intoxicacion
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Manejo del Paciente IntoxicadoManejo del Paciente Intoxicado
Dr. Alberto A. Falconett P.
¿QUÉ ES UNA INTOXICACIÓN ?
Es la manifestación clínica del efecto nocivo resultante de la interacción de una sustancia química con un organismo vivo.
DEFINICIONESDEFINICIONES Y CONCEPTOS BÁSICOS Y CONCEPTOS BÁSICOS
Toxicología”Estudio de la naturaleza, el mecanismo y la cuantificación de los efectos adversos producidos en los organismos vivos debido a la exposición a agentes químicos, físicos y biológicos.”
TóxicoToda sustancia con la potencialidad de producir alguna lesión e incluso la muerte a un organismo vivo.
ToxicidadPotencialidad de un agente o sustancia de producir lesión o daño a un organismo vivo.
ÁREAS DE ESPECIALIDADES ÁREAS DE ESPECIALIDADES TOXICOLÓGICATOXICOLÓGICASS
Toxicología Social La fármaco dependencia ha ampliado su campo El consumo y abuso de sustancias de gran repercusión social El estudio de sus efectos, implicaciones económicas, sociales, y políticas Alcohol ha mantenido cierta constancia en su consumo Heroína, los alucinógenos y la cocaína representan el mayor riesgo
Toxicología Clínica Tratamiento dado a los intoxicados crónicos y a dosis bajas de tóxicos Ha permitido la mejora de la eficacia de la terapéutica
Ecotoxicología Efecto de los tóxicos sobre el ambiente, es decir, contaminación ambiental Tiene importancia sanitaria de primer orden
TOXICODINAMIATOXICODINAMIA
Efectos de las SustanciasResultados de la interacción entre el tóxico y el organismo.
Pueden ser: AgudosCrónicos Locales Sistémicos
Reversibles Irreversibles
• DosisDosis: es la cantidad de sustancia : es la cantidad de sustancia contenida en material ingerido, en el contenida en material ingerido, en el aire inspirado o en el material aire inspirado o en el material aplicado a la pielaplicado a la piel
• Dosis tóxicaDosis tóxica: aquella dosis que : aquella dosis que produce algún efecto dañino.produce algún efecto dañino.
• Dosis letalDosis letal: aquella dosis que : aquella dosis que produce la muerteproduce la muerte
• Dosis- RespuestaDosis- Respuesta: describe la : describe la relación cuantitativa entre dosis relación cuantitativa entre dosis administrada y la incidencia del administrada y la incidencia del efecto en el humanoefecto en el humano
INTOXICACIONES: clasificación
Según circunstancia de la exposición No intencional: accidental y laboral, principalmente Intencional: suicidio, homicidio, aborto, principalmente Reacción Adversa
Según tipo de exposiciónAguda: exposición a un agente durante un período corto de tiempo y con dosis altas generalmente. Los síntomas tienen una latencia corta de minutos a 24 horas, la mayoría de las veces.Aguda en crónica: exposición aguda sobre una base de exposición crónica al mismo agente, generalmente debido a un accidente.Crónica: exposición continua o repetida por tiempo prolongado a bajas dosis de un agente. Los síntomas aparecen en meses o años después de la exposiciónDesconocida: aquella cuya exposición al agente causal se desconoce.
INTOXICACIÓN AGUDAINTOXICACIÓN AGUDA
TIME: Minutes or Hours
Threshold Concentration
Blo
od
or
Tis
su
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C
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atio
n
SYMPTOMS
EXPOSICIÓN A CORTO PLAZO
(EXPOSICIÓN REPETIDA)
x
Threshold concentrat ion
SYMPTOMS
TIME: Weeks, months, years
Blo
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issue
Co
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n
x
x
x
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x
x
INTOXICACIÓN CRÓNICAINTOXICACIÓN CRÓNICA
INTOXICACIÓN SEGÚN VÍA DE INTOXICACIÓN SEGÚN VÍA DE EXPOSICIÓNEXPOSICIÓN
• Una persona Una persona puede puede intoxicarse de 4 intoxicarse de 4 modos:modos:
POR VÍA RESPIRATORIAPOR VÍA RESPIRATORIA
• Inhalación de gases tóxicos como:Inhalación de gases tóxicos como: fungicidas, herbicidas, plaguicidas, fungicidas, herbicidas, plaguicidas,
insecticidas, el humo en caso de incendio; insecticidas, el humo en caso de incendio; vapores químicos, monóxido de carbono, vapores químicos, monóxido de carbono,
(que es producido por los motores de (que es producido por los motores de vehiculos); vehiculos);
el bióxido de carbono de pozos y el bióxido de carbono de pozos y alcantarillado y el cloro depositado en alcantarillado y el cloro depositado en muchas piscinas así como los vapores muchas piscinas así como los vapores producidos por algunos productos producidos por algunos productos domésticos (pegamentos, pinturas y domésticos (pegamentos, pinturas y limpiadores). limpiadores).
Intoxicación por CO
A TRAVÉS DE LA PIELA TRAVÉS DE LA PIEL
• Por absorción o contacto con Por absorción o contacto con sustancias como plaguicidas, sustancias como plaguicidas, insecticidas, fungicidas, herbicidas; o insecticidas, fungicidas, herbicidas; o los producidos por plantas como la los producidos por plantas como la hiedra, el roble y la diesembaquia hiedra, el roble y la diesembaquia
Amanita muscaria
POR VIA DIGESTIVAPOR VIA DIGESTIVA
• Por ingestión de alimentos en Por ingestión de alimentos en descomposición, substancias descomposición, substancias causticas y medicamentoscausticas y medicamentos
POR VIA CIRCULATORIAPOR VIA CIRCULATORIA
• Un tóxico puede penetrar a la circulación Un tóxico puede penetrar a la circulación sanguínea por:sanguínea por:
• Inoculación: Inoculación: – Por picaduras de animales que producen Por picaduras de animales que producen
reacción alérgica como la abeja, la avispa y las reacción alérgica como la abeja, la avispa y las mordeduras de serpientes venenosas. mordeduras de serpientes venenosas.
• Inyección de medicamentos: Inyección de medicamentos: – Sobredosis, medicamentos vencidos o por Sobredosis, medicamentos vencidos o por
reacción alérgica a un tipo específico de reacción alérgica a un tipo específico de medicamentos.medicamentos.
Intoxicación según severidadIntoxicación según severidad
• severasevera:: choque hipovolémico, colapso choque hipovolémico, colapso cardiovascular, alteraciones mentales y cardiovascular, alteraciones mentales y convulsiones, coma, entre otrosconvulsiones, coma, entre otros..
• moderadamoderada:: ccefalea, letargo, fatiga, efalea, letargo, fatiga, debilidad extrema, insuficiencia renal y debilidad extrema, insuficiencia renal y calcificacionescalcificaciones, entre otros., entre otros.
• leve:leve: causa sintomatología mínimacausa sintomatología mínima (mareos, náuseas), resuelven rápido, a (mareos, náuseas), resuelven rápido, a veces sólo requiere observación por un veces sólo requiere observación por un período de 6-12 horas.período de 6-12 horas.
1. Identificación del solicitante2. Identificación del paciente3. Agentes responsables de la intoxicación 4. Cantidad ingerida5. Tiempo transcurrido desde el accidente6. Ruta de exposición o administración7. Enfermedades agudas o crónicas previas a la intoxicación8. Signos y síntomas9. Tratamiento actual
Información necesaria a consideraren la consulta de un caso de intoxicación o emergencia toxicológica
CLASIFICACIÓN DE LOSCLASIFICACIÓN DE LOSTIPOS DE INFORMACIÓN TIPOS DE INFORMACIÓN TOXICOLÓGICATOXICOLÓGICA
DATOS DEL PACIENTE QUE NOS AYUDAN A DATOS DEL PACIENTE QUE NOS AYUDAN A OBTENER INFORMACIÓN TOXICOLOGICA EN OBTENER INFORMACIÓN TOXICOLOGICA EN
CASO DE UNA EMERGENCIACASO DE UNA EMERGENCIA
Peso y edad:Peso y edad: son importantes debido a son importantes debido a que los efectos del toxico no son iguales que los efectos del toxico no son iguales en personas de diferente peso y edad.en personas de diferente peso y edad.Ocupación:Ocupación: Es en si un factor de riesgo Es en si un factor de riesgo debido al medio ambiente que puede debido al medio ambiente que puede rodear a la persona y las sustancias que rodear a la persona y las sustancias que pueden estar en ese ambientepueden estar en ese ambienteNombre y n° de historia clinica:Nombre y n° de historia clinica: Permiten Permiten el seguimiento detallado del paciente en el seguimiento detallado del paciente en caso de futuras investigaciones. caso de futuras investigaciones.
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS Relativo al tóxico involucrado Relativo al tóxico involucrado pueden presentarse tres casos:pueden presentarse tres casos:
1.1. Cuando se ha absorbido un tóxico Cuando se ha absorbido un tóxico
conocidoconocido
2.2. El paciente es reconocido como El paciente es reconocido como intoxicado, pero el tóxico no es conocidointoxicado, pero el tóxico no es conocido
3.3. La clínica de la intoxicación es confusa y La clínica de la intoxicación es confusa y el médico hace el diagnóstico diferencial el médico hace el diagnóstico diferencial con otras enfermedadescon otras enfermedades
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS Bases Para El Bases Para El DiagnósticoDiagnóstico
•Historia ClínicaHistoria Clínica
•Examen FísicoExamen Físico
•Exámenes de LaboratorioExámenes de Laboratorio
• ¿Qué?........ Identificación, Tipo de ¿Qué?........ Identificación, Tipo de sustanciasustancia
• ¿Cuánto?... Posible cantidad ¿Cuánto?... Posible cantidad incorporada incorporada al al organismoorganismo
• ¿Cómo?.... Vía de entrada¿Cómo?.... Vía de entrada
• ¿Cuándo?.. Tiempo transcurrido ¿Cuándo?.. Tiempo transcurrido desde el desde el accidente accidente
• ¿Dónde?.... Lugar donde ocurrió¿Dónde?.... Lugar donde ocurrió
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS Diagnóstico de las Diagnóstico de las IntoxicacionesIntoxicaciones
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS ¿Cuándo sospechar ?¿Cuándo sospechar ?
• VÍCTIMAS DE TCEVÍCTIMAS DE TCE
• CONVULSIÓNCONVULSIÓN
• ACIDOSIS METABÓLICAACIDOSIS METABÓLICA
• ARRITMIA CARDÍACA SÚBITAARRITMIA CARDÍACA SÚBITA
• SHOCK CIRCULATORIOSHOCK CIRCULATORIO
• ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL
• COMACOMA
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS
Examen FísicoExamen Físico
•Signos Vitales
•Cardiopulmonar
•Neurológico
•Nivel de conciencia
•Cambios pupilares
Signos VitalesSignos Vitales
parámetros de los signos vitales:parámetros de los signos vitales:– SimpaticomiméticosSimpaticomiméticos
– AnticolinérgicosAnticolinérgicos
– AbstinenciaAbstinencia
parámetros de los signos vitales:parámetros de los signos vitales:– Colinérgicos (organofosforados)Colinérgicos (organofosforados)
– OpiáceosOpiáceos
– BarbitúricosBarbitúricos
– ß-bloqueadores, Ca antagonistas, digoxinaß-bloqueadores, Ca antagonistas, digoxina
– BenzodiacepinasBenzodiacepinas
– AlcoholAlcohol
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS Examen FísicoExamen Físico
• OjosOjos
• AlientoAliento
• Membranas mucosasMembranas mucosas
• Tórax: crépitosTórax: crépitos
• Abdomen: peristalsisAbdomen: peristalsis
• Genitourinario: incontinenciaGenitourinario: incontinencia
• Piel: temperatura, humedad y colorPiel: temperatura, humedad y color
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS Estudios DiagnósticosEstudios Diagnósticos
Pruebas de LaboratorioPruebas de Laboratorio
Gases arterialesGases arteriales
BHC, glicemia, PFR, PFH, TPBHC, glicemia, PFR, PFH, TP
Niveles de drogasNiveles de drogas
ColinesterasasColinesterasas
RadiografíasRadiografías
Radioopacos: Hidrato de cloral, metales Radioopacos: Hidrato de cloral, metales
pesados, hierro, fenotiacinas, aspirina, teofilina, pesados, hierro, fenotiacinas, aspirina, teofilina,
mulasmulas
ElectrocardiogramaElectrocardiograma
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS Gases ArterialesGases Arteriales
Brecha aniónica:Brecha aniónica:
Na - (HCO3 + Cl): nl 8-12Na - (HCO3 + Cl): nl 8-12 Acidosis metabólica con Acidosis metabólica con
Brecha aniónica Brecha aniónica elevada:elevada:
CAT MUDPILESCAT MUDPILES
• CC Monóxido de Monóxido de
carbono, cianurocarbono, cianuro
• AA Alcoholes Alcoholes
• TT ToluenoTolueno
• MM Metanol Metanol
• UU Uremia Uremia
• DD Cetoacidosis Cetoacidosis
• PP Paraldehído Paraldehído
• II Isoniazida, hierro Isoniazida, hierro
• LL Acidosis láctica Acidosis láctica
• EE Etilenglicol Etilenglicol
• SS SalicilatosSalicilatos
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS
Niveles de DrogasNiveles de Drogas
• AcetaminoAcetaminofénfén
• CarboxCarboxiihemoglobinhemoglobinaa
• DigoxinDigoxinaa
• EtanolEtanol
• EtEtiilengllengliicolcol
• HierroHierro
• TeofilinaTeofilina
• LitLitioio
• MetanolMetanol
• MetMetahemoahemoglobinglobinaa
• FenobarbitalFenobarbital
• FenitoínaFenitoína
• AspirinaAspirina
• CarbamazepinaCarbamazepina
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS
SÍNDROMES TÓXICOSSÍNDROMES TÓXICOS
Midriasis “Pupilas Dilatadas" Miosis “Pupilas puntiformes
AlcoholesAlcohol
Cocaína
CocaínaAnticolinérgicos(Atropina)AntihistamínicosAntidepresivos tricíclicosBarbitúricosFenitoína
ColinérgicosOrganos fosforados
OpiaceosFenotiacinasHidrato de Cloral
INTOXICACIONES AGUDASINTOXICACIONES AGUDAS
SÍNDROMES TÓXICOSSÍNDROMES TÓXICOS
SÍNDROMES TÓXICOS
Síndromes Tóxicos
AnticolinérgicosColinérgicosExtrapiramidalOpioideHipnótico/SedanteSimpaticomimético
SSííndrome Anticolinérgicondrome Anticolinérgico “ “Loco como una cabra” –Loco como una cabra” –
alteración del estado mentalalteración del estado mental
““Caliente como una Caliente como una papa” –papa” –hipertermiahipertermia
““Rojo como un Rojo como un tomate” –tomate” –rubicundezrubicundez
““Seco como un hueso” – Seco como un hueso” – membranas mucosas y membranas mucosas y piel secapiel seca
““Ciego como un Ciego como un murciélago” – murciélago” – midriasismidriasis
Fisostigmina Fisostigmina
• Inhibidor de acetilcolinesterasaInhibidor de acetilcolinesterasa
• Intoxicación por anticolinérgicos Intoxicación por anticolinérgicos con:con:– Agitación severaAgitación severa– Arritmias severasArritmias severas
• Dosis:Dosis:1 a 2 mg IV lento1 a 2 mg IV lento
Niños: 0.02 mgNiños: 0.02 mg/kg IV (0.1-0.5 mg)/kg IV (0.1-0.5 mg)
MECANISMO DE ACCIONMECANISMO DE ACCION
COLINESTESA
PROCESOFISIOLOGICO
ACETILCOLINA
COLINA
Ac. ACETICO
MECANISMO DE ACCIONMECANISMO DE ACCION
PROCESO TOXICOAcetilcolina
TOXICOTOXICO
COLINESTERASA
INHIBIDA
En intoxicaciones por organofosforados:
ATROPINA + REACTIVADOR DE LA COLINESTERASA
En intoxicaciones por carbamatos:
SOLO ATROPINA
ATROPINA
DOSIS:ADULTOS: 1-5 mg/dosisNIÑOS: 0,05 mg/kg/dosis
Cada 5-10 min, hasta atropinizaciónDespués de lograda la atropinización, espaciar la dosis y mantener el tiempo que sea necesarioVías de administración:
IntramuscularSubcutánea
Intravenosa
Consideraciones sobre la Consideraciones sobre la AtropinaAtropina
• Antagoniza los efectos muscarínicos de Antagoniza los efectos muscarínicos de
la excesiva concentración de la excesiva concentración de
acetilcolina.acetilcolina.
• Cuando su efecto desaparece, puede Cuando su efecto desaparece, puede
haber recrudecimiento de los síntomas haber recrudecimiento de los síntomas
de intoxicación.de intoxicación.
• Signos de atropinización: rubor, Signos de atropinización: rubor,
sequedad de las mucosas, midriasis, sequedad de las mucosas, midriasis,
taquicardia.taquicardia.
Consideraciones sobre la Consideraciones sobre la AtropinaAtropina
• Signos de intoxicación por atropina: Signos de intoxicación por atropina:
fiebre, agitación psicomotora y delirio.fiebre, agitación psicomotora y delirio.
• No reactiva la enzima colinesterasa.No reactiva la enzima colinesterasa.
• No actúa contra los efectos nicotínicos ni No actúa contra los efectos nicotínicos ni
del SNC.del SNC.
• Está contraindicada en pacientes Está contraindicada en pacientes
cianóticos.cianóticos.
PRALIDOXIMA
REACTIVADORES DE LA COLINESTERASA
PROTOPAM, 2-PAM,CONTRATHION
DOSIS INICIAL:
ADULTOS: 1-2 gNIÑOS: 20 a 40 mg/kg
I.V. en 30 a 60 minutos
CONTINUAR CON: Infusión I.V. de una soluciónal 1% (1 g en 100 ml de solución salina) yadministrar a la dosis de 200 a 500 mg/hora enadultos y 5-10 mg/kg/hora en niños
Pralidoxima
HipnóticoHipnótico/Sedante/Sedante
AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes
AntipsicóticosAntipsicóticos
BarbitúricosBarbitúricos
BenzodiacepinasBenzodiacepinas
EtanolEtanol
OpiáceosOpiáceos
SedaciónSedación
EstuporEstupor
ComaComa
ConfusiónConfusión
Depresión Depresión
respiratoriarespiratoria
HipotensiónHipotensión
HipotermiaHipotermia
Flumazenil Flumazenil (Lanexate(Lanexate®)®)
• Intoxicaciones por benzodiacepinas agudasIntoxicaciones por benzodiacepinas agudas
• No usar:No usar:– Convulsiones, coingesta con Convulsiones, coingesta con
antidepresivos tricíclicos, uso crónico con antidepresivos tricíclicos, uso crónico con BDZBDZ
• Dosis:Dosis:– 0.2 a 0.3 mg IV cada minuto hasta 3 mg0.2 a 0.3 mg IV cada minuto hasta 3 mg– Niños: 0.01 mgNiños: 0.01 mg/kg IV/kg IV– Efecto inicia 1-2 minutos, duración de 1-4 Efecto inicia 1-2 minutos, duración de 1-4
hrshrs
OpioideOpioide
Miosis Hipoventilación Coma Bradicardia Hipotermia Disminución
peristalsis Hipotensión
Ejemplo de Opioide: CodeínaMorfinaDextrometorfanoDifenoxilatoFentanil
SimpaticomiméticoSimpaticomimético
CocaínaCocaína
AnfetaminasAnfetaminas
MetilxantinasMetilxantinas
EfedrinaEfedrina//PsudoefedrinaPsudoefedrina
BroncodilatadoresBroncodilatadores
Hipertensión Taquicardia Hipertermia Ansiedad o delirio Alucinaciones Midriasis Diaforesis Convulsiones Arritmias
ExtrapiramidalExtrapiramidal
HaloperidolHaloperidolFenotiacinasFenotiacinasMetoclopramidaMetoclopramida
TratamientoTratamiento• DifenhidraminaDifenhidramina• BiperidenoBiperideno
Torticolis/retrocolis
Distonía laríngea Muecas faciales Coreoatetosis Hiperreflexia Trismus Opistótonos Rigidez
ExtrapiramidalExtrapiramidal
HaloperidolHaloperidolFenotiacinasFenotiacinasMetoclopramidaMetoclopramida
TratamientoTratamiento• DifenhidraminaDifenhidramina• BiperidenoBiperideno
Torticolis/retrocolis
Distonía laríngea Muecas faciales Coreoatetosis Hiperreflexia Trismus Opistótonos Rigidez
Síntomas ExtrapiramidalSíntomas Extrapiramidal
• Tratamiento:Tratamiento:
Difenhidramina (BenadrylDifenhidramina (Benadryl®®): 50-): 50-
100 mg ó 0.5-1 mg100 mg ó 0.5-1 mg/kg IV o IM/kg IV o IM
Biperideno (Akinetón®): 1-2 mg Biperideno (Akinetón®): 1-2 mg
IM o IVIM o IV
Diazepam: 5-10 mg IV o IMDiazepam: 5-10 mg IV o IM
ABSTINENCIA.ABSTINENCIA.
• AbstinenciaAbstinencia– AlcoholAlcohol– BarbitúricosBarbitúricos– BenzodiazepinasBenzodiazepinas– CocaínaCocaína– OpioidesOpioides
• Midriasis.Midriasis.
• Piloerección.Piloerección.
• Insomnio.Insomnio.
• Inquietud. Inquietud.
• Hipertensión. Hipertensión.
• Taquicardia.Taquicardia.
• Alucinaciones. Alucinaciones.
• Calambres.Calambres.
• Convulsiones. Convulsiones.
• Depresión SNC.Depresión SNC.
Intoxicación por Paraquat
(Bipiridilos)
Intoxicación por contacto o por ingestión
Se absorbe el 10 % de lo ingerido
90 % de lo absorbido se excreta en 24 horas
Hay una concentración selectiva en pulmones y riñón
Manejo de intoxicación por Paraquat
Endoscopía temprana (< de 24 horas)
Administración de Adsorbentes
Tierra Fuller al 30 % ó Bentonita al 7.5%
Dosis: 100 a 150 g mayores de 12 años
2g/kg en niños < 12 años
Hidratación con vigilancia de función renal y hepática
Evitar flujos altos de oxígeno( Fibrosis pulmonar)
Manejo del Paciente Manejo del Paciente Intoxicado en UrgenciasIntoxicado en Urgencias
Bases para el diagnóstico del paciente intoxicado Bases para el diagnóstico del paciente intoxicado
y síndromes tóxicosy síndromes tóxicos
Estabilización del paciente intoxicadoEstabilización del paciente intoxicado
Métodos de descontaminación y prevención de la Métodos de descontaminación y prevención de la
absorción del tóxicoabsorción del tóxico
Métodos de aumento de la eliminación del tóxicoMétodos de aumento de la eliminación del tóxico
AntídototerapiaAntídototerapia
MANEJOMANEJO
AA Vía AéreaVía Aérea
BB B(v)entilación y OxigenaciónB(v)entilación y Oxigenación
CC CirculaciónCirculación
DD Drogas (glucosa, tiamina, Drogas (glucosa, tiamina, naloxona)naloxona)
Descontaminación GIDescontaminación GI
EE EliminaciónEliminación
FF Find AntídotoFind Antídoto
GG Manejo General de Manejo General de complicacionescomplicaciones
Estabilización InicialEstabilización Inicial
Evaluación y estabilización de:Evaluación y estabilización de:
Vía aéreaVía aérea
B(V)entilación y B(V)entilación y oxigenaciónoxigenación
CirculaciónCirculación
A
B
C
+ NOTA
Vía AéreaVía Aérea
• Reflejo nauseosoReflejo nauseoso//tostos
• Posición del pacientePosición del paciente
• LimpiarLimpiar//succionar vía aéreasuccionar vía aérea
• Intubación endotraqueal ?Intubación endotraqueal ?
Crítico su control en intoxicaciones que Crítico su control en intoxicaciones que deprimen el S.N.C.deprimen el S.N.C.
Intubación endotraqueal temprana Intubación endotraqueal temprana reduce el riesgo de broncoaspiraciónreduce el riesgo de broncoaspiración
Ventilación y Ventilación y OxigenaciónOxigenación
• Gases arterialesGases arteriales
• Asistir con bolsa Asistir con bolsa
resucitadoraresucitadora/mascarilla/mascarilla
• Dar oxígeno suplementarioDar oxígeno suplementario
• Insuficiencia respiratoria ?Insuficiencia respiratoria ?
• Hipoxia ?Hipoxia ?
• Broncoespasmo ?Broncoespasmo ?
CirculaciónCirculación
• Toma de presión arterial y pulsoToma de presión arterial y pulso• Monitoreo cardiacoMonitoreo cardiaco• Líneas periféricas IVLíneas periféricas IV• Toma de laboratoriosToma de laboratorios• BradicardiaBradicardia/bloqueo AV ?/bloqueo AV ?• QT prolongado ?QT prolongado ?• Taquicardia ?Taquicardia ?• Arritmias ventriculares ?Arritmias ventriculares ?• Hipotensión ?Hipotensión ?• Hipertensión severa ?Hipertensión severa ?
Alteración del estado Alteración del estado concienciaconciencia
• Reconocer y tratar hipoglucemiaReconocer y tratar hipoglucemia
• TemperaturaTemperatura
• HipertermiaHipertermia/hipotermia ?/hipotermia ?
• Considerar causas orgánicasConsiderar causas orgánicas
• Tratar convulsionesTratar convulsiones
• Control de la agitaciónControl de la agitación
• Estupor o coma ?Estupor o coma ?
Estabilización inicialEstabilización inicialNOTA NOTA en estado mental alteradoen estado mental alterado
N:N: Naloxona Naloxona 0.4 - 2 mg preferible IV 0.4 - 2 mg preferible IV
O:O: Oxígeno Oxígeno 100% 100%
T:T: Tiamina Tiamina 100 mg IV (previene encef. 100 mg IV (previene encef.
Wernicke)Wernicke)
A:A: Azúcar Azúcar Dextrosa 50 ml al 50% Dextrosa 50 ml al 50%
DESCONTAMINACIONDESCONTAMINACION
• Los objetivos que se persiguen en Los objetivos que se persiguen en esta maniobra terapeutica son:esta maniobra terapeutica son:
– Disminuir la exposición a Disminuir la exposición a tóxicos/toxinastóxicos/toxinas
– Prevenir la lesión Prevenir la lesión – Reducir la absorciónReducir la absorción
AGUAAGUA
DescontaminaciónDescontaminación
MÉTODOS DE MÉTODOS DE DESCONTAMINACIÓN GASTRO-DESCONTAMINACIÓN GASTRO-INTESTINALINTESTINAL
• Opciones :Opciones :
EMÉSISEMÉSIS
LAVADO GÁSTRICOLAVADO GÁSTRICO
CARBON ACTIVADOCARBON ACTIVADO
CATÁRTICOSCATÁRTICOS
IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL
(WBI)(WBI)
LAVADO GÁSTRICOLAVADO GÁSTRICO
TÉCNICA: Usar sonda de gran calibre Intubación PRN para protección de las vías
aéreas Decúbito lateral izquierdo Después de la ASPIRACION GASTRICA Respetar la capacidad gástrica:
niños: 5 ml / kg de peso / vezadultos: 250 ml / vez
Volumen total: RN 500 ml
Lactantes 2 a 3 litrosEscolares 4 a 5 litrosAdultos 6 a 8 litros
LAVADO GÁSTRICO
CARBÓN ACTIVADOCARBÓN ACTIVADO
INDICACIONES:INDICACIONES:• Descontaminación gastrointestinal (Monodosis)Descontaminación gastrointestinal (Monodosis)• Eliminación: del agente tóxico de acción prolongada Eliminación: del agente tóxico de acción prolongada
o con circulación entero-hepática (Dosis múltiples)o con circulación entero-hepática (Dosis múltiples)
MECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓN: : adsorciónadsorción
POSOLOGÍA:POSOLOGÍA: Niños: 1 g/kg de peso Niños: 1 g/kg de peso Adultos: 50 a 100 gAdultos: 50 a 100 gAdministrar VO o SNG, en suspensión 1:4 ó 1:8.Administrar VO o SNG, en suspensión 1:4 ó 1:8.Dosis múltiples : intervalos de 6 h, asociar catárticos.Dosis múltiples : intervalos de 6 h, asociar catárticos.
CATARTICOSCATARTICOS
Indicados clásicamente para:Indicados clásicamente para:– Reducir el tiempo de tránsito GIReducir el tiempo de tránsito GI– Aumentar la evacuación intestinalAumentar la evacuación intestinal– Disminuir la absorción GIDisminuir la absorción GI
Actualmente, su valor es dudoso:Actualmente, su valor es dudoso:- - la hiperperistalsis puede disolver la hiperperistalsis puede disolver
los fármacos, aumentar la absorción los fármacos, aumentar la absorción y acarrear complicacionesy acarrear complicaciones
MATERIAL Y TECNICAMATERIAL Y TECNICA• Administración oral o por sonda nasogástrica de:Administración oral o por sonda nasogástrica de:
– OsmóticosOsmóticosLactulosaLactulosa
ManitolManitolSorbitol 70% 1-2ccSorbitol 70% 1-2cc/kg/kg
– SalinosSalinosFosfato de sodio (o sulfato) 250mgFosfato de sodio (o sulfato) 250mg/kg/kgCitrato de magnesio (o sulfato) 250mgCitrato de magnesio (o sulfato) 250mg/kg/kg
CATARTICOSCATARTICOS
MÉTODOS PARA AUMENTAR LA MÉTODOS PARA AUMENTAR LA EXCRECIÓNEXCRECIÓN
• Diuresis adecuadaDiuresis adecuada
• Manipulación del pH urinario:Manipulación del pH urinario:
Alcalinización: fenobarbitalAlcalinización: fenobarbital
AcidificaciónAcidificación
• Depuración gastrointestinal :Depuración gastrointestinal :
Dosis múltiples de carbón activado y laxantes.Dosis múltiples de carbón activado y laxantes.
• Remoción extra-corpóreaRemoción extra-corpórea
Hemoperfusión: paraquatHemoperfusión: paraquat
Hemodiálisis: fenobarbital, teofilina, metanol, Hemodiálisis: fenobarbital, teofilina, metanol, litiolitio
ExsanguineotransfusiónExsanguineotransfusión
Diálisis peritonealDiálisis peritoneal
INDICACIONES DE REMOCIÓN EXTRA CORPÓREA:
CONSIDERAR CINÉTICA
intoxicación grave empeoramiento progresivo del cuadro clínico dosis concentración plasmática producto de biotransformación más tóxico:
metanol vías de eliminación deficientes: IRA grupo de edad y patologías de base
HemodiálisisHemodiálisis
• Usos principales en Toxicología - Usos principales en Toxicología - Alcoholes (metanol, etanol), salicilatos, Alcoholes (metanol, etanol), salicilatos,
etilenglicol, teofilina, fenobarbital, litio.etilenglicol, teofilina, fenobarbital, litio.
• Puede ayudar a corregir:Puede ayudar a corregir: acidosis metabólica, hiperkalemia, acidosis metabólica, hiperkalemia,
sobrecarga de líquidossobrecarga de líquidos
Diuresis ForzadaDiuresis Forzada
• Concepto - incrementar la diuresis para Concepto - incrementar la diuresis para aumentar la eliminación de sustancias aumentar la eliminación de sustancias tóxicastóxicas
• Problema - Problema - No efectiva!No efectiva!
La mayoría de las sustancias tóxicas La mayoría de las sustancias tóxicas requieren biotransformación requieren biotransformación (metabolismo) en el hígado. Incrementar (metabolismo) en el hígado. Incrementar la diuresis no tendrá efecto en la la diuresis no tendrá efecto en la biotransformación hepática.biotransformación hepática.
Diuresis ForzadaDiuresis Forzada
• Riesgos - Riesgos - – Sobrecarga de líquidos (edema pulmonar, Sobrecarga de líquidos (edema pulmonar,
edema cerebral)edema cerebral)
• La adición de diuréticos suma el La adición de diuréticos suma el riesgo de hipopotasemia y alcalosis riesgo de hipopotasemia y alcalosis metabólica.metabólica.
Alcalinización urinariaAlcalinización urinaria
• Indicaciones:Indicaciones:Salicilatos, Fenobarbital, 2,4-D (herbicida)Salicilatos, Fenobarbital, 2,4-D (herbicida)
• Administrar 1 to 2 mEq/kg de NaHCOAdministrar 1 to 2 mEq/kg de NaHCO33 en en bolo IV seguido de una infusión de 100-bolo IV seguido de una infusión de 100-150 mEq en 1 Lt de D150 mEq en 1 Lt de D/A 5%/A 5% a 200cc a 200cc/hr/hr (2-3cc(2-3cc//kgkg//hr) hr)
• Para asegurar un Para asegurar un pH urinario de 7 a 8 pH urinario de 7 a 8
• Riesgos: hipokalemia, alcalosis e Riesgos: hipokalemia, alcalosis e hipernatremiahipernatremia
Acidificación urinariaAcidificación urinaria
• NO RECOMENDADANO RECOMENDADA
• No hay evidencia clínica de su No hay evidencia clínica de su efectividad en la eliminación de efectividad en la eliminación de compuestos tóxicoscompuestos tóxicos
• Riesgos: - puede causar acidosis Riesgos: - puede causar acidosis metabólicametabólica
Multiples dosis de carbón Multiples dosis de carbón activadoactivado• Concepto de “Diálisis gastrointestinal”Concepto de “Diálisis gastrointestinal”
• Incremento en la remoción de drogas que Incremento en la remoción de drogas que ya han sido absorbidasya han sido absorbidas
• Altas concentraciones de fármacos y otros Altas concentraciones de fármacos y otros productos químicos del plasma pasan a la productos químicos del plasma pasan a la luz intestinal por difusión pasiva, oluz intestinal por difusión pasiva, o
• Puede interferir con la absorción de Puede interferir con la absorción de productos de formulaciones de productos de formulaciones de “liberación prolongada”“liberación prolongada”
Dosis múltiples de carbón Dosis múltiples de carbón activadoactivado
• No usar en alcohol y corrosivosNo usar en alcohol y corrosivos
• Recomendado en:Recomendado en:– teofilinateofilina– fenobarbitalfenobarbital– fenitoínafenitoína– aspirinaaspirina– carbamazepinacarbamazepina– digoxinadigoxina– antidepresivos tricíclicosantidepresivos tricíclicos
• Dosis: 0.5gDosis: 0.5g/kg VO c/4-6 hrs/kg VO c/4-6 hrs
AntAntíídotdotooss
SustancSustancia Tóxicaia Tóxica
MMononóóxidxido de o de carbonocarbono
OpiOpiáceosáceos
AnticolinAnticolinéérgicrgicoo
OrganoOrganoffososforadosforados
AcetamiAcetaminofénnofén
Metanol, EtMetanol, Etilenglicolilenglicol
AntAntíídotdotoo
OxOxígenoígeno
NaloxonNaloxonaa
FisostigminaFisostigmina**
AtropinAtropinaa,, PralidoximPralidoximaa
N-AcetN-Acetiilclciistesteíínnaa
EtanolEtanol
AntAntíídotdotoos (conts (cont..))
SustancSustancia Tóxicaia Tóxica
DigoxinDigoxinaa
CaCalcio antagonistaslcio antagonistas
HierroHierro
HeparinHeparinaa
CoumadCoumadíínn
BenzodiacepinasBenzodiacepinas
HipoglicemiaHipoglicemia
AntAntídotoídoto
Anticuerpos anti-digoxinaAnticuerpos anti-digoxina
CalciCalcio, cloruro y gluconatoo, cloruro y gluconato
DeDessferoxaminferoxaminaa
ProtaminProtaminaa
VitaminVitaminaa K K11
FlumazenilFlumazenil
DextrosaDextrosa
Otras complicacionesOtras complicaciones
• Convulsiones ?Convulsiones ?
• Edema pulmonar ?Edema pulmonar ?
• Shock ?Shock ?
• Distonía o rigidez ?Distonía o rigidez ?
• Anafilaxis ?Anafilaxis ?
Tratar las convulsionesTratar las convulsiones
Administrando diazepam por vía I.V.Administrando diazepam por vía I.V. Dosis:Dosis:
• Adultos 5-10 mgAdultos 5-10 mg
• Niños 0.25 - 0.4 mgNiños 0.25 - 0.4 mg/kg/dosis/kg/dosis
Repetir las dosis según necesidades, Repetir las dosis según necesidades, no sobrepasando 30 mg en no sobrepasando 30 mg en adultos,10 mg en niños de 5 a 12 adultos,10 mg en niños de 5 a 12 años y 5 mg en menores de 5 años.años y 5 mg en menores de 5 años.
ConclusiConclusioonneses
• Lo primero es estabilizarLo primero es estabilizar
• “ “Tratar al paciente y no al tóxico”Tratar al paciente y no al tóxico”
• HistorHistoriaia m másás important importantee que pruebas que pruebas
diagnósticasdiagnósticas
• Examen físico nos orienta a un síndrome tóxicoExamen físico nos orienta a un síndrome tóxico
• Estudios de laboratorio tienen valorEstudios de laboratorio tienen valor yy
limitacioneslimitaciones
• Se dispone de antídotos específicos para muy Se dispone de antídotos específicos para muy
pocos tóxicospocos tóxicos
ConclusiConclusioonneses
• Lo primero es estabilizarLo primero es estabilizar
• “ “Tratar al paciente y no al tóxico”Tratar al paciente y no al tóxico”
• HistorHistoriaia m másás important importantee que pruebas que pruebas
diagnósticasdiagnósticas
• Examen físico nos orienta a un síndrome tóxicoExamen físico nos orienta a un síndrome tóxico
• Estudios de laboratorio tienen valorEstudios de laboratorio tienen valor yy
limitacioneslimitaciones
• Se dispone de antídotos específicos para muy Se dispone de antídotos específicos para muy
pocos tóxicospocos tóxicos