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M.Castagnoli 1
"Il disagio psichico in adolescenza: la presa in carico residenziale"
L’accreditamento della Casa di Francesco e Chiara
http://www.salute.toscana.it/parliamodi/accreditamento.shtml
Dr. PIERLUIGI VECCHIO
capacità manageriali
Manager ( Direttore Casa Francesco e Chiara)
Pianifica definendo gli obiettivi e le relative priorità
Organizza definendo le risorse necessarie, assegnando le
responsabilità, delegando Indirizza e Coordina
facendo fare a ciascuno ciò che serve Controlla
verificando i risultati ottenuti
MANAGEMENT E QUALITA'
Un'azienda sanitaria ha tra i propri obiettivi quello di GARANTIRE e MIGLIORARE la qualità
L' OMS ha individuato alcuni elementi tra loro inscindibili
sui quali fondare ed organizzare la qualità: - competenze tecnico professionali;
- organizzazione ed uso delle risorse; - capacità manageriali;
- patient satisfaction ( il successo dell'organizzazione dipende da come i clienti-pazienti percepiscono la
qualità dei servizi erogati).
Avedis Donabedian
Tripartizione della qualità (qualità organizzativa) - S.O. (qualità professionale) - PROCESSO (qualità percepita)- ESITO
Struttura (qualità organizzativa)
risorse disponibili personale attrezzature edifici
processo il prodotto
tempestività, appropriatezza uso delle risorse
Qualita’ percepita - esito
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D lgs 502/92, D. Lgs 229/9, PSN 1994-1996 e successivi
Il legislatore introduce il concetto di qualità nell’assistenza sanitaria: Attenzione all'utente/paziente; Coinvolgimento degli operatori;
Riorganizzazione dei processi di produzione.
CREARE SISTEMI DI QUALITA’ DIVENTA PER LE SINGOLE REGIONI UN
PRESCRITTO DALLA LEGGE
10
L'OBBLIGO DELLA QUALITA'
è un diritto dei cittadini che le strutture
sanitarie adeguino e conformino le prestazioni che erogano alle esigenze degli utenti
è previsto che vi sia un controllo di qualità dei servizi e delle prestazioni
è prevista l’individuazione di un sistema di indicatori di qualità
11
ha introdotto quella che viene chiamata la
Le 3 A
La legge 502/92
AUTORIZZAZIONE
Realizzazione di strutture sanitarie Esercizio di attività
sanitarie
ACCREDITAMENTO
ACCORDI
Prestazioni per conto del S.S.N.
Condizioni contrattuali nel S.S.N. tra soggetti garanti e produttori
per
per
per
la legge regionale 24 febbraio 2005, n. 40 (Disciplina del servizio sanitario regionale)
Legge quadro che rafforza il concetto di aziendalizzazione nella sanità toscana sul cui territorio agiscono vere e proprie
aziende con il vincolo del pareggio di bilancio a fine anno attraverso:
- Ottimizzazione impiego risorse; - Qualità dei servizi ;
- Qualità delle prestazioni erogate; - Appropriatezza del percorso assistenziale;
- Sviluppo delle reti di eccellenza; - Sviluppo percorsi assistenziali.
La nuova normativa Legge R.T n. 51/09
Norme in materia di qualità e sicurezza
delle strutture sanitarie procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di
accreditamento. (Bollettino Ufficiale n. 30, parte prima,, del 12.08.2009
• CAPO I - Disposizioni generali
• CAPO II - Strutture sanitarie
• CAPO III - Studi professionali
• CAPO IV - Accreditamento istituzionale • CAPO V - Accreditamento di eccellenza
• CAPO VI - La qualità dei professionisti
• CAPO VII - Gli strumenti del sistema • CAPO VIII – Disposizioni finali e transitorie
La Legge Regionale n° 51/09 : articolato
Art. 2 - Realizzazione strutture sanitarie
1) COMPATIBILITA’: Per la realizzazione di strutture sanitarie pubbliche e private e per l’ampliamento di
quelle esistenti, il Comune, in sede di rilascio del titolo edilizio secondo quanto disciplinato dalla legge regionale 3 gennaio 2005, n. 1 (Norme per il governo del territorio), acquisisce preventivamente dalla Giunta regionale il
parere positivo sulla compatibilità del progetto rispetto al fabbisogno regionale. 2) ESERCIZIO
1. I requisiti per l’esercizio di attività sanitarie da parte di strutture pubbliche e private sono definiti dal regolamento di attuazione di cui all’articolo 48.
2. Il regolamento di cui all’articolo 48, stabilisce i requisiti strutturali, impiantistici e organizzativi necessari per garantire la sicurezza delle strutture dove vengono erogate prestazioni sanitarie.
Autorizzazione all’esercizio La competenza al rilascio dell'autorizzazione all'esercizio delle strutture sanitarie private è attribuita al comune ove la struttura ha sede. Il comune acquisisce preventivamente dalla Giunta regionale il parere positivo sulla compatibilità della struttura rispetto al fabbisogno regionale in tutti i casi in cui detta compatibilità è prevista.
Verifica sul possesso dei requisiti
Il comune territorialmente competente, nell’espletamento delle funzioni istruttorie, si avvale, per la verifica tecnica sul possesso dei requisiti previsti, della struttura organizzativa del dipartimento di prevenzione dell’azienda unità sanitaria locale del territorio in cui è situato il comune medesimo La struttura organizzativa del dipartimento di prevenzione, nei casi di cui al comma 1, redige apposito verbale di ogni verifica, copia del quale è inviata al comune e consegnata alla struttura.
MANTENIMENTO REQUISITI ESERCIZIO
Il direttore generale dell’azienda sanitaria
attesta inoltre, con periodicità triennale, il
mantenimento dei requisiti prescritti.
IL DIRETTORE SANITARIO
Cura l’applicazione del documento sull’organizzazione e funzionamento della struttura
vigila
sulle condizioni igienico-sanitarie
Rilascia agli aventi diritto copia delle cartelle cliniche ed ogni altra certificazione sanitaria riguardante l’assistito e, in caso di attività ambulatoriale, copie delle eventuali certificazioni sanitarie riguardanti le prestazioni eseguite responsabile
della pubblicità sanitaria
Propone al legale rappresentante, d’intesa con i medici responsabili, l’acquisto di apparecchi, attrezzature ed arredi sanitari ed
esprime il proprio parere su eventuali trasformazioni edilizie della struttura
controlla
la regolare tenuta e l’aggiornamento di apposito elenco contenente i dati anagrafici e gli estremi dei titoli professionali del personale addetto all’attività sanitaria
Controlla il regolare svolgimento dell’attività sanitaria
vigila sul comportamento del personale addetto ai servizi sanitari proponendo, se del caso, al legale rappresentante i provvedimenti disciplinari
Cura la tenuta dell’archivio
sanitario
controlla la regolare tenuta del registro di carico e
scarico delle sostanze stupefacenti o psicotrope in conformità
a quanto disposto dalla normativa vigente
cura l’organizzazione dei turni di guardia e di
reperibilità del personale medico
vigila sulla gestione del servizio farmaceutico e
sulla scorta dei medicinali e prodotti terapeutici, sulle
provviste alimentari e sulle altre provviste necessarie per
il corretto funzionamento della struttura
è responsabile per la farmacovigilanza
cura l’osservanza delle disposizioni concernenti la
polizia mortuaria
impartisce disposizioni perché nell’ipotesi di cessazione
di attività della struttura, le cartelle cliniche
siano consegnate al servizio di medicina legale della
azienda unità sanitaria locale competente per territorio
requisiti autorizzativi A) ORGANIZZATIVI: A1 = Requisiti organizzativi generali: - Politica, obiettivi e attività - Struttura organizzativa - Gestione risorse umane - Gestione risorse strutturali e impiantistiche - Gestione risorse tecnologiche - Gestione, valutazione e miglioramento della qualità, linee
guida e regolamenti interni - Sistema informativo - Informazione all’utenza.
Autorizzazione ……..requisiti A2 possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di: − caratteristiche ambientali e di accessibilità − protezione antisismica − prevenzione incendi − protezione acustica − sicurezza elettrica e continuità di erogazione dell’energia elettrica − sicurezza anti-infortunistica − igiene dei luoghi di lavoro − protezione dai rischi di radiazioni ionizzanti − eliminazione delle barriere architettoniche − smaltimento dei rifiuti − condizioni microclimatiche − impianti di distribuzione dei gas − materiali esplodenti
Innovazioni del sistema dell’Accreditamento - Legge Regionale n. 51/2009
in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie
Distinzione tra Autorizzazione= requisiti strutturali, tecnologici, impiantistici ed organizzativi della normativa precedente
dall’Accreditamento= requisiti organizzativi di Dipartimento/Percorso
Nuovi Requisiti Organizzativi di Accreditamento Trasversali e Specifici, collegati a standard ed indicatori di performance (esito/risultato), definiti dalla Regione.
Autocertificazione del Direttore Generale del possesso dei requisiti di autorizzazione e di quelli per l’accreditamento.
Costituzione di un nuovo sistema di verifica regionale con verifiche a
campione I requisiti Autorizzazione= requisiti strutturali, tecnologici, impiantistici ed
organizzativi hanno durata triennale
I requisiti accreditamento (organizzativi) hanno durata quinquennale
1) La domanda di accreditamento è inoltrata alla Giunta regionale da parte del legale rappresentante delle strutture pubbliche e private richiedenti
2) L’istanza di accreditamento deve essere corredata di apposita dichiarazione sostitutiva o attestazione del legale rappresentante della struttura, attestante il possesso dei requisiti prescritti indicati dal regolamento di cui all’articolo 48 che definisce inoltre le modalità e le procedure per il rilascio.
1) controlli su un campione sufficientemente numeroso delle attestazioni e dichiarazioni sostitutive prodotte in relazione alle istanze presentate avvalendosi, per l’azione di verifica sul reale possesso dei requisiti dichiarati, del gruppo tecnico regionale di valutazione.
2) controlli su permanenza dei requisiti di strutture già accreditate.
1. strutture sanitarie private autorizzate che intendono erogare prestazioni per conto del servizio sanitario regionale
2. strutture sanitarie pubbliche
Le risultanze delle verifiche sono riportate alla Commissione regionale per la qualità e
la sicurezza di cui all’articolo 40, che esprime con apposita relazione le proprie
valutazioni in ordine alle eventuali difformità rispetto ai requisiti prescritti ed ai
conseguenti provvedimenti da adottare.
CASI DI PARTICOLARE GRAVITA’ la Giunta regionale trasmette al legale rappresentante della struttura apposita diffida a garantire l’adeguamento ai requisiti prescritti nel termine massimo di novanta giorni
revoca ACCREDITAMENTO se trattasi di struttura pubblica la Giunta ESERCITA POTERI SOSTITUTIVI
Art. 44 – Il coordinamento aziendale delle attività per il miglioramento della qualità e sicurezza delle cure
Le aziende sanitarie sono impegnate a
Promuovere Governare
1) strategie aziendali orientate al miglioramento della qualità 2) diffusione della cultura della verifica ed il raccordo e la sinergia tra
i vari attori
IL NUOVO ACCREDITAMENTO DI ECCELLENZA
I DG entrano in competizione cercando di centrare il BERSAGLIO ( indicatore di performance per attività sanitaria)
I Documenti prescrittivi del processo Ogni documento prescrittivo deve contenere:
lo scopo e le finalità (perché)
i destinatari a cui è rivolto (utilizzatori) (chi)
le modalità operative (che cosa)
dove, quando, in che modo e con quali mezzi (presidi ed apparecchiature da monitorare con apposite check list) (dove,quando,come)
le responsabilità
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38 VALORE SOGLIA TRA ACCETTABILE E NON ACCETTABILE
INDICATORE: è un numero, una quantità che da un’idea della qualità.
•è un rapporto, una percentuale definita con un numeratore ed un denominatore.
•aiuta a misurare i cambiamenti di una data situazione sanitaria, sulla base dell’aggregazione ed analisi dei dati a disposizione
REQUISITO Caratteristica strutturale o organizzativa che deve essere posseduta per ottenere l’autorizzazione/accreditamento
Forum Cittadini
L. R. 51/2009 Art. 43
La partecipazione dei cittadini per la qualità e la sicurezza dell’assistenza sanitaria
2. A tal fine, la Regione si avvale del “Forum permanente dei cittadini per l’esercizio del diritto
alla salute”.
3. Al forum sono fornite tutte le informazioni relative ai procedimenti regionali
disciplinati dalla presente legge. 4. La Commissione di cui all’articolo 40, trasmette al forum e alla commissione
consiliare competente, la relazione annuale sull’attività svolta e sulle risultanze delle azioni di verifica e controllo effettuate a livello regionale e acquisisce dal forum eventuali segnalazioni e proposte in ordine ai temi della qualità e della sicurezza nell’ambito delle strutture sanitarie accreditate.
REQUISITO A1.*
Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione. INDICATORE
Presenza degli strumenti di informazione STANDARD BASE si TIPOLOGIA FONTE documentazione APPLICAZIONE: A e R
REQUISITO RA (M1)
I risultati delle attività sono discussi almeno semestralmente dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento
INDICATORE
Presenza del verbale di almeno due incontri annuali, presenza del resoconto degli audit interni annui
STANDARD BASE si TIPOLOGIA FONTE documento aziendale APPLICAZIONE : A e R
REQUISITO RA (M2)
Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e la pianificazione delle attività
INDICATORE
% dipendenti che dichiarano che gli obiettivi formalizzati nel budget sono conosciuti NUMERATORE
Numero dipendenti che dichiarano che gli obiettivi formalizzati nel budget sono conosciuti
DENOMINATORE
Numero dipendenti che ha partecipato all’indagine di clima interno
STANDARD BASE 50% modificato con 35% TIPOLOGIA FONTE monitoraggio interno APPLICAZIONE : A e R
REQUISITO RA (M3)
Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera adeguata INDICATORE
% dipendenti che dichiarano che esistono adeguati momenti di verifica sul raggiungimento degli obiettivi di budget durante l’anno NUMERATORE
Numero di dipendenti che dichiarano che esistono adeguati momenti di verifica sul raggiungimento degli obiettivi di budget durante l’anno DENOMINATORE
Numero di dipendenti che hanno partecipato all’indagine di clima interno STANDARD BASE 50% modificato con 35% TIPOLOGIA FONTE monitoraggio interno APPLICAZIONE : A e R
REQUISITO RA (M4)
E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori esterni INDICATORE % di report di valutazione per servizio/fornitore esterno critico e rilevante per l'organizzazione (Si considerano come fornitori esterni tutti quelli in outsourcing o comunque esterni all’azienda, come ad es. lavanderia, mensa, … ; per ogni struttura sono da definire quelli che sono i fornitori esterni critici e rilevanti per l’organizzazione)
NUMERATORE
Numero di report di valutazione per servizio/fornitore esterno critico e rilevante per l'organizzazione
DENOMINATORE
Numero di servizio/fornitore esterno critico e rilevante per l'organizzazione
STANDARD BASE 90% TIPOLOGIA FONTE documento aziendale APPLICAZIONE : A e R
REQUISITO RA (M5)*
E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana
INDICATORE
Presenza del documento che evidenzi l'organizzazione in atto
STANDARD BASE si
TIPOLOGIA FONTE documento aziendale
APPLICAZIONE : A e R
REQUISITO RA (M8)
Il programma di orientamento per i nuovi assunti e di inserimento per i nuovi inseriti è sottoposto a valutazione INDICATORE 1
% schede di valutazione compilate del programma di orientamento per i nuovi assunti NUMERATORE
Numero schede compilate per ogni nuovo assunto DENOMINATORE
Numero totale di nuovi assunti STANDARD BASE 90% TIPOLOGIA FONTE monitoraggio interno INDICATORE 2
% schede di valutazione compilate del programma di inserimento per i nuovi inseriti NUMERATORE
Numero schede compilate per ogni nuovo inserito DENOMINATORE
Numero totale di nuovi inseriti STANDARD BASE 90% TIPOLOGIA FONTE monitoraggio interno
BUONE PRATICHE GRC Adozione Mews per individuazione e gestione organizzativa del paziente critico. Organizzare la sorveglianza in modo da intercettare precocemente i segni del deterioramento clinico utilizzando uno score di “instabilità“ (es. Modified Early Warning Score) risulta essere l’azione più efficace sulla prognosi dell’ACR in Ospedale.
Audit clinico GRC Braccialetto identificativo La misura e la gestione del dolore Le mani pulite Prevenzione delle cadute dei pazienti ricoverati in ospedale Segnalazione degli eventi con danno ( eventi sentinella) Scheda Terapeutica Unica (STU)
1.Procedura chirurgica in paziente sbagliato
2.Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
3.Suicidio in paziente ricoverato
4.Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure
5.Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0
Ministero della Salute
6. Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati all’uso di farmaci
7. Morte materna correlata al travaglio e/o parto
8. Violenza o maltrattamento su paziente 9. Morte in neonato sano di peso >2500 gr.
entro 48 ore dalla nascita 10.Ogni altro evento avverso che causa
morte o gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario
Ministero della Salute
Fette di Formaggio = difese basate su: •affidabilità dei sistemi ingegnerizzati •affidabilità dell’uomo
•controlli e procedure
Schema di Reason
I buchi nella difesa sono costituiti da: •insufficienze latenti
•insufficienze attive
Difese
I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originale
FACCE DI GHISA? Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardente
OSPEDALI-CHOC, MEDICINA-KILLER I medici ai pazienti: “Coraggio, dica 33, anzi 35
(mila decessi)... Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)”
"La fallibilità è una caratteristica dell’essere umano. Noi non possiamo cambiare l’essere umano, ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri
umani operano“ (James Reason, 2003)
REQUISITO RA (M14)
E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi dei cittadini fragili (Sono definiti cittadini fragili soggetti di età avanzata, pazienti pediatrici, pazienti con disabilità o particolare problematiche - fonte: Linee guida per gestire e comunicare gli eventi avversi in sanità, Ministero della Salute, giugno 2011)
INDICATORE
Evidenza dei programmi e delle azioni messe in atto per aumentare l'equità all'accesso
STANDARD BASE si
TIPOLOGIA FONTE documento aziendale
APPLICAZIONE : A e R
REQUISITO RA (M19)
L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione
INDICATORE
Presenza di una procedura e di un documento aziendale ad hoc
STANDARD BASE si
TIPOLOGIA FONTE documento aziendale
APPLICAZIONE : R
REQUISITO RA (M19)
L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione
INDICATORE
Presenza di una procedura e di un documento aziendale ad hoc (il condividere va inteso come coinvolgere)
STANDARD BASE si
TIPOLOGIA FONTE documento aziendale
APPLICAZIONE : R
REQUISITO RA (M24)
E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona gestione della dimissione
INDICATORE
Presenza di procedura per la messa in atto del percorso
STANDARD BASE si
TIPOLOGIA FONTE documento aziendale
APPLICAZIONE : R
REQUISITO RA2 (M26)*
I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si svolgono nel rispetto della riservatezza
INDICATORE
Presenza di una procedura aziendale ad hoc
STANDARD BASE si
TIPOLOGIA FONTE documento aziendale
APPLICAZIONE : A e R
REQUISITO RA 2(M28)
Viene promosso un linguaggio adeguato e comprensibile con il paziente ed i familiari INDICATORE 1
% di medici che hanno partecipato ad un corso di formazione sulla comunicazione al paziente NUMERATORE
Numero di medici che hanno partecipato ad un corso di formazione sulla comunicazione al paziente DENOMINATORE
Totale medici STANDARD BASE 40% (per il calcolo del valore percentuale da raggiungere si può fare riferimento ai piani di formazione aziendali per un periodo di 4 anni di cui due precedenti e due successivi alla data della attestazione) TIPOLOGIA FONTE formazione aziendale INDICATORE 2
% di pazienti che dichiarano che le risposte ricevute dai medici erano chiare NUMERATORE
Numero di pazienti che dichiarano che le informazioni ricevute dai medici erano chiare DENOMINATORE
Totale dei pazienti intervistati STANDARD BASE raccolta del dato (baseline) TIPOLOGIA FONTE monitoraggio aziendale APPLICAZIONE: R APPLICAZIONE: R