intervenciÓn enfermera gestora de casos comunitaria · intervenciÓn enfermera gestora de casos...
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INTERVENCIÓN ENFERMERA GESTORA DE CASOS
COMUNITARIA
ANTECEDENTES
Aparecen Casos de
Gestión Compleja
Caso Complejo en unidad familiar
Compuesta por 2 hermanos OBJETIVOS
ESPERADOS CON LA GESTIÓN DEL CASO
OBJETIVO PRINCIPAL
Coordinar los recursos para satisfacer las necesidades no
cubiertas y garantizar la seguridad.
OBJETIVOS SECUNDARIOS
1.Trabajar para la aceptación del plan de cuidados y el plan de atención individualizado.
2.Preservar la unidad familiar.
Cabanillas-Cabanillas, Paula. Muñoz-Arenas, Raquel. Hernández-Arredondo, Francisco José. Tomás-Sabater, Patricia. Herreras-González, Mª del Rocío. Garau-Matheu, Antonia.
Enfermeros Gestores de Casos Comunitarios, Gerencia de Atención Primaria de Mallorca, Servicio de Salud de les Illes Balears.
OBJETIVOS METODOLOGÍA
BIBLIOGRAFIA
RESULTADOS
Cambio a un
Modelo orientado
a las personas y
no a las
enfermedades
Aumento de la
comorbilidad
Cambios en las
estructuras
socio-
familiares.
Aumento de la
esperanza de vida
Envejecimiento de
la población.
La enfermera gestora de casos; garantía de
coordinación y de continuidad asistencia. 2017.
Servicio de Salud de les Illes Balears
ANCIANO FRÁGIL
DEPENDENCIA
SEVERA
PARA LAS
ACTIVIDADES
DE LA VIDA
DIARIA (AVD)
El Equipo de
Atención Primaria
(Médico, Enfermera
y Trabajadora Social
SOLICITAN LA
INTERVENCIÓN DE LA
ENFERMERA GESTORA DE
CASOS COMUNITARIA PARA
ABARCAR EL SIGUIENTE
CASO QUE SE DESCRIBE
CASO COMPLEJO
• No existe un cuidador/a
principal
• Necesidades básicas no
cubiertas
• Riesgos en la seguridad
del entorno
• Aumento de la demanda
a servicios sanitarios.
• Ambos rechazan las
intervenciones propuestas
por el equipo de
Atención Primaria.
1 2 3
CONCLUSIONES
El objetivo principal y los objetivos
secundarios se han conseguido.
Aunque finalmente los hermanos viven
en el mismo centro geriátrico, lo
deseable hubiese sido que en todos los
niveles asistenciales por el que han
transitado, se hubiese podido
preservar la unidad familiar.
El proceso de humanización de los
sistemas de salud, permitirá poner a
las personas en el centro del sistema.
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Necesidades alteradas en ella:
- Comer y beber, eliminación,
- Moverse y mantener la postura adecuada,
- Vestir y desvestirse,
- Dormir y descansar,
- Higiene corporal e integridad de la piel y tegumentos,
- Evitar peligros
- Comunicarse.
Valoración per NNBB según modelo conceptual Virginia Henderson
Necesidades alteradas en el:
- Comer y beber
- Moverse y mantener la postura adecuada
- Evitar peligros
- Comunicarse.
PLAN DE ACTUACIÓN INTEGRAL:
NANDA NOC NIC
00080 GESTIÓN INEFICAZ DE LA
SALUD FAMILIAR relacionado con
actividades familiares inadecuadas
para conseguir objetivos de salud,
manifestado por necesidades no
cubiertas.
2605 Participación de la familia en
la asistencia sanitaria profesional.
0960 Toma de decisiones.
7120 Movilización familiar.
5250 Apoyo en la toma de decisiones
7320 Gestión de casos
00257 SINDROME DE FRAGILIDAD DEL
ANCIANO r/c desequilibrio nutricional
inferior a las necesidades corporales,
aislamiento social, deterioro de la
memoria manifestado por deficit de
autocuidado.
2006 Estado de salud personal
1201 Esperanza
1912 Caídas
1800 Ayuda con el autocuidado
6610 Identificación de riesgos.
2380 Manejo de la medicación.
5230 Mejorar el afrontamiento.
5270 Apoyo emocional
5250 Apoyo en la toma de decisiones
6486 Manejos ambiental: seguridad.
6490 Prevención de caídas
7320 Gestión de casos
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• La infermera gestora de casos; garantia de coordinació i de continuïtat assistència. 2017. Servei de Salut dels Illes Balears. Atenció al pacient crònic complex i crònic avançat. 2017”
• Asensio Pérez, Reyes, del Castillo Chaves, Juan Luis del. Gestión de un caso por la enfermería de enlace hospitalaria y comunitaria. Enfermería Comunitaria (rev. digital) 2007, 3(2). Disponible en
<http://www.index-f.com/comunitaria/v3n2/ec6549.php> Consultado el 10 de Octubre de 2007
• Farile Bravo M. Enfermeras Gestoras de Casos: ¿Esa gran desconocida? Rev Cient Soc Enferm Neurol. 2015; 42 (1): 1-3
• MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD. Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Madrid, 2012. Disponible en:
<www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/ESTRATEGIA_ABORDAJE_CRONI
CIDAD.pdf > [Consulta: 15 feb 2017]. • GOVERN DE LES ILLES BALEARS. CONSELLERIA DE SALUT. ATENCIÓ PRIMARIA. Programa de Atención Domiciliaria. Palma, 2017
DOMICILIO
Recursos asignados en domicilio:
• Servicio Atención en Domicilio
• Comida a domicilio
• Sistema para la Autonomía y
Atención a la Dependencia
• Adaptación del baño
• Personal de limpieza
PR
OC
ES
O
INT
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RR
EN
TE
HOSPITAL
AGUDOS
HOSPITAL
AGUDOS
TRABAJO
INTERDISCIPLINAR E
INTERNIVELES
HOSPITAL DE
ATENCIÓN
INTERMEDIA 1
HOSPITAL DE
ATENCIÓN
INTERMEDIA 2
1º UNIDAD DE MEDIA
ESTANCIA
2º PASA A LARGA
ESTANCIA
1º UNIDAD DE MEDIA
ESTANCIA
2º PASA A LARGA
ESTANCIA
PLAZA RESIDENCIAL PARA
LOS DOS EN EL MISMO
CENTRO GERIATRICO
RESULTADOS DEL PLAN:
- Coordinación de los
recursos con la
consiguiente cobertura
de las necesidades no
cubiertas y protección de
la seguridad del entorno.
- Se consigue la
aceptación del plan de
cuidados y el plan de
atención individualizado
por parte de los sujetos.
- Se consigue preservar
la unidad familiar al final,
pero no durante el
proceso.