรบนโคตน เมอนโคตนจากบหรเขาสรางกาย จะถกสงตอเขาไปยง

ระบบประสาทสวนกลาง แลวนโคตนจะออกฤทธโดยการจบกบ α4β2 subunit

ผลทเกดขนเมอมการจบของนโคตนกบ nAChR คอ เกดการเปลยนแปลงทางไฟฟาทเยอหมเซลล

(depolarization)6 ทาใหมการหลงของโดปามนออกมาจากปลายประสาท VTA มากขน ทาใหผสบบหรม

ความรสกสขใจสบายใจขน มอารมณเปนสข มแรงจงใจ และมผลในการลดความอยากอาหารดวยนอกจาก

นโคตนจะมผลเพมการหลงของโดปามนท brain reward pathway แลวนโคตนยงมผลเพมการหลงของสาร

สอประสาทชนดอนๆ ออกมาจากปลายประสาทอกดวย เชน acetylcholine, serotonin, norepinephrine,

glutamate และ GABA เปนตน

นอกจากนมรายงานวามการหลงของ opioid peptide ในสมองหน และ striatumและมการทดลอง

พบวาการใหนโคตนในหนทาใหมการหลงของ corticosterone, adrenocorticotropin hormone, prolactin,

ADH, GH, นอกจากนมการกระตนการสราง nerve growth factor ดวย6

ผลทางชวภาพของสารสอประสาทชนดตางๆทเพมขนดวยฤทธของนโคตน

สารสอประสาท ผลทางชวภาพ

Dopamine ทาใหรสกพงพอใจ สขใจ ลดความอยากอาหาร

Acetylcholine ทาใหตนตว ความจาดขน สมาธดขน

Glutamate ทาใหเกดการเรยนร เพมความจา

Serotonin รกษาระดบอารมณ ลดความอยากอาหาร

Norepinephrine ทาใหตนตว มแรงจงใจ สดชน ลดความอยากอาหาร

GABA ลดความเครยด และความวตกกงวล

Beta-endorphin ลดความเครยด และความวตกกงวล



การเสพตดสารนโคตน

การไดรบนโคตนซงออกฤทธเปน full agonist ทα4β2 nAChR จะทาใหเกด receptor desensitized

ดงนนจงทาให nAChR ตวนไมสามารถทางานตอไปได ตองอาศยเวลาระยะหนงจงจะกลบเขาส activated

state ตามเดมได (รท 5) ดวยเหตผลนจงทาใหเกดการเพมขนของ nAChR ขน (up-regulation) เพอเปนการ

ทดแทนให cell membrane ม nAChR ในปรมาณเทาเดม

เมอไดรบนโคตนตอเนองตอไป จะทาใหเกดภาวะดอตอนโคตน (nicotine tolerance) ขนได

nAChR จานวนนไมไดเปน activated receptor ทงหมด เพราะมบางสวนทอยใน desensitized state หรอ

deactivated state จงทาใหการสรางและการทาลาย nAChR ผดปกตไป ทาใหผเสพนโคตนตองเพมปรมาณ

การใชนโคตนใหมากขน เพอใหไดผลการกระตน nAChR เทาเดม

ผทตองการไดรบผลทางชวภาพจากนโคตน ทาใหผสบหลงใหลในผลดงกลาวเปนอยางมาก และ

ตองกลบไปสบบหรเพอใหมนโคตนในสมองอยตลอดเวลาอกประการหนงททาใหผสบบหรไมสามารถเลก

สบได คอเมอเลกบหรอยางเฉยบพลนจะทาใหเกดอาการถอนนโคตน (nicotine withdrawal symptoms)

รปท 5 การเปลยนแปลงสภาวะของ nAChR ภายหลงไดรบการกระตนโดยนโคตน

พนธกรรมกบการเสพตดนโคตน

เอนไซม CYP2A6 ทใชในการเมตาบอลสมนโคตนเปนเอนไซมทมความแปรผนทางพนธกรรม

หรอม genetic polymorphism จงทาใหอตราเรวของการกาจดนโคตนออกจากรางกายในแตละบคคลไม

เทากน ( interindividual variation) จงทาใหสงผลตอพฤตกรรมการสบบหร และจานวนของบหรทสบ ซง

ความแปรผนทางพนธกรรมนจะแตกตางกนตามเชอชาตอกดวย

นอกจากนพบความแตกตาง(variants)ของยนทสราง nAChR subunitเชน ยน CHRNA4, CHRNA5

ยนทสรางDopamine receptors ,Dopamine transporters ,GABA receptors, opiate and cannabinoid receptor

ซงตางกมผลตอการเสพตดบหรดวย1,7



กลไกการเสพตดทางอารมณ และพฤตกรรมความเคยชน10

ผสบมกเชอมโยงการสบบหรกบสถานการณในชวตประจาวนจนเกดความเคยชนและคดวาเปน

เหตผลของการสบบหร เชน การทางาน การเขาหองน า หรอเมอพบเหนผสบบหร กจะกระตนความตองการ

สบบหร ถาไมสามารถหยดย งความคดถงบหรได ความตองการจะมากขนเรอยๆ จนทาใหตองหยบบหร

ขนมาสบ (snowball effect)

นอกจากนยงพบวาปจจยอนๆกอาจมผลตอการเสพตดบหร เชน ปจจยทางสงคม สงแวดลอม

บคลกภาพ ปจจยทางพนธกรรม

Epidemiological Evidence of the Relationship Between Tobacco Smoke and Brain out come5

1. Silent Brain Infract, WMHI, Leukoariosis, other Volumetric Measures.

1.1 การสบบหรเปนปจจยเสยงของโรคเสนเลอดในสมอง (stroke) จากการศกษา Kubota et al. 1987

ศกษาในผใหญ อาย 40-69 ปพบวาคนสบบหรมสมองฝอมากกวาคนไมสบบหรโดยดจาก CT scan

นอกจากน Howard et al 1998 รายงานวาผทสบบหรม silent cerebral infraction มากกวาผไมสบบหร 1.8

เทา

1.2 White matter hyperintensities and subcortical atrophy ซงสมพนธกบ executive function และ

global cognitive ทแยลง จากการศกษา Cardiovascular Health Study ในคน 1,919 คน อาย ≥ 65 ป โดย

ตดตาม MRI 2 ครงหางกน 5 ป พบวาการสบบหรเปนปจจยเสยงทาให White matter เสอมลง

1.3 ความสมพนธระหวางการสบบหรกบปรมาตรสมอง (brain volume) Swan et al 2000 พบวา

จานวนปทสบบหรมความสมพนธ ทาให brain volume ลดลง และม WMHI มากขน

รปท 6สดสวนของผทมอตราการเมตาบอ

ลสมนโคตนปกต ปานกลาง ชา และแย

มาก จาแนกตามการแปรผนทาง

พนธกรรมของ CPY2A6 และเชอชาต

(Mwenifumbo JC,and Tyndale

RF.Pharmacogenomics.2007;8:1385-402



2. Cognition

2.1 Effects of nicotine มการศกษาพบวาผลนโคตน ในชวงแรกกระตนใหมสมาธเพมความจา ทา

ใหมการแสดงออกทด (Brody 2006; Ilan and Polich 2001; Rezvani and Levin 2001) แตการศกษาของ

Jacobsen et al 2006 พบวานโคตนทาให verbal working memory แยลง

2.2 Effects of smoking จากการศกษาพบวาการสบบหรตดตอกนจะเพมปจจยเสยงของ cognitive

impairment และMMSE Score ลดลง

3.Cognitive decline

พบวาการสบบหรทาให verbal memory และ processing speed แยลงโดยความสมพนธขนอยกบ

อายและgenotype ของAPOE (Wang et al.2002, Atkinson et al.2005)

4.Dementia

มการศกษาจานวนมากทรายงานถงความสมพนธของการสบบหรและปจจยกระตนใหเกดโรค

สมองเสอม เชนการศกษาของ Tyas et al.2003 ศกษาใน 3,734 คนตดตามภาวะ dementia จากป1991-1996

(อายเฉลย 78 ป) พบวาผทสบบหรในระดบปานกลางและมากจะเปนปจจยเสยงตอการเกดอลไซเมอร

แนวทางการดแลรกษา (Treatment of smoking cessation)

ผสบบหรสวนมากมกจะลองหยดสบบหรเองไมไดมาพบแพทย ซงพบวาอตราความลมเหลวสงกวา

ผทมาพบแพทย (Fiore et al ,2008)

เมอผปวยทสบบหรมาพบแพทย แพทยควรประเมนการสบบหรของผปวย ( smoking status) ซง

สามารถแบงผปวยออกไดเปน 3 กลม คอ ผสบบหร ( current smoker ) ผไมสบบหร (never smoker) และผ

เลกบหรแลว (ex-smoker) ชนดของบหรทสบ ความถในการสบ ปรมาณทสบ ประเมนแรงจงใจในการเลก

บหร ประเมนความรนแรงของการเสพตดนโคตน แบบประเมนทนยมใชคอ

Fagerstrom Tolerance Questionaire(Answers and Points)12

คาถาม 0 1 2 3

1.โดยปกตคณสบบหรวนละกมวนตอวน <10 11-20 21-30 31

2.หลงตนนอนตอนเชาคณสบบหรมวนแรกเมอใด >60 นาท 31-60 6-30 ภายใน5นาท

3.คณสบบหรจดในชวโมงแรกหลงตนนอนโดยสบมากกวา

ในชวงอนของวน

ไมใช ใช

4. การสบบหรมวนไหนทคณไมอยากเลกมากทสด มวนอน มวนแรกใน

ตอนเชา

5.คณรสกลาบากหรอยงยากไหมทตองอยในเขตปลอดบหร

เชน โรงภาพยนตร รถเมล รานอาหาร

ไม ใช

6.คณยงตองสบบหร แมจะเจบปวยนอนพกตลอดในรพ. ไมใช ใช



การบาบดทางยา (Phramacotherapy)

ยาทไดรบการยนยนจาก FDA ในการใชเพอชวยในการเลกบหร

First line drug

1. NRT (nicotine replacement therapy)

เปนการให nicotine เสรมในผปวยเพอลดอาการของ nicotine withdrawal ไดแก Nicotine patch ,

nicotine gum ,nicotine lozenges, nicotine nasal spray, nicotine inhaler

2. Nicotine partial antagonist : varenicline

3. Non-nicotine preparation : Bupropion HCL sustained release

Second line drug2

1. Clonidine เปนα2adrenergic agonist ควรเรมกนยาลวงหนากอนหยดสบบหรอยางนอย 3 วน

ขนไปขนาดยาทใชคอ 0.15 – 0.75 มก. /วน โดยเรมตนกนยา 0.1 มก./วน และคอยๆ เพมขนาดยาขน 0.1

มก./สปดาห ผลขางเคยงทควรระมดระวง คอ ปากแหง ความดนโลหตตา มนงง งวงซม ทองผก เวลาหยดยา

ควรคอยๆ ลดขนาดยาลงเพอปองกน Rebound Hypertension

2.Nortriptyline ขนาดยาทใชเรมตนท 25 มก./วน คอยๆ เพมขนจนถง 75-100 มก./วน เรมตนใหยา

กอนหยดบหรประมาณ 10-28 วน ผลขางเคยงทพบบอยไดแก งวงซม ปากแหง ตาพรามว ปสสาวะคง และ

หวใจเตนผดจงหวะ

3. SSRI ใชรกษาภาวะซมเศรา ความวตกกงวลและควบคมอารมณ ซงอาจพบไดหลงหยดสบบหร

Doxepine สามารถลดอาการอยากสบบหรได อยางไรกตามมการศกษาอนๆ อกมากทคดคาน โดยสรปยง

ไมแนะนาใหใช

4. Monoamine oxidase inhibitor จากการศกษา พบวาการสบบหรจะลดระดบ monoamine

oxidase (MAO) ในสมอง (Fowler et al 2003) การให reversible MAO type A inhibitor moclobemide

สามารถชวยในการหยดบหรไดอยางไรกตามมกมผลขางเคยงเรอง นอนไมหลบ และปากแหง

สวน MAO type B inhibitor selegiline ยงอยในชวงทดลองอย

5. Bromocriptine จากงานวจยตางๆ มขอสมมตฐานวาภาวะเสพตดยาเกยวของกบโดปามน

(Dopamine) ดงนน การให dopamine antagonist สามารถเพมการสบบหรไดในขณะเดยวกนการให

dopamine agonist นาจะสามารถลดการสบลงได

6. Anxiolytics ไมแนะนาใหใชเนองจากทาใหเสพตดยาได และยงไมมการศกษาทยนยนวาม

ประโยชนในการรกษา

7. Glucose มสมมตฐานวานโคตนจะลดอาการหวในผสบบหรดงนนเมอหยดบหรจะมภาวะหวม

การศกษาพบวาการได glucose ชนดเมดมาเคยวจะชวยลดความตองการสบบหรลงไดแตยงไมมขอสรป

สดทายทแนชด (West, 2001)



การรกษาอนๆทอยในขนทดลอง2

(Experimental formulations which can affect nicotine)

1. Inhibition of the hepatic cytochrome P450 system 80% ของนโคตน ถกเมตาบอไลทใหเปน cotinine

ทตบโดยผานทาง C-oxidation และ CYP2A6 เปนตวหลกในกระบวนการน และในแตละคนมประสทธภาพ

การทางานของเอนไซดแตกตางกน ซงสงผลตอพฤตกรรมการสบบหร เชนพบวาคนทขาดเอนไซดนมกจะ

ไมสบบหรหรอสบนอย

นกวจยตางตงสมมตฐานวา ถายบย งการผลตหรอการทางานของเอนไซดนได กจะชวยลดความ

อยากสบบหรลงได โดยพบวา methoxsalen สามารถยบย งเมตาบอลซมของ นโคตนได ทาใหนโคตนออก

จากรางกายไดชา (Seller et al, 2003)

2. Nicotine vaccine

วตถประสงคหลก คอ ลดปรมาณสารนโคตนทจะไปถงสมอง โดยพบวาปรมาณนโคตนทสงกวา

และการสงไปถงสมองทเรวกวามผลตอการตดบหรไดมากกวา (Lauro and Paxeras, 2004)

วคซนนโคตนจะกระตนใหเกด antibodies ทจะเพราะซง Ab จะไปจบกบนโคตนในรางกายและ

กลายเปนโมเลกลทใหญขน ซงไมสามารถผาน blood-brain barrier ได ทาใหเขา CNS ไมได (Lauro and

Paxeras, 2004)

จากการทดลองในสตวพบวาวคซนสามารถลดนโคตนทไปถงสมองได 60 % (Malin et al 2002;

Pentel and Malin, 2002) นอกจากนวคซนสามารถใชในขณะทสบบหรอยดวยไดและปลอดภยสาหรบหญง

ตงครรภ ซงชวยลดนโคตนทไปถง Fetus วคซนมผลขางเคยงนอยเนองจากantibody ไมไดเขาสมอง

ยาอนทอยในระหวางการวจย2

1. Rimonabant Endocannabinoid receptor มสวนสงเสรมใหเกดภาวะเสพตดนโคตน (Gonzalez

et al,2002) ซง Rimonabant เปน selective cannabinoid-1 receptor blocker(CB1) ในสตวพบวา rimonabant

ชวยลดการใชบหรและลดการปลอย dopamine ใน nucleus accumbens (Cohen et al, 2005) อยางไรกตามใน

ยโรป พบวา rimonabant เพมอาการไมพงประสงคทางจตและยงไมไดรบการยนยนจากอเมรกา

2. Reboxetine เปน selective inhibitor ของ norepinephrine transports และเปน noncompetitive

antagonist of nAChRs. จากการศกษาในหน reboxetine สามารถลดการใชบหรลงได (Rauhut et al 2002)

3. Naltrexone ในการศกษาในหองทดลองพบวา naltrexone สามารถลดปรมาณบหรทใชได แตม

ผลขางเคยงมากโดยเฉพาะงวงนอน (Epstein and King, 2004)

4. Vinyl GABA เปนยากนชก ซงชวยเพมการหลง dopamine ในสมองสวน reward centers และ

สามารถลดอาการ อยากยาในหนได (Wickelgren, 1998)



5. Mecamylamine เปน antihypertensive and nicotine receptor antagonist. จากการศกษาพบวาเมอ

ใชรวมกบ NRT สามารถชวยในการเลกบหรแตยงตองการการศกษาเพมเตมตอไป

6. GTS-21 (DMXB-A, anabasine) GTS-21 เปน moderately potent antagonist ทα4 β2 receptor

ซงในการทดลองในสตวพบวาสามารถลดการหลงdopamine ได (Cohen et al, 2003)

Psychosocial Therapies12

แนวทางจตสงคมบาบดทไดผลดในการบาบดรกษาผปวยตดบหร ไดแก การบาบดอยางยอ (brief

intervention) แนวทางการเสรมสรางแรงจงใจ (motivation interviewing) และการบาบดเพอปรบเปลยน

ความคดและพฤตกรรม ( cognitive behavioral therapy) โดยสามารถกระทาในรปแบบกลมบาบด (group

therapy) การใหคาปรกษารายบคคล (individual counseling) หรอการใหคาปรกษาทางโทรศพท (telephone

counseling)

Brief Intervention

แนวทางการบาบดผตดบหรทเปนสากลในปจจบนไดนาเสนอการบาบดอยางยอเพอเสรมสราง

แรงจงใจ โดยใชหลก 5A ดงตอไปน

1. Ask about tobacco เปนการถามเกยวกบการสบบหรกบผปวยทกคนและทกครงทพบ

2. Advise smokers to quit เปนการแนะนาผสบบหรใหเลกสบบหร

3. Assess willingness to quit เปนการประเมนความปรารถนาทจะเลกสบบหร

4. Assist with quiting เปนการชวยเหลอใหเลกสบบหรไดสาเรจ โดยใหคาปรกษา (counseling)และการ

บาบดทางยา(pharmacotherapy) ; STAR

-Set a quit date : กาหนดวนเลกบหร ควรอยภายใน 1-2 สปดาห

- Tell family and others : บอกคนในครอบครว เพอนๆ และผรวมงานเกยวกบการหยดสบบหรและ

ขอการสนบสนนจากทกคน

- Anticipate challenges to planned quit attempt : คาดการณสงทอาจตองประสบใน2-3สปดาหแรก

หลงการหยดสบบหร เพอวางแผนการรบมอ ไดแก อาการถอนบหร สถานทเสยง เปนตน

-Remove tobacco products : กาจดบหรและอปกรณทเกยวของกบการสบบหร และอปกรณท

เกยวของกบการสบบหร หลกเลยงสถานททเคยสบบหร

5.Arrange follow-up เปนกาตดตามผภายใน 1 สปดาห หลงจากวนเลกบหร (quit date)



Reference

1) Sadock BJ., Sadock VA. Comprehensive Textbook of psychiatry, 9th ed. Wolter Kluwer; Lippincott

Williams & Wilkins, 2008 : 1353-60

2) Ray R, Schnoll RA, Lerman C. Nicotine Dependence: Biology, Behavior, and Treatment.Annu,

Rev.Med. 2009. 60 : 247-60

3) William H.Frishman. Smoking cessation pharmacotherapy. Ther Adv Cardiovasc Dis.2009.3:287

4) Karen SH, Robin LC and Alexander VP. Current approaches to pharmacotherapy for smoking

cessation. Ther Adv Respir Dis . 2010. 4 : 35

5) Gary ES. Christina NL. The Effects of Tobacco Smoke and Nicotine on Cognition and the Brain.

Neuropsychol Rev. 2007. 17: 259-273.

6) Magdalena Z, Edmund P and Malgorzata F . Nicotine dependence-human and animal studies, current

pharmacotherapies and future perspectives. Pharmacological Reports. 2009. 61 957-965

7) Neal LB. Nicotine Addiction. N Engl J Med. 2010 June 17 ; 362 (24): 2295-2303

8) John AD, Thomas RK. , Neal LB. The Pharmacology of Nicotine and Tobacco. Principle of addictive

medicine. 4th ed.

9) John Britton. ABC of smoking cessation. 1st ed. Blackwell., 2004.

10) ศรณญา เบญจกล และคณะ. สถานการณของการบรโภคยาสบในประเทศไทย.คมอบาบดผตด

บหร.(Manual of Tobacco Dependence Treatment), พมพครงท 1. สสส. 2552, 1-19

11) ธนรตน สรวลเสนห. กลไกการเสพตดบหร.

12) พ.อ.นพ.พชย แสงชาญชย. คลนกเลกบหรตนแบบ, พมพครงท1 . ธนาเพรส จากด, ม.ค.2552

interesting topic nicotine dependence 11 . 2554 13.00-15 · โดย cotinine...

Documents