introd

Factores de riesgo que pronostican el hallazgo de citologas cervicales anormales en dos poblaciones: mujeres de obreros de construccin civil vs. Mujeres control en la posta mdica Construccin Civil ESSALUD, de Junio a Setiembre del 2000. Gustavo A. Borja Velezmoro; Franco Villafuerte David.

Elaboracin y diseo en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

II. INTRODUCCIN

La Citologa Cervical Anormal y el Cncer del Cuello uterino son ms

frecuentes entre las mujeres de los pases en desarrollo y ocupa el segundo lugar por

orden de frecuencia en todo el mundo, con ms de medio milln de casos nuevos al

ao. La deteccin mediante el frotis cervical en combinacin con un seguimiento

teraputico adecuado permite reducir considerablemente las tasas de prevalencia y

mortalidad[33]. El Frotis Citolgico puede revelar una lesin precancerosa, la

displasia cervical, as como un cncer in situ o un cncer invasivo en sus primeras

fases. El tratamiento de estas lesiones tempranas es sumamente eficaz, mientras que

la enfermedad en sus fases ms avanzadas puede ser mortal a despecho de cualquier

tratamiento que se aplique[40][46].

En los ltimos 25 aos se han identificado los factores de riesgo para el cncer

cervical, incluyendo el inicio de relaciones sexuales a edad temprana (menor a los 18

aos), compaeros sexuales mltiples, compaeros sexuales con mltiples

compaeras sexuales, las enfermedades de transmisin sexual y el hbito de fumar.

Estos factores se consideran como de calidad superior para producir a largo plazo

esta enfermedad, pues su presencia en las diferentes lesiones intra epiteliales ha sido

demostrada en muchos estudios.



El cncer cervical es una enfermedad que muchas veces se puede prevenir por

una deteccin a tiempo, y su incidencia ha declinado dramticamente desde el

advenimiento del examen del Frotis de Papanicolaou (PAP) rutinario en los aos

cuarenta [39]. En la ltima dcada se ha establecido gran inters a nivel profesional y

pblico en mltiples aspectos de las infecciones por virus papiloma humano (VPH) y

su relacin con lesiones preinvasivas del tracto genital inferior en la cual intervienen

muchos factores [56].

Dentro de las lneas de accin del plan nacional de prevencin de cncer

ginecolgico: cuello uterino y mama 1998 2000, se tiene que la investigacin

operativa estar orientada al mejoramiento de la calidad y del conocimiento de las

caractersticas epidemiolgicas del cncer de cuello uterino y de mamas en

poblaciones de riesgo, donde el resultado de estas investigaciones servirn para

mejorar los criterios de prevencin y manejo de estas patologas [51].

Es dentro de este marco que se presenta el presente estudio, donde se compara

una poblacin que consideramos de alto riesgo con otra a la que consideraremos

control con casi idnticas caractersticas socioeconmicas y en donde ambas tienen

la misma posibilidad de acceder a un servicio de salud.



CITOLOGIA CERVICOVAGINAL

Origen de las Clulas Exfoliadas.

La muestra citolgica en la prctica ginecolgica habitual se obtiene del cuello

uterino de la unin escamocolumnar y del fondo de saco posterior de la vagina para

diagnstico oncolgico y de pared lateral de la vagina para diagnstico hormonal.

Con este procedimiento se obtienen fundamentalmente clulas exfoliadas del epitelio

pavimentoso cervicovaginal y del epitelio cilndrico endocervical, en ocasiones

tambin se encuentran clulas endometriales y, excepcionalmente, clulas del

epitelio de la trompa y del ovario, Adems pueden encontrarse eritrocitos, clulas

inflamatorias, microorganismos y elementos de contaminacin.

El Frotis Citolgico se tie generalmente con el mtodo de Papanicolaou. Este

mtodo emplea hematoxilina para teir el ncleo de color azul oscuro o violeta

oscuro y un conjunto de substancias que colorea el citoplasma en forma diferente

segn la maduracin celular. El citoplasma de las clulas inmaduras y en general de

las metablicamente activas, se tie de color azul plido o azul verdoso porque capta

el light green, que es un colorante bsico, estas clulas se denominan basfilas o

cianfilas. Las clulas con citoplasma acidfilo toman el color rosado de la eosina y

se denominan eosinfilas. Tambin es eosinfilo el nucleolo. Las clulas que

contienen grnulos de queratina tienen avidez por el colorante orange G, que tie el

citoplasma de color anaranjado o amarillo.



A continuacin se describen los rasgos morfolgicos esenciales de los

componentes del extendido cervicovaginal, como se observan con la tincin de

Papanicolaou.

Clulas exfoliadas del epitelio pavimentoso estratificado [20]

El epitelio que reviste la vagina y porcin vaginal del cuello uterino de la mujer

sexualmente madura es un epitelio pavimentoso estratificado, llamado tambin

epitelio escamoso. Mide aproximadamente 0,2 mm de espesor y est formado por

estratos histolgicamente bien diferenciables:

Estrato basal o germinativo.

Estrato parabasal o espinoso profundo.

Estrato intermedio o espinoso superficial.

Estrato superficial.

El estrato basal est formado por una sola capa de clulas de tipo cilndrico

dispuestas en empalizada sobre la membrana basal. Las clulas germinativas

(aquellas cuya funcin es producir clulas de la especie) son redondas u ovaladas,

con ncleo grande, ovalado y central, que ocupa gran parte de la clula. El proceso

de regeneracin del epitelio se efecta a partir de esta capa celular, el resto de los

estratos representan etapas del proceso de maduracin y diferenciacin celular para,

finalmente, descamarse en la superficie.



El estrato parabasal est compuesto de varias capas de clulas redondeadas o

polidricas, de ncleo central, citoplasma grueso, con puentes intercelulares (estrato

espinoso profundo).

El estrato intermedio tambin presenta puentes intercelulares (estrato espinoso

superficial) y est formado, por numerosas capas de clulas aplanadas, con

citoplasma rico en glucgeno, ncleos relativamente pequeos, centrales y

vesiculosos.

El estrato superficial consta de varias capas de clulas aplanadas grandes, de

forma poligonal, de citoplasma delgado y claro, sin puentes intercelulares y con

ncleo picntico central.

El epitelio escamoso tiene la capacidad de exfoliar diversos tipos celulares segn

el grado de maduracin alcanzado. Habitualmente las clulas que se exfolian

provienen de los estratos superiores, a menos que existan lceras o que la muestra se

tome con excesiva energa.

Los tipos celulares del epitelio escamoso que se reconocen en el extendido

citolgico son los siguientes:



Clulas superficiales.

Las clulas exfoliadas del estrato superficial miden 40 a 60 micrones de

dimetro. Son aplanadas, delgadas, de contorno generalmente poligonal. La mayora

de ellas tienen citoplasma eosinfilo, pero puede ser cianfilo. El ncleo es central,

circular y pequeo, mide menos de 6 micrones de dimetro. Es picntico, denso,

homogneo y no se reconoce en l estructura cromatnica.

Clulas intermedias

Las clulas exfoliadas del estrato intermedio son del mismo tamao o

ligeramente menores que las superficiales. Tienen forma redondeada o poligonal,

algunas con el borde plegado, el citoplasma es algo ms grueso que el de las clulas

superficiales, generalmente basfilo, pudiendo ser eosinfilo. El ncleo es central,

redondo y mide alrededor de 8 micrones; la cromatina nuclear tiene disposicin

reticular.

Existen algunas variedades de clulas intermedias. Las clulas intermedias

superficiales son ms grandes y poligonales que las clulas intermedias profundas,

que tienen un contorno ms ovalado. Las clulas naviculares presentan dos extremos

aguzados que le confieren la forma de un bote; por su contenido de glucgeno, su

citoplasma puede aparecer vaco y el ncleo desplazado hacia un borde.



Clulas parabasales

En el frotis normal de una mujer en edad frtil no constituyen ms del 5% de las

clulas exfoliadas del epitelio pavimentoso. Miden 15 a 25 micrones, son

generalmente redondeadas, con citoplasma grueso cianfilo. El ncleo es central,

redondo o elptico, con un dimetro mayor que el de las clulas intermedias; la

cromatina se dispone en forma de finos grnulos.

Clulas bsales

Las clulas bsales prcticamente no aparecen en los frotis.

Clulas exfoliadas del epitelio endocervical

La mucosa endocervical est revestida por epitelio cilndrico simple muco

secretor. Estas clulas cilndricas pueden descamarse aisladamente o en grupos. Las

clulas aisladas observadas de perfil, presentan el ncleo cerca de uno de los

extremos que corresponde al polo basal. En este extremo se reduce el dimetro de la

clula a manera de un tallo. El ncleo es redondo u ovalado, con la cromatina

granular fina y dispersa.

Cuando las clulas endocervicales descamadas en grupos se observan desde el

polo superior, presentan un aspecto semejante a un panal de abejas, porque muestran

su borde citoplasmtico ntido, de forma hexagonal; cuando se observan lateralmente

presentan un caracterstico aspecto en "empalizada".



Clulas exfoliadas del endometrio

Aproximadamente el 2% de los frotis obtenidos por aspirado endocervical

contienen clulas endometriales. Las clulas endometriales recogidas habitualmente

en el frotis cervicovaginal suelen presentar signos de degeneracin.

En los extendidos obtenidos durante la menstruacin, se conservan grupos de

clulas endometriales constituidos por una zona central densa, de clulas pequeas

elongadas que corresponden a clulas del estroma endometrial, y una zona perifrica

en donde se reconocen clulas glandulares cilndricas algo mayores. Estas clulas

tambin se descaman en grupos de glandulares, sin estroma.

Las clulas endometriales estn ms laxamente dispuestas tienen menos

citoplasma que las clulas endocervicales, los lmites celulares no se advierten con

claridad, los ncleos son pequeos y redondeados o ligeramente irregulares y ms

oscuros que los de las clulas endocervicales. Las clulas endometriales aisladas son

difciles de reconocer de las del estroma, pueden confundirse con histiocitos.

En la mujer normal, las clulas endometriales no deben aparecer en el frotis

despus del da 12 del ciclo, excepto en las portadoras de dispositivo intrauterino, en

que es posible identificarlas durante todo el ciclo.



Cuando se toman muestras citolgicas directamente de la cavidad uterina, las

clulas endometriales se desprenden fundamentalmente en grupos que constituyen

lminas y colgajos celulares. Las lminas corresponden al epitelio superficial del

endometrio; son delgadas, de una o dos capas de espesor, estn muy regularmente

dispuestas, los ncleos son de tamao uniforme y la distancia entre ellos es regular.

Los colgajos son grupos irregulares de clulas del estroma en que se observa

superposicin celular desordenada. Los ncleos son elongados y se encuentran

dispuestos en diferentes direcciones.

En las lminas, el detalle de las clulas est bien conservado y, pueden

reconocerse diferencias morfolgicas segn la etapa del ciclo. En la fase proliferativa

se presenta superposicin de ncleos ovoideos ricos en cromatina, los lmites

celulares son inaparentes. En la fase secretora los ncleos se van haciendo redondos,

la cromatina se aclara, el citoplasma es amplio, vacuolado y los lmites celulares son

ntidos.

Otros tipos de clulas

Rara vez aparecen en el frotis clulas epiteliales cilndricas exfoliadas del

epitelio tubrico; cuando ello ocurre, pueden ser confundidas con clulas

endocervicales. Tambin es excepcional observar clulas de la decidua o del

trofoblasto (postaborto, placenta previa). Los histiocitos o macrfagos generalmente



se encuentran aislados. Miden entre 10 y 25 micrones de dimetro, segn el estado

funcional. Son redondeados u ovalados, el citoplasma es semitransparente, finamente

vacuolado o con grandes vacuolas restos de clulas fagocitadas. El ncleo es oval o

reniforme con la cromatina fina y granular, el nuclolo es pequeo. Los histiocitos se

presentan ms comnmente alrededor del perodo menstrual, en el embarazo, en el

post parto y en los procesos inflamatorios del endometrio. En algunos procesos

inflamatorios y en la menopausia se pueden observar histiocitos gigantes

multinucleados.

Los leucocitos polimorfonucleares pueden encontrarse en el frotis normal.

Miden alrededor de 10 micrones, tienen citoplasma poco definido y a menudo

transparente. En los procesos inflama torios pueden llegar a ser tan abundantes que

impiden ver las clulas epiteliales. Los linfocitos y plasmocitos se observan en las

inflamaciones crnicas cervicovaginales. Es frecuente observar eritrocitos, los que en

ocasiones son tan abundantes que impiden el diagnstico citolgico, son

considerados como componentes anormales.

ALTERACIONES CERVICOVAGINALES

Factores de Riesgo

Los Factores de Riesgo, son considerados como las diversas circunstancias,

acciones, actividades, hbitos que contribuyen a producir un dao a nivel del tejido

cervicouterino. Los factores de riesgo considerados de importancia son:



a. Edad

b. Inicio de la relaciones sexuales

c. Mltiples compaeros sexuales

d. Comportamiento sexual del hombre

e. Nmero de Gestaciones

f. Nmero de Abortos / legrados

g. Uso de Anticonceptivos

h. Antecedentes familiares

i. Enfermedades de transmisin sexual

j. Tabaquismo

k. Higiene local defectuosa

CRITERIOS MORFOLGICOS DE MALIGNIDAD

Existe alteraciones morfolgicas, que en conjunto caracterizan a las clulas

tumorales malignas. Estas alteraciones se conocen como criterios de malignidad

(Frost, 1979). Sin embargo, es indispensable precisar que no existe un signo

morfolgico patognomnico de cncer. Por otra parte, no siempre todos los signos de

malignidad se encuentran en cada clula cancerosa. Por estos hechos la citologa,

como mtodo de colaboracin diagnstica, requiere de gran experiencia y

ponderacin.



Con el objeto de ordenar la descripcin, los criterios de malignidad se clasifican

en: alteraciones de la clula, alteraciones del ncleo y alteraciones de la relacin

entre las clulas [20],[32].

Alteraciones de la clula

Las clulas cancerosas exfoliada presentan variaciones en el tamao

(anisocitosis) y en la forma (polimorfismo), la que en ocasiones puede ser muy

anormal, como en las clulas en forma de fibra o de raqueta. El citoplasma puede ser

cianfilo (signo de menor diferenciacin), pudiendo presentar caractersticas de

diferenciacin anmala (queratinizacin intensa o gran acumulacin de mucus en

una gran vacuola que desplaza al ncleo hacia la periferia). Pueden presentar

numerosas mitosis; siendo el hallazgo ms importante, pero poco frecuente, las

mitosis atpicas.

Alteraciones del ncleo

Son las de mayor valor en la estimacin de malignidad. Los ncleos presentan

variaciones de tamao (anisocariosis); Generalmente son mayores que los de las

clulas normales. El aumento del ncleo es proporcionalmente mayor que el de la

clula, por lo que la relacin ncleo/citoplasma est aumentada. En algunas clulas

tumorales el citoplasma es reducido a una delgada banda alrededor del ncleo, que

slo se ve con los mayores aumentos del microscopio. Se observan tambin

alteraciones en la forma del ncleo (polimorfismo): el borde nuclear puede tener



angulaciones y pliegues y la membrana nuclear presentar grosor irregular. La

densidad de la cromatina puede estar aumentada (hipercromatismo), ya sea en forma

difusa o en gruesos grumos que alternan con espacios pticamente vacos Los

nuclolos pueden estar aumentados en nmero y tamao; a menudo de contorno

irregular y angulado. Puede haber multinucleacin,

Alteracin de la relacin entre las clulas

La cohesin entre las clulas es menor en los tumores malignos, por eso en

general se exfolian abundantes clulas y una gran proporcin de ellas se desprenden

aisladas o en grupos pequeos. A diferencia de los conjuntos de clulas normales,

que se desprenden, estos grupos son irregulares, por lo cual, el extendido se observa

superposicin de ncleos y pueden no observarse los bordes celulares. En algunos

frotis obtenidos de tumores malignos, las clulas forman estructuras que

normalmente no existen en el rgano de origen; por ejemplo, clulas endometriales

dispuestas en forma de papilas.

CITOLOGA CERVICAL ANORMAL

Neoplasia

Neoplasia significa literalmente nuevo crecimiento y el nuevo crecimiento es

la neoplasia. Fue pues Sir Rupert Willis, el que ms se acercado: Una neoplasia es

una masa anormal de tejido, con un crecimiento que sobrepasa al de los tejidos

normales y no se halla coordinado con l, y que persiste con el mismo carcter



excesivo una vez concluido el estmulo que provoc el cambio. A esta definicin se

le puede aadir que la masa anormal carece de objeto, ataca al husped y es casi

autnoma. Ataca al husped en la medida en que el crecimiento del tejido neoplsico

compite con los tejidos y clulas normales por el suministro de energa y el sustrato

nutritivo. Las neoplasias malignas de origen epitelial, derivadas de cualquiera de las

tres capas germinales del embrin, se denomina carcinoma. Cuando tienen

crecimiento glandular se les llama adenocarcinoma.

Displasia

La displasia se puede definir como la presencia de alteraciones nucleares,

cambios en la relacin ncleo/citoplasma y de las caractersticas citoplasmticas de

una clula cualquiera. La intensidad de la displasia puede ser leve, moderada o

avanzada. En la displasia del epitelio escamoso las clulas se exfolian generalmente

aisladas; las que se descaman en grupos, presentan lmites netos. A mayor

diferenciacin de la lesin, los lmites celulares de los grupos exfoliados son menos

distinguibles. La forma y tamao de las clulas depende del grado de maduracin

que alcanza el epitelio.

En 1973 fue propuesto el trmino de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) para

incluir todas las formas de lesiones precursoras de cncer cervical, incluyendo

displasia y carcinoma in situ; el NIC se divide en tres grupos: NIC 1 corresponde a

displasia leve; NIC 2 corresponde a displasia moderada. Dado que los patlogos no



pueden distinguir la reproducibilidad entre displasia severa y carcinoma in situ, NIC

3 abarca ambas lesiones.

En diciembre de 1988, el Instituto de Cncer Nacional (NCI) propuso un nuevo

sistema de nomenclatura, como ser expuesto ms adelante, el Sistema Bethesda

(TBS), en donde las displasias leves (NIC 1) estn dentro del grupo de Lesiones

Escamosas Intraepiteliales de Bajo Grado, y las displasias moderada, severa (NIC 1,

NIC 2) y cncer in situ se encuentran en las Lesiones Escamosas Intraepiteliales de

Alto Grado.

Displasia Leve, Neoplasia Intraepitelial Cervical 1 (NIC I), Lesin Escamosa

Intraepitelial de Bajo Grado (LEI BG). Las clulas exfoliadas de una displasia

leve corresponden a clulas poligonales de tipo intermedio o superficial, con ncleo

levemente aumentado de tamao y discreto aumento de la relacin

ncleo-citoplasma. Generalmente el ncleo ocupa menos de 1/3 del rea celular.

Existe leve variacin del tamao y forma de los ncleos, algunos de los cuales

pierden su contorno perfectamente redondo u ovalado al ser observados al

microscopio de luz. El ncleo es hipercromtico, con la cromatina dispuesta en

forma reticular o finamente granular.

Displasia Moderada, Neoplasia Intraepitelial Cervical 2 (NIC II), Lesin

Escamosa Intraepitelial de Alto Grado (LEI AG). En el extendido obtenido de



una displasia moderada las clulas corresponden en general a clulas intermedias

profundas, con mayor variacin en la forma celular. Algunas clulas son poligonales

u ovaladas; otras presentan caractersticas citoplasmticas de metaplasia inmadura.

Tambin se pueden encontrar clulas fusadas y de formas bizarras. La variacin en la

forma y tamao de los ncleos y la alteracin de la relacin ncleo-citoplasma es

mayor que en la displasia leve. Existe mayor hipercromatismo, pero la cromatina an

se dispone en grnulos finos uniformes. Nuclolos ausentes. En la actualidad los

cambios citopticos producidos por la infeccin por HPV son considerados dentro de

este grupo.

Displasia Severa, Neoplasia Intraepitelial Cervical 3 (NIC III), Lesin Escamosa

Intraepitelial de Alto Grado (LEI AG). Las alteraciones descritas son ms

marcadas en la displasia avanzada, en la que se observan numerosas clulas de tipo

parabasal, siendo posible reconocer clulas poligonales y aun, en ocasiones, clulas

aplanadas queratinizadas de citoplasma anaranjado, signo de que persiste tendencia a

la diferenciacin del epitelio. La relacin ncleo-citoplasma es mayor a 2/3. Puede

haber nuclolos eosinoflicos, aunque generalmente estn oscurecidos por la

cromatina densa.

ASCUS [26] & AGUS [49].Los diferentes sistemas de clasificacin en citologa

cervicovaginal usados a travs de los ltimos 40 aos, antes del Sistema Bethesda

(SB), haban puesto poco nfasis en la dificultad en distinguir entre cambios



celulares debidos a fenmenos reparativos de cualquier causa y algunas lesiones

premalignas. Al no considerarse esta situacin, la prctica de cada laboratorio

impona nuevas categoras diagnsticas, tales como cambios celulares mnimos,

atipia por inflamacin, atipia reparativa, etc. El grupo de expertos que ide el SB

acept desde su primera reunin (1988) este hecho, incluyendo la categora "Clulas

escamosas ( glandulares) atpicas de naturaleza indeterminada". La revisin de la

clasificacin hecha despus (1991) propuso que se valorara a criterio del

citopatlogo si los hallazgos favorecan una lesin reactiva una lesin neoplsica,

entonces se originaron los trminos de atipia escamosa de significado indeterminado

(ASCUS) y atipia glandular de significado indeterminado (AGUS). El trmino

ASCUS es usado para definir las anormalidades celulares ms marcadas que aquellas

atribuibles a cambios reactivos pero cuantitativamente o cualitativamente le faltan

parmetros para el diagnstico definitivo de lesin intraepitelial escamosa. Las

caractersticas citolgicas de estas clulas son aumento de tamao y variacin en la

forma del ncleo, leve hipercromasia con cromatina finamente granular y

homognea y caractersticas sugestivas pero no diagnsticas de infeccin por

papiloma virus. Hay varias opciones de tratamiento para la paciente cuya citologa

reporta ASCUS dependiendo de las circunstancias clnicas y si el diagnstico de

ASCUS tiene calificativo. AGUS son clulas de origen endocervical o endometrial

que presentan atipia nuclear mas all de lo normal o reactivo, pero sin llegar a

alcanzar un diagnstico inequvoco de adenocarcinoma invasivo. El AGUS por

incluir una variedad de lesiones tan amplio siempre requiere estudios



complementarios para aclarar el diagnstico, y as definir el tipo de tratamiento.

En Estados Unidos de Norteamrica sucedieron dos hechos: por un lado, el

sistema de salud pblica presionaba para que se limitara su uso por los altos costos

adicionales que generaba el seguimiento de las pacientes que portaban este resultado,

y por otro lado, las crecientes demandas a los patlogos relacionados con resultados

falsos negativos induca a que se recurriera a esta categora para protegerse. La

conveniencia de esta categora empez entonces a ser criticada por su empleo

indiscriminado y por la ausencia de criterios de decisin para el manejo de los casos

as informados. Se establecieron entonces parmetros para limitar el uso y garantizar

calidad, que consisten en permitir cifras de ASCUS-AGUS no mayores del 5% del

total de los informes citolgicos de un perodo y una relacin ASCUS: Lesin

Escamosa Intraepitelial no mayor de 3:1. Los estudios conducentes a determinar la

mejor conducta en pacientes con ASCUS-AGUS an no permiten una conclusin

definitiva. Es ms, algunos de ellos tienden a exagerar esta categora creando

subdivisiones mas all de las recomendadas en el SB de 1991, lo que aumenta el

desconcierto existente. No se ha decidido an si deben seguirse con nueva citologa a

los 3 6 meses o colposcopia y biopsia dirigida inmediata.

Carcinoma in situ. (CIS), o NIC 3 o LEI AG, es una lesin tumoral en el otro

extremo del espectro donde encontramos a las displasias o lesiones precursoras del

carcinoma del cervix, ya discutidas.



Su caracterstica morfolgica ms notoria es el reemplazo casi total del epitelio

por clulas de carcinoma que hipertrofian o deforman este epitelio ocasionando

proyecciones hacia el estroma sin romper la membrana basal, es decir con borde bien

definido (interfase) entre el epitelio tumoral y el estroma que lo rodea. Un fenmeno

semejante ocurre en el epitelio glandular. La lesin puede ser unifocal o multifocal y

estar localizada en el 90% de los casos en el rea escamo-columnar o zona T de

transicin de epitelios.

En su conducta biolgica esta lesin es irreversible y las pacientes as

diagnosticadas tienen un riesgo ms alto que en las lesiones de menor grado de

desarrollar un carcinoma invasor y en menor tiempo en la secuencia de cambios del

epitelio.

EL ESTUDIO CITOLGICO

El estudio al microscopio de las clulas exfoliadas del aparato genital femenino

es un complemento diagnstico de primordial importancia en ginecologa y

obstetricia.

La principal utilidad de la citologa exfoliativa ginecolgica es la deteccin

precoz de lesiones precursoras del carcinoma de cuello uterino. Mediante la

organizacin de programas de deteccin masiva en mujeres asintomticas, con el

procedimiento de Papanicolaou y el tratamiento y control adecuado de los casos



diagnosticados, se ha logrado, en algunos pases del mundo, reducir la incidencia y,

la mortalidad por cncer invasor del cuello uterino.

En Chile, la cobertura de los programas de deteccin de carcinoma cervical es

an deficiente (Espinosa y cols., 1986) y el cncer cervicouterino constituye la

segunda causa de muerte por tumores en la mujer.

La citologa exfoliativa tambin puede tener utilidad en el diagnstico de

tumores de la vagina, endometrio y ovario.

La citologa hormonal puede ser empleada para evaluar ciertos aspectos de la

condicin hormonal en la mujer.

El estudio de la citologa exfoliativa del aparato genital de la mujer fue

especialmente desarrollado por George Papanicolaou, quien, adems de describir las

caractersticas morfolgicas de las clulas exfoliadas, desarroll una tcnica de

fijacin y tincin de los extendidos que se mantiene hasta hoy y que permite un ade-

cuado estudio citolgico (Papanicolaou, 1942; Papanicolaou, 1963). En su honor se

denomina, prcticamente en todo el mundo, examen de Papanicolaou (PAP) al

estudio de la citologa exfoliativa diagnstica del aparato genital femenino,

especialmente a la proveniente del cuello uterino. En la actualidad ya est

demostrado que el uso del PAP no slo es til en la deteccin del cncer en la



citologa ginecolgica sino en otros tipos de patologas [29],[16].

Deteccin citolgica de cncer cervical y sus lesiones precursoras

El Dr. George Papanicolaou en 1941 propuso por primera vez la evaluacin

citolgica de clulas obtenidas del cervix y vagina como mtodo para detectar cncer

cervical y sus precursores. Posteriormente la citologa cervical ha sido aprobada

como el mtodo ms eficaz y, costo-efectiva para la deteccin del cncer y sus

precursores [28].

Precisin de los Frotices del PAP

A pesar de la probada efectividad de los frotices de PAP en la reduccin de la

incidencia del cncer cervical, muchos se han preocupado de la precisin de esta

prueba diagnstica [25], [61], la cual depende de su especificidad y sensibilidad para

detectar. La citologa es extremadamente especfica para detectar cncer cervical y

NIC de alto grado, pero es mucho menos especfica para diagnosticar NIC de bajo

grado[48],[53],[64],[47].

En contraste a su alta especificidad para detectar alto grado de NIC y cncer

invasor el PAP no es muy sensitivo, pues los resultados falsos negativos ocurren

entre el 8 y 50% (Ricliart Y col. 1965. Selvaggi, 1989). Cuando los frotices de PAP

fueron introducidos por Papanicolaou las muestras eran tomadas solo del fondo de

saco vaginal y prontamente pareci que este mtodo era inadecuado resultando una



proporcin alta de falsos negativos Ayre en 1947 report el uso de esptula de

madera para raspar la superficie del cervix para obtener las clulas del rea en que se

inician y desarrollan las NIC y cnceres. muy conocida como la Zona de

Transformacin "este abordaje tiene una proporcin de falsos negativos mucho

menor tomando muestra del conducto endocervical tambin reduce la proporcin de

falsos negativos [73]; esta muestra puede ser tornada con un aspirador endocervical,

un hisopo de algodn humedecido con solucin salina o con escobilla endocervical

(citobrush). Con esta ltima se obtiene 10 veces ms clulas endocervicales que con

el hisopo de algodn, mejorando la eficacia del PAP [10],[27],[58]. Estudios que

usan una combinacin de esptula de madera y escobilla endocervical reportan

alrededor de 20% de falsos negativos (Selvaggi, 1989, Stafl y col. 199l). Otros

factores importantes para reducir la proporcin de falsos negativos son la fijacin

rpida de clulas para prevenir cambios secundarios artificiales debidos a la

sequedad por aire y tambin el uso de un laboratorio citolgico con normas rigurosas

de control de calidad [17],[50].

Aunque la proporcin de falsos negativos de 20% para la deteccin de cncer

aparenta ser inaceptablemente alta, la prueba ha sido efectiva a pesar de sus

limitaciones y el uso del PAP ha reducido la incidencia y la mortalidad en la mayora

de pases que disponen de programas de deteccin de cncer de cuello uterino con

organizacin adecuada.



La efectividad del PAP se atribuye al hecho que el cncer cervical invasor

requiere un promedio de 17 aos para desarrollar a partir de una lesin de bajo grado.

Si los PAPs son tomados anualmente es improbable que una neoplasia cervical no

sea detectada durante el estadio precursor.

En los ltimos aos varios sistemas automatizados de lectura [71] y mejores

sistemas de fijado y coloracin han aumentado la precisin de los frotices PAP [18],

[45].

Obtencin Optima del PAP

Es necesario cumplir simples lineamientos. La paciente debe ser instruida a no usar

ducha o lavado vaginal y no tener coito por 24 horas antes de la obtencin de la

muestra. El PAP no debe ser obtenido durante la regla o menos de una semana

despus de cesar antibiticos intravaginales o agentes antimicticos. Debe ser tomado

antes del examen bimanual usando una pequea cantidad o no de lubricante. cido

actico no debe ser aplicado al cervix antes de tomar el frotis. Una esptula de madera

tipo Ayre deber ser usada y rotada alrededor del cervix dos veces con presin firme,

Una escobilla endocervical es ||inmediatamente colocada en el orificio externo, rotada

180 solamente y retirada. Las clulas obtenidas con ambos mtodos son colocadas en

la misma lmina. La muestra es inmediatamente fijada y etiquetada con el nombre de

la paciente.



Terminologa del informe citolgico

Papanicolaou ide un sistema de clasificacin para la citologa cervical

dividiendo las clulas exfoliadas en cinco grupos o clases. Clase 1 fue considerada

clulas dentro de lmites normales: Clase 2 fueron atpicas (reactivas) pero no

sugestiva de malignidad; Clase 3 frotices con clulas atpicas sugestivas pero no

diagnstico de malignidad; Clase 4 clulas atpicas fuertemente sospechosas de

malignidad y Clase 5 fue consistente con malignidad.

Debido a que muchos laboratorios citolgicos tendan a interpretar este sistema

de clases de PAPs en forma diferente, adems no haba claridad al tratar de

relacionarlas con terminologa histolgica usadas para las, lesiones precursoras del

cncer cervical conocidas. por lo que la OMS estableci pautas en 1973 para reportar

los diagnsticos citolgicos (Riotton y col. 1973). La OMS usa los trminos displasia

y carcinoma in situ y es usada ampliamente; sin embargo, no permite correlaciones

directas cito-histolgicas, ya que la terminologa de la OMS no se correlaciona con la

terminologa histopatolgica de NIC.

En 1988 el Instituto Nacional de Salud de E.U. de Norte Amrica form un

panel para adoptar una terminologa uniforme para reportar los resultados de la

citologa cervical. Esta nueva clasificacin llamada. "Sistema Bethesda" tiene ambos

argumentos fuertes y tambin dbiles. Las principales caractersticas de este Sistema

Bethesda son que requiere el estimado de adecuacidad del espcimen para



evaluacin diagnstica, una categorizacin general del espcimen como normal o

anormal, y un diagnstico descriptivo que incluye evidencia de infeccin,

inflamacin, cambios reactivos y anormalidades de clulas epiteliales. Un argumento

fuerte de este sistema es que la terminologa correlaciona slidamente con la

terminologa histopatolgica. Los trminos bajo grado y alto grado de las lesiones

intraepiteliales escamosas son usadas para designar cambios citolgicos que

correlacionan con bajo y alto grado de NIC, NIV y NIVA, es decir, una buena

correlacin cito histopatolgica puede ser hecha, lo cual constituye una buena

caracterstica para control de calidad en los laboratorios de citologa. Adicionalmente

el Sistema Bethesda pretende separar los cambios epiteliales secundarios a

inflamacin o reparo de aquellos asociados con neoplasia intraepitelial siempre que

sea posible. Una desventaja de esta clasificacin es que permite cambios citolgicos

sugestivos de infeccin por VPH ser clasificado conjuntamente con LIE-BG. Este

hecho aumenta la posibilidad de sobrediagnstico de LIE-BG debido a que los

cambios citolgicos consistentes con infeccin por VPH son a veces mimificadas por

otras condiciones, tales como infecciones a Trichomonas o Candida. Otra

caracterstica de la clasificacin que ha sido criticada es que requiere

recomendaciones especficas por los citlogos tal cmo manejar a los pacientes.

Muchos clnicos sienten que esto es inapropiado, porque el citlogo no tiene contacto

directo con el paciente.



El sistema Bethesda - 1991

En diciembre de 1988, el Instituto Nacional del Cncer de los Estados Unidos

(NCI) patrocin un taller para la regularizacin de informes de Citopatologa

cervicovaginal. El taller desarroll una nueva clasificacin design el Sistema de

Bethesda (TBS)(Anexo1). TBS mantiene un formato uniforme y ofrece un lxico

regularizado el citopatlogo cervicovaginal informa y da nfasis a la comunicacin

de informacin clnica pertinente especfica. En los tres aos desde que fue

introducido, la TBS ha recibido apoyo general de las sociedades profesionales y ha

ganado aceptacin extendida en la prctica del laboratorio [42].

Desde su salida, se reconoci que la TBS requeriran reevaluacin y revisin en

contestacin a los adelantos en la comprensin de neoplasia cervical como todas las

otras clasificaciones, y a las necesidades cambiantes de mdicos y citopatlogos. A

ese extremo, NCI patrocin un segundo taller, del 29 al 30 de abril de 1991, para

evaluar la utilizacin de la TBS en la prctica real y considerar reas para una

posible mejora. Dos das seguidos de discusin en la que los participantes

consideraron todos los aspectos mayores de la TBS, se formaron dos comits para

seguir tareas especficas. El Comit Editorial, tomo la responsabilidad de hacer

pensar en enmendaciones globales al TBS en el informe, el formato y terminologa

basadas en los comentarios crticos, presentaciones cientficas, la inspeccin del

laboratorio y los comentarios individuales. El Comit de Criterios, tena la

responsabilidad de definir el criterio morfolgico para las entidades de diagnstico



especficas y suficiencia del espcimen [36].

Una comunicacin breve publicada en 1992 present un resumen abreviado de

los cambios que son el resultado del taller de 1991 (ver Cuadro 1). El TBS ha sido

dinamizado y simplificado, relativamente el cual se muestra a continuacin.

Clulas atpicas escamosas o glandulares de significancia indeterminada debern

ser despus calificada ya sea en favor de un proceso reactivo, premaligno / maligno.

Cambios celulares de VPH-previamente nominado coilocitosis, atipia coilocittica, o

atipia condilomatosa son incluidas en la categora de lesin intraepitelial escamosa

de bajo grado [62].

EPIDEMIOLOGA

La institucin de programas grandes para detectar anormalidades cervicales en

poblaciones comunitarias fueron seguidas de una reduccin dramtica de la

incidencia y mortalidad por cncer de cuello uterino. El programa de deteccin

citolgica de British Columbia mejor documentado y con organizacin centralizada

fue ampliamente usado y se estima que ms de la mitad de mujeres en riesgo para

desarrollar cncer cervical tuvo un PAP cada ao; as a largo plazo el resultado del

programa de deteccin logr que la incidencia de cncer cervical en British

Columbia disminuya de 25 casos por 100,000 en 1954 a 8 casos por 100,000 en 1984

y la mortalidad cayera de 13 casos por 100,000 en 1962 a 3 casos por 100



1983. Resultados similares han sido reportados en los pases Escandinavos y en los

Estados Unidos. En el ltimo registro de Cncer de Lima Metropolitana 1990-1991

llevado a cabo por el Centro de Investigacin en Cncer "Maes Heller" reportaron la

incidencia de cncer cervical de 32.8 por 100,000 y una mortalidad de 10.2 por

100,000.

Las diferencias en el uso de los programas de deteccin de cncer cervical, son

responsables de las grandes variaciones en la incidencia y mortalidad que se

presentan en los cinco continentes. Al cncer cervical se le considera como la

segunda ms frecuente neoplasia maligna de mujeres en el mundo, siendo la ms

comn en pases en desarrollo de Asia, frica y Sud Amrica, donde los programas

de deteccin citolgica por diversas razones no son lo suficientemente adecuados

para lograr los objetivos de estos programas.

De acuerdo a la estadstica del MINSA del ao 1992, a nivel nacional, el cncer

es la primera causa de mortalidad general en mujeres en edad frtil, siendo el cncer

ginecolgico responsable de 48.5% de los casos y dentro de estos el ms frecuente es

el cncer de cuello uterino con el 41.2% de casos. La tasa de mortalidad estimada por

cncer de cuello uterino es de 9.1 por 100,000 mujeres mayores de 15 aos [52].

El tiempo medio de trnsito para carcinoma in situ en la displasia severa fue slo

12 meses. Basado en estos datos, a travs de un modelo matemtico fue estimado que



el 66% de todas las displasias progresan a carcinoma in situ despus de 10 aos.18%

de displasias permanecen como displasia, solo el 6% regresiona a la normalidad [23].

HIPOTESIS

Son las mujeres de los obreros de construccin civil, una poblacin que tiene ms

factores de riesgo que conllevan a una mayor presencia de alteraciones

cervicovaginales que la de una poblacin control.

OBJETIVOS

A. Objetivos principales

- Demostrar que la poblacin de mujeres (esposas o convivientes) de los

Obreros de Construccin Civil ostentan factores de riesgo de calidad

superior para presentar citologas cervicales anormales que una poblacin

control.

B. Objetivos especficos

- Determinar los factores de riesgo que influyen en la gnesis de alteraciones

cervicovaginales en mujeres atendidas en la Posta Medica Construccin

Civil EsSalud.

- Determinar los factores de riesgo que conllevan a las alteraciones

cervicovaginales en mujeres esposas o convivientes de Obreros de

Construccin Civil.



- Comparar los factores de riesgo ms frecuentes entre la poblacin de

mujeres esposas o convivientes de obreros de Construccin Civil y la

poblacin control en la Posta Medica Construccin Civil.

- Determinar las alteraciones cervicovaginales de mayor frecuencia en las

poblaciones de las mujeres en estudio.

- Colaborar con la comunidad para establecer los factores de riesgo que

predisponen a la poblacin en estudio a tener algn tipo de alteracin

cervicovaginal.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Los Factores de Riesgo, son considerados como las diversas circunstancias,

acciones, actividades, hbitos que contribuyen a producir un dao, ya sea esta solo

una simple posibilidad hasta poder tener altos grados de probabilidad.

A pesar de que en la actualidad se sabe que el diagnstico precoz de las

alteraciones cervicovaginales (por ende del cncer) aumenta considerablemente la

eficacia del tratamiento, esta medida no se toma en cuenta como una prioridad por la

poblacin. An conocindose muchos de los factores de riesgo que condicionan el

hallazgo de algn tipo de alteracin cervicovaginal o de cncer, y sabiendo que no

cursan en su mayora con sintomatologa sino hasta cuando ya es muy tarde. Por lo

que el diagnostico precoz de alteraciones cervicovaginales y del cncer comprende



dos actividades principales: la educacin y la deteccin.

Los obreros de construccin civil son una poblacin en riesgo constante, sobre

todo por la promiscuidad sexual, que los convierten muchas veces en portadores de

enfermedades de transmisin sexual (E.T.S.), lo cual es comprobado con los datos de

atencin de salud de la Posta Mdica de nombre Construccin Civil, poniendo en

peligro de riesgo a sus mujeres (esposas o convivientes) de contraer dichas

enfermedades adems varias de estas E.T.S pueden ser un factor ms en la gnesis de

alteraciones cervicovaginales.

Las mujeres de estos obreros sufren en su mayora de inflamaciones e

infecciones crnicas, las cuales no son tratadas sino hasta que son de gran molestia o

por casualidad cuando se les atiende en la posta mdica por otros motivos en especial

en los consultorios de Medicina y Planificacin Familiar; esto aunado con la escasa o

nula frecuencia de someterse a un examen de Papanicolaou, el uso de

anticonceptivos, el inicio a temprana edad de las relaciones sexuales, las mltiples

parejas sexuales, la falta de higiene entre otros factores pone a esta poblacin

femenina en mayor riesgo de presentar algn tipo alteracin cervicovaginal.

La Posta Medica Construccin Civil Essalud ubicada en el distrito de la

Victoria, considerada como un establecimiento de salud del Nivel I, y adems de ser

una dependencia del Hospital de Emergencias Grau (Nivel III), tiene una poblacin

asignada aproximadamente de 25000 pacientes, conformados principalmente por



familias de Obreros de Construccin Civil y personas aseguradas en general

designadas de acuerdo a la ubicacin de sus domicilios. En este Centro medico se

brindan los servicios de Medicina General, Ginecologa e Obstetricia, Pediatra, etc

(anexo 4). En el presente trabajo se pretende demostrar que los factores de riesgo que

predisponen el hallazgo de alteraciones cervicovaginales son ms frecuentes en la

poblacin de mujeres de Obreros de Construccin Civil que en una poblacin de

mujeres control, adems de establecer cuales son.

introd

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