intoxicacoes por medicamentos
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IntoxicaçãoTRANSCRIPT
Introdução
• No Brasil, como na maioria dos países, os medicamentos se apresentam como o principal agente tóxico, respondendo por, aproximadamente, 28% dos casos de intoxicação humana registrados
• Os benzodiazepínicos, antigripais, anti-depressivos, antiflamatórios são as classes de medicamentos que mais intoxicam em nosso pais
• Crianças menores de 5 anos representam, aproximadamente, 35% dos casos de intoxicação por medicamentos, no Brasil
Fonte: Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas - SINITOX
Agente Tóxico
37%
17%
12%
11%
4%
4%
4%
3%3%
3% 2%
Medicamento
Domissanitários
Agrotoxico
Produtos Quimicos Industriais
Produtos Veterinários
Rodenticidas
Plantas
Metais
Animais Peçonhentos
Cosmeticos
Drogas de Abuso
Circunstâncias
69
11 94 2 1 1 1 1 1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Circunstancias
Acidente Individual
Tentativa de Suicidio
Erro de Adiministração
Acidente Coletivo
Prescrição Médica Inadequada
Uso Indevido
Uso Terapeutico
Auto-medicação
Tentativa de Aborto
Ignorada
Classificação Terapêutica 12
7
6
54,5
3,5
3
2
1,5
0,5
0
2
4
6
8
10
12
Anticonvulsivante
Antidepressivo
Antimicrobiano
Anorexigeno
Ansiolitico
Analgesico / Antitermico
AssociaçãoMedicamentosa
Polivitaminico
CEATOX Botucatu
Faixa Etária do Período
45%
23%
24%
3% 5%
0 a 14 anos
15 a 29 anos
30 a 59 anos
Acima de 60 anos
Ignorada
BENZODIAZEPÍNICOS
• INDICAÇÃO TERAPÊUTICA: – Sedativos, hipnóticos, anticonvulsivantes, ansiolíticos, relaxantes
musculares, coadjuvante anestésico, etc
• MECANISMO DE AÇÃO: – Sítio de ação principal: sistema nervoso central – Potencializam a inibição neural mediada pelo ácido -aminobutírico
(GABA), aumentando a freqüência de abertura dos canais de cloro – Uso continuado: tolerância e dependência
• TOXICIDADE:
– Relativa segurança no uso oral – Índice terapêutico elevado – Crianças e idosos mais sensíveis
– Óbitos: raros - associação com outros depressores do sistema
nervoso central
– Exemplos: Diazepam, Bromazepam, Lorazepam, Clonazepam, Alprazolam.
BENZODIAZEPÍNICOS: TOXICOCINÉTICA
• ABSORÇÃO – Bem absorvidos no tubo gastrintestinal
– Concentração máxima plasma: de 30 min a 2 h
• DISTRIBUIÇÃO – A maioria se liga fortemente a proteínas plasmáticas
(Diazepam - 98 a 99%); podem acumular-se na gordura
• BIOTRANSFORMAÇÃO – Hepática, P450 (oxidação) - subprodutos ativos e
inativos.
• EXCREÇÃO – Principalmente pela via urinária, como subprodutos
conjugados inativos ou livres (cerca de 2% inalterados)
BENZODIAZEPÍNICOS: INTERAÇÕES
• DEPRESSORES DO sistema nervoso central : álcool, barbitúricos,
opióides, antidepressivos, fenotiazinas, anestésicos etc -
potenciam efeitos no sistema nervoso central aumentando o risco
de depressão respiratória e a hipotensão.
• INIBIDORES ENZIMÁTICOS (P450): cimetidina, eritromicina,
bloqueadores de canais de cálcio, contraceptivos orais, dissulfiram
e ciprofloxacino, reduzem a eliminação dos benzodiazepínicos.
• INDUTORES ENZIMÁTICOS (P450): álcool, fenobarbital,
carbamazepina, fenitoína aumentam a eliminação dos
benzodiazepínicos, reduzindo seus efeitos.
BENZODIAZEPÍNICOS: EFEITOS CLÍNICOS
Sonolência, letargia, sedação, ataxia, confusão mental, dificuldade de fala, hipotonia, hiporreflexia e amnésia.
Ritmo e freqüência cardíaca; diâmetro e reflexo pupilar permanecem normais na ausência de hipóxia.
Raramente há coma profundo e depressão grave de funções vitais: hipotensão, hipotermia e depressão respiratória.
Excitabilidade paradoxal: alguns pacientes podem apresentar reações caracterizadas por agitação, ansiedade, nervosismo, hostilidade, agressão.
INTOXICAÇÃO AGUDA
BENZODIAZEPÍNICOS: TRATAMENTO
• Assistência respiratória e manutenção dos sinais vitais
• Descontaminação em casos de ingestão:
– não induzir vômitos (efeitos iniciam em 30 minutos);
– paciente consciente administrar carvão ativado e catárticos;
– paciente inconsciente: lavagem gástrica com prévia intubação.
• Tratamento de suporte:
– hipotensão: fluidos endovenosos, vasopressores se necessário;
– manter equilíbrio hidroeletrolítico;
– hiperexcitabilidade paradoxal: não usar barbitúricos – exacerba o quadro ou prolonga a depressão;
– abstinência: doses decrescentes de diazepínico de curta duração.
• Antídoto: FLUMAZENIL - reverte sedação dos benzodiazepínicos
com melhora dos efeitos respiratórios.
– NÃO substitui a assistência respiratória.
• MECANISMOS DE AÇÃO
– Inibição competitiva com o complexo benzodiazepínico-GABA nos receptores do sistema nervoso central
– Reverte alguns componentes da hipoventilação induzida por benzodiazepínicos (função respiratória parcialmente melhorada)
– Não altera a farmacocinética dos benzodiazepínicos
– Não é antagonista dos fármacos que atuam em outros receptores do sistema nervoso central . Ex.: opiáceos, barbitúricos e álcool.
• INDICAÇÕES
– Intoxicações graves em que se desconhece o agente (teste)
– Intoxicações graves por benzodiazepínicos
– Intoxicações por benzodiazepínicos associados a outros agentes depressores
– Intoxicações graves por benzodiazepínicos em crianças, idosos e debilitados (tratamento de suporte mais difícil).
FLUMAZENIL - LANEXAT®
BENZODIAZEPÍNICOS: TRATAMENTO
APRESENTAÇÃO: ampolas de 5 mL com 0,5 mg (0,1 mg/mL)
• TESTE DIAGNÓSTICO (exceto em caso de suspeita de uso de antidepressivo cíclico)
Infundir por via EV lentamente (15 segundos)
Crianças: 0,01 mg/kg até obter resposta (máximo 1 mg)
Adultos: 0,1 mg/min até 1 mg (máximo de 5 mg em 10 min)
• TRATAMENTO
Adultos: 0,1 a 1 mg/h em SG 5% ou SF – Infusão EV contínua
Dose máxima utilizada em adultos: 100 mg/dia.
FLUMAZENIL - LANEXAT®
BENZODIAZEPÍNICOS: TRATAMENTO
O uso do flumazenil é contra-indicado (antidepressivos cíclicos) em intoxicações por vários fármacos que causam convulsões e arritmias cardíacas.
BARBITÚRICOS
Fármaco T ½ (h)
Duração
do efeito (h)
Dose hipnótica
adultos (mg)
Nível tóxico
mínimo (mg/L)
metohexital 1 - 2 < 0,5 50 - 120 > 5
tiopental 6 - 46 < 0,5 50 - 75 > 5
pentobarbital 15 - 48 > 3 - 4 100 - 200 > 10
secobarbital 15 - 40 > 3 - 4 100 - 200 > 10
amobarbital 8 - 42 > 4 - 6 65 - 200 > 10
aprobarbital 14 - 34 > 4 - 6 40 - 160 > 10
butabarbital 34 - 42 > 4 - 6 50 - 100 > 10
mefobarbital 11 - 67 > 6 - 12 50 - 100 > 30
fenobarbital 80 - 120 > 6 - 12 100 - 320 > 30
Ação ultra-curta
Ação curta
Ação intermediária
Ação longa
FENOBARBITAL
DOSE HIPNÓTICA:
– Adultos: 100 – 200 mg (máx. 400-600 mg/dia)
– Crianças: 5 a 8 mg/kg
DOSE LETAL ESTIMADA:
– Fenobarbital: 5 a 10 g
DOSE TÓXICA:
– Adultos: 18 – 36 mg/kg
– Crianças: 10 mg/kg
BARBITÚRICOS: DISPOSIÇÃO CINÉTICA
Principalmente no intestino delgado
ABSORÇÃO
Maior afinidade pelos tecidos com alto teor lipídico Ligação protéica variável: 5 a 88%
Níveis na circulação fetal ~ plasma materno
DISTRIBUIÇÃO
Hepática – sistema enzimático microssomal
metabólitos inativos (25% do fenobarbital são eliminados “in natura“)
BIOTRANSFORMAÇÃO
Principalmente renal
EXCREÇÃO
BARBITÚRICOS – TOXICODINÂMICA
Potencializam os efeitos do GABA nos canais de cloro. Altas doses: ação GABA-mimética (relaxamento, podendo levar a amnésia).
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Depressão seletiva ganglionar, diminuem a excitação nicotínica produzida pelos ésteres da colina, levando à hipotensão.
SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO
Deprimem o impulso respiratório e os mecanismos responsáveis pelo ritmo da respiração, mas afetam pouco os reflexos protetores.
SISTEMA RESPIRATÓRIO
SISTEMA CARDIOVASCULAR
SISTEMA DIGESTÓRIO
Diminuem o tônus da musculatura trato gastrintestinal, retardando o seu esvaziamento.
Doses hipnóticas afetam pouco a função cardíaca e a pressão arterial. Doses altas: diminuem a contração do miocárdio e deprimem a musculatura dos vasos.
BARBITÚRICOS
Sonolência – ataxia confusão mental – linguagem incompreensível
alterações visuais subjetivas
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
INTOXICAÇÃO LEVE
Sono profundo ou torpor pouca manifestação espontânea
INTOXICAÇÃO MODERADA
Pupilas: normais, mióticas ou midriáticas freqüentemente se alteram: miose midríase
reflexo à luz preservado ou pupilas fixas
INTOXICAÇÃO GRAVE
COMA
BARBITÚRICOS – LABORATÓRIO
•Quadros graves – idosos – crianças •Diagnóstico diferencial com outros depressores do sistema
nervoso central
QUALITATIVAS
ANÁLISES TOXICOLÓGICAS
• Nível sérico de fenobarbital guia aproximado da gravidade • 10 - 20g / mL: nível terapêutico como anticonvulsivante • > 30 g / mL: nível tóxico – nistagmo, ataxia e sonolência (NT) • 60 - 80 g / mL: intoxicação moderada (T) ou grave (NT) • > 80 g / mL: intoxicação grave inclusive nos tolerantes
QUANTITATIVAS
ALCOOLEMIA – quadros graves, farmacodependentes, tentativas de suicídio e crianças maltratadas
BARBITÚRICOS: TRATAMENTO GERAL
Suporte para condições vitais e respiratórias: aspiração de secreções de vias aéreas intubação endotraqueal
ventilação mecânica se necessário correção de desequilíbrios hidreletrolítico / acido - básico
COMA
Infusão de fluidos cristalóides e aminas vasoativas se necessário
HIPOTENSÃO - CHOQUE
Medidas físicas verificar possibilidade de infecção
HIPOTERMIA - HIPERTERMIA
Lavagem gástrica carvão ativado catárticos
DESCONTAMINAÇÃO GI
BARBITÚRICOS: TRATAMENTO ESPECÍFICO ALCALINIZAÇÃO DE URINA (bicarbonato de sódio)
Indicada para fármacos com baixa ligação protéica (até 50%), reabsorção tubular lenta
DOSE INICIAL
1 - 1,5 mEq/kg diluídos em 1 L de SG 5% + KCl - Infundir 2 a 3 mL/kg/h Controlar gotejamento para manter débito urinário > 2 mL/kg/h e pH urinário entre 7,5 e 8,0 (medir com fita a cada 2 h).
DOSE DE MANUTENÇÃO
Diurese forçada? Diálise peritoneal Hemodiálise Hemoperfusão com carvão ativado
OUTROS MÉTODOS
1 - 2 mEq/kg de peso IV em 2h ou até pH do sangue = 7,45
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
• Utilizados no tratamento da depressão e de outros transtornos psíquicos.
• Índice terapêutico baixo: nível terapêutico próximo ao nível tóxico.
• Principais agentes: amitriptilina e imipramina
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
• Ação em sistema nervoso central:
– bloqueia os sítios receptores de dopamina
– inibe a recaptura de norepinefrina e serotonina
• Altas concentrações: bloqueio dos canais de sódio, interferindo na condução nervosa
• Causas freqüentes de óbito: complicações cardíacas
– diminuição na condução elétrica cardíaca
– bloqueio dos receptores muscarínicos
– bloqueio dos receptores α1-adrenérgicos
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS - DIAGNÓSTICO
Síndrome complexa: evidente caráter anticolinérgico
• Fase I (12-24 h):
excitação, delírios, alucinações, hipertermia, mioclonias, convulsões tônico-clônicas, distonias
• Fase II (24-72 h):
coma, depressão respiratória, hipóxia, hiporreflexia, hipotermia e hipotensão
• Fase III (>72 h):
retorno ao quadro de agitação, delírios e marcada síndrome anticolinérgica
Manifestações cardíacas
Depressão miocárdica e arritmias cardíacas que surgem, em geral, nas primeiras horas e podem retornar na terceira fase, especialmente em casos graves:
- taquicardia supraventricular
- distúrbios atriais e ventriculares
- retardo na condução
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS - DIAGNÓSTICO
• Descontaminação gastrintestinal:
– Lavagem gástrica
– Carvão ativado: dose única; doses repetidas sem eficácia comprovada
• Alterações do sistema nervoso central
– Agitação, delírios e alucinações: não há indicação formal de anticolinesterásicos (fisostigmina);
é contra-indicado o uso de neurolépticos, pela piora dos sinais anticolinérgicos;
prefere-se a sedação com diazepam;
– Hipertermia: controle com medidas físicas;
– Convulsões: diazepam ou barbitúricos;
– Coma: medidas habituais de suporte.
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS - Tratamento
• Alterações cardiovasculares:
– Taquicardia sinusal: em geral não é necessário
– Taquicardia supraventricular: alcalinização,
betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio
– Distúrbios de condução: alcalinização,marca-passo
– Arritmia ventricular: alcalinização, lidocaína,
isoproterenol.
– Hipotensão: Trendelemburg, fluidos e aminas vasoativas
• Suporte respiratório e nutricional
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS - Tratamento
ANTIDEPRESSIVOS IRSS
Fluoxetina (Prozac®): DT > 600 mg e DL > 2 g
Paroxetina (Aropax®): DT > 850 mg; sem descrição de óbitos
Sertralina (Zoloft®): DT > 1g; casos graves > 2g - sem relatos de óbitos
Citalopram (Cipramil®): DT e DL não estabelecidas, DL > 2 g (?)
Fluvoxamina (Luvox®): DT > 1g; sem descrição de óbitos
Venlafaxina (Efexor®): DT > 1 g; sem descrição de óbitos
PRINCIPAIS FÁRMACOS - DOSES TÓXICAS/LETAIS
Sonolência, náuseas, vômitos, taquicardia, hipertensão, tremores; depressão do nível de consciência, crises epilépticas, sinais anticolinérgicos, hipertermia, alterações ECG
SINDROME SEROTONINÉRGICA:
Leve: tremores, confusão, incoordenação, movimentos coréicos, midríase Moderada: inquietude, agitação, hiperreflexia, ataxia, rubor, diaforese (transp
excessiva) Grave: delírio, trismo, rigidez, hipertermia, mioclonias, diarréia
Do ponto de vista clínico: coma, crises epilépticas e hipertermia (maior gravidade)
Sinais e sintomas - guias: tremores, mioclonia, rigidez, confusão mental, ataxia e crises epilépticas
ANTIDEPRESSIVOS ISRS - CLÍNICA
Aspiração de vias aéreas e oxigenação
Descontaminação gastrintestinal: lavagem gástrica e carvão ativado
Suporte das funções vitais
Controle da hipertermia com medidas físicas
Controle de agitação e convulsões com benzodiazepínicos
Rigidez muscular: diazepam
ANTIDEPRESSIVOS ISRS: TRATAMENTO
ANTIPSICÓTICOS
Empregados no tratamento sintomático das psicoses (esquizofrenia e distúrbios bipolares) relacionados estruturalmente: fenotiazinas (clorpromazina, flufenazina,
tioradizina), butiferonas (haloperidol, triperidol) e tioxantenos (tiotixeno)
estruturalmente diferentes: sais de lítio, derivados do indol,
dibenzodiazepinas (clozapina, loxapina)
OBS: fármacos de índice terapêutico alto (exceto lítio), superdosagem não
oferece riscos graves, exceto se associados a outros agentes tóxicos
MECANISMOS DE AÇÃO - EFEITOS
ANTIPSICÓTICOS: Neurolépticos
Efeitos anticolinérgicos: taquicardia, mucosas secas, midríase, rubor, etc.
Bloqueio alfa-adrenérgico: hipotensão e miose
Bloqueio dos receptores dopaminérgicos: reações extrapiramidais
• Dose terapêutica = 200 - 2.000 mg
► reações extrapiramidais, sintomas anticolinérgicos, hipotensão ortostática e síndrome neuroléptica maligna (rigidez muscular, hipertermia...)
• Dose tóxica: 2-10 g
DOSES TERAPÊUTICAS E TÓXICAS (VARIÁVEIS)
ANTIPSICÓTICOS: Neurolépticos
ANTIPSICÓTICOS: CLÍNICA Doses terapêuticas:
reações distônicas (espasmo muscular com movimentos lentos anormais normalmente em musculos faciais)
Torcicolo
espasmos musculares
crises oculógiras ( espasmo de músculos extra-oculares, mantendo olhar fixo para cima ou lateral)
rigidez
sinal da roda dentada (durante o estiramento lento de um músculo observa-se uma resistência crescente que bruscamente cessa para logo começar novamente)
Intoxicações leves (além das distonias):
Sedação
Miose
hipotensão ortostática
Taquicardia
pele e boca secas
retenção urinária
Casos graves:
Convulsões
Coma
depressão respiratória e distúrbios da termorregulação
Alterações em ECG
Síndrome neuroléptica maligna (alteração da consciência, rigidez, hipertermia, rabdomiólise e acidose lática -
óbitos em 20-30% dos casos)
Reações distônicas agudas
Diazepam 10 mg; repetir, se necessário
Biperideno (Akineton): 5 mg EV / IM; repetir, se necessário, a cada 6h
Síndrome Neuroléptica Maligna Tratamento de suporte
Diminuição da temperatura com medidas físicas
Dantrolene sódico: 2-3 mg kg/dia, 6/6h até 10 mg/kg/dia
Bromocriptina: 2,5-10 mg VO, aumentar para 20 mg/dia se não houver melhora em 24 h
ANTIPSICÓTICOS: TRATAMENTO
CARBAMAZEPINA
• Anti-epiléptico oral de estrutura semelhante aos
antidepressivos tricíclicos
• Freqüentemente envolvida em tentativas de suicídio
• Intoxicação geralmente leve ou moderada, raros
casos de óbito, exceto se associada a outros
agentes depressores do sistema nervoso central
• Sinais e sintomas predominantemente neurológicos: – Sonolência
– confusão mental
– Ataxia
– movimentos coreiformes
– Nistagmo
– Convulsões
– coma (altas doses)
• Oscilação de nível de consciência e sinais anticolinérgicos:
– taquicardia, prolongamento do intervalo QT, retardo na condução
e bloqueio atrioventricular
CARBAMAZEPINA: DIAGNÓSTICO MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Medidas gerais e de suporte: semelhantes às descritas para o tratamento da intoxicação por antidepressivos cíclicos
Remoção extracorpórea: hemoperfusão com CA pode ser benéfica em casos graves, que não respondem bem às medidas de suporte
CARBAMAZEPINA: TRATAMENTO
PARACETAMOL
1893 – Primeira descrição como analgésico e antipirético
1940 – Confirmação das propriedades farmacológicas
1950 – Universalmente empregado como analgésico / antipirético
1966 – Primeira descrição de intoxicação aguda
NECROSE HEPÁTICA SEVERA ÓBITO
PARACETAMOL
N – acetil – p – aminofenol; paracetamol ou acetaminofeno
CARACTERÍSTICAS E USOS
P - aminofenol Paracetamol Acetilação
Ácido acético anidrido acético
– USOS:
Analgésico, antipirético, antiinflamatório
– DOSE TERAPÊUTICA:
Adultos: 0,5 – 1,0 g VO, 4/4 ou 6/6 h. Máximo: 4 g/dia
Crianças: 10 – 15 mg / kg / dose VO, 4/4 ou 6/6 h
PARACETAMOL: TOXICODINÂMICA
EFEITO TERAPÊUTICO:
Inibe a síntese de prostaglandinas no sistema nervoso central e na periferia através da inibição da ciclo-oxigenase.
Intensifica a ação do ADH pela inibição da síntese renal de prostaglandinas.
PARACETAMOL: TOXICIDADE
USO TERAPÊUTICO:
Efeitos nocivos raros
DOSES EXCESSIVAS
Hepatotóxico e nefrotóxico
DOSES TÓXICAS:
Adultos: 6 – 7,5 g
Dano hepático após consumo diário de 5g
Crianças: > 150 mg/kg de peso
Óbitos: 15 g
PARACETAMOL - TOXICOCINÉTICA
ABSORÇÃO
Gastrintestinal rápida e quase completa
Biodisponibilidade oral: 88%
DISTRIBUIÇÃO
Distribui-se por todos líquidos corporais
MEIA VIDA
T ½:
1 a 4 h em dose terapêutica
2,9 h na intoxicação sem dano hepático
7,6 h na intoxicação com dano hepático
Tempo até o efeito máximo: 1 a 3 h
Tempo de concentração máxima: 0,5 a 2 h
O subproduto obtido através do sistema P450 oxidase é hepatotóxico (N-acetil-benzoquinoneimina - NAPQI)
Normalmente: NAPQI reage com os grupamentos ─SH da glutationa (GSH), produzindo o ácido mercaptúrico-cisteína
Em superdosagem, a produção do NAPQI excede a capacidade de conjugação com GSH (70%) e o NAPQI reage diretamente com as macromoléculas hepáticas, as proteínas tiólicas (PSH) (ligação covalente)
Oxidação de PSH e tióis não protéicos peroxidação lipídica e distúrbio da homeostase do íon cálcio intracelular (morte celular)
O dano renal talvez ocorra pelo mesmo mecanismo
PARACETAMOL: TOXICODINÂMICA
FASE 1 (30 min a 24 h)
Sintomatologia inespecífica
Anorexia, náusea, vômitos, palidez e diaforese (transpiração excessiva)
Mal estar geral
FASE 2 (24 a 72 h)
Sintomatologia mais evidente e alterações laboratoriais
Dor no hipocôndrio direito
Elevação de enzimas hepáticas e bilirrubinas
Prolongamento do tempo de protrombina (TP)
Trombocitopenia (diminuição plaquetas)
Função renal começa a alterar
Manifestações cardíacas – morte súbita (?)
PARACETAMOL: CLÍNICA
FASE 3 (72 a 96 h)
CARACTERIZADA PELAS SEQUELAS DA LESÃO HEPÁTICA
Alteração da coagulação sanguínea
Icterícia, náusea e vômitos
Insuficiência renal
Alterações cardíacas: segmento ST e onda T
Encefalopatia hepática
Anúria
Coma
ÓBITO
FASE 4 (4 dias a 2 semanas)
DANO REVERSÍVEL RECUPERAÇÃO COMPLETA
PARACETAMOL: CLÍNICA
Nível de PC na 4ª hora pós-ingestão
PARACETAMOL - DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Nomograma de Rumack – Matthew
Outras análises necessárias:
avaliação hepática, renal e hematológica
concentrações terapêuticas de 10 – 20 µg/mL em 4 h
dano hepático mínimo ou ausente: 120 µg/mL em 4 h ou 30 µg/mL em 12 h
concentrações tóxicas/letais: 300 µg/mL em 4 h ou
45 µg/mL em 15 h
Se a relação nível de paracetamol / tempo indicar hepatotoxicidade:
MANTER O PACIENTE INTERNADO
PARACETAMOL NÍVEIS DE PARACETAMOL NO PLASMA (NP)
TGO – repetir a cada 24 h por 3 dias
Tempo de protrombina, se alterada – repetir a cada 24 h ou mais
uréia e creatinina
hemograma completo com plaquetas, gasometria, eletrólitos e glicemia, se houver evidência de insuficiência hepática
outros testes de avaliação hepática - não são necessários se houver certeza da intoxicação por PC
amilase, ECG e outros exames – estudar caso a caso
PARACETAMOL
DIMINUIR A EXPOSIÇÃO AO PC:
– esvaziamento gástrico
– lavagem gástrica
– carvão ativado
PROTEGER O HEPATOCITO DA LESÃO PELO NAPQI:
administração de N-acetilcisteína
REMOÇÃO EXTRACORPÓREA DO PC
– hemodiálise / hemoperfusão (sem aplicação clínica)
MEDIDAS GERAIS DE CONTROLE E SUPORTE
PARACETAMOL - TRATAMENTO
N-ACETILCISTEÍNA - FLUIMUCIL®
MECANISMO DE AÇÃO
Precursor de GSH: aumenta a síntese de GSH hepática
Doador de grupo sulfidrila: substituto de GSH
Aumenta a conjugação do paracetamol com sulfato
Melhora a função de múltiplos órgãos na insuficiência hepática
PARACETAMOL: ANTÍDOTO
PARACETAMOL: ANTÍDOTO
ADMINISTRAÇÃO Níveis de paracetamol acima da linha de toxicidade
Níveis plasmáticos não disponíveis
Maior benefício se iniciado até 8 h da exposição
Casos graves: administrar o antídoto mesmo depois de 24 h de evolução
Pode ser suspenso, se as dosagens seriadas de paracetamol mostrarem níveis abaixo da linha de toxicidade
APRESENTAÇÃO Fluimucil® 10% (ampolas de 3 mL com 300 mg de produto)
Fluimucil® oral, em pó (envelopes de 100 ou 200 mg)
ADMINISTRAÇÃO IV EM 20h (Reino Unido e Canadá)
Dose inicial de 150 mg/kg em 200 mL de soro glicosado a 5%, para correr em 15 min
Após: 50 mg/kg em 500 mL de SG 5%, em 4 h
Após: 100 mg/kg em 1000 ml de SG 5%, em 16 h (6,25 mg/kg/h)
Total administrado: 300 mg por kg ao longo de 20 h
ADMINISTRAÇÃO IV EM 48h (EUA)
Dose inicial (ataque) de 140 mg/kg em SG 5%, em 1 h
A cada 4h: doses consecutivas de 70 mg/kg em SG 5%
Total administrado: 980 mg por kg em 48h
PARACETAMOL
N-acetilcisteína
ADMINISTRAÇÃO ORAL DE NAC (EUA)
Dose inicial (ataque) de 140 mg/kg em soro glicosado a 5%
Manutenção de 70 mg/kg a 5%, de 4/4 h, em 17 doses consecutivas
Diluir em água, suco de frutas ou bebidas gaseificadas, para tornar mais palatável
Repetir a dose se ocorrerem vômitos dentro de 1h após a administração
Utilizar sonda nasogástrica e antieméticos se ocorrerem vômitos persistentes
PARACETAMOL
N-acetilcisteína
ADMINISTRAÇÃO IV OU VO? - Considerações sobre risco-benefício
ADMINISTRAÇÃO ORAL
Vômitos (50% dos casos) e diarréia
Reações anafilactóides, raras e mais leves
ADMINISTRAÇÃO IV
Infusão rápida (15 min, no protocolo de 20 h): reações anafilactóides: erupção, broncoespasmo, hipotensão, óbito
A mesma dose, ou doses similares, administradas mais lentamente demonstram ser seguras
PARACETAMOL
N-acetilcisteína
Cerco fechado16/01/2014 | 15h50
Estados Unidos limitam receitas com paracetamol para evitar lesões no fígado Agência reguladora do país afirma que médicos não devem prescrever medicamentos com mais de 325 miligramas por comprimido
A FDA, agência reguladora de medicamentos dos Estados Unidos, solicitou aos médicos que não prescrevam medicamentos com mais de 325 miligramas por comprimido de acetaminofen (paracetamol), devido ao temor de que cause lesões ao fígado. As receitas de analgésicos comuns no país, como Vicodin e Percocet, contêm paracetamol e podem ser perigosos se forem combinados com outros remédios, como Tylenol, ou com o álcool. "Não há dados disponíveis que mostrem que tomar mais de 325 miligramas de acetaminofen por dose proporciona benefícios adicionais que superem o risco aumentado de uma lesão do fígado. Limitar a quantidade de acetaminofen por dose reduzirá o risco de feridas graves no fígado, devido a uma overdose não intencional de acetaminofen, que pode produzir insuficiência hepática, levar a um transplante de fígado, ou à morte", afirmou a FDA. A dose máxima diária para adultos é de 4.000 miligramas. Para evitar superar esse teto, a FDA pediu aos pacientes que não tomem mais de um remédio que contenha paracetamol por vez. Pede-se ainda que esses medicamentos sejam evitados, em caso de ingestão de mais de três doses alcoólicas no mesmo dia. A FDA também recomenda que os profissionais de Saúde considerem receitar combinações de medicamentos com menos de 325 miligramas de acetaminofen, conhecido como paracetamol fora dos Estados Unidos e do Canadá. Em 2011, a FDA solicitou aos fabricantes de remédios que limitem a quantidade de paracetamol a até 325 miligramas em cada comprimido para proteger os consumidores. Em 14 de janeiro, mais da metade dos fabricantes que existem no país haviam cumprido a determinação, informou a agência. O problema é que as overdoses não intencionais - devido a combinações de remédios com esse princípio ativo - ainda são responsáveis por metade dos casos de insuficiência hepática relacionada ao paracetamol no país, alertou a FDA.
Fonte: http://zerohora.clicrbs.com.br/rs/vida-e-estilo/bem-estar/noticia/2014/01/estados-unidos-limitam-receitas-com-
paracetamol-para-evitar-lesoes-no-figado-4391660.html
SALICILATOS
Ácido Acetilsalicílico: inibidor da síntese de
prostaglandina utilizado como analgésico e antiinflamatório
Nomes comerciais: AAS, ASPIRINA, ALIDOR, BUFFERIN;
SALICILATOS: TOXICOCINÉTICA
ABSORÇÃO
Difusão passiva no estômago e intestino delgado alto
Overdoses: retardo da absorção em até 24 h devido à formação de concreções (compactação) gástricas
Fatores limitantes: pH, alimentos e repleção gástrica
PICO PLASMÁTICO: 0,5 a 2 h (dose única)
MEIA-VIDA
AAS: 15 - 20 min (depois é encontrado como salicilato)
doses antitérmicas: 2 a 4 h
doses antiinflamatórias: até 12 h
doses superiores: 12 a 15 h
SALICILATOS: TOXICOCINÉTICA
DISTRIBUIÇÃO
Todos os tecidos e líquidos
Associação com lipoproteínas: 50 a 90% » Hipoalbuminemia – do fármaco livre e possível intoxicação
BIOTRANSFORMAÇÃO
Hidrolisados a ácido salicílico por esterases plasmáticas e de outros tecidos por enzimas do retículo endoplasmático hepático e mitocôndrias
Posteriormente, o ácido salicílico sofre conjugação: » Com glicina ácido salicilúrico (75%)
» Com ácido glicurônico salicilfenólico (10%) e acilglicurônico (5%)
SALICILATOS - TOXICOCINÉTICA
EXCREÇÃO
Dependente do pH e dose absorvida
» urina alcalina (pH 8,0) 80% de salicilato livre
» urina ácida (pH 4,0) 10% de salicilato livre
» dose maior excreção de fármaco livre
ESTÍMULO DIRETO DO CENTRO RESPIRATÓRIO
Hiperventilação alcalose respiratória
Como mecanismo compensatório, excreção renal de bicarbonato
Altas doses depressão medular acidose respiratória
AUMENTO DO METABOLISMO LIPÍDICO
Produção de corpos cetônicos, ácido beta-hidroxibutírico, ácido acetoacético e acetona
Produção de ácido láctico e pirúvico
Estímulo da excreção renal de bicarbonato
Acidose metabólica
SALICILATOS - TOXICODINÂMICA
ALTERAÇÃO DA COAGULAÇÃO SANGUÍNEA
tempo de protrombina e de sangramento
a adesividade e o número de plaquetas
a fragilidade capilar
Hipofibrinogenemia
ALTERAÇÃO DA INTEGRIDADE CAPILAR
Edema cerebral e pulmonar
SALICILATOS - TOXICODINÂMICA
Dose Ingerida (mg/Kg) Severidade estimada
> 150 Não são esperadas reações tóxicas
150 - 200 Intoxicação leve
200 - 300 Intoxicação moderada
300 - 500 Intoxicação grave
> 500 mg ou 20 a 30 g em
adultos
Dose tóxica letal
SALICILATOS – DOSE / CLÍNICA
SALICILATOS - INTOXICAÇÃO AGUDA
LEVE
45-65 mg/dL
Náusea, vômitos, epigastralgia, zumbido e rubor
DESIDRATAÇÃO
MODERADA
65-90 mg/dL
Hipertermia, hiperventilação, sudorese, cefaléia, ansiedade,
surdez, vertigem, irritabilidade e tremores
ACIDOSE METABÓLICA PRECOCE : crianças < de 4 anos
ALCALOSE RESPIRATÓRIA : adultos e crianças maiores
ACIDOSE METABÓLICA COMPENSADA : adultos
Alterações bioquímicas leves ou moderadas: Na+, K+, glicemia
SEVERA
90-120 mg/dL
Alterações bioquímicas graves: hipo ou hiperglicemia, TP,
uréia e creatinina séricas, hipocalemia, hipo ou hipernatremia
Sistema nervoso central: confusão, sonolência, delírio,
convulsões e coma
Insuficiência renal, hepática, edema pulmonar, choque e óbito
SALICILATOS - EFEITOS CLÍNICOS
INTOXICAÇÃO AGUDA Crianças de menos de 3 anos são especialmente suscetíveis aos salicilatos e a ingestão moderada requer hospitalização
INTOXICAÇÃO CRÔNICA (salicilismo) Apresentação clínica inespecífica:
Confusão, desidratação e acidose metabólica podem ser atribuídos a septicemia, pneumonia ou gastrenterite
Em idosos: febre, desorientação, diminuição da acuidade auditiva, queda, agitação, alucinação, alteração aguda do estado mental, letargia, déficit de memória, incapacidade de cuidar de si próprio
Edema cerebral e pulmonar são mais comuns na intoxicação aguda
Dosagem sérica de salicilatos após 6 h da ingestão: Nomograma de DONE
Gasometria arterial e pH urinário
Glicemia
Uréia, creatinina e eletrólitos (Na+, K+, Ca2+, Mg2+ e Cl-)
Hemograma completo com dosagem de plaquetas
Coagulograma completo
SALICILATOS - DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
NOMOGRAMA DE DONE
Adaptado de Done A.K -Salicylate intoxication: significance of measurement of salicylate in blood in cases of acute ingestion. Pediatrics, v. 26, p. 800.
SALICILATOS - TRATAMENTO
MEDIDAS GERAIS DE DESCONTAMINAÇÃO
Lavagem gástrica e/ou CA até 1 h da ingestão
Ingestão maciça: CA em doses repetidas
TRATAMENTO DE SUPORTE
Manter vias aéreas livres e assistência ventilatória
Tratar coma, convulsões e hipertermia
Tratar acidose metabólica com carbonato de cálcio IV, mantendo o pH sangüíneo em 7,45
Repor fluidos/eletrólitos c/ cuidado: edema pulmonar Lesões gástricas bloqueadores H2
ANTÍDOTOS: não há antídoto específico
SALICILATOS - TRATAMENTO DE SUPORTE
Monitorar pressão venosa central e função renal
Pacientes hipocalêmicos: suplementação baseada no potássio e creatinina séricos
Acidose pode mascarar hipocalemia
Salicemia: indica gravidade e conduta
Tetania em geral é devida à hipocalemia
Convulsões: sério prognóstico
SALICILATOS - TRATAMENTO DE SUPORTE
Síndrome de Reye: dosar amônia sérica
edema cerebral e hipertensão intracraniana (com cefaléia, vômitos e irritabilidade evoluindo para alteração do nível de consciência e coma) e esteatose hepática microvesicular com insuficiência hepática.
Pode evoluir com falência neurológica e hepática seguida de falência de múltiplos órgãos e óbito.
Não há tratamento específico, apenas suporte intensivo.
SALICILATOS - REMOÇÃO EXTRACORPÓREA
Alcalinização urinária: tratamento obrigatório!
Hemodiálise é efetiva inclusive na correção de distúrbios do equilíbrio acido - básico e de fluidos
Hemoperfusão muito eficaz mas não corrige desequilíbrios hidreletrolítico e acido – básico
Carvão ativado em doses repetidas reduz a meia-vida plasmática do AAS, mas de forma não tão rápida quanto a hemodiálise
SAIS DE FERRO
USOS
tratamento da anemia
complemento nutricional no período pré-natal
suplemento vitamínico no uso diário
Diversos preparados e formas farmacêuticas disponíveis
Concentrações variadas de diferentes sais
Proporções diferentes de ferro elementar (Fe0): 4 – 33%
Sulfato ferroso: 20% (mais comum)
FERRO
MECANISMOS DE AÇÃO
1. AÇÃO LOCAL:
• Corrosão direta na mucosa do tubo gastrintestinal - hemorragia, necrose e perfuração
• Perda de líquidos pelo trato digestivo: desidratação grave
2. AÇÃO SISTÊMICA:
• Quantidade absorvida excede a capacidade de ligação protéica: disfunções celulares acidose lática e necrose
• O mecanismo exato de citotoxicidade ainda não é conhecido
• O ferro livre pode causar dano oxidativo e formação de radicais livres
Dose letal aguda em animais: 150 a 200 mg/kg
Menor dose letal já relatada em crianças: 600 mg
< 20 mg/kg: geralmente não produzem sintomas
20 - 40 mg/kg: manifestações gastrintestinais (auto-limitadas)
> 40 mg/kg: geralmente manifestações graves
> 60 mg/kg: potencialmente fatais
DOSES TÓXICAS DE FERRO ELEMENTAR
História de exposição e presença de vômitos, diarréia, hipotensão e outros sinais e sintomas
FERRO: DIAGNÓSTICO CLÍNICO
1ª fase - logo após a ingestão – vômitos e diarréia, freqüentemente sanguinolentos; perdas intensas de fluidos e sangue no tubo gastrintestinal podem resultar em choque, insuficiência renal aguda e óbito.
2ª fase: sobrevivem à primeira fase e passam por um período de latência de 12 h com aparente melhora dos sinais e sintomas
3ª fase: súbita piora do quadro - coma, choque, convulsões, acidose metabólica, alterações da coagulação sangüínea, falências hepática e renal, e morte. Pode ocorrer sepse por Yersinia enterocolitica
4ª fase: se superada a fase anterior sinais de cicatrização das lesões do trato gastrintestinal, podendo ocorrer estenose pilórica e obstrução intestinal
Contagem de leucócitos no sangue periférico: acima de 15 000/mm3
Glicemia acima de 150 mg/dL
Raio X simples de abdômen: imagens radiopacas de comprimidos
Outras análises laboratoriais: contagem de eritrócitos, dosagem de eletrólitos, uréia, creatinina, testes de função hepática e de coagulação
A intoxicação grave é pouco provável se os exames acima resultarem normais e não houver vômitos espontâneos ou diarreia
Determinar o ferro sérico a cada 4-6 h e repetir após 8-12 h da ingestão, em casos de suspeita de formas farmacêuticas de liberação lenta
Dosagem de ferro no soro (NS):
NS = 450 – 500 mg/dL: possível ocorrência de quadro sistêmico
NS = 800 – 1000 mg/dL: intoxicação grave
FERRO: DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Manutenção das funções vitais
Desidratação: reposição de fluidos e eletrólitos IV
Acidose metabólica: bicarbonato de sódio IV
Hipotensão grave e choque: posição de Trendelemburg, cristalóides e aminas vasoativas
Crises epilépticas: anticonvulsivos usuais (benzodiazepínicos)
Coma: controle geral das condições vitais e nutricional
FERRO: TRATAMENTO DE SUPORTE
Indução de vômito: não é recomendada
Lavagem gástrica: útil em casos de formas líquidas ou mastigáveis
Não é eficaz na ingestão de comprimidos, drágeas ou cápsulas inteiras
Não usar soluções de fosfato: hiperfosfatemia, hipernatremia e hipocalcemia
Não usar solução de bicarbonato de sódio: não tem eficácia comprovada
Não fazer lavagem gástrica com deferoxamina: pode aumentar a absorção do ferro
Carvão ativado: não é recomendado, não adsorve o ferro; utilizar se houver ingestão concomitante de outros agentes adsorvidos pelo carvão ativado
IRRIGAÇÃO INTESTINAL: eficaz na ingestão de comprimidos e método de escolha na ingestão de grandes quantidades dessas formas (concreções gástricas)
Há relato do uso desse método de forma repetida, por 5 dias, com eficácia
FERRO: DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
Hemodiálise
Não é eficaz na remoção do ferro
Pode ser útil na eliminação de complexos solúveis com deferoxamina
Exsangüíneotransfusão
Considerada de eficácia questionável
FERRO: REMOÇÃO EXTRACORPÓREA
AÇÃO : quela o ferro, formando sais solúveis que são excretados na urina
ELIMINAÇÃO: este sal torna a urina avermelhada, o que indica a eficácia do antídoto
INDICAÇÃO: pacientes gravemente enfermos (acidose grave, choque) ou NS > 500 mg/dL
IV: 10-15 mg/kg/h em infusão contínua, pois em rápida velocidade, in bolus, pode causar hipotensão. Dose máxima diária recomendada: de 6g; doses maiores (às vezes bem toleradas) são úteis em casos de ingestão de quantidades muito altas de sais de ferro
FERRO: uso da deferoxamina – DESFERAL®)
SAIS DE FERRO : EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
Seqüelas de lesão do tubo gastrintestinal
Síndrome de desconforto respiratório (SARA)
Septicemia por Yersinia enterocolitica
Anti-histamínico
Anti-histamínico H1:-
Comercial: Alergon, Naldecon, Dramin, Fenergan
Clínica: Depressão SNC – sonolência, torpor e coma
Distúrbios Anticolinérgicos
Insuficiência Respiratória
Tratamento: Eméticos e lavagem gástrica, desde que o paciente não apresentem
convulsões ou depressão
Suporte Respiratório
Anti-histamínicos H2: São usados no tratamento de
afecções gástricas Comerciais: Cimetidina e Ranitidina
Clínica: Distúrbios Neuropsiquícos e Cardiovasculares
Tratamento Esvaziamento Gástrico
Sintomático e suporte
Casos graves, hemodiálise
Descongestionantes
Nasais
Nome comercial:- Narizina, Sorine, Sorinal, Suspirin, Rinosoro
Clínica: Intoxicação mais freqüente é nafazolina é caracterizada por náusea,
vômito, cefaléia, rubor de pele, sudorese, irritabilidade, inquietude e aumento da PA
Depressão SNC casos graves
Quadros Hipersensibilidade em lactentes
Tratamento: Sintomático e Suporte
Descongestionantes
Sistêmicos: antigripais de amplo uso popular para tratamento de
resfriados
Nome comercial: Benegrip, Coristina D, Naldecon, Descon
Clínica: Alucinações – Bromofeniramina
Sonolência – Clorfeniramina
Cefaléia, tontura, vômitos, taquicardia – Efedrina e pseudo-efedrina
Hipertensão Arterial, taquicardia, alucinação, confusão mental – Fenilefrina e Fenilpropanolamina
Tratamento Esvaziamento Gástrico
Sintomático e Suporte
Outros Medicamentos
Anticoncepcionais: Nome comercial: Diane, Microvlar, Perlutal
Clínica: casos de ingestão de muitos comprimidos de uma vez, são pouco descritos Desconforto Gástrico
Sangramento em meninas
Ginecomastia transitória em meninos
Tratamento Sintomático
Metoclopramida: antiemético
Nome comercial: Plasil, Progestrol, Eucil, Estomazil, Vomix
Clínica Reações extrapiramidais
Hipertonia Generalizada – membros e musculatura cervical
Sonolência e sedação
Tratamento Eméticos
Sintomático
Medidas Preventivas • Mantenha todos os produtos tóxicos em local seguro e trancado,
fora do alcance das mãos e dos olhos das crianças, de modo a não despertar sua curiosidade.
• Os medicamentos são ingeridos por crianças que os encontram em local de fácil acesso, deixados pelo adulto.
• Nunca deixe de ler o rótulo ou a bula antes de usar qualquer medicamento.
• Evite tomar medicamentos na frente de crianças.
• Não dê medicamento no escuro para que não haja trocas perigosas. • • Não utilize medicamentos sem orientação.
• Mantenha os medicamentos nas embalagens originais. • Cuidado com medicamentos de uso infantil e de adulto com embalagens
muito parecidas; erros de identificação podem causar intoxicações graves e, às vezes, fatais.
• Descarte medicamentos vencidos; não guarde restos de medicamentos. • É importante que a criança aprenda que medicamento não é bala, doce ou
refresco; quando sozinha, ela poderá ingerir o medicamento. • Pílulas coloridas, embalagens e garrafas bonitas, brilhantes e atraentes,
odor e sabor adocicados despertam a atenção e a curiosidade natural das crianças; não estimule essa curiosidade; mantenha medicamentos e produtos domésticos trancados e fora do alcance das crianças.