Intervensi Keperawatan1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafasTujuan/KHIntervensiRasional

Setelah dilakukan tindakan keperawatan jalan nafas efektif.Tujuan : a. Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan ronchi (-)b. Pasien bebas dari dispneuc. Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan1. Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya 2. Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus3. Catat karakteristik dari suara nafas 4. Catat karakteristik dari batuk 5. Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu6. Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi 7. Peningkatan oral intake jika memungkinkan kolaboratif 8. Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi9. Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi10. Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi11. Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik1. Otot-otot interkostal / abdominal / leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas2. Pengembangan dada dapatmenjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya cairan dapat meningkatkan fremitus 3. Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas4. Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi dari jalan nafas.Adanya sputum dapat dalamjumlah yang banyak, tebal dan purulent 5. Pemeliharaan jalan nafasbagian nafasdengan paten6. Penimbunan sekret mengganggu ventilasi danpredisposisi perkembangan atelektasis dan infeksi paru 7. Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum8. Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen 9. Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan secret10. Meningkatkan drainase secretparu, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot pernafasan11. Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paruTujuan/KHIntervensiRasional

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien dapatmempertahankan polapernapasan yang efektif.Kriteria Hasil :a. Pasien menunjukkan frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normalb. Adanya penurunan dispneuc. Gas darah dalam batas normal1. Kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernafasan serta pola pernapasan.2. Kaji tanda vital dan tingkat kesadaran setiap jam dan prn3. Berikan oksigen dalam bantuan ventilasi dan humidifier sesuai dengan pesanan4. Pantau dan catat gas-gas darah sesuai indikasi : kaji kecenderungan kenaikan PaCO2 atau kecendurungan penurunan PaO25. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap 1 jam6. Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30-45 derajat untuk mengoptimalkan pernapasan7. Berikan dorongan untuk batuk dan napas dalam, bantu pasien untuk mebebat dada selama batuk8. Instruksikan pasien untuk melakukan pernapasan diagpragma atau bibir9. Berikan bantuan ventilasi mekanik bila PaCO > 60 mmHg. PaO2 dan PCO2 meningkat dengan frekuensi 5 mmHg/jam. PaO2 tidak dapat dipertahankan pada 60 mmHg atau lebih, atau pasien memperlihatkan keletihan atau depresi mental atau sekresi menjadi sulit untuk diatasi.1. Kecepatan biasanya mencapai kedalaman pernafasan bervariasi tergantung derajat gagal nafas. Expansi dada terbatas yang berhubungan dengan atelektasis dan atau nyeri dada.2. Untuk mengetahui keadaan umum pasien3. Mengurangi sesak nafas4. Untuk mengidentifikasi keadekuatan suplai oksigen5. Ronki dan wheezing menyertai obstruksi jalan nafas / kegagalan pernafasan.6. Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan.7. Meringankan beban nafas dan membersihkan jalan nafas dari sekret

8. Memberi keadekuatan suplai oksigen melalui otot bantu diafragma9. Untuk mencegah terjadinya komplikasi.

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder terhadap hipoventilasiTujuan/KHIntervensiRasional

Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan pertukaran gas yang adekuatKriteria Hasil :a. Pasien mampu menunjukkan bunyi paru bersihb. Warna kulit normalc. Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan1. Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia2. Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap jam dan prn, laporkan perubahan tingkat kesadaran pada dokter.3. Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan kenaikan dalam PaCO2atau penurunan dalam PaO24. Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlunya CPAP atau PEEP.5. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam6. Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan peningkatan atau penyimpangan7. Pantau irama jantung8. Berikan cairan parenteral sesuai pesanan9. Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid.1. Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas 2. Suara nafasmungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli, kapiler.3. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas4. Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi5. Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium 6. Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen7. Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai 8. Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi9. Memperlihatkan kongesti paru yang progresif

4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantungTujuan/KHIntervensiRasional

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien mampu mempertahankan perfusijaringan.Kriteria Hasil :a. Pasien mampu menunjukkan status hemodinamik dalam batas normalb. TTV normal1. Kaji tingkat kesadaran2. Kaji penurunan perfusi jaringan3. Kaji status hemodinamik4. Kaji irama EKG5. Kaji sistemGastrointestinal1. Untuk mengetahui tingkat kesadaran klien2. Mengetahui keadaan perfusi jaringan tercukupi apa tidaknya3. Untuk memantau cairan dalam tubuh4. Untuk mengetahui kelainan di jantung5. Untuk mengetahui adanya kelainan di gastrointestinal