intra-operative neurological monitoring and anesthesia · tients is a very differentthing to check...

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서 론

1. 마취란

사전적의미는약물을사용하여생물체의전신또는국소

(局所)의감각을일시적으로마비시켜수술할때통증을인

위적으로없애는것으로,본래는‘감각을없게한다’는뜻이

었으나,오늘날은‘수술에관한환자관리’라는의미를지니

고있다.희랍어의an(negative)과aisthesis(sensation)에근

거를두어영어로Anesthesia라한다.

마취의 구성 요소는 의식(consciousness)의 차단, 감각

Corresponding auther: Sang-Ku Park, M.T. Department of Neu-

rology Laboratory, Samsung Medical Center, 50 Ilwon-dong Gang-

nam-ku, Seoul 135-710, Korea

Tel: +82-02-3410-2737 Fax: +82-02-3410-2759

E-mail: [email protected]

Received:7November2012

Returnformodification:5December2012

Accepted:12December2012

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Korean J Clin Lab Sci. 2012, 44(4) : 184 - 198ISSN 1738-3544

(sensory)의차단,운동(motor)의차단,반사(reflex)의차단

등이다.다시말해서최면과진통으로요약할수있고,깊

은최면상태만으로는심한자극에대한반응을막을수없

고,다량의진통제단독으로무의식을보장할수없다.그

러므로마취는동시에두가지를모두만족시켜야만한다

(백,2007).환자의생명에영향을주지않고통증없이수술

을할수있는상태를유지하도록하는것이마취이며,마취

약을주사하는것만이아니고,수술전부터시작하여수술

후회복실에서환자가마취로부터완전하게깨어날때까지

의상태를안전하게유지하기위한모든조치가포함된다.

2. 마취 역사

아주오랜옛날고대아시리아인들은포경수술(circumci-

sion)을위하여질식(strangulation)을시키기도하였고,나

무방망이로뇌진탕을시켜마취를하기도하였다.수술하는

동안통증을없애거나경감시켜주기위해주로주문과마술

적동작으로최면에빠져들게한다든지,만드라고라(man-

dragora)같은식물의추출물을시술부위에바르기도하고,

Intra-operative Neurological Monitoring and Anesthesia

Sang-Ku Park1, Sung-Hyuk Lim1, Chan-Woo Park1, Jin-Woo Park1,

Dong-Jun Kim1, Ji-Hyuk Kang2, Hyo-Geun Jee3, and Gi-Bong Kim1

DepartmentofNeurologyLaboratory,SamsungMedicalCenter,Seoul,Korea1,

DepartmentofBiomedicalLaboratoryScienceCollegeofHealth,KyungwoonUniversity2,

DepartmentofClinicalLaboratoryScience,DongnamHealthUniversity3.

Thepurposeofintra-operativeneurologicalmonitoring(INM)istominimizesurgicallyinducednerve

damage,sensorynervesandmotorneuronswithoutaffectingtheoperationstoproceedduringsurgery

suchasevokedpotentials (EP),electromyography (EMG),electroencephalography (EEG), transcranial

doppler(TCD),etc.Duringthecourseofcheckingapatient’scondition,surveillanceofambulatorypa-

tientsisaverydifferentthingtocheckifthetestisdoneundergeneralanesthesia.INMcanbepossible

orimpossibledependingonthetypeofdrugsusedandtheirconcentrationsbecausethemonitoringis

performedunderanesthesia.Therefore,itisemphasizedonthenecessityofreviewinganesthesiawhich

influencesonINM.

Key Words:Intra-operativeNeurologicalMonitoring,EvokedPotentials,anesthesia

Korean J Clin Lab Sci. 2012, 44(4) : 184 - 198

Intra-operative Neurological Monitoring 185

않는다는점을명확하게알게되었고,반드시정맥마취로

진행이되어야만MEP파형측정이안정적으로잘된다는

것을알게되었다.이러한이유는흡입마취의경우주마취

제가마취가스로서호흡을통하여체내로전달이되기때문

에대뇌겉질(cerebralcortex)에영향을많이주게되므로대

뇌운동중추의흥분을억제하여운동신경유발전위검사가

원활하게측정이안되기때문이다.반면에정맥마취는주

마취제인Propofol이라는약물이흡입마취제보다대뇌피

질에훨씬적은영향은주기때문에운동중추의흥분이원

활하게되어서운동신경유발전위검사가원활하게측정될

수있다.본논문에서는여러종류의수술마다각기다르게

진행되는마취제의종류를소개하고,신경계추적감시에영

향을주는마취제의종류와그에따른적절한농도를제시

하여원활한신경계추적감시에도움을주고자한다.

재료 및 방법

1. 검사장비와 마취장비

수술장에서 사용하는 신경계 추적감시(INM) 검사장비

는 Xltek Protektor32 (Natus Medical Incorporated DBA

Excel-TechLtd,XLTEK,Canada)를사용하였고,마취과에

서사용하는마취장비로흡입마취장비는전신마취기(anes-

thesiamachine),환기기(ventilator),제거체계(scavenging

system)로 구성되어 있는 GE/Datex-Ohmeda Aestiva/5

(HojadeVentasenEspañol)장치를사용하였다.전신마취

기는고압의마취가스를적정농도로전환시키는장치이고,

환기기는이러한마취가스를환자에게안전하게투여하는

기구이며,제거체계는마취기에서배출된마취가스가수술

실의공기를오염시킬수있으므로배출된마취가스를관을

통하여외부로제거하도록하는장치이다(민,2005).

정맥마취장비는지속정주조절주입기(syringe pump)로

Injectomat® Agilia Syringe Pump (Fresenius Vial S.A., Le

GrandeChemin,Brezins,France)장비와목표농도조절주

입기(TargetControlledInfusor,TCI)장비인Orchestea(Or-

chesteaTM,FreseniusVial,France)를사용하였다(Fig. 1, 2).

의식을잃어버릴정도로술을마시게도하였다.이러한원

시적인시대에서혈액이폐쇄된통로를통하여끊임없이순

환한다는WilliamHarvey의이론과증명은생리학과의학

분야에서17세기의가장빛나는업적이며,1846년William

ThomasGreenMorton이대중앞에서ether마취시범을성

공적으로한시점이마취역사에크나큰전환점이라생각

한다.1932년HelmutWeese(1897~1954)는정제인헥소바

르비탈(hexobarbital)을정주하여마취를신속하게유도하

는데에성공하였다.이약물은약효가신속하고작용시간

이짧아바라던첫번째정맥마취제로인정하였으나흥분작

용이강한결점이발견되어오늘날에는거의사용하지않

고있다.티오펜토바르비탈(thiopentalsodium)은흥분작용

이없고,약효가빠르며작용기간이짧아마취에이용하기

엔이상적인수면제라고할수있으며1934년JohnLundy

와Waters의해처음마취에사용된후오늘날까지사용하

고있다(박,2009;백,2007).

3. 마취와 신경계 추적감시

신경계추적감시(IntraoperativeNeurologicalMonitoring,

INM)란수술로인한신경손상을최소화하고,감각신경과

운동신경에영향을주지않으면서수술이진행되도록수술

하는동안유발전위,근전도,뇌파,뇌혈류등의검사를진

행하면서환자의상태를감시하는것이다.즉,국소적또는

전반적뇌의혈류공급및산소화를반영하는신경계의대사

상태평가를하거나특정해부학적요소의전반적또는집

중적기능을반영하는신경계의기능상태에대한평가를하

는것이다.외래에서환자를검사하는경우와매우다른점

은전신마취하에이루어지는검사이므로수술중마취과에

서사용하는약물의종류와그농도에따라검사가가능하

기도하고,불가능하기도하므로검사에영향을크게미치

는마취에대해고찰해볼필요성이증가되고있다.

1994년부터2012년10월까지6900건이상의신경계추적

감시검사를진행하면서많은문제점과힘든점들이있었지

만,수술장검사에서가장큰영향을주는것은역시마취문

제였다.2007년부터운동신경유발전위검사(Motorevoked

potentials,MEP)를수술장에서시작하면서흡입마취로진

행되어서는운동신경유발전위검사가원활하게진행되지


186 Intra-operative Neurological Monitoring

2. 마취의 종류

마취는 크게 전신마취(general anesthesia)와 부위마취

(regionalanesthesia)로분류된다.전신마취는다시약제의

투여경로에따라흡입마취(Inhalationanesthesia)와정맥마

취(Intravenousanesthesia)로나누어지는데산소와마취

가스를혼합하여호흡기를통해서폐로투여하는경우를흡

입마취라하고정맥내로약물을주사하여의식을소실시

키는 경우를 정맥마취라고 한다. 흡입마취제는 통증조절

역할도하지만정맥마취제는통증조절을못하므로마취제

와동시에진통제(아편유사제)와근이완제(Neuromuscular

blockingagents)를같이사용하여혹시라도수술중환자가

의식이깨어나더라도움직여서발생할수있는사고를예방

할수있도록하고있다.

부위마취는척추마취와경막외마취로크게구별되며거

미막하강또는경막외강내로국소마취제를투여하여척수

에서는나오는신경을차단함으로써그신경이지배하는부

위를마취시키는것이다.일반적으로말하는국소마취(lo-

calanesthesia)는국소마취제를피부밑에주사하여그부위

의신경을일시적으로차단하는마취방법으로서주로외과

의사에의해서시행되고있다.

3. 마취의 약제

임상에서주로사용되는정맥마취제인Propofol (Dipri-

van,Pofol)은지질용해도가높고배설반감기가짧으며작

용발현및각성이빠르고,오심과구토가다른마취유도제

보다적어마취효과가우수하여전신마취의유도나마취유

지및국소마취환자나중환자의진정을목적으로많이사

용되고있다(조등,2006).

흡입마취제는enflurane, isoflurane, sevoflurane, desflu-

rane등이있으며,각각의특수한기화기에넣어사용하도

록 제작되어 있다. 보조적인 흡입마취제로서 아산화질소

(nitrousoxide,N2O)가있는데환자의호흡기를통해주마

Fig. 1. syringe pump (Injectomat® Agilia Syringe Pump).

Fig. 2. Target centered infusion pump (OrchesteaTM).



취제와함께투여하며마취기의유량계를이용하여조절한

다.아산화질소는마취를보다안정적으로하는역할을한

다.

근이완제는신경근접합부위(neuromuscular junction)를

지속적으로탈분극시키는탈분극성근이완제와신경근접

합부위의전달을억제하여작용하는비탈분극성근이완제

가있다.탈분극성근이완제로는succinylcholine이있으

며,비탈분극성근이완제로는Rocuronium,Vecuronium

등이있다.이와같은약물은근이완작용시간이빠르면서,

지속시간이길지않는특징때문에주로사용되고있다.환

자의근육을강직되지않고유연하게하므로기관내삽관

을용이하게하고수술하려는부위를원활하게열수있어

서수술시야를좋게한다.

마약성진통제로사용하는Remifentanil은Propofol단독

으로사용할때기관내삽관과같은자극에대하여심혈관

계반응을억제하지못하므로아편유사제인Remifentanil

을함께사용하여심혈관계변화를최소화하고부작용을줄

이는역할을한다(한등,2008;심등,2008).

4. 전신 마취

전신마취의통상적인방법을살펴보면환자는병실에서

마취전처치를하고,수술실로도착하여수술대로이동한

다.마취과에서환자감시장치(EKG,혈압,SPO2등)를부착

하고마취유도를한다.수면제정맥주사로의식을소실시

키고산소및흡입마취또는정맥마취제와근이완제를투

여하며완전히의식이소실된것을확인하면기관내삽관

을하여수술중자발호흡이불가능한상태를흡입마취장

비를통해원활하게숨을쉴수있도록한다.마취유도가잘

되면주마취제를투여하고환자의기본적인항상성유지를

위한마취유지및감시가이루어진다.수술이종료되면마

취제투여를중지하여환자의자발호흡회복,의식회복,반

사능력회복이원활하게되도록하여환자가수술로인한

손상이빠르게회복되도록한다.

전신마취하에서진행되는신경계추적감시(Intra-oper-

ativeNeurologicalMonitoring,INM)는주마취제의농도와

보조적인약물에따라매우민감한반응을보이므로마취과

의협조가매우중요하다.마취는항상마취유도를위한단

계와마취유지를위한단계로구분되며,이때사용되는약

물및농도는조금다르나INM에미치는영향은매우다르

므로자세히살펴볼필요가있다.

신경계추적감시(INM)는정맥마취로진행을해야만검

사가되는경우가있고,그렇지않고흡입마취로진행을해

도상관없는검사가있다.마취과의입장에서는흡입마취

로수술을진행하면정맥마취로진행할때보다마취의심도

를측정하기용이하고,수술전준비사항도훨씬수월하여,

수술중에도환자에게손이덜간다.그러므로마취과에서

는흡입마취로진행되어도될수술이신경계추적감시때문

에정맥마취로마취가진행되는것이불편한일일수있다.

전신마취에서흡입마취로진행을하여도INM을할수있

는수술은미세혈관감압술 (Micro-VascularDecompres-

sion,MVD),소뇌교각교종양제거수술(Cerebello-Pontine

AngleTumorRemove,CPA)등과같이SpontaenousEMG

(수동적으로수술중에발생하는자극에의해발생된근육

의반응을기록하는방법으로해당신경이수술중에손상

당하거나자극당하면EMG가반응하는원리)를보는검사

와TrrigerEMG(전기자극을통하여발생하는EMG로해당

신경을찾는원리)를보는검사가위주인수술이며,근이

완제의사용이매우자제되어야근전도(Electromyography,

EMG)파형이잘관찰된다.또한뇌간청각유발검사(Brain-

stemAuditoryEvokedPotentials,BAEPs)는마취의영향을

거의받지않아서흡입마취,정맥마취상관없이잘관찰된

다.EMG를관찰할경우흡입마취주마취제의종류나농

도는신경계추적감시검사에크게영향을미치지않는다

(한,2008).

전신마취에서정맥마취로진행을해야만 INM을할수

있는 수술은 척수종양(Spinal Cord-Tumor), 척추측만증

(Scoliosis)과같은척추수술과운동영역에위치하고있는

뇌종양(Fronto-temporalTumor)과뇌동맥류(Cerebralan-

eurysm),대동맥류(Aortaaneurysm)등혈관수술에서운동

중추의기능을평가하는MEP(MotorEvokedPotentials,운

동유발전위:대뇌의전반적인흥분을유도하여흥분한상

태가운동신경로를거쳐서말초근육의움직임을관찰하여

운동신경의이상유무를관찰하는원리)를이용하므로근

이완제의사용이매우자제되어야하고,반드시정맥마취



로진행하여야만파형이잘측정된다.그리고시신경기능을

평가하는시각유발전위(VisualEvokedPotentials,VEPs)도

정맥마취에서파형형성이잘측정된다.또한MEP를관찰

할경우정맥마취주마취제의농도영향을신경계추적감

시검사는많이받으므로마취의농도가너무깊게유지되

지않도록주의해야한다.

5. 환자 감시

수술중마취과에서는지속적으로환자의상태를다양

하게측정을한다.우선심전도를측정하는데,주로3개의

limblead를사용하며이때볼수있는3개의lead중부정

맥을가장잘확인할수있는leadII를주로관찰한다.환자

가외부적인수술에의한영향을인식하면통증을느끼므로

혈압이상승하거나다른원인에의해혈압의변화가발생하

는지여부를관찰하는것도매우중요하다.손가락이나귓

불에부착하여마취중산소포화도가95%이상유지가되

는지의여부를보는맥박산소포화도계측을하며,전신마

취하에는본인의의사와는상관없이방광에는소변이계속

모이게되므로방광의과잉팽창을막고,수혈요법시적정

성의기준을얻기위해요배설량측정을하며,비인두,식

도,직장등에체온계를꽂아서체온의변화도감시한다.이

러한환자의상태가안정적으로유지되기위해서는마취가

안정적으로유지되는것이우선이다.마취가안정적으로유

지되려면마취의심도를정확히측정하여야하고,이렇게

측정된마취의심도를그대로유지할수있어야안정된마

취라할수있다(대한마취과학회,2010).그리고수술중마

취가잘유지되는지를판단하는것또한매우중요하다.수

술중환자가각성상태가되지않아야만하고마취제를환

자개개인에게알맞게투여하여적절한마취상태를유지함

으로써마취제의낭비를막고수술후신속히각성을시키

기위해서는마취의심도를측정하는것이필요하다.마취

심도는각성이일어나기전의얕은마취상태를수치등으

로표시할수있고,마취제변화를잘반영해야하며,여러

종류의다른자극(특히수술자극)에도예민해야하고,실시

간결과를반영할수있어야한다.수술장에서의일반적인

마취기준보다INM을하는수술은신경계감시가원활하게

되기위해서마취기준이다른수술보다조금더얕고,수술

이진행되는동안얕은상태를지속적으로유지하여야하기

때문에마취상태의측정이더욱중요하다.마취심도를측

정하기위한지표는다음과같다.

1) Bispectral Index (BIS)

Bispectral Index(BIS)는 뇌파(electroencephalogram, EEG)

를분석하여환자의의식정도를직접측정하는뇌기능감시

기로서,마취제에의한최면효과를객관적인수치로실시간으

로제공한다.Bispectralanalysis에환자의임상자료를입력

하고진정수준의정도를점수화하여진정상태를평가하는

것이다.이BISmonitor(BIS;AspectMedicalSystems,Inc,

Newton,Mass,USA)는마취과영역에서마취의최면상태

를평가하는지표로널리이용되고있는데,뇌에서마취제

와진정제의최면효과를측정하는뇌파지표로서통계학적

으로의식및무의식에관련이있다고여겨지는뇌파의빈

도(frequency),진폭(amplitude)및간섭성(coherence)의측

정을통해뇌파의신호를0에서100까지의수치로변환해서

보여준다.의식수준을예측하기위한BISindex의해석으로

100은완전각성상태,80~60은가벼운진정상태,60~40은

일반적인전신마취상태,40이하는깊은마취상태,그리고

0은뇌의활성도가전혀없는상태를반영한다.BIS index

40이하로유지를하면주마취의심도가매우깊은상태로

MEP,SEP파형이작게관찰될수있으므로,신경계추적감

시검사를하는경우에는50~60정도로유지하는것을추천

한다(Fig. 3, 4).(백,2007;조등,2006).

Fig. 3. Bispectral Index (BIS) monitor.



2) 사연속 자극(Train of Four stimulations, TOF)

사연속자극은2Hz로4회자극을주어서4번째연축을

첫번째연축에비교함으로써단순연축에서처럼꼭대조

연축없이도T4/T1비율로근이완의상태를평가할수있다.

말초신경의자극방법으로서팔목에서자신경(ulnarnerve)

에자극을주어서새끼벌림근(abductordigitiminimi)과손

가락굴절근의수축을관찰하거나,안면신경(facial nerve)

또는뒤정강신경(posteriortibialnerve)에자극을주어서근

수축정도를측정하여신경근기능을감시할수있다(Fig. 5,

6, 7).측정기구는자동으로측정되는neuromusculartrans-

mission module(M-NMT Module, Datex-Ohmeda Inc,

Helsinki,Finland)과수동으로측정해야하는Transcutane-

ous nerve stimulation(EZStim™II, Life-Tech, Inc, USA)을

사용하였다(Fig. 8, 9).이것은“fade”현상의일종으로같은

세기의자극을연속하여주면첫번째자극에비하여다음

자극에반응하는능력이처음보다는감소하게되는현상을

이용하는것이다.즉,마취의심도가깊어서환자의근이

완정도가심하면4회의연속자극을주어도아무런반응을

감지할수없고,근이완정도가약하면4회의연속자극에

모두반응하는것을관찰할수있다.신경계추적감시에서

는수술의종류에따라유지해야하는마취의심도가조금

씩다르다.그리고자동으로측정되는4연속자극기로환자

의상태를측정하는것은마취과입장에서는편리하고매

우규칙적으로검사가가능하다.T4/T1비율은수치로표현

되므로마취의상태를큰변화없이유지하는것으로사용

하는데는좋으나,정확하게환자의마취심도를측정하는

데는정확도가떨어진다.즉,환자마다마취의심도에따라

반응하는정도의크기가다른데수치상으로만평가를하

는것에문제가있다는것이다.그러므로신경계추적감시

검사를하는경우에는불편하더라도마취과에서는수작업

으로4연속자극검사를진행하여근이완의상태를정확하

게측정해야할필요가있다.신경계추적감시장비에서4

연속자극검사를직접진행하여마취과에서는측정이불가

능한자극마다의진폭을측정하여계산하는것이가장정

확한방법이다.좀더자세히살펴보면4연속자극의반응

이약한반응과강한반응두가지로측정된다.10명이상

의환자를대상으로마취과간호사와전공의를대상으로수

동으로TOF를측정한결과와신경계추적감시장비에서의

진폭측정결과를비교평가하여보았고,500μV이상의진

폭이측정되어야약한반응,1mV이상의진폭이측정되어

야강한반응이라는결론을얻었다.신경계추적감시에서

는약한반응이아니라강한반응으로측정이되는것이중

요하다.이유는약한반응으로4연속자극모두에반응이

Fig. 4. Bispectral Index (BIS) electrode.

Fig. 5. Ulnar nerve stimulation.

Fig. 6. Facial nerve stimulation.



있는마취의상태(TOF4/4)보다4연속자극에한번또는

두번의강한반응이있을때(TOF2/4)에신경계추적감시

검사가매우원활하게측정이되기때문이다.신경계추적

감시검사를할경우4연속자극T4/T1비율로는40~60%정

도를유지하는것을추천한다.만약에4연속자극검사에서

TOF0/4(4번자극에아무런반응없는상태)또는T4/T1비

율이0%인경우에는수술중신경에영향을주는행위를하

더라도신경계추적감시검사로서감지를못하게되는경우

가있으므로주의해야한다(Fig. 10).

6. 마취와 INM

환자에게 정맥 내 약물을 주입하는 주입기(infusion

pump)는 1세대가 약물의 방울 수를 계산하여 주입하는

dropper,2세대는주사기를장착시키고시간당,체중당주

입용량을계산하여주입하는syringepump이며,3세대인

현재는syringepump에프로그램이내장된컴퓨터칩을부

착하여환자의가상혈중농도를계산하고이를조절하여약

물을주입하는이른바목표농도조절주입기(TargetCon-

trolledInfusor,TCI)를사용한다.TCI의기본원리는환자의

성별,나이,신장,체중을입력하고목표혈중농도를설정하

면약물주입속도가약동적표준(Pharmacokineticmodel)

에의해혈중농도를예측하여자동으로약물주입속도를

조절하는것이다.TCISystem은정맥마취에서문제시되었

던정확한목표농도조절을위한획기적인시스템이며,현

재‘Diprifusor’와‘Orchestra’라는장비가있다(Fig. 1, 2).(조

등,2006;HoYK,1998).

결 과

수술장에서집도의에의해경막이열리고뇌종양수술이

진행되기시작하는시점에도환자를마취시켰을때의마취

심도에서조금도약해지지않고그대로유지가되는경우

가가끔있다.환자를마취시킬때다량의약물이투여되지

Fig. 7. Posterior tibial nerve stimulation.

Fig. 8. Transcutaneous nerve stimulation (EZStimTMII).

Fig. 9. Neuromusculartransmissionmodule(M-NMTModule®).

Fig. 10. TOF count = 4, but T1/Tc about 75%.



만시간이경과하면서서서히마취의심도는약해진다.하

지만매우많은양의약물이투여된다면마취의심도가깊

어지고시간도길어진다.신경계추적감시를하기위해서

는본격적인수술이진행되기전에마취의심도가약해져

야기준파형을측정할수있다.그러므로마취과에서는환

자가마취되고본수술이진행되기까지의시간을감안하여

마취시에투여될약제의양을조절하여야한다.하지만마

취과에서각수술마다마취약제의영향을세밀하게예상하

고감안하여약물의양을조절한다는것은현실적으로불가

능하다.그러므로신경계추적감시를원활히시행하기위

해마취과에서사용하는다양한마취약물들에따른작용시

간의차이와흡입마취,정맥마취,아편유사제,근이완제에

대하여자세히알아보고,수술중신경계추적감시검사를

할때가장적합한마취제의약물에따른농도를다음과같

이제시하고자한다.

1. 흡입마취

흡입마취로진행되는경우마취유도의순서는한순간에

의식을소실시키는Pentothal이라는약물을혈관내로주

입하고,Rocuronium이라는근이완제를투여한다.그러면

환자는의식과근긴장도가없어져서스스로숨조차쉴수

없는상태가된다.이러한상태에서빠르게Intubation(기도

삽관)을하여서환자가숨을쉴수있도록한다.이때들어

간약물은일회정주(bolusinjection)로매우많은양이투여

되었기때문에약물이체내에서분해가되려면장시간의시

간이소요되어야한다.소요시간이길면길수록신경계추

Fig. 11. Inhalation agents (Desflurane, Sevoflurane, Isoflurane).

Fig. 12. Inhalation agents measure.



적감시검사하기에는불리하다.마취유도가끝나고수술

이시작되면마취과에서는기도에서측정되는압력을잘관

찰하면서MAC(minimumalveolarconcentration,최소폐

포내농도)측정치가0.8~1.0으로유지되도록해당하는흡

입주마취제의투여량을조절한다.통상주마취제로사

용되는흡입마취제로Desflurane은6~8,Sevoflurane은2,

Isoflurane은1.2정도의마취제통에있는눈금을유지하면

MAC이1.0정도유지가된다.MAC수치가높아지면흡입

마취제의농도가높다는것이고,마취의심도가깊다는것

이고,마취심도가높으면신경계추적감시검사가원활하

지못하게되므로1.0이하로유지해야만한다(Fig. 11, 12).

마취유지시에투여되었던Rocuronium이라는근이완

제의효능이서서히약해지면흡입마취제와동시에근이

완제가투여되는데,통상Vecuronium이라는약물을사

용하여수술중근이완을조절한다.신경근차단의유지

는TOF(trainoffour,사연속자극)를측정하는데환자의말

초신경을전기자극하여그에해당하는근육의움직임으

로근이완의정도를측정한다.신경계추적감시가원활하

려면TOF자극네번중두번이상의반응이있어야한다

(TOF2/4).

2. 정맥마취

정맥마취로진행되는경우마취유도(Induction)의순서

는주마취제인Propofol이라는약물을혈관내로지속적

정주(contineousinjection)로주입하고,Rocuronium이라는

근이완제를투여한다.환자의의식이소실되면기도삽관

(Intubation)을한다.가끔의식소실이잘되지않는환자

의경우에는midazolam이라는약물을일회정주(bolus in-

jection)로추가로투여하여의식소실의상태를만든다.정

맥마취상태에서는흡입마취와는달리마취의심도를측정

할방법이없다.그래서BIS(Bispectral Index)라는장치를

통해뇌파의진폭을관찰하여보조적으로환자의마취심

도를측정한다.본격적인수술중의근이완제의투여및

TOF(TrainofFour)의측정은흡입마취에서유지하는것과

같은방식으로진행되어야한다.

3. 흡입마취와 정맥마취의 비교

실제로흡입마취로마취를하였을때운동신경유발전위

검사의측정이원활하지않아서정맥마취로바꿔서진행을

한경우가있다.마취과에서흡입마취에서정맥마취로마취

를바꾸는것은매우보기드문일이며,정맥마취전용기

구들을설치해야하는번거로움과체중에따른정맥마취제

용량을계산하여투여해야하는복잡한일을해야하고,특

히환자의안전에문제가발생하지않도록주의하면서진행

을하였다.흡입마취때의파형의크기보다정맥마취때의

파형의크기가양쪽팔은평균2.07±2.1μV에서117.36±

45.46μV로,양쪽다리는평균5.68±3.06μV에서123.69

±27.22μV로크게관찰된것으로보아흡입마취보다정

맥마취로진행하였을때운동신경유발전위검사가훨씬잘

관찰되는것을알수있었다(Fig. 13, 14, Table 1).

Fig. 13. MEP waves in Inhalation anesthesia (A) and Intra venous anesthesia (B)



4. 아편 유사제

전신마취의과정중후두경조작과기관내삽관은반사적

으로교감신경계를자극하여빈맥과고혈압등의혈역학적

변동을유발시킨다(RussellWJ등,1981).이는고혈압이나

심장질환등이있는환자에서는심근의산소소모량을증

가시키고산소공급량을감소시켜심허혈,부정맥등을일

으킬수있으며고혈압에의한뇌출혈의위험성을증가시킬

수있다(CrawfordDC등,1987).이러한문제점으로인하여

후두경조작과기관내삽관으로인한혈역학적반응을완화

시키는방법들에대한많은연구가현재까지진행되어왔

고,Remifentanil(진통제,아편유사제)을이용하여이러한

문제점을보완하고있다.Remifentanil은작용개시가신속

하여정주후60~90초에최대효과에도달한다.이러한특

성때문에Remifentanil은지속적정주에적합한약물이며,

체중에근거한지속적정주(traditionalweightadjustedinfu-

sion)보다는목표농도조절주입(targetcontrolledinfusion,

TCI)이혈류역학적안정성유지에효과적이라알려져있다

(ChungKS등,1992;GlassPS등,1993;DeCastroV등,

2003;HoYK,1998).

5. 근 이완제

마취중근이완제를사용하면여러가지장점이있다.기

관내삽관을쉽고안전하게할수있으며,수술후에도기관

내삽관으로인한불편감이줄어든다.수술시야를좋게해

주며,마취심도를비교적낮게유지할수있기때문에마취

제용량을줄일수있다.단,마취중사용되는흡입마취제,

Fig. 14. Difference between the MEP amplitudes of the inhalation

and intravenous anesthesia groups.

Table 1. Assessment of the MEP amplitudes of the inhalation and intravenous anesthesia groups

Inhalation anesthesia Intravenous anesthesia

Muscles Amplitude(μV) Mean±SD(μV) Muscles Amplitude(μV) Mean±SD(μV)

LtupperAPB 4.99

2.07

±2.1

APB 147.73

117.36

±45.46

ADQ 1.41 ADQ 99.04

RtupperAPB 0.01 APB 160.67

ADQ 1.87 ADQ 61.98

LtlowerTA 1.85

5.68

±3.06

TA 158.55

123.69

±27.22

AH 8.92 AH 97.3

RtlowerTA 4.8 TA 131.19

AH 7.13 AH 107.73

Abbreviation:APB(abductorpollicisbrevis),ADQ(abductordigitiquinti),TA(tibialisanterior),AH(abductorhallucis)



정맥마취제,심혈관계약제,항생제등이근이완제의작용

을강화시킬수있다는점도고려해야한다.이러한점들때

문에같은양을투여해도사람에따라근이완정도가달라

질수있으며,근이완의정도를예측하는것은거의불가능

하다.그러므로근이완제의투여량으로판단하지말고,항

상TOF반응으로근이완상태를판단해야한다.

6. 마취의 두 가지 조건 및 마취농도

마취유도(Induction,IntubationDose(mg/kg))를할때

와마취유지(MaintenanceDosingbyInfuson,μg/kg/min)를

할때의약물농도가각기다르기때문에마취의조건을크

게두가지로구분하여살펴보자.마취유도를할때에는

환자의체중에비례하여약물을mg단위로투여하며,마취

유지를할때에는분당계산하여지속적으로μg단위로투

여를한다.특히주마취제의경우목표농도조절주입기

(TargetControlledInfusor,TCI)장비는목표혈중농도를설

정하여놓으면장비에서체중과비례하여목표혈중농도

에맞게자동으로약물을투여하도록되어있다 (HoYK,

1998).

1) 흡입마취의 마취유도와 마취유지

신경계추적감시의입장에서원활한마취의투여량조건

을정리해보자면흡입마취에서는마취유도시 Pentothal

은500mg을saline20cc에섞어서사용하도록되어있다.

즉,1cc당25mg을섞어서사용하는셈이다.환자의체중

에따라kg당5mg을사용한다.예를들어50kg의환자는

250mg을사용하고,이는10cc에해당한다.Rocuronium은

kg당0.6mg을준다,환자가50kg이면30mg을줘야하지만

보통50mg을준다.가끔Vecuronium으로마취유도를하

는경우도있는데이때에는kg당0.1~0.12mg을준다.수술

이시작되고본수술의마취유지시에는주마취제로사용

하는흡입마취제의MAC농도가1.0이하로유지하고,신경

계차단제로사용하는Vecuronium은0.5~0.8μg/kg/min정

도로유지한다.

2) 정맥마취의 마취유도와 마취유지

정맥마취에서는마취유도시주마취제인propofol을kg

당1.5~2.5mg지속적정주투여한다.즉,환자가60kg이면

120mg으로마취유도한다.이때Lidocain이라는국소마취

제를미리주어서propofol이들어갈때발생하는통증을예

방한다.본수술의마취유지시에는보통2.5μg/ml로목표

농도를TCI기기에설정한다.환자체중에따라조금씩다르

지만50~200μg/kg/min정도용량의propofol이사용된다.

아편유사제인Remifentanil은마취유도시kg당0.2~0.3mg

을주고,본수술의마취유지시에는보통0.05~0.15μg/kg/

min정도용량이사용된다.마취유지시투여되는용량의

폭이큰이유는환자의혈압에따라투여되는양이달라지

기때문이다.

신경근차단제(근이완제)는두가지약물이사용되는데,

약물의역할은같으나지속시간및투여량이조금다르다.

Vecuronium이란약물은kg당0.1~0.12mg을준다.환자의

체중이50kg이면6mg을준다.Rocuronium이란약물은kg

당0.6mg을준다.환자의체중이50kg이면30mg을준다.

하지만보통50mg를투여한다.그이유는Rocuronium이

란약물은체내투입과동시에작용하는시간이불과3분정

도안에효과가바로발생하며,약물의지속시간이짧아서

적정투여량보다조금많이투여하여도30분이내에회복

이가능하므로좀더투여를한다.이러한두가지신경계차

단제의효과의지속시간에차이가있어서마취유도를할때

에는Rocuronium을사용하면빠르게마취를진행할수있

고,지속시간도짧아서신경계추적감시기준검사를하기에

도매우용이하다.하지만본수술이진행되는동안에는약

물의지속시간이좀더길고환자의안정적인유지에도움

이되는Vecuronium을사용하는것을추천한다.

마취유도시Bolusdose로주는근이완제의투여량은

Rocuronium은 1cc 당 10mg을 Mix 하고, Vecuronium은

1cc당1~1.2mg을Mix하여주사한다.그러므로마취유도

시50kg의환자를Rocuronium을Bolusdose로주는마취

를한다고하면5cc정도,Vecuronium을Bolusdose로주는

마취를한다고하여도5~7.2cc정도의양이환자에게투여

되는것이다.마취유지시에는Vecuronium0.5~0.8μg/kg/

min의속도로유지하는것을추천한다.



7. 마취와 INM

2012년7월부터9월까지대뇌동맥류(cerebralaneurysm)

환자12명을대상으로수술장에서이루어진마취를분석해

보았다.다량의마취제가투여된시점인마취직후의MEP파

형을측정하고,원활하게MEP파형이측정되기까지의시간

적분석과근이완제의투여량그리고TOF와의관계를살

펴보았다.환자는여자가11명,남자가1명이었고,평균연령

은60.42±6.78,체중은62.98±11.6이었다.마취에사용되

는주마취제인Propofol의용량은환자의체중에비례하여

투여하였고(4.67±0.49/Kg),근이완제는Rocuronium이란

약제가투여된경우가6명,Vecuronium이란약제가투여된

경우가6명이었다.마취가된이후에서서히마취의농도가

약해져서TOF가2/4정도가측정된시간은54.55±13.87,

마취의심도가어느정도약해져서원활하게MEP측정이되

어서Basedata를측정한시간은53.75±12.08로마취의농

도가약해져서TOF 2/4정도가측정된시점과MEP측정이

잘된시점이거의일치함을알수있었다(Table 2).

마취직후의MEP파형의크기는왼쪽팔은평균11.31±

10.29μV,왼쪽다리는평균5.51±4.48μV,오른쪽팔은평

균22.33±33.88μV,오른쪽다리는평균4.03±2.64μV

로매우작은파형으로관찰이되었다.마취가어느정도

약해져서TOF 2/4정도의상태에서Base data를측정했을

때왼쪽팔은평균976.63±752.25μV,왼쪽다리는평균

283.95±246.25μV,오른쪽팔은평균887.14±775.3μV,

Table 2. Demographic data

Characteristics Value

(mean ± SD or numbers)

Sex(Female/Male)

Age(years)

Weight(kg)

Rocuronium(n=6)

Vecuronium(n=6)

11/1

60.42±6.78

62.98±11.6

46.67±5.16

11.67±2.34

Propofol 4.67±0.49

TOF2/4time 54.55±13.87

Basedatatime 53.75±12.08

Musclerelaxant:RocuroniumorVecuronium,

Intravenousanestheticagent:Propofol

Table 3. MEP amplitudes compared between the Induction

state and TOF 2/4 state in Intravenous anesthesia

Induction state TOF 2/4 state

Muscles Mean±SD(μV) Muscles Mean±SD(μV)

LtupperAPB

11.31±10.29APB

976.63±752.25ADQ ADQ

RtupperAPB

22.33±33.88APB

887.14±775.30ADQ ADQ

LtlowerTA

5.51±4.48TA

283.95±246.25AH AH

RtlowerTA

4.03±2.64TA

385.83±540.70AH AH

Betweenthecomparisonbetweentheleftupperextremity,rightup-

perextremity,leftlowerextremityandrightlowerextremity.

Fig. 15. MEP amplitudes in Induction state.



오른쪽다리는평균385.83±540.7μV로크게관찰되었

다.결과적으로마취직후에매우많은용량의마취제가투

여되어서마취농도가높은상태에서는TOF측정도되지않

고MEP파형도아주작게관찰되었고,TOF2/4정도로마취

의심도가낮은상태에서는마취심도가높은상태보다양쪽

팔의진폭이평균380배,양쪽다리의진폭은평균330배크

게관찰되었다(Fig. 15, 16,Table 3).

고 찰

근이완제의사용으로인하여운동신경유발전위(MEP)

와직접신경자극검사(directnervestimulation,DNS)및자

유근전도(Free-runningEMG)검사가원활하지않는경우

가종종있다.그래서효과적인근이완제사용에대한연구

가마취과에서활발히진행되고있다.최근에는근이완제

로cisatracurium이라는약물이작용시간이매우빠르고,유

지시간은짧아서신경계모니터링에적합하다고판단되어

사용되고있고,마취유도시에는0.2mg/kg,마취유지시

에는1~2μg/kg/min으로사용하고있다.미국과유럽에서

는최근들어정맥마취에서아편유사제의농도를기존의두

배이상의고농도로유지하면서근이완제를사용하지않고

마취유지를하여서신경계추적감시가원활하도록하는경

우도있다.현재삼성서울병원의마취과에서도이와같은

방법을시도하고있고,보다원활한신경계추적감시가되

도록적극협조하고있다.

환자가수술장으로들어와서마취유도가된이후부터마

취유지단계로전환되는시점이빠르면빠를수록신경계추

적감시검사에서기준파형을설정하는데원활하고,기준파

형의측정이본수술이시작되기전에측정이되어야만안

전한수술이되도록도움을줄수있다.그러므로마취유도

시마취용량(bolusdose)을최소치로하여투여한다면원활

한신경계추적감시검사가될수것이다.기준파형측정이

후마취유지를할때에는환자마다개인적인약물작용에대

한차이가있으므로신경계추적감시검사에영향을주지

않도록마취과와신경과담당자가잦은의사소통을하여마

취유지농도를설정해야한다.

마취과의입장에서는기존에하던마취보다심도가훨씬

얕기때문에환자가언제깨어날지모르는두려움을않고

마취를유지해야하므로매우불안할수밖에없다.수술중

에환자의의식이깨어나게되면수술부위로인한극심한

통증을순간적으로매우크게느끼게되고,자발호흡을하

려하지만기도삽관이되어있어서원활하게호흡을할수

없고,수술을원활하게하기위해환자의몸을환자침대위

에잘고정하였으므로원하는데로움직일수가없어서환

자는매우괴로울수밖에없다.이러한상태에서환자는고

통을이겨내기위해몸부림치게되고이로인하여환자의

혈압이최고치로오르게되고,심박동수는매우빠르게바

뀐다.자칫수술로인하여연약한부위가외부에노출이되

어있는상태라면혈압의급상승으로뇌혈관이파열될수도

있고,수술대위에서몸부림치는것때문에환자가상처를

입을수도있는매우위험한상황에처하게된다.그러므로

마취과에서는절대로이러한상황을만들지않기위해최선

Fig. 16. MEP amplitudes in TOF 2/4 state.



을다해서노력을한다.즉,마취과의입장에서본다면신경

계추적감시를하는환자의마취심도는일반적인수술에서

의매우안정적인마취유지상태와환자가깨어나기직전의

중간적인상태를유지한다고보면된다.그러므로이러한

신경계추적감시를처음접하는병원에서는마취과의협조

가원활하지않은경우를종종보게된다.

환자가깨어있는상태에서마취는시작되고,이러한각

성상태를순식간에무의식상태로바꾸기위해다량의마취

제들이환자에주입된다.다량의마취제가환자에주입되

었기때문에이러한마취제의영향이어느정도분해되기까

지시간이소요되고이러한상황에서는신경계추적감시검

사는원활하게측정되지않는다.환자가마취가되고안정

적으로환자의상태가유지되면,본격적으로수술이진행

된다.병소부위를제거하기용이하게가장안전한방식으

로절개를하고접근을하게되는데이러한과정이모두끝

나고본수술이진행되기전에신경계추적감시검사의기

준파형(basedata)을측정해야한다.마취유도이후에는환

자의생체신호(vitalsign)변화상태에따라적정량의주마

취제만사용할뿐어떠한약물도투여하지않고마취심도가

서서히약해지도록기다린다.이렇게기다리는동안신경

계추적감시검사를계속하여서기준파형이라고할수있

을정도의파형이측정되기시작하면,마취과에서는바로

이러한시점의마취상태로유지하려고노력을한다.신경계

추적감시검사는환자의상태를정확하게검사하여기록하

고,이러한기록을기준으로수술중파형과비교하여변화

를관찰하는것이다.기준파형과비교하여수술중파형이

다르다면수술로인하여파형의변화가초래된것이므로집

도의에게바로알리어신경계에영향을주고있음을빨리

알리는것이신경계추적감시의역할이다.

본격적으로수술이진행되기전에기준파형을측정해야

만하는이유를설명하였는데,기준파형을측정할때에는

마취심도가어느정도얕게유지가되고이러한상태가본

수술에서도지속적으로변화없이유지가될수있는상태

에서기준파형검사를해야한다.만약에기준파형을측정

하였는데이때의마취심도보다나중에더얕게유지가된

다면기준파형보다더크고잘형성되므로기준파형을다

시측정해야하는번거로움이있다.반대로기준파형을측

정할때보다마취의심도가나중에더깊어지게되면수

술로인한파형의감소가아님에도불구하고수술중파형

은약하게측정이되어서수술로인한파형의영향인지아

닌지혼돈을초래할수있다.그러므로다량의마취제가한

번에다량투여되는마취유도이후이러한마취제의효능

이모두사라지는시점을빨리감지하는것이중요하다.왜

냐하면이러한시점부터마취과에서항상성있게마취유

지를하기위해지속적인약제를투여하기때문이고,이러

한상태가수술중꾸준히유지되면,신경계추적감시검사

파형의변화없이안정적으로측정이되므로이러한시점

에반드시기준파형측정을하여야정확한신경계추적감시

가될수있다.

신경계추적감시를하는수술의경우마취과에서는가능

한신경계검사에영향을덜미치는마취제를선택하고일

정한수준의마취를지속적으로유지해야하며정맥내약

제를투여하는경우일회정주(bolusinjection)대신정맥점

적투여(infusion)로해야한다.

본논문에서는원활한신경계추적감시검사가되기위한

흡입마취와정맥마취각각에사용되는약물의종류와그에

따른약물의지속시간과적절한투여량에대해자세히평가

하였다.이글에서언급한내용들이수술장에서신경계추

적감시검사업무를하는분과원활하게마취를유지해주어

야하는분께도움이되었으면하는바람이다.

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