introdução à neuroanatomia e à neurofisiologia
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Introdução à Neuroanatomia e à NeurofisiologiaTRANSCRIPT
INTRODUÇÃO À NEUROANATOMIA
E NEUROFISIOLOGIA
Prof. Ms. Marco A. G. Del’ Aquilla
1. Anatomia do Sistema Nervoso •Conceito e Divisão anatômica
2. Cito e Histo-arquitetura do SNC •Neurônios
•Sinapses
•Células da Glia
•Terminações nervosas
3. Cito e Histo-arquitetura do SNC •Potencial de ação
4. Sinapses (elétrica e química)
5. Anatomia microscópica do telencéfalo • Conexões
• Fibras
• Associações
6. Introdução à Psicopatologia e
Psicofarmacologia •Aspectos Gerais
•Saúde Mental e saúde em Geral
•Conceitos Básicos de Farmacologia
•Escolha de Medicação
•Diagnóstico •DSM – IV
•Tratamento para Transtornos Específicos X Redução de
Sintomas
•Transtorno de Personalidade
7. Ansiolíticos e Antidepressivos
8. Antipsicóticos e Estabilizadores de
Humor
• É o sistema que controla e coordena as funções de todos
os sistemas do organismo.
• Uma vez submetida a estímulos tem capacidade de
transmitir, interpretar e desencadear respostas adequadas.
Conceito
Propriedades do SN
Irritabilidade (detecção)
Condutibilidade (resposta)
Contratilidade (resposta)
DIVISÃO ANATÔMICA DO SISTEMA NERVOSO
SISTEMA
NERVOSO
CENTRAL ENCÉFALO CÉREBRO
CEREBELO
TRONCO ENCEFÁLICO MESENCÉFALO
PONTE
BULBO
MEDULA ESPINAL
SISTEMA
NERVOSO
PERIFÉRICO NERVOS ESPINHAIS
CRANIANOS
GÂNGLIOS
TERMINAÇÕES NERVOSAS
ENCÉFALO
CÉREBRO telencéfalo
diencéfalo
TRONCO mesencéfalo
ENCEFÁLICO ponte
bulbo
CEREBELO
PARTES DO SISTEMA
NERVOSO CENTRAL
FUNÇÕES
•MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO E DA POSTURA
•CONTROLE DO TÔNUS MUSCULAR
•CONTROLE DOS MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS (planejamento e correção)
•APRENDIZAGEM MOTORA
CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS
•INCOORDENAÇÃO DOS MOVIMENTOS – ATAXIA
•PERDA DO EQUILÍBRIO
•DIMINUIÇÃO DO TÔNUS DA MUSCULATURA ESQUELÉTICA
LESÕES CEREBELARES
-DO VÉRMIS – perda de equilíbrio e marcha atáxica
-DOS HEMISFÉRIOS – nos membros do lado lesado – coordenação dos mov.
CEREBELO
LOBOS DO TELENCÉFALO E SULCOS PRINCIPAIS
LOBO FRONTAL
LOBO TEMPORAL
LOBO OCCIPITAL
LOBO PARIETAL
SULCO CENTRAL
SULCO LATERAL
ÍNSULA – quinto lóbulo – situado profundamente no sulco lateral
giros curtos
da ínsula sulco
central
da ínsula
giro longo
da ínsula
-funções especiais de
controle (respiração,sistema
cardiovascular, função
gastrintestinal, movimentos
estereotipados do corpo,
equilíbrio e movimento dos
olhos.
Anencefalia (sem estruturas cerebrais acima do mesencéfalo)
Tronco encefálico
Cito e Histo-arquitetura
*
*
* Neuro-eixo
Neurônios
Corpo celular (centro metabólico celular): núcleo
(nucléolos) e citoplasma (ribossomos -retículo
endoplasmático - aparelho de Golgi – mitocôndrias -
lisossomos)
Dendritos (extensões do corpo celular)
Axônio
mielínicos e amielínicos
potencial de ação impulso nervoso
botões terminais (vesículas sinapticas –
neurotransmissores)
Neurônios
Neurônio aferente ou sensitivo - corpos estão nos
gânglios sensitivos e conduzem à medula ou tronco
encefálico os impulsos originados nos receptores
situados na superfície (pele) ou no interior (vísceras,
músculos e tendões).
Neurônios eferente ou motor - corpos estão situados
dentro do SNC (e.g. coluna anterior da medula espinhal)
-do SNA - corpos estão situados em gânglios viscerais
(fora do SNC) e inervam a musculatura lisa, m. cardíaco
ou glândulas.
Neurônio de associação ou internunciais - corpos
estão dentro do SNC (complexidade do SNC).
Neurônios
Sinapse
Ponto de contato entre o
botão sináptico e
membrana neuronal (corpo
celular ou dendrito).
Células da Glia
Astrócitos : estoca glicogênio (reserva de energia para o SNC); respostas
imunológicas do cérebro (secreção de citocina); processo de cicatrização;
barreiras encefálicas
Oligodendrócitos (SNC) e células de Schwann (SNP): bainha de mielina;
isolante elétrico dos neurônios; células de sustentação (proteína e
gordura); estrutura do tecido nervoso
Microglia: aspectos ameboídes traumas SNC; função fagocitária; liberam
citocinas e interleucinas ativando astrócitos; microglia e astrócito regulam
e efetuam respostas imunológicas do SNC; interfere na regeneração SNC
Potencial de Ação
Unidade básica da condução informação
Conduz a informação por meio de um desequilíbrio
no potencial de repouso da membrana
Canais iônicos
• Canais sempre abertos
• Bomba Na+/K+ATPase
• Canais dependentes de voltagem
• Canais dependente de ligante
Canais dependente de voltagem
•Proteínas integrais que atravessam a membrana
• Depende de voltagem específica para abertura
• Específico para determinado íon (Na+ ou K+)
Como isso ocorre?
Vamos ver uma animação!!!
Sinapses
Sinapse elétrica
• Ocorre entre duas células que se distanciam (entre si) apenas até 10 nanômetros.
• Possuem canais de Na e K compartilhados (conexinas) entre as células e que são reguláveis (abrem, fecham...). Normalmente é bidirecional. Exemplo: retina, miocárdio.
Sinapse química
• Apresenta uma fenda sináptica entre 50 e 100
nanômetros. Em geral é unidirecional.
• Apresenta vesículas e receptores, portanto uma
comunicação indireta.
• Apresenta uma velocidade de comunicação na
ordem de milissegundos, portanto mil vezes mais
lenta que a sinapse elétrica.
• Permite uma inibição, diferentemente das demais.
Como isso ocorre?
Vamos ver uma animação!!!
Neurotransmissores
São substâncias químicas produzidas e
liberadas pelos neurônios e utilizadas para a
transferência de informações entre eles
(função biossinalizadora).
Quimicamente, os neurotransmissores são
moléculas relativamente pequenas e simples.
Neurotransmissores
Há várias classificações dos neurotransmissores; a mais aceita os divide nos seguintes grupos: 1 - Moléculas de baixo peso: acetilcolina-Ach 2 - Aminas: catecolaminas (dopamina-D, noradrenalina-NA, adrenalina-AD), serotonina-5HT e histamina-H.
Neurotransmissores
3 - Aminoácidos: excitatórios (glutamato-GLT e aspartato-
ASP) e inibitórios (GABA e glicina)
4 - Gases: óxido nítrico-NO e monóxido de carbono-CO
5 – Peptídeos: opióides-encefalina e endorfina e diversos
QUADRO RESUMO
Neurotransmissores
Diferentes tipos de neurônios secretam
diferentes neurotransmisores.
Cada neurotransmissor funciona em áreas bastante
específicas do cérebro e podem ter efeitos diferentes
dependendo do local de ativação.
Cerca de 60 neurotransmissores foram identificados
e podem ser classificados, em geral em uma das
quatro categorias.
Fibras de Associação Intra-hemisféricas
Fibras de Associação Inter-hemisféricas
Fibras de Associação Inter-hemisféricas
Receptores e Fibras de Associação
específicas
Vias Serotoninérgicas
Receptores e Fibras de Associação
específicas
Receptores e Fibras de Associação
específicas
Sistemas monoaminérgicos
Via ou sistema serotoninérgico
Neurotransmissor: serotonina
Regulação do humor,
ansiedade,
controle dos impulsos,
comportamento obsessivo-compulsivo,
comportamento alimentar (saciedade), etc.
Sistemas monoaminérgicos
Via ou sistema noradrenérgico
Neurotransmissor: noradrenalina
Regulação do humor,
ansiedade,
alimentação.
Sistemas monoaminérgicos
Via ou sistema dopaminérgico:
Neurotransmissor: dopamina
Regulação do humor,
alimentação,
percepção,
prazer,
ativa.
Introdução à Psicopatologia e Psicofarmacologia
Prof. MSc. Marco A. G. Del’ Aquilla
Aspectos gerais
Rápida transformação da psiquiatria nos últimos 30 anos: Baseada na psicanálise psiquiatria biológica
Surgimento de novas medicações e novos usos para as já existentes
Desafio: integrar abordagens biológicas e psicoterápicas
Duas abordagens equivocadas psicofarmacologia como essência da psiquiatria medicamentos simplesmente mascaram doenças, atuam
de forma contrária à resolução de conflitos, interferem na terapia, ...
Aspectos gerais
Uma nova psiquiatria como especialidade médica • teorias psicossociais • psicobiológicas • psicofarmacologia
Drogas psicotrópicas • benefícios na cognição, humor comportamento • nem sempre modificam o processo mórbido subjacente • fatores de estresse intrapsíquicos, interpessoais e
psicosociais
Resultados finais benéficos • redução de sintomas • promoção das capacidades em adaptar-se às exigências de
sua vida
Saúde mental Saúde em geral
O tratamento de diversas doenças clínicas têm incorporado abordagens psicosociais
• hipertensão, artrite reumatóide, diabetes juvenil
Psiquiatras que imaginam que a psicofarmacologia é o princípio e o fim de tudo
• clínico que acredita que tratar hipertensão é prescrever diurético
Psicanalistas não devem esperar a cura de sintomas vegetativos em pacientes deprimidos endógenos sem o uso de medicação adequada
Conceitos básicos em farmacologia - Dimensões
Farmacocinética o que o corpo faz com a droga
• absorção
• distribuição
• metabolização
• excreção
Farmacodinâmica o que a droga faz com o corpo
• mecanismos de receptor
• curva dose-resposta
• desenvovlimento de tolerância, fenômenos de abstinência
Curvas dose-resposta
Escolha da medicação
Diagnóstico
Identificação de sintomas alvo
Dentre as drogas apropriadas para um dado diagnóstico, observar: história de resposta prévia no paciente história de resposta prévia em familiares perfil de efeitos colaterais experiência clínica
Diagnóstico - histórico
DSM (1952 - Associação Americana de Psiquiatria) – 106 categorias de Desordens Mentais. Tentativa de unificar estatísticas vindas de Hospitais Psiquiátricos no pós-guerra.
DSM II (1968) – 182 Desordens
DSM III (1980) – Robert Spitzer - Amplia leque de
diagnósticos psiquiátricos – incorpora conhecimento biológico e sociológico. Passa a servir como base para pesquisas científicas – apresenta 265 categorias diagnósticas. Cada um dos transtornos mentais é concebido como uma síndrome
clinicamente significativa, comportamental ou psicológica
DSM-III rapidamente se espalhou a nível internacional, sendo usado por muitos profissionais e tendo sido considerado uma revolução da psiquiatria
Diagnóstico - histórico
DSM-III (1980) • rigor ao diagnóstico e classificação • critérios diagnósticos detalhados • diagnósticos descritivos
Versões posteriores refinaram esses critérios diagnósticos e fizeram alterações com base em novos dados empíricos e pesquisas de campo DSM-III-R (1987) – 292 categorias DSM-IV (1994) – 297 transtornos DSM-IV-TR (2000) – informações extras em cada
diagnóstico. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (Assoc. Americana de Psiquiatria)
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
Diagnóstico
Sistema Multi-axial
O DSM-IV organiza cada diagnóstico psiquiátrico em cinco níveis (eixos) relacionando diferentes aspectos das desordens ou desabilidades:
Diagnóstico
Eixo I: transtornos clínicos, incluindo principalmente transtornos mentais, bem como problemas do desenvolvimento e aprendizado;
Eixo II: transtornos de personalidade ou invasivos, bem como retardo mental;
Eixo III: condições médicas agudas ou desordens físicas;
Diagnóstico
Eixo IV: fatores ambientais ou psicossociais contribuindo para desordens;
Eixo V: Avaliação Global das Funções (Global Assessment of Functioning) ou Escala de Avaliação Global para Crianças (Children’s Global Assessment Scale) para jovens abaixo de 18 anos (numa escala de 0 a 100).
Diagnóstico
É comum o Eixo I incluir transtornos como: depressão, ansiedade, distúrbio bipolar, TDAH e Esquizofrenia.
É comum o Eixo II incluir transtornos como: transtornos de personalidade borderline, transtorno de personalidade esquizóide, transtorno de personalidade anti-social, transtorno de personalidade narcisista e leve retardo mental.
Diagnóstico
Abordagem tradicional = parear um determinado tratamento a um diagnóstico específico
Muitos pacientes com transtorno não facilmente
classificado numa síndrome específica
Alguns pacientes com um transtrono aparentemente
clássico podem não responder a uma droga convencional
Várias drogas demonstram ter ações mais amplas que
o sugerido pelo nome de sua classe
DSM-IV
Transtornos afetivos • transtronos depressivos
• transtornos bipolares
Esquizofrenia e outros transtornos do espectro da esquizofrenia
Transtornos ansiosos
Transtornos somatoformes
Transtornos de personalidade
Transtornos relacionados ao uso de substâncias psicoativas
Transtornos da infância e adolescência
Transtornos relacionadas a substâncias DSM-IV
Abuso
Dependência
Outros transtornos do DSM-IV
Transtornos alimentares Bulimia
Transtornos da infância/adolescência Transtorno de deficit de atenção / hiperatividade
Transtornos do espectro da esquizofrenia do DSM-IV
Esquizofrenia Paranóide Desorganizada Indiferenciada Catatônica Residual
Transtorno esquizofreniforme
Transtorno esquizoafetivo
Transtornos ansiosos do DSM-IV
Transtorno do pânico sem agorafobia Transtorno do pânico com agorafobia Agorafobia sem história de ataques de pânico Fobia específica Fobia social Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) Transtorno de estresse pós-traumático Transtorno de estresse agudo Transtorno de ansiedade generalizada (TAG) TA devido a uma condição médica geral TA ansioso induzido por drogas TA sem outra especificação
Transtornos somatoformes do DSM-IV
Queixas físicas sem base orgânica objetiva
Transtorno de somatização
Transtorno de conversão
Transtorno doloroso (somatoforme)
Hipocondria
Transtorno dismórfico corporal
Transtornos de personalidade DSM-IV
Diagnóstico feito no Eixo II
De modo geral, não responsivos a farmacoterapia
Transtorno de personalidade borderline (fronteirço)
Transtorno de personalidade paranóide
Transtorno de personalidade anti-social
Transtornos afetivos do DSM-IV
Transtornos depressivos Transtorno depressivo maior
• individual, recorrente • melancólico, psicótico, atípico, sazonal
Transtorno distímico • início precoce, tardio
Depressão sem outra especificação
Transtornos bipolares Bipolar I
• maníaco, misto, depressivo
Bipolar II • hipomaníaco, depressivo
Transtorno ciclotímico Transtorno bipolar SOE
Outros transtornos afetivos
O FUTURO?
DSM – V
Em 1999, uma Conferência de Pesquisa e Planejamento do DSM-V, patrocinado pela APA e pelo NIMH
Atualmente encontra-se em estudos e debates.
Há a expectativa de que várias parafilias (ou fetiches sexuais) sejam excluídas do diagnóstico médico (vistas atualmente por psicólogos e terapeutas como expressão de sexualidade).
Forte a tendência de exclusão do travestismo sexual.
Psicofarmacologia Geral
Prof. MSc. Marco A. G. Del’ Aquilla
Ansiolíticos
Drogas ansiolíticas
Benzodiazepínicos
Barbitúricos
Buspirona
b-bloqueadores
Nomes comerciais
Benzodiazepínicos
ALPRAZOLAM: Apraz, Frontal, Tranquinal BROMAZEPAM: Brozepax, Deptran, Lexotam, Nervium,
Novazepam, Somalium, Sulpam CLOBAZAM: Frizium, Urbanil CLONAZEPAM: Rivotril CLORDIAZEPÓXIDO: Psicosedim CLOXAZOLAM: Elum, Olcadil DIAZEPAM: Ansilive, Calmociteno, Diazepam, Kiatriun,
Noam, Somaplus, Valium LORAZEPAM: Lorium, Lorax, Mesmerin
Nomes comerciais
Barbitúricos
Nome Genérico Nome Comercial Duração da Ação
Amobarbital Amytal Ação curta a intermediária
Barbital Veronal Ação prolongada
Butabarbital Butisol Ação curta a intermediária
Fenobarbital Gardenal, Luminal Ação prolongada
Hexobarbital Evipal Ação curta a intermediária
Mefobarbital Mebaral Ação prolongada
Pentobarbital Nembutal Ação curta a intermediária
Secobarbital Seconal Ação curta a intermediária
Tiamilal Surital Ação ultra-curta
Tiopental Delvinal Ação curta a intermediária
Nomes comerciais
Buspirona
Ansitec
Buspanil
Buspar
Nomes comerciais
b-bloqueadores: betabloqueadores se subdividem em cardioseletivos (Metoprolol) e não cardioseletivos (Propranolol)
PROPANOLOL – Antitensin; Inderal; Rebaten la
ATENOLOL – Atenopress; Atenol; Ateneo
METOPROLOL – Seloken; Selozok
NADOLOL - Corgard
PINDOLOL - Visken; Viskaldix
Drogas ansiolíticas
Drogas psicotrópicas mais comumente usadas A maioria esmagadora das prescrição não é feita
por psiquiatras (< 20%) Grande variedade de pacientes que não
apresentam um transtorno primário de ansiedade
Barbitúricos primeiro grupo ansiolítico importante introduzidos no início do sec XX sedativos, hipnóticos, anticonvulsivantes menos seguros que os benzodiazepínicos em
superdosagem fenobarbital - único no mercado brasileiro,
anticonvulsivante
Benzodiazepínicos
Desenvolvidos originalmente como relaxantes musculares
Introduzidos nos anos 1960 Propriedades ansiolítico-hipnóticas, maior
segurança em superdosagem, potencial para dependência
Indicações ansiedade tensão muscular insônia estado de mal epiléptico epilepsia anestesia pré-operatória abstinência do álcool
Benzodiazepínicos
Eficácia: transtorno de ansiedade generalizada (FDA) transtorno do pânico (FDA)
Efeitos colaterais sedação, fadiga, dependência / abstinência
Segurança em intoxicação seguros em intoxicações até 30x a dose diária normal sedação, sonolência, ataxia, fala pastosa depressão respiratória em combinação com outros
depressores do SNC
Suspensão maximo de 25% da dose total por semana abstinência inclui: insônia, agitação, ansiedade,
convulsões (mais raras)
Benzodiazepínicos
Duração do tratamento ansiedade mais aguda, estresse específico
• 1 - 2 semanas
quadros ansiosos mais crônicos (6 meses) • 4 - 6 semanas, redução gradual
TAG • tratamentos mais prolongados, vale a pena tentar
antidepressivo
Idealmente, tratamento com duração limitada
Mecanismo de ação • facilitam a transmissão GABA (neurotransmissor inibitório)
Buspirona
Ansiolítico não BZD, não sedativo
Percepção de que seja mais fraca e de início mais lento que os BZds não procede buspirona e BZDs podem levar de 2 - 4 sem
Bem tolerada em pacientes idosos e com doenças clínicas
Efeitos colaterias cefaléia, náuseas, tonturas e tensão não deprime função respiratória não altera coordenação motora
b-bloqueadores
Uso não aprovado pelo FDA para ansiedade hipertensão, profilaxia de angina, arritmias, cefaléias
enxaquecosas e estenose hipertrófica subaórtica
Úteis no controle de manifestações somáticas de ansiedade palpitações, tremores, acatisia
Doses mais baixas que as necessárias para controle de hipertensão
Hipnóticos
Insônia é um problema comum mais freqüentemente secundário a outra condição
• ex. insônia terminal da depressão apnéia do sono, narcolepsia e síndrome de pernas
inquietas
Recomendação para não se utilizar hipnóticos regularmente
BZDs de ação rápida (Clonazepam – Rivotril) maior potencial para dependência
Zolpidem (Stilnox; Lioram;
não barbitúrico quase que totalmente excretado antes da manhã
seguite
Antidepressivos
Depressão
Por quase 2.500 anos, descrições de um dos problemas de saúde mais freqüentes da humanidade
OMS - 4o problema de saúde mundial
US Agency for Health Care Policy and Research: • dor, HAS, diabetes, doença coronariana, depressão • incapacidade provocada por depressão: = ou >
Afeta cerca de 20% das mulheres e 12% dos homens em algum momento da vida
Risco de suicídio: cerca de 15% dos deprimidos
4 das 10 drogas mais vendidas nos EUA são antidepressivos
Histórico
Antidepressivos clássicos foram descobertos por acaso início da década de 1950: iproniazida - droga usada no
tratamento da tuberculose, IMAO MAO - degrada noradrenalina e serotonina
Antidepressivos tricíclicos - ATC (1958) imipramina: em investigação para tratamento da
esquizofrenia - elevação do humor sem aliviar psicose
Pesquisa da indústria farmacêutica por drogas com a eficácia dos ATC, sem muitos efeitos adversos (cardiotoxicidade) droga protótipo - 1972 fluoxetina - 1988 (EUA) - primeiro inibidor seletivo da
recaptura de serotonina (ISRS)
Histórico
Pesquisa por drogas mais seletivas originou a descoberta de novas classes de antidepressivos venlafaxina = inibidor seletivo de recaptura de
serotonina e noradrenalina
mirtazapina
reboxetina = inibidor seletivo de recaptura de noradrenalina
Novas drogas segurança e tolerabilidade ainda com latência de resposta (3 semanas ou mais)
Critérios diagnósticos para episódio depressivo maior - DSM IV
Ao menos 5 dos seguintes por 2 semanas (itens 1 ou 2 obrigatórios)
• 1*. Humor deprimido
• 2*. Diminuição acentuada do interesse ou do prazer
• 3. Perda de peso significativa (5% em 1 mês) sem dieta ou ganho de peso; diminuição ou aumento do apetite
• 4. Insônia ou hipersônia
• 5. Agitação ou retardo psicomotor
• 6. Fadiga ou perda de energia
• 7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva / inapropriada
• 8. Diminuição da capacidade de pensar ou se concentrar
• 9. Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida, tentativa de suicídio
Tipos de depressão
Melancólico • depressão mais severa (anedonia), sintomas vegetativos
proeminentes, flutuação circadiana dos sintomas • melhor resposta à medicação
Atípico • humor reativo, sintomas vegetativos invertidos (ganho de
peso, hipersônia) • melhor resposta a alguns medicamentos
Sazonal • períodos do ano com menor incidência de luz (hemisfério
norte) • fototerapia
Psicótico • alucinações, delírios • tratamento combinado antidepressivos + antipsicóticos • ECT
Neurobiologia
Aminas biogênicas
• reserpina: depleta aminas e provoca depressão em alguns
pacientes
• antidepressivos: aumentam atividade de diversos sistemas de aminas biogênicas
• noradrenalina / serotonina
• dopamina
Tratamento da depressão
Psicoterapias
intervenções dirigidas para tratamento de depressão
técnicas cognitivas (ou comportamentais)
duração limitada
Antidepressivos
inibidores seletivos de recaptura de serotinina (ISRS)
venlafaxina
bupropiona
mirtazapina
tricíclicos
outros: IMAOs, antagonistas 5HT2 (…)
ISRS
Fluoxetina, paroxetina, citalopram (escitalopram), sertralina
Efeitos colaterais • gastro-intestinais: náusea, diarréia, azia
• disfunção sexual: libido, orgasmo retardado
• cefaléia
• insônia/sonolência
Segurança • geralmente seguros em doses excessivas (convulsões
raras)
Indicações • depressão, transtornos de ansiedade, bulimia, transtorno
disfórico pré-menstrual
ISRS
Dose e administração
dose inicial já é ou está próxima da dose eficaz
avaliar resposta inicial em 3- 4 sem
aumentos de dose a cada 2 sem até dose max
Benefícios totais em 4-8 semanas
Suspensão abrupta
parestesias, náuseas, cefaléia, sintomas gripais (1 a 7 dias) - menos prováveis com fluoxetina
níveis séricos de diversos medicamentos • Paroxetina > Fluoxetina > Sertralina > Citalopram
Venlafaxina
Inibidor seletivo da recaptura de serotonina e noradrenalina
Efeitos colaterais • ~ ISRS (mais insônia, náusea)
• hipertensão: 5% com doses até 200mg/d
• menor inibição de enzimas microssomais (menos interferência com outros medicamentos)
Dose a administração • formulação XR permite dose única
• iniciar com dose baixa
• requer ajustes de dose (3/3 dias, semanalmente)
• meia-vida curta, suspensão deve ser feita gradualmente
Venlafaxina
Indicações
depressão
transtorno de ansiedade generalizada
condições dolorosas crônicas
outras condições:
• TDAH
• fobia social
• transtorno de estresse pós traumático
Duloxetina
• novo antidepressivo com mecanismo de ação semelhante,
recém lançado
Bupropiona
Mecanismo de ação não é claro, parece envolver DA e NA (antidepressivo “ativador”)
Preparação de liberação lenta
ainda requer doses divididas acima de um certo patamar - manhã / tarde
Efeitos colaterais: • insônia, boca seca, tremor
• convulsões: <1% em doses <400mg/d (SR); uso de álcool, cocaína, estimulantes; bulimia/anorexia; antecedentes de convulsões, TCE
• não interfere com apetite, não induz disfunção sexual
Tratamento do tabagismo
Mirtazapina
Ação NA/5HT
Efeito anti-histamínico
sedação, apetite
peso em 20% dos casos
predomina em doses baixas
contrabalançado em doses mais altas por efeito noradrenérgico (ativador)
Baixo risco de interação medicamentosa
Poucos efeitos sexuais
Dosagem e administração • dose única à noite
• doses mais baixas: insônia importante, idosos
ISRS – Nome comercial
ANTIDEPRESSIVOS ISRS
Nome Químico Nome Comercial
Fluoxetina Prozac, Daforim, Deprax, Fluxene,
Nortec, Verotina
Nefazodona Serzone
Paroxetina Aropax, Cebrilim, Pondera, Benepax
Sertralina Zoloft, Tolrest, Novativ, Assert
Citalopram Cipramil, Procimax, Cittá
Tricíclicos
Imipramina, clomipramina, amitriptilina, nortritpilina, (maprotilina)
Efeitos colaterais: • Anticolinérgicos: boca seca, obstipação, retenção urinária,
visão turva
• Ganho de peso, sedação
• Disfunção sexual
• Hipotensão ortostática, taquicardia, alterações de condução cardíaca
• Risco de crises convulsivas
• Sudorese
Segurança • letais em doses excessivas (arritimias cardíacas)
• atualmente, 2a ou 3a linha
Tricíclicos
Dose e administração • iniciar com doses baixas
• múltiplos ajustes antes de se chegar à dose eficaz (mais 2 semanas para observar resposta)
• monitorar ECG
• nível sérico - nortriptilina
Indicações • depressão
• transtorno do pânico
• TOC
• síndromes dolorosas
• profilaxia da enxaqueca
• enurese
Interação com diversos medicamentos
Tricíclicos – Nome comercial
Amitriptilina - Tryptano, Amytril Maprotilina - Ludiomil Nortriptilina - Pamelor
IMAOs
IMAOs de primeira geração (tranilcipromina) – Nome comercial - PARNATE
poucos efeitos sobre recaptação ou bloqueio de receptores
inibem a MAO em vários órgãos
• MAO-A - NA, 5-HT
• MAO-B - outras monoaminas (DA)
MAO-A também é encontrada na mucosa do trato gastro-intestinal
Inibidores seletivos e reversíveis da MAO • MAO-B: selegilina (l-deprenil)
• MAO-A: moclobemida (IMAR)
IMAOs
Indicações
depressão (que não respondeu a outros medicamentos)
ansiedade social
transtorno do pânico
doença de Parkinson
Interações medicamentosas
opióides: crise hipertensiva (contra-indicado)
bupropiona: crise hipertensiva, convulsões
ATC: associação possível, mas complicada
ISRS: síndrome serotoninérgica
carbamazepina: crise hipertensiva
simpatomiméticos: crise hipertensiva
tiramina = diversos alimentos
IMAOs X alimentos
Evitar completamente • cerveja, vinho tinto (chianti)
• queijos curados (cottage / requeijão permitidos)
• salsicha seca
• peixe defumado
• fígado
Evitar grandes quantidades • álcool
• abacate maduro, banana madura
• iogurte
• molho de soja
Antes considerados problemáticos • chocolate, figo, amaciente de carne, bebidas com cafeína,
passas
Escolhendo a medicação
Levar em conta efeitos colaterais (desejáveis e indesejáveis)
• Considerar uso de outros medicamentos, condição de saúde
Eficácia antidepressiva comparável (50-70%) • Critério remissão (ao invés de “melhora”) - drogas de
ação mais complexa > ISRS
• Depressão melancólica - medicação essencial
• Depressão atípica - ISRS, bupropiona; IMAOs
• Pacientes geriátricos: citalopram, sertralina, venlafaxina e mirtazapina; se tricíclico, nortriptilina
• Homens - drogas mais NA
• Mulheres - drogas mais 5HT ?
Dose / Duração do tratamento
Dose ideal = menor dose eficaz • menos efeitos colaterais
Sem melhora após 4 semanas • pequena probabilidade de reposta
Resposta parcial em 4 semanas • prediz resposta mais completa em 8 semanas, mesmo
sem aumento de dose
• aumentos graduais (2 sem)
Tratamento de um episódio • duração de 6-12 meses após a remissão
Episódiso recorrentes • considerar manutenção (dose mais baixa?)
Referências
Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.
American Psychiatric Association. Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders. Washington DC, APA, 2000.
Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan,
2004.
Referências
Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.
Org. Eduardo P de Sena et al. Irismar: Psicofarmacologia Clínica. 3ª Ed. Brasil, R.J. Editora MedBook, 2011.
Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil.
Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.
Antipsicóticos
Histórico
Primeiro antipsicótico: clorpromazina (1950) pesquisa de medicação pré-anestésica indiferença em relação ao ambiente, tranqüilidade 1952: efetividade para tratar mania e esquizofrenia inaugurada a era da psicofarmacologia moderna incontáveis estudos confirmando achados originais
Inicialmente chamados de “tranqüilizantes maiores”
Drogas mais potentes são menos sedativas ex. haloperidol efeitos colaterais na motricidade (extrapiramidais) “neurolépticos”
Histórico
Termo “antipsicótico” descreve melhor o efeito
Não são exclusivos para o tratamento de psicoses: também são úteis no tratamento da mania, agitação psicomotora e alterações comportamentais na demência.
Antipsicóticos atípicos (década de 1990)
clozapina (década de 1970) risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona e aripiprazol praticamente tomaram o lugar das drogas “típicas” menor risco de efeitos extrapiramidais possibilidade de atuação em sintomas negativos
Mecanismo de ação
Bloqueadores razoavelmente potentes dos receptores
dopaminérgicos tipo D2 - exceto a clozapina (mais efeitos D1)
AP atípicos também bloqueiam receptores para serotonina 5-HT2
Vias dopaminérgicas
Bloqueio nigro-estriatal: efeito AP e sintomas extra-piramidais. Bloqueio tuberoinfundibular: aumento de prolactina Bloqueio mesolímbico e mesocortical: efeito AP
Classificação
Antipsicóticos
Primeira geração ou típicos ou convencionais
Segunda geração ou atípicos ou nova geração
Antipsicóticos atípicos
Eficácia
esquizofrenia (todos aprovados pelo FDA)
esquizofrenia resistente ao tratamento (clozapina)
mania (olanzapina aprovada pelo FDA)
depressão, ansiedade, agitação
aripiprazol
ziprasidona
quetiapina
olanzapina
risperidona
clozapina
AP atípicos
Antipsicóticos atípicos
Principais Antipsicóticos Atípicos
Nome Quimico Nome Comercial
AMISULPRIDA Socian
CLOZAPINA Leponex
OLANZAPINA Zyprexa
QUETIAPINA Seroquel
RISPERIDONA Risperidal, Risperdol
ZIPRAZIDONA Geodon
ARIPIPRAZOL Abylife
Antipsicóticos atípicos
Efeitos colaterias • ganho de peso (menor com ziprasidona?) • sedação • acatisia • hipotensão ortostática • tonturas • triglicérides • sintomas extrapiramidais (menos que drogas
típicas) • síndrome neuroléptica maligna (rara) • agranulocitose (clozapina) • convulsões (clozapina)
Antipsicóticos atípicos
Benefícios integrais
4 semanas a 6 meses
Suspensão
sintomas físicos desagradávies
recidiva rápida
reduzir tão gradualmente quanto ocorreu o aumento
Antipsicóticos típicos
Clorpromazina, flufenazina, trifluoperazina, haloperidol, levomepromazina
Eficácia esquizofrenia (sintomas positivos) - FDA
Mania (apenas clorpromazina - FDA)
Depressão psicótica (+ antidepressivos)
Psicose induzida por drogas
Agitação, náuseas e soluços
Antipsicóticos típicos
Efeitos colaterais
extrapiramidais - drogas de alta potência
boca seca, obstipação, retenção urinária, sedação, ganho de peso - mais comuns com drogas de baixa potência
endócrinos: prolactina, galactorréia
Eficácia Todos os antipsicóticos disponíveis são mais eficazes
que placebo (esquizofrenia aguda e crônica)
Natureza e escala temporal da resposta clínica é insatisfatória sob muitos aspectos
• 6 semanas: 75% melhoram (25% com placebo) • muitos nunca chegam a obter remissão completa • 30% dos que não respondem a um antipsicótico típico
respondem a clozapina em 12 semanas • outros 15-30% respondem entre 6-12 meses
Tendem a agir de modo lento e gradativo
Princípios gerais de uso
Efeitos colaterais devido ao bloqueio D2
Efeitos colaterais extrapiramidais
Mais prováveis com AP típicos e de alta potência
Também são possíveis com AP atípicos ou típicos de baixa potência Distonia
• primeiras horas ou dias Pseudo-parkinsonismo
• 5 dias a 4 semanas Acinesia
• redução de movimentos espontâneos Acatisia
• sensação de inquietude Discinesia tardia
• movimentos involuntários, surge com tempos prolongados Síndrome neuroléptica maligna
• hipertermia, quadro extrapiramidal grave (ex. rigidez muscular), disfunção autonômica
Critérios diagnósticos para esquizofrenia - DSM IV
Ao menos 2 dos seguintes por pelo menos 1 mês: • delírios
• alucinações
• discurso desorganizado
• comportamento amplamente desorganizado ou catatônico
• sintomas negativos: embotamento afetivo, alogia, abulia
Disfunção social/ocupacional
Duração: 6 meses • pelo menos 1 mês de fase ativa + pródromo/residual
Exclusão de transtorno afetivo
Exclusão de substância / condição médica geral
Apenas 1 sintoma de fase aguda se delírios bizarros, alucinações com vozes que comentam comportamento/pensamento, duas ou mais vozes conversando entre si
Tratamento antipsicótico agudo
Tarefa mais complexa com as drogas atípicas geralmente, primeira linha = atípicos
• eficácia para sintomas positivos e negativos • relativa ausência de sintomas extrapiramidais
antipsicóticos típicos • psicose com agitação aguda - necessidade de medicação
IM • droga mais sedativa, se ansiedade (clorpromazina) • droga mais potente, se agitação, possibilidade de dose
sem hipotensão
olanzapina e risperidona - boa ação sobre quadro agudos
clozapina e quetiapina - podem requerer mais tempo Ziprasidona e olanzapina - também disponíveis IM
Aguardar resposta 2 sem: pacientes acentuadamente psicóticos 5-6 sem: quadros mais leves ou com resposta inicial
Tratamento antipsicótico de manutenção
Esquizofrenia é doença crônica, com exacerbações e remissões manutenção quase sempre necessária 25-50% de recidiva em 2 anos, mesmo com boa
aderência à medicação 85% de recidiva em 2 anos com placebo antipsicóticos atípicos
• menor risco de discinesia tardia, efeitos cognitivos • melhora de sintomas negativos • ganho de peso (olanzapina, clozapina)
antipsicóticos típicos • melhor resposta em alguns pacientes • freqüentemente dose menor que no episódio agudo • possibilidade de preparações depot
Transtorno bipolar
Além de lítio e valproato, diversos pacientes requerem antipsicóticos para se manterem estáveis clozapina
• t. esquizoafetivo, bipolar resistente ao tratamento
risperidona • pode melhorar mania, pode precipitá-la • adicionada a estabilizadores de humor (melhor que
placebo)
olanzapina • aprovada pelo FDA para mania aguda • dados sobre utilidade na profilaxia (ganho de peso?)
Depressão
Depressão psicótica antidepressivo + antipsicótico
ECT é uma opção
antipsicóticos típicos
• risco de discinesia tardia
antipsicóticos atípicos • uso tem aumentado
Transtornos ansiosos
Ansiedade generalizada doses baixas 2 a 3x/dia ou o equivalente ao deitar não extensamente estudado
TOC antipsicóticos podem ser úteis particularmente se personalidade esquizotípica /
esquizofrenia combinação com antidepressivos
Menos dados Transtorno do pânico Transtorno do estresse pós-traumático
Quadros orgânicos
Delirium
Outros transtornos com agitação retardo mental
demências
Estabilizadores do Humor
Estabilizadores do humor
Termo aplicado inicialmente aos sais de lítio (Carbolitium)
tratamento de mania aguda profilaxia de episódios maníacos e depressivos (TAB)
Alguns anticonvulsivantes
• Valproato (Depakene, Depakote) • Carbamazepina (Tegretol) • Oxcarbazepina (Trileptal) • Gabapentina (Neurontin) • Lamotrigina (Lamictal, Lamitor) • Topiramato (Topamax)
Olanzapina (antipsicótico atípico) - Zyprexa
Transtorno afetivo bipolar
Em 90% dos casos os episódios tendem a se repetir ao longo da vida
eutimia
Mania/hipomania
depressão
Critérios diagnósticos para episódio maníaco - DSM IV
3 (ou +) dos seguintes sintomas *
por uma semana ou mais ** auto-estima inflada ou grandiosidade
redução da necessidade de sono
mais falante que o habitual ou pressão para falar
fuga de idéias ou experiência subjetiva de aceleração do pensamento
distratibilidade ( atenção p/ estímulos irrelevantes)
aumento da atividade, agitação psicomotora
envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial para conseqüências dolorosas
* 4+ se humor apenas irritável ** qualquer duração se hospitalização necessária
Episódio depressivo
Sintomas depressivos por pelo menos 2 semanas
Mesmos critérios diagnósticos para o episódio depressivo unipolar
Depressão psicótica e depressão puerperal são sugestivas de TAB.
Antecedente familiar para TAB
Estado Misto
Sintomas depressivos e maníacos acentuados ocorrendo simultaneamente
Agitação, aceleração e insônia e ao mesmo tempo angústia, desesperança e idéia de suicídio
Deprimido de manhã e com o passar do dia eufórico ou vice-versa.
Deve durar no mínimo 1 semana.
Referências
Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.
Org. Eduardo P de Sena et al. Irismar: Psicofarmacologia Clínica. 3ª Ed. Brasil, R.J. Editora MedBook, 2011.
Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil.
Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.
Referências
Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.
Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan,
2004.
Stefan M, Travis M, Murray RM. An Atlas of Schizophrenia. London, The Parthenon Publishing Group, 2002.
Obrigado
Prof. Msc. Marco A. G. Del’ Aquilla E-mail: [email protected]