İntradiskal İntradiskal girişimsel girişimsel yöntemleryöntemler

S.ErdineS.Erdine

Diskojenik ağrıDiskojenik ağrı

• Diskojenik ağrının epidemiyolojisi• Diskin anatomisi• Diskografi• İntradiskal girişimler• Geleceğe yönelik kavramlar

Diskin anatomisiDiskin anatomisi

Diskojenik ağrıDiskojenik ağrı• İntervertebral diskteki internal

disrupsiyondan ve diskin biyokimyasal bütünlüğünün bozulmasından kaynaklanan bel ve yansıyan ağrı,– Merksey, Bogduk, Classification of

Chronic Pain, IASP, 1994• Ağrı prevalansı: %39

– Schwarzer et al, Spine 1995

Internal Disk DisrupsiyonuInternal Disk Disrupsiyonu• Tarihçe; 197’de Crock tanımladı• Patoloji:Nükleus içinde periferik anulusa

doğru çatlaklar oluşması• Klinik: Kalça ve yanlara vuran, oturup

kalkarken artan ağrı, ekstremitede parestezi ve hissizlik

• MRI: T2 koyu disk, HIZ• Provokatif diskografi- düşük basınçta (50

PSI altı) anuler yırtık

Radyal çatlaklar yaşa bağlı Radyal çatlaklar yaşa bağlı değildirdeğildir

• Dejeneratif değişikliklerin yaşla bağlantısı yok

• Radyal çatlaklar 40 yaşın üzerinde çok az insanda var (Kieffer)

• Radyal çatlaklar provokatif diskografide ağrının ortaya çıkması ile doğrudan bağlantılı (Moneta)

Hastanın hazırlanmasıHastanın hazırlanması• Provokatif diskografi

– Bozulmuş anulustaki liflerin gerilmesi– İritan özellikli glikozaminoglikanlar, laktik asit

ve asidik materyalin ekstravazasyonu– Anulustaki bulgingin posteriorda sinir köklerine

baskısı– Disk enjeksiyonunda posterior eklemlerde

hiperfleksiyon– Vasküler granülasyon dokusu– Son plaklardaki ağrı generatörlerinin uyarılması

DisDiskkograografifi

İnternal disk disrupsiyonuİnternal disk disrupsiyonuDiagnostik kriterlerDiagnostik kriterler

• 50 PSI’nin altında disk stimülasyonu ağrılı• Disk stimülasyonu VAS’da 6/10 ağrılı• Disk stimulasyonu yayılan ağrıya yol açar• Diğer birkaç seviyede negatif• BT diskografide anulusun dış üçte birine

yayılan grade-3 anuler yırtık

Lumbar diskografide ağrıLumbar diskografide ağrı

• Dış anuler yırtıklar: sadece benzer ağrıyı gösterir

• Genel dejenerasyon fazla bir bulgu vermez– Moneta 1994, 833 diskogram

sonucu

Diskojenik ağrı tedavisiDiskojenik ağrı tedavisi

• Lumbar füzyon?– Vamvanji 1998; 56 hastada farklı füzyon

yöntemlerinin değerlendirilmesi– Anterior ve posterior faset füzyon en

iyisi– Klinikte %63 başarı– Birden fazla seviyede ise sonuçlar kötü

Cerrahi füzyonla ilgili Cerrahi füzyonla ilgili randomize kontrollü çalışmalarrandomize kontrollü çalışmalar

• Fritzell ve ark. 2001• 3 tip füzyon, 294 hasta fizyoterapi

ile karşılaştırılmış• 2 yıllık takip• %63 belirgin düzelme• Ama hala ağrı devam ediyor

Diskin ısıtılmasıDiskin ısıtılması• Sluijter 1998, RF elektrodu merkeze

yerleştirilmiş, 2 dakika RF, %24 başarı• Barendse, Van Kleef: Etkisi yok• Saal ve Saal 1998 IDET, 15 dakika ısıtma• Derby 1998/99, IDET 6/12,12/12 izleme• Karasek 2000. Intraanular yerleştirme,

sonuçlar daha iyi• Finch/Kamson 2000, Disctrode• Singh, 2002, Nükleoplasti

Hasta seçim kriterleriHasta seçim kriterleri• 3 aydan fazla süren kronik bel ağrısı• Noninvazif yöntemlerin yetersiz kalması• Tıbbi kontrendikasyon yok• Nörolojik defisit yok• Bacak kaldırma testi normal• MRG normal• Segmental instabilite yok• Psikolojik sorun yok• Disk yüksekliği %75’in altında olmayacak• İnternal disk disrupsiyon kriterleri

IDD’nin Perkütan Tedavileri IDD’nin Perkütan Tedavileri IntradisIntradiskalkal Ele Elektrotermalktrotermal Anuloplas Anuloplastiti

(IDET)(IDET)

• 1998’de uygulanmaya başlandı

• Disk dekompresyonundan sapmayı temsil etti

• Anuloplasti teorisi: Anulusun ısıtılması anuler yırtıkların tamirini ve anulusun dış 1/3’ünü innerve eden C afferent lifleri haraplayarak anulusun denervasyonunu sağlayabilir

Saal JS,Saal JA. Management of chronic discogenic back pain with thermal intradiscal catheter. Spine 2000; 25: 382-389.

Diskojenik Ağrıda Uygulanan İşlemlerDiskojenik Ağrıda Uygulanan İşlemlerİİntradisntradiskkal Eleal Elekktrotermal trotermal KKoagoagüülalasysyon on

(IDET)(IDET)

Ekipman:

Termal kateter (Spine-CATH)

17G iğne introducer

Profilaksi için IV antibiyotik

Diskojenik Ağrıda Uygulanan İşlemlerDiskojenik Ağrıda Uygulanan İşlemlerİİntradisntradiskkal Eleal Elekktrotermal trotermal KKoagoagüülalasysyon on

(IDET(IDET))Endikasyonlar:

Pozititif provokatif diskografili lomber diskojenik ağrı, internal disk disrusiyonu veya disk bulging

Diskitis, sinir kökü basısı, koagülopati veya lokal enfeksiyon varlığında kontrendike

KontrendikasyonlarKontrendikasyonlar

• Lokal enfeksiyon• Koagülopati• Diskitis• Sinir kökü basısı

IDET’in olası mekanizmalarıIDET’in olası mekanizmaları• Kollajen modifikasyonu yoluyla spinal

segmentin mekaniğini değiştirme• Termal nosiseptif fiber destrüksiyonu• Enflamasyonun biyokimyasal mediasyonu• Anulusun dış katmanının stimülasyonu ile

iyileşme• Damar yapılarının koterizasyonu• Anuler yırtıkların iyileşmesi

IDETIDET

• IDET işlemi sırasında anuler sıcaklık asla kollajen kontraksiyonu için gerekli olan*.

• Thermocouple anuler ısıyı 45ºC olarak gösterir, bu da afferent sinir liflerinin haraplanması için yeterli değildir*.

• Diğer eksiklikler: intraoperatif ağrı, postoperatif bel spazmı

* Kleinstueck FS, Diederich CJ, Naw WH et al. Acute biomechanical and histologic effects of intradiscal electrothermal therapy on human lumbar discs. Spine 2001; 26: 2198-2207.

IDET IDET sonuçlarısonuçları

• Saal ve Saal 2000, 25 hasta 7/12 takip VAS skorunda %80 2/10 azalma

• Derby 2000, 32 hasta 12/12 takip %63 uygun sonuç, VAS skorunda1.84 ortalama azalma

• Karasek 2000, kateter mid-anulus’a yerleştirildiğinde %24 TOTAL ağrı düzelmesi. 2 yıllık veriler

KomplikasyonlarKomplikasyonlar

• Erken– Introducer’ın uygunsuz yerleştirilmesiyle nöral

dokularda, damarlarda veya böbrek gibi intaperitoneal dokularda travma

– Kateterin kesilmesi ya da bükülmesi – Termal yaralanmalar

• Geç– Enfeksiyon– Diskitis– Epidural apse– Menenjit– Ağrıda artış

IDET IDET KomplikasyonlarKomplikasyonlar * *

• 1675 hasta• 6 sinir kökü hasarı• 19 kateter kırılması (16’sı disk içinde kalmıştır)• 1 mesane disfonksiyonu (ekstra-diskal kateter)

* Saal JA. 9th Annual Scientific Meeting of the International Spinal Injection Society. Boston. Sep 14-16, 2001.

Disctrode - New Generation

Yeni bir disk elektrotuYeni bir disk elektrotu

• Açılı introducer yönlendirmeye yardımcıdır• İmpedans ölçümüyle derinlik belirlenebilir• Posterior anulus boyunca direkt yerleşim• Mid-anular thermocouple ile hedef ısı

ölçülür• Isıtma işlemi için ayrı bir RF cihazı

gerektirmez

AnnuloplastyAnnuloplasty

Percutaneous Percutaneous aannuloplasty in the nnuloplasty in the ttreatment of reatment of ddiscogenic iscogenic ppain: Retrospective ain: Retrospective eevaluation of valuation of

one year follow-upone year follow-upSerdar Erdine, Aysen Yucel, Mehmet CelikSerdar Erdine, Aysen Yucel, Mehmet Celik

Ağrı Ekim 2004Ağrı Ekim 2004

İşlem öncesi 1 ay 12 ay pVAS 7.3±0.9 4.9±1.5 4.3±1.7

<0.001PF 35.0±6.7 41.8±6.4 43.8±6.8

<0.001BP 27.8 ± 6.1 37.7±9.2 41.2 ± 7.5

<0.001

RF - DISCTRODE™ RF - DISCTRODE™ KomplikasyonlarKomplikasyonlar**

• Henüz bildirilmemiştir

• Metal yapısından dolayı kateterin kırılması farklıdır

• Sinir kökü hasarı ve enfeksiyon muhtemelen Spinecath™ (IDET) ile aynıdır

* Finch, Kişisel görüşme

Diskojenik Ağrıda Uygulanan İşlemlerDiskojenik Ağrıda Uygulanan İşlemler NNükleoplastiükleoplasti (“Dis (“Diskk KKoblaoblasyonusyonu”)”)

Perkütan disk dekompresyonu

Disk protrüzyonu olan semptomatik hastalar

Disk içinde ince kanallar oluşturularak doku çıkarılı

Kanallar termal olarak tedavi edilir

Kemopapain, IDET, Termonükleolizis uygulamalarına dayanır

Kontrollü tedavi sağlar: Düşük ısı

Kontrollü ablasyon/koagülasyon

Disk disrüpsiyonunu minimale indirir

NNÜKLEOPLASTİÜKLEOPLASTİHasta SeçimiHasta Seçimi

• Radiküler / Aksiyal Ağrı– Bacak ağrısı > bel

ağrısı– Disk protrüzyonuna

dair MRG bulgusu– Selectif sinir kökü

blokajında başarısızlık

• Aksiyal Bel Ağrısı– Pozitif Provokatif

Diskografi– Disk yüksekliği > %75

NNÜKLEOPLASTİÜKLEOPLASTİDışlama KriterleriDışlama Kriterleri

• Disk yüksekliği < %75• Şiddetli dejeneratif disk• Spinal fraktür, tümör veya

enfeksiyon• Orta / ağır spinal stenoz• Ekstrüde veya sekestre

disk• Herniasyonun spinal kanal

sagital çapının 1/3’ünden daha büyük olması

NükleoplastiNükleoplasti• Disk hacmi küçülür

– Radyofrekans– Disk içindeki elektrot ile nükleus pulpozus

arasında bir plazma alanı oluşturulur– Nükleus pulpozusun moleküler bağları kırılır,

disk materyali buharlaşır ve düşük molekül ağırlıklı gazlar- hidrojen, oksijen, karbondioksit- açığa çıkar

– IDET’in tersine, nükleoplasti daha düşük ısı oluşturur, 40-70o C

– Termal hasar riski teorik olarak daha düşüktür

Nükleoplasti-SonuçlarNükleoplasti-Sonuçlar• 67 hasta,12 ay takip, Ağrıda %80 düzelme,

fonksiyonel durumda %60 düzelme– Singh et al.Pain Physician,5;250-59,2002

• 49 hasta; 1,3,6 ve 12. aylarda VAS, opioid kullanımı, işe dönüş ve hasta memnuniyeti ölçülmüş. VAS işlem öncesi 7.9’a karşı, 12. ayda 4.3– Sharps et al:Pain Physician,5:121-26,2002

Postoperatif DönemPostoperatif Dönem

• 6-8 hafta lomber korse/bel kuşağı• İlk 6 hafta 30-40 dakikadan fazla oturulmamalı • 1-3 hafta sedanter aktiviteler• İlk beş gün otomobil kullanmak yasaklanmalı • İlk 6 hafta 5 kg’dan fazla yük taşınmamalı • İlk hafta günde 20 dakika yürünmeli • 1 hafta sonra yumuşak germe egzersizlerine

başlanmalı• İlk 6 hafta yüzmekten kaçınılmalı• 8 hafta kademeli program dahilinde aktiviteler

SonuçSonuç• Radyal yırtıklar bel ağrısının sık

sebeplerindendir • Diskografi tanı için elzemdir• Füzyon IDD tedavisinde en iyi yol

olmayabilir• Intradiskal ısıtma diskojenik ağrının bazı

formlarında yardımcı olabilir • Geniş çapta kullanım öncesinde randomize

kontrollü çalışmalara gereksinim vardır

SonuçSonuç

• İnsanoğlu her zaman ayakta durmalıdırThe human being has to stay in stand up position always