intoxicação por alumínio ana ludimila espada cancela grupo de osteodistrofia renal disciplina de...
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Intoxicação por alumínio
Ana Ludimila Espada CancelaGrupo de Osteodistrofia Renal
Disciplina de Nefrologia - HCFMUSP
Pontos importantes
A intoxicação alumínica ainda é frequente na população renal crônica e é necessária
maior atenção a seu diagnóstico
As “Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença
Renal Crônica”, publicadas em 2008, introduziram recomendações atualizadas sobre o manejo da intoxicação alumínica.
Alumínio Metal muito frequente na natureza Sais insolúveis, absorção mínima pelo
trato gastrointestinal Absorção potencializada pela ingestão
concomitante de citrato Excreção renal Ligado a proteínas plasmáticas – não é
eliminado pela diálise
Vias de contaminação Água da diálise Sais utilizados na preparação do dialisato Usado como quelante de fósforo no
passado Contaminação de medicações orais Utensílios domésticos Contaminação de soluções parenterais
Absorção de alúminio e citrato
Walker JA, Sherman RA, Cody RF. Arch Intern Med 1990; 150:2037www.uptodate.com
Alumínio Efeitos tóxicos
Anemia hipocrômica e microcítica, independente dos estoques de ferro
Cérebro Provável fator de risco para doença de Alzheimer Neurotoxicidade aguda Encefalopatia dialítica crônica
Osso Osteomalácia e doença óssea adinâmica
Neurotoxicidade aguda Elevação aguda da concentração sérica de alumínio a 400-
1000 µg/L Contato com dialisato contaminado com altas
concentrações de alumínio (150-1,000 µg/L) Ingestão de alumínio e citrato concomitantememte Pode aparecer após o início do tratamento com
desferoxamina em pacientes com carga corporal de Al elevada
Sintomas Agitação Confusão mental Mioclonias Crises convulsivas Coma e morte
Rara após a introdução da osmose reversa Frequentemente letal
Encefalopatia dialítica Rara após o advento da osmose reversa Início insidioso Níveis séricos de alumínio elevados (150-350 µg/L) Sintomas
Distúrbios de fala Apraxia motora Mioclonias Crises convulsivas Alucinações auditivas e visuais
EEG alterado Tratamento com desferoxamina
Alumínio e osso Reduz a formação e o crescimento da
hidroxiapatita Inibe a proliferação de células ósseas Reduz a atividade das células ósseas
OSTEOMALÁCIA↓ mineralização
volume osteóide↓ remodelação óssea independente do PTH
Prevalência
Prevalência de intoxicação alumínica em bx ósseas
1985-1990: 61,3% 1991-1996: 38,7% 1997-2001: 42,5% Redução na prevalência devido ao surgimento de
quelantes de P sem alumínio e osmose reversa
Doença óssea relacionada ao Al Apresentação clínico-laboratorial
Dores ósseas Fraqueza muscular proximal Fraturas Hipercalcemia / hiperfosfatemia Nível sérico de fosfatase alcalina normal com
PTH sérico elevado Piora dos sintomas se houver redução do PTH
(PTX ou análogos da vit D) sem tratamento prévio com desferoxamina
Diagnóstico
Dosagem sérica
Teste com desferoxamina
Biópsia óssea
Diagnóstico Dosagem sérica
Sensibilidade e especifidade baixas Interferência dos estoques de ferro Variações na concentração de alumínio ao
longo do ano não refletem a carga corporal Coleta em tubo seco sem alumínio Luvas sem talco Método: espectrofotometria de absorção
atômica com forno de grafite
Desferoxamina (DFO)
Quelante de alumínio e ferro Mobiliza o alumínio dos tecidos Desloca o alumínio da ligação com a
transferrina sérica Formação da aluminoxamina, composto
hidrossolúvel removido pelas membranas do dialisador e peritoneal
Usada no diagnóstico e tratamento
Desferoxamina – Efeitos colaterais MucormicoseMucormicose
Ligação da DFO ao ferro foma a ferrioxamina Favorece a proliferação de microorganismos que
utilizam o ferro (ex: Rhizopus, agente da doença) 44% dos pacientes: formas disseminadas 31% dos pacientes: acometimento rinocerebral
Neurotoxicidade ocular e auditivaNeurotoxicidade ocular e auditiva Complicações agudasComplicações agudas (anafilaxia, hipotensão, sintomas
GI) Todos os efeitos colaterais eram mais comuns
quando doses maiores de DFO eram utilizadas
Teste com desferoxamina Hemodiálise
Coleta de sangue após 4 hs de jejum antes da 1ª sessão de HD da semana
Infusão de 5 mg/kg de DFO + SF0,9% ou SGI5% 100 ml em 30 minutos ao fim da sessão
Nova coleta de sangue após 4 hs de jejum antes da 2ª sessão de HD da semana
Diferença () entre as dosagens superior a 50μg/L é diagnóstica
Diálise peritoneal
Coleta de amostra com cavidade vazia Infusão de 5 mg/kg de DFO + SF0,9% ou
SGI5% 100 ml em 30 minutos Coleta de nova amostra 5 horas após a coleta
da primeira Diferença () entre as dosagens superior a
50μg/L é diagnóstica
Teste com desferoxamina
77 pacientes em hemodiálise DFO 5 mg/kg vs 10 mg/kg Teste positivo com > 50 μg/L (5mg/kg) ou > 70 μg/L (10
mg/kg) 15 patientes com intoxicação alumínica Resultados
Teste positivo associado a iPTH < 150 ng/L Sensibilidade 87% Especificidade 95% VPP 80% (5 mg/kg
O uso da dose de 10 mg/kg não ofereceu benefício adicional
Nephrol Dial Transplant 1995 Oct;10(10):1874-84.
Teste com desferoxamina
Indicações Anualmente em todos os pacientes em TRS
(HD ou DP) - Diretrizes SBN Sinais ou sintomas de intoxicação alumínica Suspeita laboratorial, com dissociação entre a
FA e o PTH Antes de paratireoidectomia Exposição ao alumínio recente
Obs:Não deve ser realizado se o Al basal for superior a 200 μg/L devido ao risco de neurotoxicidade aguda
Teste com desferoxamina
Biópsia óssea Padrão-ouro Coloração por solocromo azurine Indicações
Suspeita clínica forte com teste com DFO inconclusivo
Impossibilidade de realização do teste com DFO
Diagnóstico Superfície trabecular coberta por Al > 20%
Coloração para alumínio positiva mostrando impregnação da superfície
trabecular
Tratamento - entre 50-299 μg/L Hemodiálise
DFO 5 mg/kg + SF0,9% ou SGI5% 100ml durante 30 minutos após a 1ª sessão de HD da semana
Diálise peritoneal DFO 5mg/kg IP na troca noturna (CAPD) ou
durante o dia (DPA) 1x/semana Tempo
2 meses – K/DOQI 6 meses - SBN
Cuidados Não iniciar o tratamento se Al basal superior a 200 μg/L
HD 6x/semana com membrana de alto fluxo e Al no dialisato < 5 μg/L
Se Al > 200 μg/L Infundir DFO 5 hs antes da HD 1x/semana por 4 meses Usar membranas de alto fluxo
Evitar administração de ferro durante o tratamento (risco de infecção)
Repetir o teste com DFO ou bx óssea 1 mês após o término do tratamento
Sempre que possível utilizar membranas de alto fluxo
Prevenção Diretrizes SBN
Quelantes de fósforo à base de alumínio NÃO devem ser utilizados em pacientes com DRC com TFG inferiores a 60mL/min/1,73m2
A concentração de Al na água e no dialisato deve ser monitorada semestralmente, sendo que essa concentração deve estar abaixo de 5μg/L
J Bras Nefrol 2008;30(Supl 2):18-22
Bibliografia Barreto FC, Araújo SM Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e
Ósseo na Doença Renal Crônica - Intoxicação Alumínica na DRC JBN 2008;30(1-Supl.2): 18-22
KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease Guideline 11: Aluminum overload and toxicity in CKD AJKD 2003; 42(4-Suppl.3): S108-S116
KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease Guideline 12: Treatment of aluminum toxicity. AJKD 2003; 42(4-Suppl.3): S166-S122
D'Haese PC, Couttenye MM, Goodman WG, Lemoniatou E, Digenis P, Sotornik I, Fagalde A, Barsoum RS, Lamberts LV, De Broe ME Use of the low-dose desferrioxamine test to diagnose and differentiate between patients with aluminium-related bone disease, increased risk for aluminium toxicity, or aluminium overload. Nephrol Dial Transplant 1995;10(10):1874-84
Walker JA, Sherman RA, Cody RF. The effect of oral bases on oral aluminum absorption. Arch Intern Med 1990; 150:2037
Domingo JL Aluminum and other metals in Alzheimer's disease: a review of potential therapy with chelating agents..J Alzheimers Dis. 2006;10(2-3):331-41
www.uptodate.com