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Interpretación y diagnósticode trastornos Acido - Base
Unidad de Cuidados IntensivosHospital Universitario AUSTRAL
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ObjetivosObjetivos• Conocer cuando se debe pedir un EAB• Interpretar los trastornos del EAB• Reconocer las posibles causas del trastorno
Tarjetas rojas
No reconocimiento de un trastorno EAB asociado a un estado clinico patologico
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Cuándo hacemos un análisis del EAB ?
A qué pacientes se lo hacemos ?
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EAB
Pacientes con:•Disnea•Mala perfusión•Shock•Insuf. Renal•Labilidad hemodinámica•Alteraciones del medio interno•Alteraciones del sensorio•Postquirurgicos complicados
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Coherencia de los gases
Bic
PCO224 X
7,70 207,65 227,60 257,55 287,50 32
7,45 357,40 407,35 457,30 507,25 56
7,20 637,15 717,10 797,05 907,00 100
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Electro neutralidad del Plasma
NA +
GAP -
HCO3-
CL -
140
12 +/- 4
24 +/- 2
104
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Trastornos Acido Base
Alcalosis
Acidosis
Respiratoria
Metabólica
Respiratoria
Metabólica
GAP elevado
Hipercloremica
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Diagnóstico inicial del EAB
1° paso: Evaluar el pH
pH Normal
Trastorno Mixto
pH Anormal
Ambos explicanel pH
Uno sólo explica el pH
Ese es el trastornoprimario
El otro componentedel par es normal
El otro componentedel par es anormal Calcule su
variación esperable
PaCO2 y BIC anormales
PaCO2 y BIC normales
Cualquier PaCO2 y BIC
Calcule el GAP
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Trastorno
Acidosis MTB
Alcalosis MTB
Acid. Resp. Aguda
Acid. Resp. Crónica
Alcal. Resp. Aguda
Alcal. Resp. Crónica
Cambio 1ario
BIC
BIC
PaCO2
PaCO2
PaCO2
PaCO2
Factor de corrección
BIC x 1,2
VE = VALOR x FACT. CORRECCION
Variación Esperable
BIC x 0,7
Pco2 x 0,1
Pco2 x 0,35
Pco2 x 0,2
Pco2 x 0,5
Límite
10 mmhg
55 mmhg
30 meq
45 meq
16-18 meq
12-15 meq
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Acidosis Metabólica
GAP Aniónico: Na+ - (Cl- + BIC)
Cloro corregido: Na+ medido x 0,75
GAP Anionico Hipercloremica
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?
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NA +
GAP -
HCO3-
CL -
Normal
Acidosis Metabólica
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NA +
GAP -
HCO3-
CL -
GAP alto
Acidosis Metabólica
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GAP alto masHipercloremia
NA +
GAP -
HCO3-
CL -
Acidosis Metabólica
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Acidosis Metabólica
Acidosis metabolica hipercloremica
NA +
GAP -
HCO3-
CL -
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Tiene deterioro hemodinámico,respiratorio, hipoxia o mala perfusión ?
Acidosis Metabólica con GAP Aniónico Aumentado
Si Probable Acidosis LácticaIniciar Tto. UrgenteConfirmar con dosaje de Ac. Láctico
No
Antec. de DBT, aliento cetónico,hiperglucemia ?
SiProbable Cetoacidosis DBTIniciar Tto. UrgenteConfirmar con Cetonemia / Cetonuria
No
Antec. de ingesta etílica, trastornosvisuales, dolor abdominal ?
SiProbable Intoxicación por AlcoholesIniciar Tto. UrgenteConfirmar con dosaje (etanol ...)
No
Antec. de Anuria prolongada,estigmas de IRC, Sind. Urémico ?
SiProbable I. Renal GraveIniciar Tto. UrgenteConfirmar con datos de laboratorio
No
Acidosis sin causa obvia.Reevaluación clínica y de laboratorioDosaje de Ac. Láctico por Lactacidemia Tipo B
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Acidosis Metabólica Hiperclorémica
Causas
Pérdida corporal de BicarbonatoRenalExtrarenal
Incapacidad Renal de regenerar el BicarbonatoIncapacidad tubular de secretar H+
Reducción del NH3 disponible en el intersticio medular
Por ingreso de Cloro en el organismoCon ácidos cuyo anión es Cl- (ClH, Cloruro de amonio, clorhhidrato de arginina o lisina)En la expansión con solución de cloruro de sodio
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Acidosis Metabólica Hiperclorémica
Diagnóstico
3 preguntas básicas:
1) Está el riñón excretando amonio (NH4+) adecuadamente ?
De esta manera puede reabsorber el Bicarbonato filtrado o regenerar el utilizado para amortiguar los ácidos plasmáticos
Como le evalúo en la práctica:
Mediante el Gap Catiónico UrinarioGCU: (Nau + Ku) - Clu
Su valor normal es - 20Cuanto más negativo,mayor excreción de NH4
+
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Acidosis Metabólica Hiperclorémica
Diagnóstico
Si el GCU es negativo
1) Pérdidas Gastrointestinales de Bicarbonato
2) Pérdidas Renales: Acidosis Tubular Renal tipo II (ATR II)(con aumento de la Bicarbonaturia)
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Acidosis Metabólica Hiperclorémica
Diagnóstico
2° Pregunta: Hay disponibilidad de Buffer Urinario ?
pH Urinario < 5,5 pH Urinario > 5,5
Se acompaña de algún trastorno asociado del potasio ?3° Pregunta:
pH Urinario < 5,5con Hiperpotasemia
ATR Tipo IV pH Urinario < 5,5con K+ normal
IRC yDenutrición severa
pH Urinario > 5,5con Hiperpotasemia
ATR III DistalHiperpotasémica
pH Urinario > 5,5con Hipopotasemia
ATR DistalClásica (o Tipo I)
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Acidosis Metabólica Hiperclorémica
ATR I (Distal Clásica)
ATR II (Proximal)
ATR IV (Distal)
ATR III Distal Hiper K
GCU
+
> - 20
+
+
pHur
> 5,5
< 5,5
< 5,5
> 5,5
K+
Hipo
Hiper
Hiper
Nefrocalcinosis
S. Nefrotico, Mielome multiple, Amiloidosis, hiperparatiroidismo 1°acetazolamida, intox por plomo
Hipoaldosteronismo Hiporenin.Baja actividad de la aldosterona
Asociada a uropatía obstr, litioamiloride, ...
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Alcalosis Metabólica
Mecanismos de generación
Pérdida de H+ :Por Vía Gastrointestinal (SNG, vómitos,
diarrea perdedora de cloro)
Por Vía Renal (diuréticos, exceso de mineralocorticoides,poshipercápnica)
Ganancia de Alcalis :Administración de Bicarbonato
Precursores de Bicarbonato (transfusiones)
Alcalosis por contracción
Mecanismos de perpetuacion
HipopotasemiaHipovolemiaDisminucion de filtrado glomerular
HipercalcemiaHipercapniaHiperaldosteronismo
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Alcalosis Metabólica
Síntomas
Neurológicos:DebilidadConfusiónTetaniaParestesiasConvulciones
Cardiovasculares :Arritmias
Alteraciones electrolíticasHipopotasemiaHipofosfatemiaHipocalcemia
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Alcalosis Metabólica
Cloro urinario < 30 meq/díaCloro Sensible
Cloro urinario > 30 meq/díaCloro resistente
Vómitos / SNG
Antec. de diuréticos
Poshipercápnica
Adenoma velloso
K urinario
< 30 meq/díaK urinario
> 30 meq/día
Hipopotasemiasevera
Tensión Arterial
Alta Normal
DiuréticosBarter
GitelmanDéficit de Mg
Aniones no reabs
Actividad de la Renina pl
BajaAlta
Cortisol Plasmático
Alto
Sind. de Cushing
Hiperaldosteronismo 1ario
Normal
HTA renovascularTumor prod. de ReninaHTA maligna
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LaboratorioLaboratorioNa 134 K 3.1 Cl 106 Na 134 K 3.1 Cl 106 7.46/20/95/14/-1/98% Lact 5.8 7.46/20/95/14/-1/98% Lact 5.8
ResultadosResultadosNa * 0.75= Cle = 100 Delta Cl= 100 - 106= -6Na * 0.75= Cle = 100 Delta Cl= 100 - 106= -6
GAP 14 Nae - Cle + HCO3e= GAPe 134 - 100 + 24= 10GAP 14 Nae - Cle + HCO3e= GAPe 134 - 100 + 24= 10Delta GAP= 10 -14= -4Delta GAP= 10 -14= -4
Delta HCO3= Delta Cl + Delta GAPDelta HCO3= Delta Cl + Delta GAP- 10 = -6 + -4- 10 = -6 + -4
70 a70 aCirrosis hepática secundaria a VHCShock séptico. HC 3/3 E. Coli. Ceftriaxona-Metronidazol.