İNTRAPERİKARDİYAL PNÖMONEKTOMİ

(İPP)

Cengiz GEBİTEKİN, EBCTSUludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Cerrahisi ABD / BURSA

Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya

İPP Pnömonektomi:

Genel olarak torakotomi ile ana pulmoner arter, pulmoner venler ve ana bronşun ekstraplevral ayrılarak akciğerin çıkartıldığı operasyondur Graham (1933) - İlk başarılı pnömonektomi Günümüzde ensık akciğer kanseri

tedavisinde Nadiren Tbc., bronşiektazi, harap olmuş akc. veya diğer nadir akciğer tm.lerinde başvurulan bir yöntemdir

Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya

İPP Kanser Cerrahisinde Pnömonektomi Oranı;

- Neoadjuvant tedaviler - Parankim koruyucu operasyonların önemi

ve sleeve rezeksiyonların yaygın hale gelmesi- Enfeksiyöz hastalıkların medikal

tedavisindeki gelişmeler neticesinde pnömonektomi oranları azalmaktadır

İPP en sık yapılan genişletilmiş ‘’extended’’ pnömonektomi çeşididir.

Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya

İPP Pulmoner hiluslar ve çevre mediastinal

yapıların anatomik farklılığı sağ ve sol girişimi hafif farklı kılmıştır

Genellikle posterolateral torakotomi Özel durumlarda median veya transvers sternotomi: özellikle sol inf. Pulmoner ven zor

Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya

İPP Gereksinimi

Kanser cerrahisinde komplet rezeksiyon- Perikard invazyonu- Sol Atrium invazyonu - Vasküler invazyon

Hiler vasküler yapıların kontrolü için (kanama),

yüksek risklere rağmen intraperikardiyal pnömonektomi kaçınılmaz olabilmektedir.

Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya

Yeni TNM evrelemesi

Perikard –Atrium-vasküler invazyon, kötü prognoz fakat inoperabilite veya irrezektabilite kriterlerinden değildirTürk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-

Antalya

Mortalite-Morbidite Pnömonektomi sonrası mortalite ve morbidite

görülme oranı; lobektomi ve sınırlı akciğer rezeksiyonlarına göre daha yüksektir

Pnömonektomi;- Morbidite % 15-60, Mortalite % 2-30,

• İntraperikardiyal pnömonektomi; - Morbidite %20 ve üstü, Mortalite %5-10,

• Cerrahi teknik olarak, riski standart pnömonektomiden yüksek değildir.

Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya

Sol İPP

Posterolateral torakotomi 5.İKA Perikard frenik sinir ile hiler

yapılar arasından açılır, koter ile devam edilir

http://mmcts.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/2006/0109/mmcts.2004.000091

Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya

Sol İPP

Pulmoner arter hazırlanır ve tape ile dönülür

Subaortik fossa: Ligamentum arteriosum ayrılır ve sol rekürren sinir korunur

Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya

Sol İPP

Pulmoner arter stapler, bağlama veya sütür etme sonrası ayrılır

Aynı yöntemle süperior ven ayrılır

Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya

Sol İPP

İnferior pulmoner ven ayrılır

Sol ana bronş stapler veya el ile dikilir ve

ayrılır

Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya

Sağ İPP

Bronşa ulaşmak daha kolaydır Arter azigos/cava süperior ilişkisine dikkat edilmeli Venler tek kök olarak dikilebilir

veya stapler ile ayrılabilir

Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya

Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya

SAĞ İPP

Prosedür sol tarafa benzer

Süperior vena cava, pulmoner arter ve bronşta anatomik farklılıklar bulunmakta.

Perikard benzer şekilde açılır.

Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya

SAĞ İPP

Sup Vena Cava ekartör ile çekilerek pulmoner artere ulaşılır. Arkasında bulunan pulmoner arter diseke edilir

Her iki ven etrafında çeviren bantlar bulunur

Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya

Sağ İPPTürk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-

Antalya

SVC

Sağ ana bronş

APA

İPP Komplikasyonları

ARİTMİPnömonektomi sonrası en sık görülen komplikasyon Toraks cerrahisi sonrası %9-51 (AF) Genellikle ilk günlerde (ilk üç gün) görülmekte, Rezeke edilen akciğer volumu arttıkça görülme sıklığı artıyor,

Segmentektomide %9-10, lobektomilerden sonra %10-20, pnömonektomilerde %11-%47, extraplevral pnömonektomi sonrası %44-%51

oranında görülmekte.

İPP KomplikasyonlarKardiyak Herniasyon

Nadir, PO. erken dönem- ort. İlk 72 saat Geç ve lobektomi sonrasında da görülebilir Erken tanı da bile mortalitesi %50 Sugarbaker ve ark. 328 ekstraplevral pnöm. de bir hastada kalp herniasyonu - mortal Acil torakotomi-perikardiyal rekonstrüksiyon Sağda kesin onarım (PTFE greft) solda tam açıklık veya onarım

Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya

İPP KomplikasyonlarTamponad

İntraperikardial kanama (perikard) Defektin sıkı kapatılması Rekonstrüksyon sonrası muhakkak

greft üzerine fenestrayon Ekstraplevral pnömonektomi sonrası %3,6 oranında tamponand

Perikardiyal Rekonstrüksiyon

Biyolojik materyaller Sığır perikardı

(fibrozis, kalsifikasyon ve

yabancı cisim reaksiyonu) Plevra (kolay, güçlü

değil) Perikardiyal yağ

dokusu (güçlü değil) Diyafram flebi

Bronş Güdüğü Güçlendirmede Diafragma Flebi

BPF önlemede, perforasyon tamirinde

İyi kanlanma Minimal morbidite

Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya

Diafragma Flebi

Rekonstrüksiyon

Sentetik materyaller

- PTFE- Marlex- Polypropylene- Prolene- Vicyrl Mesh

Emilebilir materyal ile 6 ay sonra herniasyon

Rekonstrüksiyon Komplikasyonları

Kardiyak herniasyon Mesh enfeksiyonu Tamponand Vasküler yapıların

daralması Mesh e bağlı reaksiyonlar

İPP İLAVE İŞLEMLER

Bronşun desteklenmesi cerrahın tercihidir Plevra, İnterkostal kas, Perikard, Perikardiyal yağ yastığı, Diyafragma veya omentum

U.Ü.Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi

İPP 

SAĞ SOL TOPLAM

PLEUROPNÖMONEKTOMİ

EKSTRAPLEVRAL

PNÖMONEKTOMİ

5 3 8

İNTRAPERİKARDİYAL

PNÖMONEKTOMİ2 7 9

LOBEKTOMİ

(İNTRAPERİKARDİYAL)3 1 4

TOPLAM 10 11 21

Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya

  SAĞ SOL TOPLAMPnömonektomi 62 72 134

İntraperikardiyal Pnömonektomi 7 (%11) 10 (%14)17(%12,5

)

İPP-Pnömonektomi

Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya

MORBİDİTE İPP (SAYI)

Pnömonektomi

Pnömoni 2 1BPF (1 yıl sonra) 1 7Hemoraji 1 2Aritmi 1 5Vokal Kord Paralizisi   1Ampiyem   2Seroma   8Post Pnömonektomi sendromu

  1

Yara yeri enfeksiyonu   1Şilotoraks   1Atelektazi   1TOPLAM 5 (%29) 30 (%25,6)

İPP-MORTALİTE

Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya

MORTALİTE İPP (SAYI) Pnömonektomi

Pnömoni (neoadjuvan sonrası Sağ İPP)

1  

Hemoraji   1

Solunum Yetmezliği   1

  1 (%5,8) 2 (%2)

Intrapericardial süp.ven ligasyonu3x3 cm defekt, 2/0x4 tek tek prolen ile kapatma7.Saatte hipotansiyonCT herniasyonAcil girişim

Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya

Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya

Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya

Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya

Mortalite %5.6

Hastanede kalış 6.1 x 11.3 gün

Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya

Mortalite Toplam 11/97- %11.3İntraperikardiyal 3/38 - %7.8

Sağ PnömonektomipopFEV1<1200 mlTransfüzyon

Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya

Türk Toraks Derneği 14.Yıllık Kongresi, 13-17 Nisan 2011, Side-Antalya

Teşekkürler