INTERPRETAÇÃODE ECG

L U C A S S I LV E I R A D O N A S C I M E N TO

ANAMNESE + EXAME FÍSICO

• Paciente masculino de 50 anos com queixa de palpitações taquicárdicas há 2 anos, com frequência aproximada de 1 episódio semanal desde então, com início e términosúbitos, sem dor torácica, dispnéia ou síncope, vem ao pronto-socorro com a mesmaqueixa, iniciada há 1 hora.

• Ao exame físico: paciente em bom estado geral, FC = 150, PA = 110 x 80 mmHg, Sat02 = 96% (AA), MV+ bilateralmente sem ruídos adventícios, extremidades quentes, com pulsos cheios e simétricos, sem edemas.

• Assistir ao vídeo: ‘Vídeo para ECG – 01.06.16’

D I A G N Ó S T I C OE L E T R O C A R D I O G R Á F I C OQ UA L A S UA H I P Ó T E S E ?

DIAGNÓSTICOELETROCARDIOGRÁFICO

• Taquiarritmia com QRS estreito;

• Intervalo RR regular;

•Onda P de difícil visualização:

– Possibilidade de P estar no segmento ST ?

D I A G N Ó S T I C O SD I F E R E N C I A I SQ UA I S S Ã O O S M A I S P R O V Á V E I S ?

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

• TaquicardiaAtrioventricular (TAV);

• TaquicardiaAtrial;

• Taquicardia por Reentrada Nodal (TRN);

• Flutter Atrial;

• Taquicardia Juncional.

D I A G N Ó S T I C OD E F I N I T I V OJ Á T E M O S I D E I A D O R E A L P R O B L E M A ?

TAQUICARDIA POR REENTRADANODAL

• TSV mais comum em adultos;

• Teoria da dupla condução nodal:

– Condução rápida com período refratário longo;

– Condução lenta com período refratário curto.

DUPLA VIA DE CONDUÇÃO NODAL• A – Condução do estímulo atrial para os ventrículos pela via rápida (note o intervalo

PR de 0,16);

• B – Condução do estímulo pela via lenta (intervalo PR 0,24);

• C – O estímulo conduzido pela via lenta para os ventrículos (condução anterógrada e intervalo PR 0,28) e pela via rápida para os átrios (condução retrógrada) pela reentrada nodal (formando onda p negativa no ECG de superfície)

• D – O mecanismo da taquicardia por reentrada nodal - desta vez o estímulo que"sobe" pela via rápida despolariza a via lenta e perpetua a reentrada do circuito. Geralmente o desencadeante da taquiarritmia é uma extrasístole atrial que encontraa via rápida em periodo refratário absoluto (isto é - não conduz o impulso / não gerapotencial de ação) e a via lenta em período refratário relativo (causando lentificaçãona condução do impulso).

TIPOS DE TRN• TRN TÍPICA (80% DOS CASOS)

– LENTA – RÁPIDA

• TRN ATÍPICA (<20% DOS CASOS)

– RÁPIDA – LENTA: O estímulo que despolariza os ventrículos (via anterógrada) desce pela via rápida e o que despolariza os átrios pela via lenta (via retrógrada). O intervalo RP fica longo e a onda P fica longe do QRS. Geralmente o desencadeante da taquiarritmia é uma extrasístoleventricular.

– LENTA – LENTA: Tanto a condução anterógrada com retrógrada ocorrempor vias lentas, por isto a FC da TRN costuma ser lenta (por volta de 100 bpm) e pode ser confundida com taquicardia juncional peloeletrocardiograma.

TIPOS DE TRN• TRN TÍPICA (80% DOS CASOS)

– LENTA – RÁPIDA:

O estímulo que despolariza os ventrículos desce pela via lenta e o estímuloatrial pela via rápida. Por esta fisiologia a onda P acaba ficando muito próximaao QRS - assim o intervalo RP fica curto e a onda ou fica "escondida" dentrodo QRS (pela maior voltagem) ou aparece ao término deste - formando as ondas "pseudo S" nas derivações inferiores ( D2/D3 e aVF) e "pseudo R''em V1. A afirmação de que a S nas derivações inferiores e a R em V1 são a onda p retrógrada portanto "pseudo-ondas" só pode ser feita com base nacomparação com o ECG de base em ritmo sinusal e na maioria dos casosnão são visualizadas (isto é - por mais que o ECG da crise sugira um pseudo S e pseudo R você só terá certeza após reversão da arritmia e realização de outro ECG.

V Í D E OQ U E S I N A L É E S S E ?

SINAL DE FROGGING

SINAL DE FROGGING• Este sinal advém da contração atrial contra uma válvula tricúspide fechada formando

ondas a em canhão que são visíveis nas veias jugulares do paciente (pulsaçõesjugulares);

• No atendimento ambulatorial de pacientes com TSV prévia revertida em PS, a caracterização na anamnese de episódios de "frogging" sugere que a taquicardia sejauma taquicardia por reentrada nodal (muitas vezes estes pacientes passam emconsulta sem o ECG da crise);

• A visualização do "frogging" por alguém é ainda mais específico do que a queixa pelopaciente de palpitações no pescoço, aumentando em 7 vezes o odds ratio da taquicardia ser umaTRN típica.

TEST CHARACTERISTICS OF NECK FULLNESS AND WITNESSED NECK PULSATIONS IN THE DIAGNOSIS OF T YPICAL AV NODAL REENTRANT TACHYCARDIA

T R ATA M E N T OO Q U E VO C Ê F A R I A ?

MANOBRA VAGAL

A manobra acaba pode terminar a taquiarritmia pois o aumento do tônus vagal causa uma lentificação da velocidadede condução no nó atriventricular, causando um bloqueio na

condução anterógrada e término da arritmia.

E se não reverter?

"QUE O TEUTRABALHO

SEJAPERFEITO

PARA QUE, MESMO

DEPOIS DA TUA MORTE,

ELEPERMANEÇ A"

ADENOSINA (6-12-12)• Bloqueio cardi aco transitorio do no atrioventricular (NAV).

• As complicac ões mais comuns associadas ao seu uso sao: dispneia, dor toracica, flush cutaneo. Além da sensação de morte iminente.

LEITURAS RECOMENDADAS• 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients

With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26409259)

• Supraventricular Tachycardia (http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp051145)

• Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia (http://circ.ahajournals.org/content/122/8/831.full.pdf+html)

• Test Characteristics of Neck Fullness and Witnessed Neck Pulsations in the Diagnosis of Typical AV Nodal Reentrant Tachycardia (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3200305/pdf/nihms319317.pdf)