| | | | | | | | |

| | | | | | | | |

NºRepública Federativa do Brasil

Ministério da SaúdeSINAN

FICHA DE INVESTIGAÇÃO

Dados Complementares do Caso

32 Ocupação

Ant

eced

ente

s E

pide

mio

lógi

cos

Dad

os d

a E

xpos

ição

INTOXICAÇÃO EXÓGENASISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO

35 Nome do local/estabelecimento de ocorrência

Intoxicação Exógena

| | | | | | |31 Data da Investigação

Caso suspeito: todo aquele indivíduo que, tendo sido exposto a substâncias químicas (agrotóxicos, medicamentos, produtos deuso doméstico, cosméticos e higiene pessoal, produtos químicos de uso industrial, drogas, plantas e alimentos e bebidas),apresente sinais e sintomas clínicos de intoxicação e/ou alterações laboratoriais provavelmente ou possivelmente compatíveis.

34 Local de ocorrência da exposição1. Residência 2.Ambiente de trabalho 3.Trajeto do trabalho 4.Serviços de saúde5.Escola/creche 6.Ambiente externo 7.Outro ___________________ 9.Ignorado

36 Atividade Econômica (CNAE)

CEP

Bairro

Município do estabelecimento

Logradouro ( rua, avenida, etc. - endereço do estabelecimento)

| | | | - | |Ponto de Referência do estabelecimento

|UF

País (se estabelecimento fora do Brasil)

41

44

37 38

40

46 48Zona de exposição47

42 Número

1 - Urbana 2 - Rural3 - Periurbana 9 - Ignorado

(DDD) Telefone

45

|

Distrito39

Complemento (apto., casa, ...)43

SVS 09/06/2005

33 Situação no Mercado de Trabalho

99 - Ignorado

01- Empregado registrado com carteira assinada02 - Empregado não registrado03- Autônomo/ conta própria 04- Servidor público estatuário

05 - Servidor público celetista 06- Aposentado 07- Desempregado08 - Trabalho temporário

09 - Cooperativado10- Trabalhador avulso11- Empregador12- Outros_____________

Dad

os d

e R

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aN

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ão I

ndiv

idua

l

Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora)

Nome do Paciente

Tipo de Notificação

Município de Notificação

Data dos Primeiros Sintomas

| | | | |

1

5

6

8

| |7

Data de Nascimento

| | | | |9

| |

2 - Individual

Dad

os G

erai

s

Nome da mãe16

11 M - MasculinoF - FemininoI - Ignorado | |

Número do Cartão SUS

| | | | | | | | | | | | | | |

15

1-1ºTrimestre 2-2ºTrimestre 3-3ºTrimestre10 (ou) Idade Sexo4- Idade gestacional Ignorada 5-Não 6- Não se aplica9-Ignorado

Raça/Cor13Gestante12

14 Escolaridade

1 - Hora2 - Dia3 - Mês4 - Ano

0-Analfabeto 1-1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) 2-4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau)3-5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) 5-Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau )6-Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau ) 7-Educação superior incompleta 8-Educação superior completa 9-Ignorado 10- Não se aplica

|UF4

| | | | | |

Código

Data da NotificaçãoAgravo/doença

| | | | |32

| |Código (CID10)

T 65.9INTOXICAÇÃO EXÓGENA

1-Branca 2-Preta 3-Amarela4-Parda 5-Indígena 9- Ignorado

| | | | |

Código (IBGE)

| | | | |

Código (IBGE)

CEP

Bairro

Complemento (apto., casa, ...)

| | | | - | |Ponto de Referência

País (se residente fora do Brasil)

23

26

20

28 30Zona29

22 Número

1 - Urbana 2 - Rural3 - Periurbana 9 - Ignorado

(DDD) Telefone

27

Município de Residência

|UF17 Distrito19

Geo campo 124

Geo campo 225

| | | | |

Código (IBGE)

Logradouro (rua, avenida,...)

Município de Residência18

| | | | |

Código (IBGE)

2121

| | | | | | | | | |

Código

Sinan NET

|

|

|

Se agrotóxico de uso agrícola, qual a cultura/lavoura

1 -Aguda - única 2 -Aguda - repetida 3 - Crônica4 - Aguda sobre Crônica 9 - Ignorado

Tipo de atendimento

1 -Hospitalar 2 -Ambulatorial 3 - Domiciliar4 -Nenhum 9 - Ignorado

Classificação final

Evolução do Caso

51 Se agrotóxico, qual a finalidade da utilização

53

60

Con

clus

ão d

o C

aso

65

66

68

1 - Intoxicação confirmada 2 - Só Exposição 3 -Reação Adversa4 -Outro Diagnóstico 5 -Síndrome de abstinência 9 -Ignorado

Se intoxicação confirmada, qual o diagnóstico

Inve

stig

ador

Município/Unidade de Saúde

| | | | | |

Cód. da Unid. de Saúde

Nome Função Assinatura

Dad

os d

a E

xpos

ição

50Agente tóxico (informar até três agentes)Nome Comercial/popular

1 - _______________________________________________

2 - _______________________________________________

3 - _______________________________________________

Princípio Ativo

1 - _______________________________________________

2 - ______________________________________________

3 - ______________________________________________

1.Inseticida 2.Herbicida 3.Carrapaticida 4.Raticida 5.Fungicida6.Preservante para madeira 7.Outro________________ 8.Não se aplica 9.Ignorado

52 Se agrotóxico, quais as atividades exercidas na exposição atual

01- Diluição02-Pulverização03- Tratamento de sementes04- Armazenagem

05-Colheita06- Transporte07-Desinsetização08-Produção/formulação

54 Via de exposição/contaminação

1- Digestiva2-Cutânea3-Respiratória

4-Ocular5-Parenteral6-Vaginal

55 Circunstância da exposição/contaminação

01-Uso Habitual 02-Acidental 03-Ambiental 04-Uso terapêutico 05-Prescrição médica inadequada06-Erro de administração 07-Automedicação 08-Abuso 09-Ingestão de alimento ou bebida 10-Tentativa de suicídio11-Tentativa de aborto 12-Violência/homicídio 13-Outra:___________________________ 99-Ignorado

Tipo de Exposição57

Dad

os d

o A

tend

imen

to

59

1 -Sim 2 -Não 9 - Ignorado

Houve hospitalização?

CID - 1067 Critério de confirmação

1 - Laboratorial2 - Clínico-epidemiológico 3 - Clínico

1 - Cura sem sequela 2 - Cura com sequela 3 - Óbito por intoxicação exógena4 - Óbito por outra causa 5-Perda de seguimento 9-Ignorado

Intoxicação Exógena

| | |

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Observações:

09-Outros10-Não se aplica99-Ignorado

1ªOpção:

2ªOpção:

3ªOpção:

7-Transplacentária8-Outra9-Ignorada

1ªOpção:

2ªOpção:

3ªOpção:

Data do Encerramento71

| | | | | |Comunicação de Acidente de Trabalho - CAT.

1 - Sim 2 - Não 3 - Não se aplica 9 - Ignorado

70

Tempo Decorrido entre a Exposição e o Atendimento58

|

Informações complementares e observações

A exposição/contaminação foi decorrente do trabalho/ocupação?

56

1 -Sim 2 -Não 9 - Ignorado

Unidade de saúde63 64Município de hospitalização

|UF62

61

| | | | | |

Data da internação

49 Grupo do agente tóxico/Classificação geral01.Medicamento 02.Agrotóxico;uso agrícola 03.Agrotóxico/uso doméstico 04.Agrotóxico/uso saúde pública05.Raticida 06.Produto veterinário 07.Produto de uso Domiciliar 08.Cosmético/higiene pessoal09.Produto químico de uso industrial 10.metal 11.Drogas de abuso 12.Planta tóxica13.Alimento e bebida 14.Outro _______________ 99.Ignorado

SVS 09/06/2005

69 Data do óbito

| | | | | |

| | | | | |

Código

| | | | |

Código (IBGE)

1 - Hora 2 - Dia 3 - Mês 4 - Ano 9- Ignorado

Sinan NET