intox pediátricas y antídotos

Captulo 7

Antdotos en intoxicaciones peditricasN. Clerigu Arrieta, M. Herranz Aguirre

INTRODUCCIN Los antdotos son aquellos productos que a travs de diversos mecanismos, impiden, mejoran o revierten algunos signos y/o sntomas de las intoxicaciones. El avance de la toxicologa clnica, con la aparicin de nuevos antdotos, entre otros factores, ha contribuido a la disminucin de la mortalidad infantil por intoxicaciones en las ltimas cuatro dcadas. Los antdotos poseen la accin ms especfica, ms eficaz y, algunas veces, la ms rpida, de entre todas las sustancias o mtodos con utilidad teraputica en toxicologa clnica. Sin embargo, constituyen una opcin teraputica de segunda lnea en la mayor parte de las ocasiones, ya que los pilares bsicos del tratamiento son la estabilizacin y las medidas de descontaminacin. El uso de antdotos no debe de suplir las tcnicas de soporte vital, sino complementarlas. En su conjunto, la indicacin para el uso de antdotos se har de acuerdo con los siguientes principios: existencia de un antdoto especfico para dicha intoxicacin, especificidad de accin frente a un txico, estado clnico y/o analtica toxicolgica y valoracin del riesgo-beneficio, ya que algunos poseen toxicidad intrnseca y pueden provocar efectos secundarios importantes. Los antdotos se deben utilizar de forma juiciosa: deberemos tratar al paciente y no al veneno. Los antdotos utilizan diversos mecanismos para revertir o reducir los efectos de los txicos. En este sentido, pueden prevenir la absorcin del txico, unirse al txico ya absorbido y neutralizar directamente sus efectos, antagonizar directamente sus efectos o inhibir la conversin del txico a metabolitos ms txicos. Hay que tener en cuenta la farmacocintica del txico y del antdoto y las posibles reacciones adversas que pueden provocar ambos. En

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N. Clerigu, M. Herranz

TABLA I. Antdotos recomendados en intoxicaciones peditricasAntdoto Antiveneno serpiente Atropina Azul de metileno Bicarbonato sdico Intoxicacin Serpiente Organofosforados, carbamatos Metahemoglobinemia Antidepresivos tricclicos, inhibidores de canal rpido de sodio (carbamacepina, cocana, quinidina, procainamida), aspirina, acidosis severa en intoxicacin por alcoholes Antagonistas de los canales del calcio Cianuro Hierro Digoxina, digital Plomo, mercurio, arsnico, otros metales Etilenglicol y metanol Agentes anticolinrgicos Benzodiazepinas Etilenglicol y metanol Beta-bloqueantes y calcio antagonistas Paracetamol Opioides Monxido de carbono Isoniacida, etilenglicol Organofosforados, carbamatos

Calcio CianoKit Desferoxamina Digital (Ac especficos Fab) Dimercaprol (BAL) Etanol Fisostigmina Flumazenil Fomepizol Glucagn N-acetilcistena (NAC) Naloxona Oxgeno hiperbrico Piridoxina Pralidoxima

Antdotos de emergencia recomendados en Estados Unidos. Combined evidence-based literatura anlisis and consensus guidelines for stocking of emergency antidotes in the United Status. Ann Emerg Med 2000; 36:126. En cursiva: frmacos sobre los cuales no existe an un consenso definitivo.

ocasiones, la vida media de algunos antdotos, ms corta que la de ciertos txicos, provoca la recurrencia del sndrome txico y la necesidad de administrar dosis adicionales de antdoto. La terapia con antdotos slo est disponible en un nmero limitado de txicos y no todos los hospitales disponen de todos los antdotos. La tabla I recoge la lista de antdotos recomendados en un hospital que atiende urgencias toxicolgicas. El uso de antdotos en pacientes peditricos es excepcional. En el informe de la American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System, referente al ao 2003, se recoge el uso de antdotos especficos en un 1,81% del total de intoxicaciones. Los antdotos ms utilizados por orden de frecuencia fueron: naloxona, N-acetilcistena, calcio, flumazenil, diversos antivenenos y atropina. En el estudio prospectivo multicntrico de Mintegi y cols., realizado en Espaa

Antdotos ms utilizados en intoxicaciones peditricas

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con 2.157 nios menores de 15 aos, durante un perodo de 2 aos, se recoge la utilizacin de antdotos en el 3,8%, siendo la N-acetilcistena y el flumazenil los antdotos ms representativos. Aadimos una tabla resumen con las intoxicaciones ms frecuentes y los antdotos y otros tratamientos indicados.

CIDO FOLNICO (LEDERFOLN) Indicaciones: como cofactor en la intoxicacin por metanol, con independencia del estado clnico y cantidad ingerida. Maximiza la degradacin del alcohol a metabolitos no txicos. Su administracin precoz puede prevenir la ceguera. Dosis intravenosa (iv): 1 mg/kg/da, administracin lenta. Efectos secundarios: raramente puede producir reacciones de hipersensibilidad.

ATROPINA (ATROPINA) Se utiliza en la intoxicacin por agentes colinrgicos, los cuales actan por inhibicin de la acetilcolinesterasa. El acmulo de acetilcolina resultante provoca diversos efectos que constituyen el sndrome colinrgico: muscarnico, nicotnico y central. Existen diversos agentes colinrgicos, entre los que se incluyen: insecticidas tipo carbamatos y organofosforados (OP) y agentes nerviosos OP. Mientras que los carbamatos se unen de forma reversible a la acetilcolinesterasa, la unin de los organofosforados se hace irreversible con el tiempo. La atropina, antagonista competitivo de la acetilcolina, revierte los efectos muscarnicos (salivacin, lagrimeo, incontinencia urinaria, diarrea, sudoracin, vmitos, broncorrea, broncoconstriccin, bradicardia y miosis); sin embargo, no contrarresta los efectos nicotnicos (debilidad muscular, fasciculaciones, parlisis, hipertensin arterial, taquicardia y midriasis), ni los centrales (delirio, convulsiones, coma). La sintomatologa nicotnica de los OP se trata con pralidoxima (oxima), que reactiva la acetilcolinesterasa. En la intoxicacin por carbamatos, la pralidoxima no est indicada, ya que la enzima se regenera de forma rpida y espontnea.

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Indicaciones: 1. Intoxicaciones sintomticas por insecticidas y herbicidas (OP o carbamatos). 2. Intoxicaciones por OP incluidos en agentes nerviosos usados en guerras qumicas (sarin, soman, tuban, VX). 3. Intoxicaciones por sustancias colinrgicas: setas, fisostigmina, metacolina, neostigmina, pilocarpina. 4. Conduccin auriculoventricular alterada por: digital, beta-bloqueantes, antagonistas del calcio. Dosis iv/im: 0,05-0,1 mg/kg/dosis (mn. 0,1 mg, mx. 5 mg), seguida de dosis repetidas cada 2-10 minutos o en infusin continua (0,025 mg/kg/h), hasta que aparezcan los signos de atropinizacin: desaparicin de la broncorrea y del broncoespasmo, taquicardia, piel seca y rubicunda. La midriasis no es un signo confiable de atropinizacin, ya que su aparicin no es constante. Pueden necesitarse varias horas de tratamiento. Se utilizan dosis ms elevadas en las intoxicaciones ms graves. Efectos secundarios: midriasis, taquicardia, fiebre, visin borrosa, sequedad de boca, leo, retencin urinaria. Adems, si se administra va iv, puede provocar arritmias en el paciente hipxico, por lo que se aconseja corregir la hipoxia antes de su administracin o si no es posible, administrarla va im. El tratamiento de la intoxicacin por agentes colinrgicos se basa en la administracin de atropina (para proteger los receptores muscarnicos), oximas (para acelerar la reactivacin de la AChE inhibida, en la intoxicacin por OP) y benzodiazepinas (para evitar convulsiones). La administracin de fosfotriesterasas (PTE, enzimas implicadas en la detoxificacin de OP por hidrlisis) ha demostrado ser un tratamiento muy eficaz frente a intoxicaciones por insecticidas OP y agentes nerviosos de guerra OP.

AZUL DE METILENO. Frmula al 1% (10 mg/mL) La metahemoglobinemia adquirida se produce por contacto o ingesta de agentes oxidantes exgenos txicos, como tintes de anilina, nitrobenceno, frmacos o compuestos nitrogenados de diferentes procedencias (Tabla II). Indicaciones: se utiliza en el tratamiento de la metahemoglobinemia, segn criterios clnicos o analticos.


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TABLA II. Agentes metahemoglobinizantesDrogas aromticas Anilina Anilinoetanol Fenacetina Acetanilida Metilcetanilida Hidroxilacetanilida Sulfanilamida Sulfatiazol Sulfapiridina Aminofenol Toluendiamina Alfa-natiamina Para-aminopropiofenona Fenilhidroxialacina Nitrobenzeno Nitrosobenzeno Fenilendiamina Paranitroanilina Drogas alifticas e inorgnicas Nitrito de sodio Hidroxilamina Dimetilamina Nitroglicerina Nitrito de amilo Nitrito de etilo Subnitrato de bismuto Nitrato de amonio Nitrato de potasio Otros Azul de metileno Resorcinol Hidroquinona Plasmoquinona Verduras ricas en nitratos

1. Cuando el nivel de metahemoglobina >30% en ausencia de sntomas. 2. Niveles > 20% y sntomas o signos de hipoxia (cianosis, taquicardia, polipnea, acidosis metablica, arritmias cardacas, convulsiones, coma, shock). 3. Pacientes con antecedentes de enfermedades respiratorias, cardacas, neurolgicas o acidosis metablica, se puede plantear su administracin con niveles ms bajos. Dosis iv: 1-2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg de solucin al 1%). Se administra lentamente en 5 minutos, ejerciendo el efecto a los 30 minutos de su administracin. Se puede repetir una segunda dosis (1 mg/kg) a los 30-60 minutos, si no hay mejora o en casos de intoxicacin por ciertos agentes, como la dapsona, debido a su prolongada vida media. La dosis total no debe sobrepasar los 7 mg/kg. Efectos secundarios: Nuseas, vmitos, disnea, hipertensin, confusin, alteraciones en el ECG. Cuando se utiliza a dosis > 7 mg/kg, puede producir hemlisis o metahemoglobinemia. La infusin iv puede irritar los vasos sanguneos y la extravasacin puede causar dao tisular.

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En pacientes con dficit de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa, puede producir anemia hemoltica o metahemoglobinemia, por lo que debe ser evitado en pacientes con dficit total y en pacientes con dficit parcial, en caso de ser necesario, se deben utilizar dosis menores y con precaucin. Est contraindicado en la metahemoglobinemia producida por nitrito sdico, en el tratamiento de las intoxicaciones por cianuro y en la insuficiencia renal.

BICARBONATO SDICO. BICARBONATO (Bi Na 1/6 molar y 1 molar) 1. Intoxicacin conocida ( con alto ndice de sospecha) por sustancias que alteran los canales del sodio, en el sistema de conduccin cardaca, y que presentan evidencia de cardiotoxicidad: despolarizacin ventricular alterada (QRS > 100-120 miliseg, QT alargado), inestabilidad cardiovascular e hipotensin, con complejos anchos y/o estrechos, arritmias cardacas o acidosis metablica. Varios frmacos pueden provocar toxicidad por este mecanismo; entre ellos, los antidepresivos tricclicos constituyen el clsico ejemplo de este tipo de toxicidad (Tabla III). La administracin de bicarbonato aumenta la concentracin de sodio srico y alcaliniza la sangre, provocando una mayor movilizacin de la droga, del tejido cardaco al resto del organismo. Tambin se puede hiperventilar al paciente para aumentar la alcalinizacin. 2. Acidosis metablica severa que acompaa a las intoxicaciones por metanol, etilenglicol, como medida coadyuvante, adems del antdoto (etanol o fomepizol). 3. En intoxicaciones por salicilatos, fenobarbital, arsnico o en presencia de rabdomilisis severa, como alcalinizador de la orina. Dosis iv: Intoxicacin por drogas cardiotxicas: 1-2 mEq/kg/h (1-2 ml/kg/ h) de Bi Na 1 M (diluido al 50%); despus se va titulando la dosis para mantener pH en sangre entre 7,45-7,55, hasta que se resuelvan las anormalidades ECG y desaparezca la inestabilidad hemodinmica. Acidemia metablica: 0,5-1 mEq/kg (0,5-1 ml/kg) de Bi Na 1 M, en bolo (diluido al 50%). Se debe mantener el pH sanguneo entre 7,457,50.


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TABLA III. Medicamentos asociados con QRS prolongado debido a alteracin de los canales del sodioAntidepresivos tricclicos Carbamacepina Difenhidramina Cocana Tioridazina Fluoxetina Quinidina Procainamida Flecainida Encainida Amantadina Quinina

Alcalinizacin urinaria: 50-100 mEq en 1 litro de suero glucosado al 5% a un ritmo de 2-3 ml/kg/hora. Mantener el pH urinario >7,5 y pH en sangre 7,45-7,50. Efectos secundarios: riesgo de sobrecarga hdrica y alcalosis metablica.

BIPERIDENO (AKINETON) Anticolinrgico de accin preferente sobre el sistema nervioso central, con efectos vegetativos perifricos ms dbiles que la atropina. Su efecto teraputico se produce por un antagonismo competitivo contra la acetilcolina por los receptores colinrgicos muscarnicos cerebrales. Adems posee una marcada accin nicotinoltica, por antagonismo competitivo sobre los receptores nicotnicos. Indicaciones: sintomatologa extrapiramidal debida a neurolpticos (fenotiacinas, butirofenona), metoclopramida y otros frmacos. Dosis iv: 0,04-0,1 mg/kg lenta. Se puede repetir la dosis a los 30 minutos. Efectos secundarios: sequedad de boca, alteracin en la acomodacin visual, cansancio, vrtigo, obnubilacin; si la dosis es ms elevada se puede observar agitacin, confusin, alucinaciones, delirio, cefalea e insomnio. BOTULISMO. TOXINA ANTIBOTULNICA Indicaciones: intoxicacin por la toxina del Clostridium botulinum (ingestin, inyeccin subcutnea de la toxina, arma qumica).

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Hay varios tipos de preparaciones de antitoxinas: bivalente (A y B), trivalente (A, B, E), que son las ms utilizadas y otras: monovalentes (A), pentavalente (A, B, C, D y E) y heptavalente (A, B, C, D, E, F y G). En el caso de sospecha de botulismo, hay que contactar con el Departamento de Salud para decidir qu tipo de compuesto se debe administrar. Efectos secundarios: al tratarse de inmunoglobulinas que proceden del caballo, provocan reacciones de hipersensibilidad en un 9% de los pacientes. Se aconseja realizar un Prick-test antes de su administracin, premedicar con un antihistamnico y disponer de adrenalina, para su inmediato uso, si presenta signos de anafilaxia.

CALCIO (gluconato clcico 10% y cloruro clcico 10%) Aumenta el inotropismo, la presin y el flujo cardaco, pero no aumenta la frecuencia cardaca. Indicaciones: 1. Cuadro de hipocalcemia clnica (Trousseau, Chvostek, convulsiones, QT largo) provocado por algunas intoxicaciones: etilenglicol, cido fluorhdrico, fluoruros y oxalatos. 2. Intoxicacin por antagonistas del calcio. 3. Intoxicacin por beta-bloqueantes. Dosis iv Gluconato clcico al 10%: 0,6 ml/kg, lento, diluido al medio. Mximo 30 ml. Cloruro clcico al 10%: 0,2 ml/kg, lento, diluido al medio. Mximo 10 ml. Efectos secundarios: debidos a hipercalcemia: nuseas, vmitos, hormigueos en piel, hipotensin, depresin miocrdica, arritmias. En caso de extravasacin puede producir irritacin qumica, incluso necrosis local.

CARNITINA (CARNICOR) Es un cofactor esencial en la beta-oxidacin de los cidos grasos en el hgado.


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Indicaciones: intoxicacin documentada por cido valproico que presenta: clnica de afectacin neurolgica, hepatotoxicidad, niveles de cido valproico mayores de 450 mg/L y/o cifras crecientes de amonio. Dosis iv: bolo de 100 mg/kg iv (mxima dosis 6 g), durante 30 minutos, seguida de 15 mg/kg/4 horas, hasta la mejora clnica. Los pacientes con sobredosis de cido valproico, sin alteraciones hepticas y sin hiperamoniemia, pueden recibir dosis profilctica de carnitina de 100 mg/kg/da/6 horas (mximo 3 g/da). Efectos secundarios: convulsiones, nuseas, vmitos, diarrea, debilidad y reacciones alrgicas.

CIANOKIT El cianokit es un conjunto de tres frmacos: nitritos (nitrito de amilo y nitrito sdico) y tiosulfato, que remueven el cianuro del organismo. Indicaciones: Intoxicacin por cianuros. Como profilaxis, en la administracin de infusiones rpidas y prolongadas de nitroprusiato sdico (>3 g/kg/min). Por 1 mg de nitroprusiato, se administra 10 mg de tiosulfato. Su mecanismo de accin se basa en la induccin de metahemoglobinemia, por medio de los nitritos, como estrategia teraputica para ligar el cianuro circulante. Los nitritos producen una oxidacin del hierro de la hemoglobina, que de la forma ferrosa Fe2+ pasa a la forma frrica Fe3+. Esta forma frrica se une rpidamente al cianuro, forma la cianometahemoglobina y restaura la respiracin celular. La cianometahemoglobina, por medio de una reaccin catalizada por la enzima heptica rodanasa, reacciona con el tiosulfato, formando tiocianato, compuesto relativamente no txico que se excreta por orina. Dosis Nitrito de amilo inhalado (nariz o endotraqueal), 30 segundos de cada minuto, durante 3 minutos (mientras se obtiene el acceso iv). Tras el acceso iv se comienza con: nitrito sdico 3%: 10 ml de sol. 3% (adultos) y 0,2-0,39 ml/kg en nios (mx. 10 ml). Si el paciente tiene anemia, se rebajan las dosis de nitrito sdico 3% y del tiosulfato sdico 25% (ver tabla IV).

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TABLA IV. Cianokit. Tratamiento medicamentoso segn las cifras de hemoglobinaHb 8g 10 g 12 g 14 g Tiosulfato sdico 25% iv 1,10 ml/kg 1,35 ml/kg 1,65 ml/kg 1,95 ml/kg Nitrito sdico 3% iv 0,22 ml/kg 0,27 ml/kg 0,33 ml/kg 0,39 ml/kg

Una vez administrado el nitrito sdico, se administra: tiosulfato sdico 25% iv, 50 ml (12,5 g) en adultos y 1,65 ml/kg (mx. 50 ml) en nios. Si la respuesta es inadecuada, se puede repetir la mitad de la dosis de nitrito sdico y el tiosulfato, 30 minutos ms tarde. Efectos secundarios: La administracin rpida de nitrito sdico puede provocar hipotensin, siendo en ese caso necesario la administracin de vasopresores. Metahemoglobinemia por la administracin de nitritos. Se deben mantener unos niveles de metahemoglobina 20 mg/dL de etilenglicol o de metanol. 2. Acidosis metablica, anin gap elevado o intervalo osmolal alto, en pacientes con antecedente de ingestin de estas sustancias. Adems se administran otras medidas coadyuvantes: 1) bicarbonato sdico como tratamiento de la acidosis metablica y 2) cofactores para maximizar la degradacin de los alcoholes a metabolitos no txicos: cido folnico o cido flico en la intoxicacin por metanol y piridoxina, tiamina y magnesio en la intoxicacin por etilenglicol. Si los niveles de los alcoholes son >50 mg/dL y el paciente presenta deterioro de los signos vitales, a pesar de medidas intensivas de soporte, acidosis metablica refractaria a bicarbonato, fallo renal y/o alteraciones severas hidroelectrolticas, se debe realizar la hemodilisis adems del tratamiento con el antdoto. Dosis: el objetivo es mantener unos niveles de etanol en sangre de 100 mg/ml.

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Va iv: dosis de carga: 0,6-0,8 g/kg (6-8 ml de solucin al 10%) en glucosado al 5%, a pasar en 30-60 minutos, para mantener una concentracin srica de 100-150 mg/dL. Dosis de mantenimiento 0,1 g/kg/ h (1 ml/kg/h). Va oral: en el caso de que no est disponible la presentacin intravenosa de etanol ni el fomepizol. Dosis de carga: 1 ml/kg de solucin al 95% y de mantenimiento 0,15 ml/kg/h al 95%. Se puede diluir en zumo. El tratamiento con el antdoto (etanol o fomepizol) se mantiene hasta que los niveles de metanol o etilenglicol sean menores de 20 mg/dL o hasta la remisin de los sntomas. Efectos secundarios: Depresin del sistema nervioso central. Hipoglucemia, gastritis, pancreatitis y toxicidad heptica. Precauciones: La farmacocintica es impredecible, precisando una monitorizacin muy frecuente de niveles (cada 2 horas). Su administracin requiere una va central por la hiperosmolaridad del producto. Suele ser preciso el ingreso del paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos.

FISOSTIGMINA (ANTICHOLIUM) Inhibidor de la colinesterasa, aumenta los niveles de acetilcolina. Puede revertir los efectos anticolinrgicos, tanto a nivel perifrico como central, gracias a su capacidad de atravesar la barrera hematoenceflica, a diferencia de otros anticolinestersicos, como la neostigmina y la piridostigmina. Indicaciones: intoxicacin grave por anticolinrgicos, que se manifiestan por: 1. Excitacin del sistema nervioso central: delirio, agitacin, alucinaciones, psicosis, para prevenir complicaciones, como la hipertermia, rabdomilisis y el riesgo de autoagresin o heteroagresin. 2. Convulsiones que no ceden pese a tratamiento con benzodiazepinas.


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TABLA V. AnticolinrgicosAtropina Escopolamina Ciproheptadina Cannabis Carbamacepina Ipatropio Antiemticos Espasmolticos Antihistamnicos Antidepresivos Antiparkinsonianos Neurolpticos

3. Arritmias supraventriculares de complejo estrecho con repercusin hemodinmica. 4. Hipertensin severa. La intoxicacin por anticolinrgicos se produce por la ingesta de extractos vegetales ricos en alcaloides de las solanceas (atropina, escopolamina), o por sobredosificacin de ciertos frmacos (Tabla V). Dosis iv: 0,02 mg/kg/dosis (mx. 0,5-1 mg). Este frmaco tiene que ser administrado en 5-10 minutos, diluido en 10 ml de suero y bajo monitorizacin estrecha. El inicio del efecto se observa a los 5-20 minutos y dura 45 minutos-1 hora. Puede repetirse la dosis a los 15-30 minutos (mx. dosis 2 mg). Efectos secundarios: 1. Efectos colinrgicos muscarnicos, que resultan de la acumulacin de la acetilcolina en la sinapsis: vmitos, sudoracin, hipersalivacin, diarrea, miosis, lagrimeo e incontinencia urinaria y fecal. 2. Con menor frecuencia, se pueden observar efectos nicotnicos de fasciculaciones, debilidad y parlisis. 3. Cuando la fisostigmina se utiliza en ausencia de sntomas anticolinrgicos o cuando su administracin es muy rpida, el paciente puede presentar bradicardia severa, arritmias cardacas, hipotensin, broncorrea, broncoespasmo, crisis convulsivas o efectos secundarios importantes. En caso de que presente estos sntomas, debera ser tratado con atropina (la mitad de la dosis de la fisostigmina administrada). Los pacientes deben permanecer en observacin durante 3-4 horas ya que la vida media de la fisostigmina es muy corta, con riesgo de rebote de la sintomatologa anticolinrgica. Hay autores que recomiendan la administracin previa de benzodiazepinas, para disminuir los efectos adversos de la fisostigmina y como tratamiento inicial, previo a la fisostigmina, en casos de excitacin del sistema nervioso central y/o de convulsiones.

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Contraindicaciones: a) Arritmias cardacas: PR, QRS o QT prolongado, bradicardia, bloqueo AV. b) Obstruccin del tracto gastrointestinal o urinario. c) Pacientes que han ingerido antidepresivos tricclicos y presentan alteraciones ECG. Teniendo en cuenta sus propiedades txicas, se debe usar con gran precaucin en pacientes con antecedentes de: convulsiones, defectos cardacos de conduccin, bradiarritmias, historia previa de asma, diabetes, enfermedad cardiovascular o estados vagotnicos.

FLUMAZENIL (ANEXATE) Antagonista competitivo de los receptores centrales de las benzodiazepinas, que acta a nivel del receptor GABA. Es un frmaco seguro y eficaz cuando se utiliza adecuadamente. Indicaciones: corregir la sedacin y depresin respiratoria inducida por las benzodiazepinas. Tambin es eficaz en el tratamiento de las reacciones paradjicas excitatorias provocadas por las benzodiazepinas. Dosis iv: 0,01 mg/kg en 30 segundos (dosis nica mx. 0,2 mg). Si no responde, se pueden administrar dosis adicionales cada minuto, hasta una dosis total mxima de 2 mg o hasta que desaparezca el coma. La mayora de pacientes responden a pequeas dosis (< 1 mg). Flumazenil tiene un efecto pico tras 1 o 2 minutos de su administracin, su efecto dura 20 a 40 minutos y la resedacin puede ocurrir entre 1 y 3 horas despus, por lo que algunos pacientes se benefician de una infusin continua: 0,1-0,4 mg/h. Efectos secundarios: en general no son frecuentes, son de carcter leve y transitorio, y no precisan ms medidas que la suspensin de la administracin del flumazenil. Muy ocasionalmente se pueden observar efectos adversos graves: Leves: nuseas, vmitos, ansiedad, agitacin, sensacin de fro y de calor. Graves: convulsiones generalizadas y arritmias cardacas sobre todo en pacientes con ingesta asociada de otros frmacos, como es el caso de antidepresivos tricclicos, difenhidramina, carbamacepina. En caso de convulsin, suspender la perfusin y administrar benzodiazepinas.


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Contraindicaciones: no debe emplearse en pacientes que son tratados crnicamente con benzodiazepinas o que presentan historia previa de convulsiones, ya que podra precipitar una crisis comicial; tampoco debe utilizarse en pacientes que han ingerido medicaciones con potencial epileptgeno, como antidepresivos tricclicos, isoniazida, bupropin u otros.

FOMEPIZOL (4-METIPIRAZOL, ANTIZOL) Es un inhibidor competitivo de la enzima alcohol deshidrogenasa. Constituye una alternativa segura y eficaz al etanol, como bloqueador del metabolismo del etilenglicol y del metanol, que muestra un mejor perfil teraputico y una afinidad 500 veces superior al etanol. Tiene el inconveniente del precio y la falta de disponibilidad del producto en muchos hospitales. Indicaciones: 1. Intoxicacin por etilenglicol y metanol, cuando la concentracin srica de metanol o de etilenglicol es mayor de 20 mg/dL (200 mg/L) o en todos aquellos pacientes que presenten una historia preocupante y sugestiva, aunque no dispongamos de los niveles 2. Si hay alteracin del estado mental, acidosis metablica, anin gap elevado, intervalo osmolal alto (aunque su normalidad no lo excluye), la presencia de fluorescencia y/o cristales de oxalato clcico en la orina, en un paciente con antecedente de ingestin de estas sustancias o de incierta etiologa. Dosis iv inicial: 15 mg/kg en 30 minutos, seguido de 10 mg/kg/12 horas, 4 dosis y despus incrementar la dosis a 15 mg/kg/12 horas, hasta que los niveles de etilenglicol y de metanol sean menores de 20 mg/dL y no existan alteraciones metablicas. En el caso de que se realice hemodilisis asociada, hay que ajustar la dosis del fomepizol, ya que se aclara por esta va. Efectos secundarios: cefalea, nuseas, vrtigo, ansiedad, flebitis, rash, eosinofilia, elevacin transitoria de las transaminasas. No causa los sntomas de embriaguez, hipoglucemia, hiperosmolaridad o vasodilatacin que se pueden presentar con la administracin del etanol. Contraindicaciones: Alergia al fomepizol o a otros pirazoles y pirazolonas (metamizol, fenilbutazona, etc.).

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Uso simultneo de etanol (teraputico) o ingesta simultnea de etanol por el intoxicado (se inhiben de forma recproca su metabolismo, alterando su cintica).

FRAGMENTOS FAB ANTIDIGOXINA (DIGITALIS ANTIDOT Y DIGIBIND) Anticuerpos especficos de los glucsidos cardacos, cuya intoxicacin se manifiesta con sntomas cardacos (bloqueo AV, taquicardia o fibrilacin ventricular, bradicadia sinusal), gastrointestinales (vmitos) y neurolgicos (confusin, alteracin en la percepcin de los colores). Aunque la digoxina y la digitoxina son las principales responsables de esta intoxicacin, existen mltiples especies de plantas y algunas especies animales que contienen sustancias estructuralmente similares a los glucsidos, que provocan toxicidad y en las cuales el tratamiento es el mismo. Indicaciones: 1. Ingesta de una cantidad excesiva de digital (en nios: ms de 4 mg o ms de 0,3 mg/kg y en adultos ms de 10 mg). 2. Niveles plasmticos de digital > 5 ng/ml en nios o > 6 ng/ml en adultos. 3. Inestabilidad hemodinmica, arritmia cardaca grave o trastornos de la conduccin que sean potencialmente amenazadores para la vida. 4. Hiperpotasemia (> 6 mEq/L en nios y > 5,5 mEq/L en adultos). 5. Signos y sntomas de toxicidad digitlica rpidamente progresiva. Dosis: se administra una cantidad equimolar del antdoto respecto a la dosis ingerida. Se disuelve cada vial (Digitalis antdoto 80 mg, Digibind 40 mg) en 100 ml de suero y se administra la dosis necesaria en 2030 minutos. Una ampolla de 80 mg de Digitalis antdoto fijan 1 mg de digoxina y una ampolla de 40 mg de Digibind, neutraliza 0,6 mg de digoxina. Si no es posible estimar los niveles sanguneos, en el caso de intoxicacin aguda se recomienda en adultos administrar una dosis de tanteo de 400 a 800 mg. Se puede administrar de una sola vez o en dos partes iguales, la primera mitad en 15 minutos y la segunda a las 7 horas, con el objeto de disminuir las recurrencias. En caso de parada cardaca se debe administrar en bolo. Aproximadamente un 12% no responden a los Fab antidigoxina; esta falta de respuesta se ha relacionado con la administracin de una dosis inadecuada, enfermedad cardaca de base o fallo multiorgnico.


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Efectos secundarios: en general son raros: 1. Reacciones de hipersensibilidad (0,8%). Antes de administrar los anticuerpos se aconseja realizar un test cutneo de hipersensibilidad. Es la nica contraindicacin de esta terapia. 2. Puede ocurrir fallo congestivo si se neutraliza toda la digital. 3. Hipopotasemia en las primeras 4 horas. Esta hipopotasemia refleja la eficacia del tratamiento y ocasionalmente requiere la administracin de cloruro potsico. 4. Recurrencia de los signos de toxicidad un tiempo despus de la inmunoterapia, causada por la digoxina libre remanente. Suele producirse en intoxicaciones masivas, que tuvieron una neutralizacin inicial menor de la dosis de neutralizacin estimada. Se ha observado entre el 1,3% y el 2,8% de los casos. Adems del tratamiento con el antdoto hay que tratar los trastornos hidroelectrolticos que se presenten, principalmente hiperpotasemia (bicarbonato, glucosa e insulina, no administrar calcio) e hipomagnesemia (sulfato de magnesio) y los trastornos del ritmo. Las bradiarritmias con atropina, las taquiarritmias supraventriculares con inestabilidad hemodinmica: lidocana y fenitona, y la taquicardia ventricular con magnesio.

GLUCAGN (GLUCAGN NOVO) Es una hormona polipeptdica producida por los islotes alfa del pncreas. Aunque su principal efecto consiste en descargar las reservas de glucgeno del hgado, tambin tiene un efecto inotrpico y cronotrpico sobre el corazn. Activa la ademilciclasa intracelular por medio de receptores diferentes de los beta, provocando un aumento de AMPc, con el mismo efecto resultante que los agonistas beta-adrenrgicos. Este incremento de AMPc aumenta la biodisponibilidad del calcio intracelular, disponible para la despolarizacin, aumentando la contractilidad. Indicaciones: 1. Antdoto en intoxicacin por frmacos beta-bloqueantes, con clnica de hipotensin, bradicardia sintomtica y/o estado mental deprimido. 2. En la intoxicacin por antagonistas de calcio est indicado un tratamiento de prueba con el glucagn. 3. Intoxicaciones masivas por antidepresivos tricclicos, con hipotensin refractaria que no responden a la expansin de volumen y a la administracin de bicarbonato, se puede hacer una prueba.

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Dosis iv: en nios 0,05-0,1 mg/kg en bolo de 1 minuto (2 a 5 mg); en adultos, 5 a 10 mg. El efecto ocurre en los primeros minutos y dura 15 min. Si no hay respuesta se podra administrar 10 mg. El glucagn tiene una vida media corta por lo que quiz sea necesario administrarlo en solucin continua iv una vez que se consigue el efecto deseado a 0,04 mg/kg/hora (mx. 10 mg/h). Puede ser necesario durante 48 horas. Efectos secundarios: nuseas, vmitos, hiperglucemia, hipoglucemia, hipocalcemia. Hay que monitorizar estrechamente los niveles de glucemia.

HIDROXICOBALAMINA Precursor de la vitamina B12, es un quelante del cianuro. Detoxifica el cianuro tras combinarse con l e intercambiar un radical hidroxi por un radical cianuro, formando cianocobalamina que se elimina de forma inofensiva por la orina. En combinacin con el tiosulfato es seguro y efectivo en el tratamiento de la intoxicacin por cianuro. La intoxicacin por cianuro es rpidamente letal. Si la historia clnica y la exploracin fsica sugieren intoxicacin por cianuro, el tratamiento con los antdotos debe ser inmediato, adems de las medidas de estabilizacin y decontaminacin. Indicaciones: hidroxicobalamina asociada al tiosulfato sdico al 25% constituye el tratamiento de eleccin de la intoxicacin por cianuro, que rene los dos criterios siguientes: 1. Exposicin posible a cianuro va inhalada, digestiva, intravenosa: inhalacin de humos de cianuro, ingesta de acetonitrilo, cianuro sdico o potsico, infusiones excesivas de nitroprusiato sdico iv, y 2. Clnica de afectacin neurolgica (trastorno de la conciencia, coma, convulsiones, paro respiratorio), cardiovascular (hipotensin, shock, arritmias, paro cardaco) o metablica (acidosis metablica). Dosis iv: 70 mg/kg (dosis mx. 5 g) en perfusin continua durante 10 minutos. La administracin debe ser lo ms precoz posible. Se puede repetir la dosis a los 10 minutos. Efectos secundarios: coloracin rosada de la piel, de las mucosas y de la orina, hiperuricemia e hipersensibilidad.


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Existen varias estrategias de tratamiento con antdotos en la intoxicacin por cianuro: Intoxicacin probable: Hidroxicobalamina disponible: hidroxicobalamina iv 70 mg/kg (mx. 5 g) + tiosulfato sdico 25% iv 1,65 ml/kg. Hidroxicobalamina no disponible y el paciente no presenta contraindicacin a los nitritos: nitrito de amilo inhalado (nariz o endotraqueal), 30 segundos de cada minuto, durante 3 minutos + nitrito sdico 10 mg/kg iv + tiosulfato sdico 25% 1,65 ml/kg. Hidroxicobalamina no disponible y el paciente presenta contraindicacin a los nitritos o presenta inhalacin por gases: tiosulfato sdico 25% 1,65 ml/kg. Hidroxicobalamina, nitrito de amilo, nitrito sdico y tiosulfato sdico no estn disponibles, pero existe disponibilidad de 4 dimetilaminofenol (4-DMAP) o de dicobalto edetato: 4DMAP 5%: 5 ml iv en un minuto y si 4DMAP no est disponible, se administra dicobalto edetato 1.5%: 20 iv en un minuto (slo si existe alta sospecha o confirmacin de intoxicacin por cianuro). Intoxicacin posible: Hidroxicobalamina est disponible: hidroxicobalamina iv 70 mg/kg (mx. 5 g) + tiosulfato sdico 25% iv 1,65 ml/kg. Hidroxicobalamina no disponible: tiosulfato sdico 25% 1,65 ml/kg y se realiza analtica para confirmar o descartar intoxicacin por cianuro. En caso de que la analtica lo sugiera, se administra nitrito de amilo y nitrito sdico.

INSULINA Mejora la contractilidad y la hemodinamia. Indicaciones: Intoxicacin por antagonistas del calcio con hiperglucemia que se produce por disminucin de la recaptacin de glucosa por parte de la clula y por transformacin de los cidos grasos a carbohidratos. La insulina aumenta la recaptacin de glucosa por parte de la clula, el inotropismo y la resistencia vascular perifrica Intoxicacin por antagonistas del calcio y/o por beta-bloqueantes, con hipotensin refractaria al tratamiento con calcio y glucagn. Se realiza tratamiento con hiperinsulinemia-euglucemia.

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Dosis: dosis de inicio de 0,1 U/kg/h + Glucosa 1 g/kg/h (mantener glucemia 10% de la basal). La insulina se puede aumentar hasta 1 U/kg/h. Efectos secundarios: trastornos del metabolismo de la glucemia (hipo e hiperglucemia).

N-ACETILCISTENA (NAC) (FLUIMUCIL ANTDOTO AL 20%) Es un antdoto bien tolerado que previene la hepatotoxicidad inducida por el paracetamol. Su eficacia es del 100% cuando se administra en las primeras 8 horas. Aunque sta disminuye con el tiempo, tambin se han observado beneficios cuando se administran en las primeras 24 horas e incluso despus del comienzo del fallo heptico. Acta por varios mecanismos: Precursor metablico del glutation, que es el encargado de depurar el metabolito activo del paracetamol, N-acetil-p-benzoquinoinamina (NAPQI), responsable de la toxicidad heptica y de otros rganos. Se combina directamente con el metabolito txico del paracetamol (NAPQI). Otros: favorece la sulfatacin del paracetamol y tiene efectos antioxidantes. Indicaciones: 1. Intoxicacin por paracetamol: a. Cuando los niveles de paracetamol en sangre se sitan por encima de la lnea de posible toxicidad, segn el normograma de Rumack-Matthew. Si se conoce el tiempo transcurrido desde la ingesta, se determinan los niveles a las 4 horas y si son > 150 g/mL (mg/L), se inicia tratamiento. Si el tiempo transcurrido desde la ingesta es >8 horas, se inicia el tratamiento con NAC a la vez que se realizan los niveles. (No conviene demorar ms el tratamiento ya que disminuye la eficacia de la NAC). Si al recibir los niveles, estos se encuentran por debajo de la lnea de posible toxicidad, se suspende el tratamiento. b. Cuando el nivel de paracetamol en sangre es >10 g/ml, y se desconoce el momento de la ingesta.


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c. Si hay evidencia de hepatotoxicidad, incluso cuando han transcurrido ms de 24 horas y aunque los niveles de paracetamol no sean detectables. d. Cuando no se dispone de niveles de paracetamol y la ingesta es >150 mg/kg o >7,5 g en dosis nica. 2. Tambin es til en la intoxicacin por tetracloruro de carbono. Dosis: Va oral: dosis de carga de 140 mg/kg, diluida al 5%, seguida de una dosis de mantenimiento de 70 mg/kg cada 4 horas, hasta un total de 17 dosis. Se puede acortar el tratamiento (20-36 horas), cuando no se detectan niveles del frmaco en el suero y el valor de las transaminasas y el tiempo de protrombina es normal. Va intravenosa (dosis acumulativa de 300 mg/kg): 150 mg/kg, diluido en 3 ml/kg (dextrosa 5%) en 15 minutos, seguido de 50 mg/kg diluido en 7 ml/kg (dextrosa 5%) en 4 horas, seguido de 100 mg/kg en 14 ml/kg (dextrosa 5%) en 16 horas. Si la administracin iv ha comenzado despus de las 8-10 horas de la ingestin, se aconseja continuar la infusin ms de 20 horas. Continuar una dosis de 150 mg/kg/24 horas si se confirma la hepatotoxicidad y hasta que se recupere la funcin heptica (INR2,0), f) intoxicacin neonatal por sobredosis materna, g) embarazada y h) si han transcurrido ms de 8 horas desde la intoxicacin.

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Va oral/sonda nasogstrica constituye una alternativa en el resto de los pacientes o cuando no se consigue canalizar la va intravenosa y es la ms indicada en pacientes con asma e historia de atopia. El tratamiento con NAC (oral y endovenoso) se debe continuar hasta que no se detecten niveles de paracetamol y los datos bioqumicos de alteracin heptica (transaminasas, tiempo protrombina, INR 0,10 seg), no se debe administra el flumazenil.

OCTRETIDO (SANDOSTATN) Anlogo de la somatostatina cuyo efecto se produce mediante su unin a las clulas beta del pncreas, en el receptor de la somatostatina, bloqueando la liberacin de la insulina. Indicaciones: 1. Intoxicacin por sulfonilureas. Paciente que persiste hipoglucmico a pesar de la alimentacin oral y de la administracin de glucosa intravenosa a 1 g/kg. Su uso disminuye el nmero de episodios de hipoglucemia y los requerimientos de glucosa intravenosa. 2. Tratamiento de hipoglucemia producida por los derivados de la quinina. No ha sido evaluada su eficacia en la intoxicacin por otros hipoglicemiantes orales distintos de las sulfonilureas. Dosis (iv o sc): 50 g en adultos y 1-1,25 g/kg en nios, cada 6-12 horas. La dosis y la duracin de la dosificacin vara de un paciente a otro, dependiendo de la cantidad y de la vida media de la sulfonilurea ingerida. Efectos secundarios: Terapia aguda: irritacin local o dolor en el sitio de la inyeccin, vmitos, diarrea, esteatorrea, molestias abdominales.


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Terapias crnicas: anormalidades de la conduccin cardiaca y enfermedad del tracto biliar (colelitiasis).

OXGENO AL 100% Indicaciones: administrar oxgeno al 100%: 1. Intoxicaciones que provoquen hipoxia tisular: intoxicacin por monxido de carbono, cianhdrico, sulfhdrico y en las metahemoglobinemias. 2. Intoxicaciones que cursan con hipoxemia secundaria a broncoaspiracin, edema pulmonar, hipoventilacin provocada por txicos depresores del SNC. En casos graves de intoxicacin por monxido de carbono, a pesar de la ausencia de un beneficio probado y de su controvertido papel, hay que considerar el uso de la cmara hiperbrica, a 2-3 atmsferas, en las siguientes situaciones: Prdida de conciencia. Embarazo con carboxihemoglobina (COHb) >20 o evidencia de distrs fetal. Niveles COHb >40%. Contraindicaciones: en la intoxicacin por paraquat la administracin de oxgeno produce radicales libres, por lo que el oxgeno se comporta como un sustrato del txico. Ocurren efectos similares con otras sustancias como la bleomicina, la ciclofosfamida, el ozono y el xido nitroso, por ello en ausencia de hipoxia demostrada la oxigenoterapia est contraindicada en este grupo de intoxicaciones.

PENICILINA G SDICA (UNICILINA) Aunque no existe ninguna sustancia conocida que sea capaz de impedir la accin de las anatoxinas, una vez que las toxinas han alcanzado el interior de la clula, la bencilpenicilina y la silibinina son capaces de bloquear farmacolgicamente la entrada de las toxinas en el hepatocito. Indicaciones: ante un cuadro de gastroenterocolitis que ha debutado 6-8 horas despus de la ingesta de setas. Dosis iv: 300.0000 UI/kg/da/4 h o en perfusin continua: 12.500 17.500 UI/kg/hora. Se puede dar conjuntamente con sibilinina.

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PIRIDOXINA O VITAMINA B6 (BENADN) El mecanismo de accin consiste en el incremento del GABA (cido -aminobutrico), con lo que aumenta el umbral convulsivo. Indicaciones y dosis iv: 1. Intoxicacin aguda por isoniacida, con clnica convulsiva o coma. La dosis de piridoxina es la misma que la dosis que ha ingerido de isoniacida, es decir, 1 g de piridoxina por cada gramo de isoniacida ingerido. Si se desconoce la cantidad ingerida, se administra una dosis de 5 gramos de piridoxina en 3-5 minutos en adultos y 70 mg/kg (mximo 5 g) en nios. Esta dosis puede ser repetida cada 20 minutos, hasta que cesen las convulsiones o recupere la conciencia. 2. Intoxicacin por isoniacida, en pacientes asintomticos que se presenten despus de 2 horas de la ingesta, se puede valorar administrar una dosis de 5 g de piridoxina. 3. Intoxicaciones por setas (Gyromitra). 4. Intoxicacin por etilenglicol. Dosis iv: 2 mg/kg. Se administra diluida en glucosado al 5%, a una velocidad 0,5 g/min. Los viales de 1 ml contienen 100 mg/mL, por lo que pueden ser necesarios de 50 a 150 viales. Es posible que no haya suficiente cantidad para administrar; en ese caso se puede recurrir a la administracin oral (misma dosis). Se aconseja administrar conjuntamente benzodiazepinas, por sinergismo anticonvulsivo. Efectos secundarios: aunque en general la toxicidad es baja, en ocasiones y principalmente cuando se administran dosis altas se pueden observar convulsiones, parlisis, taquipnea y neuropata sensitiva.

PRALIDOXIMA (CONTRATHION) Revierte los efectos muscarnicos y nicotnicos de la intoxicacin por organofosforados, ya que reactiva la acetilcolinesterasa inactivada. Se utiliza como segunda parte del tratamiento definitivo de la intoxicacin por organofosforados, tras el tratamiento inicial con atropina. Indicaciones: 1. Intoxicacin por insecticidas organofosforados que no responden al tratamiento con atropina, para revertir la sintomatologa nicotnica (debilidad muscular y diafragmtica, fasciculaciones).


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2. En la intoxicacin por carbamatos generalmente no es necesaria, salvo en el caso de una intoxicacin mixta (organofosforados y carbamatos) o si se desconoce el tipo de insecticida. Dosis iv: en nios 25-50 mg/kg/dosis (mx. 2 g), en adultos 1-2 g, a pasar en 20-30 minutos. En situaciones amenazantes para la vida se puede administrar en 2 minutos. Se puede repetir la dosis a las 2 horas y cada 6 a 12 horas. Siempre est indicada despus de la atropina, nunca sola y preferiblemente antes de las 6 horas de la intoxicacin. Es poco eficaz si se administra despus de las 36 horas. Efectos secundarios: signos de excesiva actividad anticolinrgica, nuseas, taquicardia, cefalea, alteraciones visuales, debilidad muscular y asistolia.

PROTAMINA (PROTAMINA) Antdoto por reaccin directa con la heparina formando un complejo inico, estable e inactivo. Indicaciones: en la intoxicacin por heparina y para contrarrestar el sangrado, en general yatrgeno, provocado por la heparinizacin. Dosis: 1 mg de protamina iv lenta por cada 100 UI de heparina sdica (1 mg), si esta se ha administrado en un tiempo inferior a 15 minutos; si han transcurrido ms de 30 minutos, 0,5 mg iv por cada 100 UI. Efectos secundarios: reaccin alrgica (sobre todo, a dosis superiores a los 50 mg en 10 minutos o en enfermos sensibilizados, por ejemplo, diabticos tratados con insulina-protamina); si se inyecta con rapidez puede provocar disnea, hipotensin y bradicardia.

QUELANTES A. cido 2,3-dimercaptopropanol. Dimercaprol (BAL). B. cido 2,3-dimercaptosuccnico (DMSA, Succimer). C. Calcio-disdico etilendiaminatetraacetato (CaNa2 EDTA). D. D-penicilamina. E. Desferoxamina.

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cido 2,3-dimercaptopropanol. Dimercaprol (BAL) Es un quelante utilizado en las intoxicaciones por plomo, arsnico, oro, mercurio, nquel, bismuto. Su criterio de utilizacin se basa en la presencia de manifestaciones clnicas y en la concentracin de los metales. Indicaciones: 1. Intoxicacin por plomo con concentracin > 70 g/dL en plasma o sntomas clnicos sugestivos de encefalopata. 2. Intoxicacin por arsnico con concentracin > 7 g/dL en plasma, 100 g/dl en orina, o sntomas severos gastrointestinales y/o pacientes inestables. 3. Intoxicacin por mercurio (salvo el orgnico), oro y nquel. Dosis intramuscular (im): 3 mg/kg cada 4 horas, 2 das y despus se contina cada 12 horas, durante 7 das. Efectos secundarios: son frecuentes, observndose hasta en un 50% de los casos. En ocasiones derivan de la liberacin de histamina, por lo que se aconseja que se premedique con un antihistamnico. Otros efectos observados son: fiebre, vmitos, hipertensin, taquicardia, convulsiones, dolor con la administracin del producto. Contraindicado el uso en: Pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa ya que puede producir hemlisis intravascular. En alrgicos a los cacahuetes, por estar preparado en una solucin de aceite de cacahuetes. En la intoxicacin por mercurio orgnico. cido 2,3-dimercaptosuccnico (DMSA, Succimer) Es un agente oral anlogo del dimercaprol (BAL), quelante del plomo, el arsnico y del mercurio (formas orgnica, inorgnica y elemental). Indicaciones: 1. Pacientes con niveles de plomo entre 45 y 70 g/dL, en ausencia de sntomas clnicos sugestivos de encefalopata. 2. Intoxicacin por mercurio y arsnico. Dosis vo: 10 mg/kg/8 horas durante 5 das y continuar con 20 mg/kg/da/12 horas durante 14 das.


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Tiene varias ventajas sobre el BAL y el CaNa2 EDTA: se puede administrar va oral, es menos txico y no aumenta apenas la excrecin de hierro, cobre o zinc. El DMSA puede administrarse junto con hierro, de modo que los nios que tienen anemia por intoxicacin por plomo y deficiencia de hierro pueden recibir ambos tratamientos. Tambin puede administrarse a nios con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, sin producir hemlisis. Efectos secundarios: sntomas gastrointestinales, malestar general, elevacin transitoria de enzimas hepticas, descenso de la hemoglobina y de los neutrfilos y reacciones de hipersensibilidad que incluyen fiebre, urticaria y rash. Calcio-disdico etilendiaminatetraacetato (CaNa2 EDTA) Es un quelante muy eficaz. Indicaciones: 1. Intoxicacin del plomo. Acta disminuyendo la concentracin sangunea de plomo y aumentando su excrecin urinaria. 2. Intoxicaciones por otros metales como el zinc y el mercurio. Dosis y va (im, iv), se administra va parenteral Si los niveles sanguneos de plomo se encuentran entre 45 y 70 g/dL, como alternativa al DMSA, se administra a dosis de 25 mg/kg/da/6 h, durante 5 das. Cuando los niveles de plomo > 70 g/dL o presenta sntomas clnicos de encefalopata, habra que asociar CaNa2 EDTA al tratamiento con dimercaprol, administrndose 4 horas despus de haber administrado el dimercaprol. Dosis: 50 mg/kg/da, infundida durante varias horas, durante 5 das. Efectos secundarios: La administracin im es muy dolorosa, por lo que se administra junto con procana. La administracin rpida va iv puede producir reacciones locales y sistmicas, por lo que est indicada la administracin lenta (4 a 24 horas) y diluida al 50%. Nefrotoxicidad: proteinuria, oliguria, fallo renal agudo. El uso de CaNa2 EDTA, como nico agente en el tratamiento de pacientes con riesgo de encefalopata, se ha visto relacionado con

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la redistribucin del plomo de los tejidos blandos hacia el sistema nervioso central, por lo que no se recomienda como agente nico en pacientes con niveles >70 g/dL y riesgo de encefalopata. Otros: cefalea, fiebre, nuseas, vmitos, sntomas del tracto urinario. D-penicilamina Es un antdoto de uso polivalente que se une a diversos metales, inactivndolos y facilitando su excrecin renal. Su capacidad quelante es inferior a los dems, aunque complementa la accin de los otros quelantes y adems posee efectos secundarios potencialmente graves. Por todo ello, se considera un antdoto de segunda lnea. Indicaciones: intoxicacin por plomo, zinc, cobre, arsnico, mercurio, oro y cobre. Dosis vo: 100 mg/kg/da a 30 mg/kg/da; dosis mxima en nios 1 g/da y en adultos 2 g/da. No sobrepasar 40 mg/kg/da en tratamientos a largo plazo. Efectos secundarios: Dosis-dependientes (con dosis >60 mg/kg): nuseas y vmitos. Dosis-independientes: alteraciones hematolgicas (leucopenia, eosinofilia, trombopenia) y reacciones de hipersensibilidad (urticaria, angioedema). Efectos menos frecuentes: proteinuria, hematuria e incotinencia urinaria. Desferoxamina (Desferin) Es un quelante que forma complejos con los iones de hierro frrico (Fe 3+) y con los trivalentes de aluminio. Es capaz de captar el hierro libre, el que est fijado a la ferritina y a la hemosiderina y en mucho menor grado el que est unido a la transferrina, formando el complejo ferroxamina, que es eliminado una pequea parte por las heces y principalmente por el rin, dando a la orina un color vino o rosado. Este color vinoso de la orina nos puede servir de gua para determinar la duracin de la terapia, ya que el color se normaliza, cuando se ha eliminado el hierro txico. La desferoxamina no elimina el hierro de la hemoglobina ni el de otras sustancias que contienen hemina. En el caso del aluminio, puede movilizar y conjugar el aluminio de los tejidos y formar aluminoxamina, favoreciendo su eliminacin por heces y orina y reduciendo sus depsitis patolgicos en los rganos.


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Cien miligramos de deferoxamina son capaces de quelar 8,5 mg de hierro elemental y 4,1 mg de aluminio. Indicaciones: 1. Intoxicacin por hierro. Los criterios de utilizacin se basan en: Manifestaciones clnicas: shock, coma, sntomas severos abdominales, vmitos repetidos u otros sntomas sugestivos de fallo multiorgnico. Ingesta >60 mg/kg de hierro elemental. Datos analticos: aumento de la sideremia. Se considera que se trata de una intoxicacin grave y, por lo tanto, tributaria de tratamiento, una cifra de sideremia, realizada a las 4 horas de la ingestin (o a las 8 horas, en caso de que haya ingerido un producto de liberacin retardada), superior a 500 g/dl (90 micromol/L). Si los niveles se encuentran entre 350 y 500 g/dl en general, se inicia tratamiento, excepto si el paciente se encuentra asintomtico, en cuyo caso se mantiene en observacin durante 24 horas, y si persiste asintomtico, no es preciso tratamiento. En el caso de que no dispongamos de la sideremia, hay que tener en cuenta la posibilidad de que existan dosis txicas cuando existan otras alteraciones analticas: leucocitosis >15.000, hiperglucemia >150 mg/dL, acidosis metablica con CO3H srico

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