[PROGRAMA DE INTERVENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA]Desarrollo del Plan de Intervención Fonoaudiológica, Caso V “Disartria Infantil”.

1. Presentación del Caso Clínico

Adolescente de 14 años, antecedentes de prematuridad, durante los dos primeros años de vida recibe rehabilitación por presentar RDSM, durante la infancia cursa con numerosos cuadros respiratorios.Ingresa a la escuela a los 6 años, presentando algunas dificultades por baja atención, concentración y dificultades en el aprendizaje de la lecto-escritura, actualmente cursa 6° básico. En mayo del presente año es atropellada en la vía pública, ingresando con Glasgow 3 al Servicio de Urgencia, se mantiene 2 semanas en coma, ingresa posteriormente a rehabilitación con diagnóstico de Hemiparesia faciobraquiocrural derecha secuela de TEC. Mamá 40 años, 8° básico EB, Asesora del hogar. Papá 36 años, E. Técnica (Mecánico Automotriz), Vendedor. Hermanos de 10 y 6 años.Al examen menor se muestra pasiva y poco comunicativa, control parcial de tronco, no incorpora hemicuerpo derecho, no realiza actividades voluntarias. Contacto ocular inconsistente, sólo mira al interlocutor y ocasionalmente emite palabras poco inteligibles. A nivel de órganos fonoauticulatorios destaca asimetría facial, limitada apertura bucal, hipertonía suprahioídea y lingual, elevación limitada del velo del paladar.Respiración de tipo costal alto y modo mixto. Voz desplazada a los graves, hipofónica. Audición con respuesta inconsistente al examen clínico.A nivel de alimentación-deglución, se alimenta a través de sonda nasogástrica, al evaluar con prueba de agua presenta retraso en la aparición del reflejo deglutorio y ausencia de cierre labial.Su habla se caracteriza por inconsistencia articulatoria consonántica, fonación forzada, incoordinación fonorespiratoria severa y resonancia Hipernasal.En proceso la evaluación formal del lenguaje

1. Análisis de problemas FonoaudiológicosDe acuerdo a los resultados de la evaluación fonoaudiológica podemos inferir que:

A nivel de OFA y Sensibilidad General: Hemiparesia FBC derecha se observa asimetría facial, limitada apertura bucal, hipertonía suprahioídea y lingual, elevación del velo limitada, control parcial del tronco y no incorpora el hemicuerpo derecho.

A nivel de PMB: Respiración, presenta tipo costal alto y modo mixto tanto en actividad como en reposo. Fonación, presenta voz desplazada a los graves, hipofónica, fonación forzada e IFR severa. Resonancia, se evidencia hipernasalidad en sus enunciados. Articulación, se muestra inconsistencia articulatoria consonántica. Inteligibilidad, ocasionalmente emite palabras poco inteligibles. Con estos parámetros alterados podemos inferir que la Prosodia de la menor también está alterada, por lo que todos los PMB están alterados.

Diagnóstico FA: “Disartria Espástica Moderada”.

A nivel de Deglución: se alimenta a través de SNG, con retraso en la aparición del reflejo deglutorio y ausencia de cierre labial. Por lo tanto, podemos señalar que las cuatro etapas de la deglución se encuentran alteradas.

Diagnóstico FA: “Disfagia Neurogénica Moderada con riesgo de Aspiración”

A nivel Cognitivo Comunicativo: En la recopilación de información anamnésica previa al TEC, se pudo evidenciar que presenta descenso en la atención, concentración, en el aprendizaje de la lecto-escritura y en el rendimiento académico. Con esto podemos agregar su actual pasividad, timidez, poca

motivación al realizar actividades, además de presentar una inconsistencia en el contacto ocular, lo que también sin consecuencias del accidente que padeció.

Recomendaciones: Evaluación del Lenguaje. Derivación: Psicólogo para evaluación y tratamiento

Pronóstico en base a CIDDM-2Funcionamiento y Estructura: Paciente presenta TEC con Hemiparesia FBC derecha complicando el funcionamiento del Hemicuerpo Derecho lo que conlleva a una Disartria Espástica Moderada y Disfagia Neurogénica Moderada con riesgo de Aspiración. Actividad: Presenta problemas de comunicación a nivel de habla y alteraciones en la alimentación. Alteraciones cognitivas. Dificultades de desplazamientos a lugares.Participación: Dificultad para desarrollar situaciones de la vida diaria como: cenas, cumpleaños, etc.Factores ambientales: Madre con escolaridad incompleta y la preocupación de dos infantes aumenta la dificultad en una atención más enfocada a la menor.Factores Personales: Las alteraciones cognitivas que presentaba previamente, su poca motivación, intención comunicativa, su bajo contacto ocular no son favorables. Lo que favorece es que la etiología no es progresiva, es joven, con severidad moderada en ambos diagnósticos, aparentemente no presenta alteraciones comprensivas, no presenta deterioro cognitivo.Pronóstico: Reservado, ya que falta mucha información como el compromiso por parte de la familia su rehabilitación, el sitio de lesión, el tiempo transcurrido, el estado anímico de la menor etc. Lo que se puede destacar como favorable es que la menor es joven encontrándose aún en la etapa de neuroplasticidad y aprendizaje activo.

2. Intervención:

Modalidad de Intervención: Directa e Indirecta. Indirecta, también, ya que es importante que la familia esté comprometida con la rehabilitación de la menor.Frecuencia de intervención: Idealmente 2 veces por semana de 40 minutos cada sesión.

Enfoques utilizados: Clínico directo en disfagia. Disartria: Reducir el impedimento, el tratamiento de la disartria implica reducir el grado de deficiencia o incrementar el apoyo fisiológico para el habla. Esto implica normalizar el tono muscular y/o incrementar la fuerza y la precisión en el movimiento. Estas técnicas tienen como objetivo la normalización de la función.

Técnicas de intervención: Intervención de los PMB, CAA complementaria al habla, TEM o segmentación

Derivaciones: Equipo Multidisciplinario. Psicólogo, Fisiatra, Neurólogo, Terapeuta Ocupacional, Kinesiólogo, Asistente Social.

Recomendaciones: Seguir con terapia fonoaudiológica de Disartria y Disfagia, además evaluar Lenguaje.

3. Plan de Tratamiento:

Objetivos Generales

1. Restablecer deglución por vía oral segura en relación a las secuelas neurológicas de la menor2. Que la menor logre satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio familiar, escolar y social en relación al daño neurológico

Objetivos Específicos

1.1. Implementar manejo compensatorio en la menor1.2. Implementar Técnicas facilitadoras en semisólidos y líquido en la menor1.3. Aumentar sensorio percepción y movimientos orofaciales de la menor1.4. Restablecer reflejo de deglución en la menor1.5. Restablecer el funcionamiento del velo del paladar1.6. Re evaluación del paciente. Pauta Guss2.1. Lograr una relajación basal en la menor2.2. Incrementar la funcionalidad de los PMB de la menor2.3. Lograr que el paciente se comunique en forma inteligible2.4. Lograr la reinserción social del paciente, en el plano escolar con adecuaciones ambientales necesarias que favorezcan la inclusión en la escuela.3.1. Estimular los Procesos Cognitivos básicos de la menor

Objetivos Operacionales

1.1.1. Que la menor gire la cabeza hacia el lado dañado y la incline en forma caudal durante la deglución de semisólidos con una postura adecuada en 90°.

1.1.2. Que la menor sólo se alimente con volúmenes pequeños y cuchara pequeña plana1.1.3. Que la menor se alimente con semisólidos y líquidos espesados1.1.4. Establecer cambios en la conducta de alimentación de la menor, tanto en el ambiente tranquilo, horas adecuadas, buena presentación del plato, temperatura y sin distracciones.1.2.1. Estimular en la menor la aparición del reflejo por medio de la técnica de Logemann1.2.2. Estimular la elevación de la laringe de manera mecánica a través de la maniobra de Mendelsohn 1.3.1. Estimular ATM, mejillas y labios de la menor por medio de masoterapia1.3.2. Que la menor logre la realización de praxias faciales, labiales y linguales de manera aisladas y en secuencia 1.4.1. Generar ralentización del bolo por medio de texturas más ásperas y espesantes1.4.2. Utilizar diversos sabores en el alimento1.5.1. Que la niña inspire por nariz y bote por boca – inspire por boca y bote por nariz1.5.2. Que la menor infle las mejillas y sople en distintas direcciones y fuerzas1.5.3. Que la menor logre beber por bombilla en pequeñas cantidades 1.5.4. Estimular la masticación por medio de una malla masticadora 2.1.1. Lograr una relajación y ritmicidad por medio de musicoterapia2.1.2. Lograr una relajación cervical en posiciones por medio de la técnica Bobath2.1.3. Lograr relajación y conciencia de los músculos faciales y labiales por medio de mascarillas de arena2.1.4. Lograr relajación de los músculos respiratorios por medio de palpación y ejercicios de cabeza y cuello2.2.1. Que la menor logre una coordinación y agilidad articulatoria2.2.2. Que la menor logre una adecuada fuerza articulatoria2.2.3. Que la menor logre realizar praxias dirigidas a los fonemas que presentan inconsistencia articulatoria2.2.4. Que la menor logre por vía indirecta un correcto control respiratorio2.2.5. Que la menor logre fonar en distintas intensidades por medio de la técnica LSVT2.3.1. Que la menor logre una adecuada metría y control por medio de la TEM2.3.2. Que la menor logre una adecuada inteligibilidad por medio del Royal Playing 2.4.1. Favorecer el desarrollo de la personalidad y facilitar la interacción social por medio de terapias grupales 2.4.2. Incluir a la menor en una escuela con proyecto de integración escolar3.1.1. Estimular la memoria de la menor por medio de memoria a corto plazo3.1.2. Estimular la atención de la menor por medio de atención sostenida y selectiva.

4. Actividades

O.E. 1.1. Colocamos a la menor sobre una silla, bien sentada, espalda recta en 90° y con la cabeza inclinada hacia el lado dañado. Se instruye a la madre sobre la forma de alimentar a la menor, lo cual se realizara sólo con semisólidos y líquidos espesados para su hidratación. Además con volúmenes pequeños y una cuchara pequeña. También se le indicará a la madre que debe establecer cambios en la conducta de alimentación de su hija. Alimentación en ambiente tranquilo, horas adecuadas, buena presentación del plato, temperatura y sin distracciones.Indicador: Que la menor logre un manejo compensatorio adecuado 3 de las 4 comidas al día.Meta: Que la menor logre un manejo compensatorio el 80% de las comidas en el día

O.E. 1.2. Se estimulará reflejo faríngeo con un espejuelo laríngeo previamente enfriado y posteriormente caliente, alternando las dos temperaturas. Se colocará en los pilares anteriores del paladar. A continuación se tomará la laringe de la menor con mucho cuidado y esta se sostendrá en elevación para su protección mientras ella deglute, esta acción de deglución tiene que ser lo más prolongada posible, después lo realizará sin ayuda de terapeuta. Es importante usar un saturómetro.Indicador: Que la menor logre mantener elevada la laringe en deglución lo mas prolongadamente posible 5 de 6 veces.Meta: Que la menor logre mantener la laringe en elevación el 90% de de las veces.

O.E. 1.3. Con la niña sentada empezaremos la estimulación con las manos desde el ATM bajando por las mejillas hasta llegar a los labios, empezando con masajes suaves y siguiendo con masajes de más intensidad. A continuación se le pedirá a la menor que realice praxias faciales de felicidad y tristeza, de enojo y risa, etc. Después se le pedirá que imite praxias linguales y labiales hechas por el terapeuta. Finalmente se combinarán estas praxias de manera alternada comenzando aisladamente y después en secuencia.Indicador: Que la menor realice 10 de 15 praxias pedidasMeta: Que la menor logre realizar correctamente un 70% de las veces

O.E. 1.4. Se le entregara a la menor un plato de comida semisólida con una textura más áspera y espesa, utilizando distintos sabores que sean de agrado y desagrado. Así lograr generar el reflejo de la deglución sin intervención del terapeuta.Indicador: Que la menor logre el reflejo de la deglución adecuado 8 de 10 intentosMeta: Que la menor logre el reflejo de la deglución el 80% de las veces

O.E. 1.5. Se le pedirá a la menor que inspire por nariz y bote por boca – inspire por boca y bote por nariz varias veces. A continuación que infle las mejillas y sople un péndulo liviano en distintas direcciones y fuerzas varias veces. Luego si está autorizada a tomar líquidos se le pedirá que tome por bombilla en pequeñas cantidades. Finalmente se le pedirá que mastique una fruta por medio de una malla masticadora deglutiendo el jugo que salga de la fruta. Es importante el uso del saturómetro.Indicadores: Que realice cada ejercicio correctamente 8 de 10 veces cada uno Meta: Que la menor logre realizar los ejercicios el 80% de las veces

O.E. 2.1. En la sala colocaremos colchonetas y la acostaremos en ellas. Le colocaremos una música tranquila a la menor que sea de su agrado para lograr una relajación y ritmicidad. A continuación la colocaremos en las 5 posiciones de Bobath de a una por una dejando intervalos que logre concientizar la posición y luego descansar. Después le colocaremos mascarillas de un kilo aproximado sobre la cara para que sienta una sensación propioceptiva en los diferentes músculos faciales. Y finalmente terminaremos con la relajación de los músculos respiratorios por medio de golpecitos en los hombros y cuello del niño, girando su cabeza de un lado a otro, cogiendo el mentón y moviéndolo suavemente, dejando caer la cabeza hacia adelante y hacia los dos lados, bostezando, frunciendo la frente y relajándola, llevando los labios hacia adelante y luego soltándolos, cerrando los ojos fuertemente y luego abriéndolos lentamente, abriéndole la boca sin fuerza.

O.E. 2.2. Se colocará una bolita en la boca para que vaya moviéndola de un lado a otro despacio y después un poco más rápido. Con un hilo para cuidar su seguridad. Después se le colocará un baja lenguas en la punta de la lengua y la menor deberá vencer la fuerza ejercida por el terapeuta. También se entregaran globos para que los infle e

instrumentos musicales de viento para que los utilice. A continuación se le pedirá a la menor que realice praxias dirigidas a los fonemas en los cuales presente inconsistencia articulatoria, en pro a una mejor inteligibilidad. Y finalmente se le entregarán 3 círculos con números del 1 al 3, estos números representarán la intensidad en la cual la menor deberá impostar la voz. El número 1 es en una intensidad normal, el número 2 en una intensidad de susurro y el número 3 gritando lo más fuerte posible. Este ejercicio se realizara con los sonidos de las vocales y posteriormente con palabras y frases.Indicadores: Que realice 8 de 10 ejercicios correctos de praxias; Que realice 8 de 10 intentos del LSVT con la intensidad que se pide.Meta: Que realice el 80% de las veces en ambos ejercicios

O.E. 2.3. Se le colocarán palabras y frases con círculos de colores abajo, cada uno de los colores tendrá un significado entonacional. El color rojo indicará que deberá subir su entonación y el color azul bajar su entonación. Esto se irá complejizando a medida que la menor vaya logrando mas practica. Después se irá reduciendo hasta llegar a una naturalidad.Indicadores: Que realice 8 de 10 ejercicios con entonaciones correctas Meta: Que realice el 80% de las veces para pasar al Royal Playing

O.E.2.4. Realizar una vez al mes terapias grupales en la clínica con niños con diagnóstico parecido con evolución favorable en el tratamiento y realizar los papeleos adecuados para matricular a la menor en un PIE. Indicador y Meta: Que la menor se incentive con la iniciativa y quiera participar el 100%

O.E. 3.1. Se estimulara memoria operativa y atención focalizada en la acción de completar un memorice de imágenes correspondiente a personajes del gusto de la menor (cantantes, actores etc.). La primera etapa se realizara con 10 elementos y la segunda etapa se realizara con 20 elementos pares y una tercera etapa con los 30 estímulos. Se procura mostrar detenidamente todas las fichas, luego se voltean de una en una lentamente dejando una sin voltear que se usara como iniciador.Criterio de logro: que logre el 100% de la actividad con 2 errores permitidos en las etapas.Materiales: personajes popularesDuración: 15 minutos aprox.Meta: que la menor realice correctamente el 70% de la actividad total.

Sesión I

Fecha: 21 de Noviembre

Duraciòn: 40 minutos

Colocamos a la menor sobre una silla, bien sentada, espalda recta en 90° y con la cabeza inclinada hacia el lado dañado. Se instruye a la madre sobre la forma de alimentar a la menor, lo cual se realizara sólo con semisólidos y líquidos espesados para su hidratación. Además con volúmenes pequeños y una cuchara pequeña. También se le indicará a la madre que debe establecer cambios en la conducta de alimentación de su hija. Alimentación en ambiente tranquilo, horas adecuadas, buena presentación del plato, temperatura y sin distracciones.

Indicador: Que la menor logre un manejo compensatorio adecuado 3 de las 4 comidas al día.Meta: Que la menor logre un manejo compensatorio el 80% de las comidas en el díaTarea para la casa: La madre deberá alimentar a la menor según las indicaciones señaladas por terapeuta.

Sesión 2Fecha: 24 de NoviembreDuración: 40 minutosSe interrogara a la madre sobre la tarea de alimentar a su hija. Posteriormente se estimulará reflejo faríngeo con un espejuelo laríngeo previamente enfriado y posteriormente caliente, alternando las dos temperaturas. Se colocará en los pilares anteriores del paladar. A continuación se tomará la laringe de la menor con mucho cuidado y esta se sostendrá en elevación para su protección mientras ella deglute, esta acción de deglución tiene que ser lo más prolongada posible, después lo realizará sin ayuda de terapeuta. Es importante usar un saturómetro.Indicador: Que la menor logre mantener elevada la laringe en deglución lo mas prolongadamente posible 5 de 6 veces.Meta: Que la menor logre mantener la laringe en elevación el 90% de de las veces.Tarea para la casa: La madre deberá estimular con una cuchara fría la cavidad intraoral, según indicaciones del terapeuta.

Sesión 3Fecha: 28 de NoviembreDuración: 40 minutosSe revisara el procedimiento realizado por la madre en la casa, se consultara por dificultades presentadas. Con la niña sentada empezaremos la estimulación con las manos desde el ATM bajando por las mejillas hasta llegar a los labios, empezando con masajes suaves y siguiendo con masajes de más intensidad. A continuación se le pedirá a la menor que realice praxias faciales de felicidad y tristeza, de enojo y risa, etc. Después se le pedirá que imite praxias linguales y labiales hechas por el terapeuta. Finalmente se combinarán estas praxias de manera alternada comenzando aisladamente y después en secuencia.Indicador: Que la menor realice 10 de 15 praxias pedidasMeta: Que la menor logre realizar correctamente un 70% de las veces.Tarea para la casa: la niña deberá realizar secuencias de 10 praxias por los siguientes movimientos: besos, besos hacia dentro, sonrisa, apertura, sacar y entrar la lengua,

lateralización de lengua y recorrido lingual por vestíbulo. Todo lo anterior acompañada del modelo y asistencia de la madre. Anotación en cuaderno de trabajo.

Sesión 4Fecha: 1 de DiciembreDuración: 40 minutosRevisión de cuaderno de anotación. Se le entregara a la menor un plato de comida semisólida con una textura más áspera y espesa, utilizando distintos sabores que sean de agrado y desagrado. Así lograr generar el reflejo de la deglución sin intervención del terapeuta.Indicador: Que la menor logre el reflejo de la deglución adecuado 8 de 10 intentosMeta: Que la menor logre el reflejo de la deglución el 80% de las vecesTarea para la casa: La madre utilizara dulces (collac) de distintos sabores, ácidos, dulces o amargos, manteniendo cuidado en la deglución que realice la menor.

Sesión 5Fecha: 5 DiciembreDuración: 40 minutosRevisión de tarea de estimulación con sabores. Visión de la madre. Se le pedirá a la menor que inspire por nariz y bote por boca – inspire por boca y bote por nariz varias veces. A continuación que infle las mejillas y sople un péndulo liviano en distintas direcciones y fuerzas varias veces. Luego si está autorizada a tomar líquidos se le pedirá que tome por bombilla en pequeñas cantidades. Finalmente se le pedirá que mastique una fruta por medio de una malla masticadora deglutiendo el jugo que salga de la fruta. Es importante el uso del saturómetro.Indicadores: Que realice cada ejercicio correctamente 8 de 10 veces cada uno.Meta: Que la menor logre realizar los ejercicios el 80% de las veces.Tarea para la casa: La menor deberá inspirar por nariz y botar soplando una bombilla introducida en un recipiente con agua. Sesiones de 2 minutos 5 veces al día.

Sesión 6Fecha: 8 de DiciembreDuración: 30 minutosSe realizara reevaluación de la deglución a través de la Pauta Guss, con la finalidad de determinar los grados de avance de la intervención.

Observaciones:

En la disfagia es importante destacar que se infiere que la menor come por semisólidos y los líquidos por sonda. La finalidad de nuestra intervención es mejorar la alimentación de semisólidos e instaurar líquidos por vía oral para una posterior alimentación de sólidos.

En lo que respecta al habla es importante que aumente su inteligibilidad para que comience a incorporarse socialmente con sus pares y ayuda de la psicóloga que es trascendental para su desarrollo personal.

5. Anexos

Pauta Guss. Evaluación de la Disfagia. Protocolo de Habla de Rafael González Saturómetro Espejo Odontológico 5 Posiciones de Bobath (Libro Trastornos del Habla, capitulo de Disartrias. pág.

64) Círculos de colores rojos y azules.

6. Bibliografía

R. J. Love, W. G. Webb. (2001) Neurología para los especialistas del habla y del lenguaje. USA. Pág. 193 – 195.

Jorge Perelló. (2005) Trastorno del Habla. España. Pág. 61- 78. Derek Field. (2000) Anatomía palpación y localización superficial. USA. Pág. 150 –

179. Didier Bleeckx. (1984) Disfagia, Evaluación y reeducación de los trastornos de la

deglución. ESPAÑA. Pág. 71 – 99.