international master in clinical pharmacy · 2014. 12. 17. · alterazioni o disfunzioni, ma è un...
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International Master in
Clinical Pharmacy
Universidad de Granada
Granada, 24 Marzo 2014
Prof.ssa Concha Navarro DISTURBI SESSUALI
Master in Clinical
Pharmacy
Disturbi sessuali
Che cosa è la salute sessuale?
La OMS definisce la salute sessuale come:
"l'integrazione degli aspetti somatici, affettivi, intellettuali e
sociali dell'essere sessuale in modalità positivamente
arricchenti e che valorizzano la personalità, la comunicazione
e l'amore“.
SALUTE SESSUALE
Vincolo con il futuro (procreazione)
Sensazione di collegamento con altri (comunicazione gentile)
Potenziamento dei sentimenti di autostima e autovalorizzazione (identità)
Mediazione del piacere e della liberazione fisica
Migliora la qualità di vita e la prolunga
“Non consiste soltanto nella assenza di malattie,
alterazioni o disfunzioni, ma è un aspetto centrale del
benessere umano al quale contribuisce con una
importante serie di benefici” (OMS)
DISTURBI SESSUALI
• Fisici: malattie, uso di farmaci, dolore, deprivazione
ormonale
• Psicologici: stress, depressione, ansia, preoccupazioni
• Pisicosociali: discussioni, rapporti insoddisfacenti, fase
di corteggiamento povera, mancanza di comunicazione,
infedeltà
Fase dell’eccitazione Vasodilatazione
insufficiente
FATTORI che condizionano la salute sessuale
Nº apprezzabile di individui
Affetti
Alterazione della salute sessuale
Caratterizzata
Difficoltà
Qualsiasi delle fasi di risposta sessuale umana
Desiderio, eccitazione, orgasmo o risoluzione
DISTURBI SESSUALI
DISTURBI SESSUALI
Uomo: disfunzione erettile
(1 di ogni quattro tentativi - > sei mesi)
Donna: disturbi sessuali femminili
(mancanza di lubrificazione e dilatazione vaginale)
(20-30%)
(40-45%)
MECCANISMI COMPLESSI
DIVERSI BERSAGLI FARMACOLOGICI
BERSAGLI FARMACOLOGICI
Migliorare lo stato generale dell'organismo (adattogeni, antidepressivi, tonici e ricostituenti)
Ristabilire un livello ormonale adeguato
Agire sulle vie NANC* (Vasodilatazione) (*Trasmissione Non-Adrenergica Non-Colinergica)
Stimoli psicologici (oli essenziali)
DISTURBI SESSUALI
LIVELLO ADEGUATO
DI ORMONE
ZONE CEREBRALI (Motivazione
sessuale)
Stimolo di organi sessuali
Vasodilatazione (NO)
Riduzione del desiderio
Dispareunia
Riduzione della libido
Fatica persistente
ESTROGENI
ZONE CEREBRALI
(Motivazione sessuale, mantenimento del
desiderio)
ANDROGENI
DISTURBI SESSUALI FEMMINILE
Uomini
31%
Donne
40%
Disturbi
Lubrificazione
Desiderio sessuale
Orgasmo
Disturbi
Eiaculazione precoce
Desiderio sessuale
Orgasmo
Impotenza
Incidenza
DISTURBI SESSUALI
Desiderio sessuale ipoattivo (desiderio sessuale
inibito)
Avversione sessuale
Mancanza di desiderio o mancato interesse per il
sesso
Mancanza di interesse per il rapporto sessuale
Assenza di pensieri, fantasie e mancato interesse
per qualche altra attività di tipo sessuale
+ frequente in che in
DISTURBI SESSUALI
• Soltanto il 33% degli uomini spagnoli afferma di essere soddisfatti dei loro rapporti sessuali*
• Un 20% ha assicurato essere molto insoddisfatto dei suoi rapporti sessuali*
• Un altro 22% degli uomini sapeva che le loro coppie NON erano pienamente soddisfatte e che soltanto un 20% di loro raggiungeva l'orgasmo in poche occasioni*
*Studio effettuato dall'Associazione Spagnola di Andrologia (ASESA) e Pfizer
DISTURBI SESSUALI
Rapporto diretto tra sessualità
e qualità di vita
Buon rapporto sessuale con il partner
Migliore qualità di vita
IMPORTANZA DELLA COPPIA
1. Migliorare la comunicazione
2. Potenziare l'intimità
3. Generare e stabilire fiducia
4. Mantenere il desiderio
Disfunzione erettile
(DE)
Prevalenza DE in Spagna
17% tra i 40 e i 50 anni 67% tra i 60 e i 70 anni
12,1% tra i 25 e i 70 ANNI
L'incapacità persistente a raggiungere e/o
mantenere un'erezione sufficiente a condurre un
rapporto soddisfacente
2 milioni di uomini
Disfunzione erettile (DE)
DISTURBI SESSUALI
• Sintomo sentinella?
• Disfunzione endoteliale?
• Indicatore di salute generale
Disfunzione erettile
Incidenza della Disfunzione Erettile associata all'Età
Eziologia
Organica
•Lesioni vascolari
•Neurogeniche
•Ormonali
•Locali
Psicogena Mista
Blocco centrale del
meccanismo
dell’erezione,
determinato da
situazioni
psicologiche, senza
lesione fisica
Dalla
combinazione di
entrambi
DISFUNZIONE ERETTILE
Uretra
Spazi
lacunari
Corpi cavernosi
Tonica albuginea
dei corpi cavernosi
Tonica albuginea
del corpo spongioso
Corpo spongioso
Sezione trasversale
Anatomia
Composizione strutturale del pene
Uretra
Spazi
lacunari
Corpi
cavernosi
Tonaca
albuginea
Arteria dorsale
Arterie
elicine Corpo
spongioso
Arteria
cavernosa
Tonaca
albuginea
Arterie
elicine Corpo
spongioso
Uretra
Spazi
lacunari
Corpi
cavernosi
Arteria
dorsale
Arteria
cavernosa
Sezione trasversale (riposo)
Sezione trasversale (erezione)
Anatomia vascolare
Irrigazione arteriosa del pene
Fisiologia dell'erezione. Produzione di NO
Ossido Nitrico (ON)
Cellule endoteliali
A
A A
A
Nervo parasimpatico
l'acetilcolina agisce sulle cellule endoteliali, che liberano ossido nitrico
1: Sistema Nervoso Parasimpatico:
l'acetilcolina agisce sul sistema di neurotrasmettitori NANC, e provoca la liberazione di ossido nitrico
2: Sistema NANC:
Acetilcolina
Ossido nitrico
Sistema di neurotrasmettitori non-adrenergico non-colinergico (NANC)
Cellula muscolare
ON
ON ON
ON
ON
ON
ON
ON
Erezione sostenuta
Assone terminale
del corpo
cavernoso
Acetilcolina
(+)
NOS
L-arginina
Assone terminale
del corpo
cavernoso
O2
Ossido
nitrico
Liberazione diretta
di NO
via terminazione
nervosa
parasimpatica
Cellula endoteliale
del pene
(+) Guanilato
ciclasi
Rilasciamento
della muscolatura liscia
Cellula della muscolatura liscia
dell'arteria del pene
5-PDE
GMPc
5´GMP
(GMP inattivo)
GTP
Neurone NANC
Disfunzione erettile
Assone terminale
del corpo
cavernoso
Acetilcolina
(+)
NOS
L-arginina
Assone terminale
del corpo
cavernoso
O2
Ossido
nitrico
Liberazione diretta
di NO
via terminazione
nervosa
parasimpatica
Cellula endoteliale
del pene
(+) Guanilato
ciclasi
Rilasciamento
della muscolatura liscia
Cellula della muscolatura liscia
dell'arteria del pene
5-PDE
GMPc
5´GMP
(GMP inattivo)
GTP
Neurone NANC
Eccitazione sessuale
Erezione
Disfunzione erettile
Assone terminale
del corpo
cavernoso
Acetilcolina
(+)
NOS
L-arginina
Assone terminale
del corpo
cavernoso
O2
Ossido
nitrico
Liberazione diretta
di NO
via terminazione
nervosa
parasimpatica
Cellula endoteliale
del pene
(+) Guanilato
ciclasi
Rilasciamento
della muscolatura liscia
Cellula della muscolatura liscia
dell'arteria del pene
5-PDE
GMPc
5´GMP
(GMP inattivo)
GTP
Neurone NANC
GMPc
degradata
fosfodiesterasi tipo 5
(PDE 5)
responsabile della perdita dell'erezione
Bersagli farmacologici
Produzione NO
PDE-5
Comparsa
+
Mantenimento
Erezione
Disfunzione erettile
ORGANICA PSICOGENA
INIZIO GRADUALE ACUTO
COMPARSA PERMANENTE CIRCOSTANZIALE
CORSO COSTANTE VARIABILE
EREZIONI
INVOLONTARIE ASSENTI PRESENTI
Disfunzione erettile
Metodologia diagnostica iniziale
• Anamnesi sessuale, medica e
psicosociale
• Esame fisico orientato
• Analisi cliniche Glicemia / HbA1C
Profilo lipidico
Testosterone
Indice Internazionale della Funzione Erettile
(IIEF)
•Questionario di 15 domande
•5 campi della funzione sessuale
-funzione erettile(1-5,15)
-funzione orgasmica (9,10)
-desiderio sessuale (11,12)
-soddisfazione sessuale (6-8)
-soddisfazione generale (13,14)
•Convalidato internazionalmente (30 lingue)
Rosen RC et al, 1997
Punteggi Classificazione
6 –10 Severa
11 – 16 Moderata
17 – 25 Lieve
26 - 30 Assenza DE
Indice Internazionale della Funzione Erettile (IIEF)
Cause medicamentose
-Diuretici
-Ipotensivi
-Cardiaci
-Ansiolitici
-Antidepressivi
-Antagonisti H2
-Ormoni
-Agenti citotossici
-Anticolinergici
Endocrinopatie
-DM I/II
-Ipogonadismo
-Iperprolattinemia
-Disfunzione tiroidea
Disturbi metabolici
-Dislipemia
-Obesità
Anamnesi
Fattori di rischio vascolare
-Ipertensione arteriosa
-Diabete mellito
-Tabagismo
-Dislipemia
-Arteriosclerosi
Disturbi neurologici
-Patologia midollare
-Polineurite
Anamnesi
Storia psicosociale
-ansia
-relazioni conflittuali
-ambiente sociale e di lavoro
-problemi affettivi
-stress
-depressione
Disfunzione erettile
TRATTAMENTO MEDICO
DELLA DISFUNZIONE
ERETTILE
Eliminazione di fattori tossici
Eliminazione / cambio di farmaci
Controllo / trattamento patologie
associate
Trattamento
eziologico
Disfunzione erettile
Psicoterapia
Ormonale
Chirurgia vascolare del pene
Trattamento
eziologico
Disfunzione erettile
Trattamento
intramuscolare
Enantato / cipionato
Testosterone
100 - 250 mg / 10 - 20 giorni
Cerotto transdermico
5 mg/giorno
Trattamento
eziologico
Ormonale
Disfunzione erettile
Trattamento sintomatico
Orale
Intrauretrale
Intracavernoso
Vacuum
Disfunzione erettile
Trattamento sintomatico
SU RICHIESTA
- Erezione nel momento desiderato
- Facilita l'ossigenazione
- Previene la fibrosi
- Possibilità di riprendere l'erezioni
spontanee
- Autostima/fiducia
Disfunzione erettile
Trattamento orale
Disfunzione erettile
• Sildenafil Viagra Pfizer
• Tadalafil Cialis Lilly
• Vardenafil Levitra Bayer
Inibitori della 5 PDE
Inibitori della 5 PDE
Selettività Tempo di Emivita Dose
per PDE 5 risposta (ore) (mg)
IC50 (nM) (min)
Sildenafil 3.5 30-60 4-5 25/50/100
Tadalafil 1 20-30 24 10/20
Vardenafil 0.7 30-60 4-5 5/10/20
Il sildenafil è un
potente inibitore
della PDE 5, che si
oppone alla
degradazione del
cGMP e ciò
impedisce la
detumescenza del
pene.
Disfunzione erettile
• Allergia ai componenti del
farmaco
• Trattamento con nitriti
• Actividad sexual no indicada
Controindicazioni
Inibitori della 5 PDE
Disturbi sessuali femminili
Disturbi sessuali femminili
Disturbi sessuali femminili
Disturbi sessuali femminili
Disturbi sessuali femminili
Disturbi sessuali femminili
Risultati degli studi nella fase III
- Mglioramenti altamente significativi in tutti i parametri di efficacia misurati
a 12 e 24 settimane
- Grande efficacia nei principali parametri della funzione sessuale relativi al
Disturbo da Desiderio Sessuale Ipoattivo (TDSH)
Desiderio sessuale
Attività sessuale soddisfacente
Malessere causato dal basso desiderio sessuale
Eccitazione sessuale
Piacere, orgasmo, auto-immagine...
- Inizio dell'azione 5ª settimana
- Effetto massimo tre mesi
Disturbi sessuali femminili
Sicurezza
Trattamento per sei mesi, in trattamento
concomitante con estrogeni
Profili di sicurezza e tollerabilità favorevoli
- Eventi avversi, inclusi gli androgeni:
Senza differenze significative rispetto al placebo
- Nessun cambiamento importante nei lipidi e/o nelle lipoproteine
- Livelli sierici medi di testosterone libero entro gli intervalli premenopausici
Disturbi sessuali femminili
Avvertenze
Valutazione a 3-6 mesi Nessuna risposta o risposta insufficiente
Interruzione trattamento
Controllo possibili effetti androgenici
Acne, cambiamenti o caduta dei capelli
Segni di virilizzazione
Alcuni possono essere irreversibili
Abbassamento della voce, irsutismo, ingrossamento della clitoride
Interruzione trattamento
Disturbi sessuali femminili
Controllo medico rigoroso
Pazienti con fattori di rischio cardiovascolare (RCV)
Ipertensione
Non consigliabile l'uso concomitante con anticoagulanti
Controllo rigoroso nei riguardi del cancro al seno
Disturbi sessuali femminili
Adattogeni (Maca, Ginseng, Eleuterococco...)
Tonici e ricostituenti (Avena sativa L.)
Antidepressivi e ansiolitici (Iperico, Kava)
Regolatori dei livelli ormonali
Vasodilatatori
F
I
T
O
T
E
R
A
P
I
A
S
A
L
U
T
E
S
E
S
S
U
A
L
E
“Food or drug that arouses the sexual
instinct, induces veneral desire and
increases pleasure and performance”
Maca
Lepidium peruvianum Chacón
(=L. meyenii Walpers)
Brassicaceae
3800 - 4500 m (Ande, Perù)
Parte usata: tallo sotterraneo ispessito
Uso tradizionale:
• Alimento
• Favorire la fertilità (uomini e donne)
• Altri: depressione, rendimento atletico, memoria, ciclo mestruale, menopausa)
≠ Varietà (gialla, nera, rossa)
≠ Estratti (etanolico, essanico...)
"maca", "maka", "ayac"
Ginseng peruviano
Adattogeno
Disturbi sessuali e prodotti naturali
Composizione chimica:
Acidi grassi insaturi (macaeno) e le sue ammidi (macamide)
Flavonoidi (quercitina) e catechine
Fitosteroli
Isotiocianati e glucosinolati
Alcaloidi imidazolici (lepidilina A e B, macaridina)
Arginina
Vitamine (C, gruppo B e E), Minerali (Ca, P, Fe)
Maca
coltivazione
di maca
Disturbi sessuali e prodotti naturali
Protegge il livello di sperma (spermatogenico?)
Migliora il comportamento sessuale:
Aumenta % coito, riduce tempo latenza in erezione
Migliora la fertilità (>progesterone?)
Neuroprotettore
Migliora l'apprendimento
Previene l'osteoporosi (varietà nera e rossa). Diminuisce l’erozione
della cartilagine
Attività antiossidante
Immunostimolante
Maca Altitudine
Agenti chimici
Disturbi sessuali e prodotti naturali
TRIALS CLINICI
Non modifica i parametri ormonali (testoterone, 17 β-estradiolo, prolattina)
Desiderio sessuale: aumento dopo 8-12 settimane di trattamento (1,5-3 g/giorno)
In trattamento antidepressivo: migliora il comportamento sessuale e la libido
Aumenta spermatogenesi:
aumenta volume seminale e [sperma]/eiaculazione
aumenta mobilità dello spermatozoo
Arginina NO Vasodilatazione pelvica
Sintomatologia menopausale (vampate, insonnia, ecc.)
124 donne (2 g/giorno maca polverizzata, 3 mesi)
Miglioramento rendimento fisico (giocatori di calcio/3.400 m)
Maca
Tollerato bene
Disturbi sessuali e prodotti naturali
TRIALS CLINICI Maca
Miglioramento della libido
88 articoli
Solo 4 studi (3 maschi, 1 femmine) randomizzato, DC, FP
1,5-3,5 g/giorno 2 a 12 settimane
•50 maschi con disfunzione erettile moderata miglioramento
•57 maschi sani migliora il desiderio sessuale
•8 ciclisti nessun effetto
•16 femmine in post-menopausa miglioria la funzione sessuale
3,5 g/giorno 6 settimane
Disturbi sessuali e prodotti naturali
Maca
Indicazioni
Prevenzione e trattamento delle conseguenze dello stress
Stati di fatica e debolezza
Disturbi sessuali maschili e femminili
Sintomatologia della menopausa
Dosaggio
1,5 a 3 g/giorno di droga polverizzata o preparati equivalenti. 8-12 settimane
Precauzioni
Ipersensibilità individuale. Non somministrare insieme a stimolanti del SNC.
Terapia anticoncezionale. Cancro ormonodipendente. Gravidanza e allattamento
Uso tradizionale
Immunostimolante, anemia, tubercolosi, sindrome da affaticamento
cronico, miglioramento della memoria, disturbi mestruali, sintomi della
menopausa, cancro dello stomaco, disturbi sessuali...
Disturbi sessuali e prodotti naturali
Radice di Ginseng Koreano
Panax ginseng C. A. Meyer
Disturbi sessuali e prodotti naturali
Ginseng
Disturbi sessuali e prodotti naturali
Ginseng
DE (psicogeno)
DE (generale)
DE (questionari)
Disturbi sessuali e prodotti naturali
“Muira puama” “Marapuama”
Ptychopetalum olacoides Benth.
Olacaceae
Brasile
Composizione chimica:
- Diterpeni clerodanici
- Muirapuamina (0,05%, alcaloide)
- Lipidi (acidi beenico, arachico, lignocerico, ecc.)
- Flavonoidi
- Olio essenziale (beta-cariofillene, alfa-humuleno)
- Steroli (beta-sitosterolo)
- Triterpeni (lupeolo)
corteccia e radici (pianta intera)
Disturbi sessuali e prodotti naturali
“Muira puama”
Indicazioni: • Stanchezza fisica e stress
• Tonico
• Problemi digestivi
• Stimolante e afrodisiaco (F. Brasil da 1950)
• Uso tradizionale:
impotenza, disturbi muscolari, disturbi del SNC, alopecia, ecc.
Dosaggio: 500 mg/3 volte/giorno
Prova clinica (2000): muira puama + ginkgo
202 volontarie sane, attività sessuale bassa 60% miglioramento del desiderio sessuale, fantasie, capacità di raggiungere
l'orgasmo e intensità di esso
Trattamento 4 settimane
Disturbi sessuali e prodotti naturali
DAMIANA
Turnera diffusa Wild.
(= T. aphrodisiaca Ward.)
Turneraceae
Mayas: stimolante sessuale maschile
Composizione chimica: Fitosteroli
Flavoni metossilati
Tannini
Eterosidi cianogenetici
Olio essenziale (cineolo, p-cimene, pineni, timolo, ecc.)
Eterosidi idrochinonici (arbutoside)
Alcaloidi
Resina
Foglie
Disturbi sessuali e prodotti naturali
Attività farmacologica
Aumenta attività sessuale (dopamina, noradrenalina)
Antiossidante
Ipoglicemizzante
Ansiolitica (proprietà toniche del SNC. topo)
Diuretica e antisettico urinario.
Le dosi elevate possono avere effetto lassativo-purgante
Antimicrobica
Tradizionalmente proprietà afrodisiache (prova su ratti)
>> Attività sessuale (uomini e donne)
Damiana
Uso tradizionale: stimolante sessuale maschile, disturbi
mestruali, disturbi gastrointestinali e delle vie respiratorie.
Diuretico. Stimolante del SNC
Disturbi sessuali e prodotti naturali
Damiana
Disturbi sessuali e prodotti naturali
Dosaggio:
2-4 g di foglie asciutte o in infusione, tre volte al giorno
Estratto secco (5:1): 100-300 mg/una o 2 giorno
Estratto fluido (1:1): 30 a 50 gocce 1-3/giorno
Tintura (1:10): 50-100 gocce
Damiana
Ginseng
Ginkgo
L-arginina
Vitamine
Minerali
>NO
(dilatazione)
ArginMax®
Damiana
Trials clinici
• 77 donne (73% miglioramento della funzione sessuale)
• 108 donne (pre-, peri-, post-menopausa): migliorano (IFSF)
• 25 uomini con disfunzione erettile moderata
(89% mantengono l'erezione, 75% migliorano la loro vita sessuale)
Desiderio
Mancata lubricazione
Frequenza
Orgasmo
Disturbi sessuali e prodotti naturali
Effetti avversi e precauzioni:
-Non fare trattamenti lunghi
-Non associare ad altri psicostimolanti (basi xantiche, ginseng...)
-Monitorare in caso di terapie ipoglicemizzanti in pazienti diabetici
-Non usare in caso di cancro al seno ormonodipendente (r. progesterone)
-I glicosidi cianogeni possono essere tossici
-Le dosi elevate possono avere effetto lassativo
-Non somministrare in caso di gravidanza o allattamento, né a persone
ansiose o con insonnia. Si deve usare con precauzione
Damiana
Disturbi sessuali e prodotti naturali
TRIBOLO
TERRESTRE
Tribulus terrestris L.
Zygophyllaceae
Chih-hsing
Uso tradizionale:
Afrodisiaco (infertilità)
Infiammazione oculare
Antiipertensivo
Antianginoso
Disturbi digestivi e
dell'apparato escretore renale
Anabolizzante (USA)
Frutto
Altre piante
Disturbi sessuali e prodotti naturali
Composizione chimica:
Eterosidi saponinici steroidici (furostanici): protodioscina
Alcaloidi
Flavonoidi
Aumenta DHEA (Deidroepiandrosterone)
Antagonista GABA
Precursore testosterone
Migliora la funzione sessuale
TRIBOLO
TERRESTRE
[ ] secondo
l'origine
Disturbi sessuali e prodotti naturali
Ginkgo
Disturbi sessuali
Attività regolatoria vascolare
Rilasciamento MLV = Vasodilatazione
Attività antiPAF
Effetto diretto su PGs
Corpi cavernosi
Facilita il flusso nella regione genitale
PC: 63 (33 femmine/30 maschi)
Per trattamento antidrepressivo (Inibitori ricaptazione della serotonina)
209 mg/giorno
Desiderio
Eccitazione (erezione e lubrificazione)
Orgasmo
Risoluzione
84%
76%
91%
Disturbi sessuali e prodotti naturali
Effetti avversi:
Disturbi gastrointestinali
Mal di testa
Attivazione generale del SNC
PC (A, DC, CP): 37(10 femmine/27 maschi)
Per trattamento antidrepressivo (Inibitori ricaptazione della serotonina)
209 mg/giorno (2 - 4 settimane)
Miglioramento, ma non diverso dal placebo
PC: 99 donne con problemi di eccitazione sessuale (36 terapia antidepressiva)
Dose unica 300 mg Estratto (24% flavonoidi; 6% terpenolattoni)
Effetto positivo di poca intensità
Trattamento 8 settimane. Confronto con placebo e altri trattamenti
Potenza altri trattamenti
Migliora funzione orgasmica
Poche differenze in contrasto con placebo
Bisogna effettuare più studi
Disturbi sessuali e prodotti naturali
Epimedium spp.
E. grandiflorum Maxim.
E. brevicornum Maxim.
Berberidaceae
Icariina
Foglie
Modifiche strutturali
Maggior selettività-più sicurezza
Disturbi sessuali e prodotti naturali
70- 80% inibizione (50 µg/mL di extº)
Inibisce PDE 5A1 – Aumenta l'espressione della NOSe
Attività Antiinfiammatoria
Migliora funzione cardiovascolare
Immunomodulatora
Antitumorale
Estrogenica (prevenzione osteoporosi)
Aumenta la funzione erettile (vasodilatazione dei corpi cavernosi)
Simile al sildenafil
PC: 100 donne postmenopausa
60 mg icariina/giorno 24 mesi
Efficace
Disturbi sessuali e prodotti naturali
Epimedium
Uso tradizionale:
Ying Yang Huo (horny goat weed)
Impotenza maschile, salute della donna, rafforzare le ossa
e i tendini, analgesico nel mal di schiena e di ginocchia
Panax quinquelotius (Ginseng), Eurycoma longifolia (Tongkat Ali), Epimedium grandiflorum
(Horny goat weed), Centella asiatica (Gotu Kola) and flower pollen extracts
Non ci sono evidenze cliniche nell'uomo
Disturbi sessuali e prodotti naturali
Disturbi sessuali e prodotti naturali
Altri principi attivi
Yohimbina + L-arginina
Antagonista selettivo di recettori
alfa2 adrenergici
Donatore di NO
Pausinystalia yohimbe Pierre ex Beille
Disturbi sessuali e prodotti naturali
Miscele
Disturbi sessuali e prodotti naturali
Grazie della vostra attenzione