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Introducción a la Epidemiología
Antonio SarríaAgencia de Evaluación
de Tecnologías SanitariasInstituto de Salud Carlos III
Guión
IntroducciónDefiniciones de epidemiologíaTipos de estudioTransmisión de enfermedades Epidemiología descriptiva Epidemiología analítica
Principios de Epidemiología
• Es el estudio de la distribución y determinantes de los problemas de salud de poblaciones concretas y la aplicación de dicho estudio al control de dichos problemas.
• Es el método científico para resolver los problemas de salud en una comunidad.
Epidemiología de la atención médica: Cómo
hacerlo1. Definir la población expuesta denominador:
Proceso:Área geográfica.Grupos de población.
Resultados:Grupo que recibe una intervención.
Epidemiología de la atención médica: Cómo
hacerlo2. Definir los hechos de interés numerador:
Proceso: hospitalizaciones,procedimientos, recursos.
Resultados: efectos o consecuencias.
Epidemiología de la atención médica: Cómo
hacerlo3. Calcular tasas:
Ajustar por área de utilización.Ajustar por edad, sexo, riesgo.
John Snow: el cólera en Londres
Las enfermedades cardiovasculares en España
Fuente: Olalla, 1999
Cáncer de mama: Razón de tasas
Fuente: López-Abente, 1996
Cáncer de estómago: Razón de tasas
Fuente: López-Abente, 1996
Aplicación del método científicoPasos Clínico Epidemiólogo
Recogida Historia Vigilancia
de información Examen Epidemiología
descriptivaValoración Diagnóstico Inferencia
diferencial
Comprobar Estudios Epidemiología
hipótesis diagnósticos analítica
Acción Tratamiento Intervención
comunitaria
Epidemiología: Qué es• Una ciencia, básicamente cuantitativa, construida
a partir de la probabilidad, la estadística y la metodología de investigación.
• Un método de razonamiento causal basado en desarrollar y probar hipótesis biológicamente plausibles relacionadas con la aparición y prevención de problemas de salud.
• Una herramienta de la salud pública para promover la salud de la población en base al método científico, el razonamiento causal, y al sentido común.
Epidemiología: para qué
• Frecuencia de la enfermedad• Etiología de la enfermedad• Modo de transmisión• Factores de riesgo o protección• Determinantes ambientales
Métodos básicos
• Contar casos• Definir poblaciones• Determinar tasas y proporciones• Comparar tasas• Hacer inferencias
Frecuencia de las enfermedades
• Incidencia– Acumulada– Densidad
• Prevalencia– Periodo– Punto
Incidencia y prevalencia
Fuerza de la asociación
• Riesgo Relativo: mide la fuerza de la asociación.
• Riesgo Atribuible: mide el número de casos atribuíbles.
• Odds Ratio: fuerza de la asociación en estudios casos y controles.
Tasas
•Crudas–Específicas
•Ajustadas–Método directo–Método indirecto
Sistemas de información
•Vigilancia en salud•Registros•Encuestas de salud•Estadísticas vitales (MNP)•Censos de población•Fuentes administrativas: CMBD,
EMH
Variables
• Dependiente: – Resultado
• Independientes:– Explicativas-Predictoras – Control
Relación entre variables• Factores de confusión:
Las variables de exposición y resultados están asociados a una tercera variable.
• Interacción:La asociación entre dos variables cambia con otra variable.
Relación entre variables
VARIABLEINDEPENDIENTE
VARIABLEDEPENDIENTE
ESTUDIO DESCRIPTIVO: IDENTIFICA RELACIONES
ESTUDIO ANALITICO: CONCIONES QUE DETERMINANLAS RELACIONES
Tipos de estudios
• Observacionales– Descriptivos– Analíticos
• Experimentales– Antes y después (con/sin control)– Ensayo clínico aleatorio– Ensayo comunitario
Diseños de estudios
• Ecológicos• Transversales• Casos y controles• Cohorte
– Prospectivos– Retrospectivos
Estudios de cohorte
Estudios de casos y controles
Posibles problemas de la calidad de los estudios
• Fiabilidad: Capacidad de reproducción de un estudio.
• Sesgos:– Error sistemático– Selección– Información– Confusión
Tipos de errores
• Error aleatorio: fuente desconocida de variación:
Precisión ---> Mayor tamaño muestral ---> Intervalos de confianza
• Error sistemático: fuente concreta de variación (sesgo):
Fiabilidad ---> Mejorar el diseño---> Sentido común
Fiabilidad y validez
Estudios ecológicos
• Wennberg JE, Gittelsohn A. Variations in medical care among small areas. Sci Am 1982;246:120-134.
Wennberg,Gittelsohn: New England
• Objetivo: – Estudiar la variación en las tasas de hospitalización y
los factores que pueden originarla.
• Material y método:– Unidad de población: 193 Areas Hospitalarias Locales
en Nueva Inglaterra (MA, ME, NH, CO, VT, RI).– Variables analizadas: hospitalizaciones por todas las
causas y por causas específicas.– Información de bases de datos hospitalarias.– Asignación a poblaciones de referencia de las
hospitalizaciones, independientemente de donde se produzcan.
Wennberg,Gittelsohn: New England
• Resultados:– Importante variación en recursos asignados
poblacionalmente.– Alta variación: amigdalectomía, histerectomía.– Baja variación: apendicitis, herniorrafia.
• Discusión:– Sugiere que la variación en la utilización
hospitalaria se debe a las diferencias en el juicio clínico de los profesionales.
Estudios de cohortes• Objetivo:
– Estudiar si la disponibilidad de más camas de hospital puede explicar que pacientes similares reciben tratamientos diferentes.
• Material y métodos:– Base de datos Medicare (>65 años).– Casos: ingresos “baja variación” (infarto de
miocardio, acva, hemorragia gastrointestinal, fractura de cadera, cirugía cáncer de mama, pulmón y colon) en Boston y New Haven entre 1 oct 1987-30 sept 1989, y seguimiento 3 años.
– Variable dependiente: reingresos.
Fisher&Wennberg: B-NH
• Resultados:– Riesgo reingreso en Boston: 1.6 (1.5-1.8).
• ACVA: 1.6• IAM: 1.6• HemGast: 1.7• FracCad: 1.6• CirCan: 1.8
– Riesgo de reingreso superior en todos los hospitales:• MassGeneral: 1.5• BethIsrael: 1.5• Brigham and Women´s: 1.6• Boston City: 1.6
Fisher&Wennberg: B-NH• Resultados:
– La estancia media no era más corta en Boston.– No hubo diferencias en la mortalidad después de
la hospitalización: •30 días: 0.90 (0.79-1.04)•todo el periodo: 0.98 (0.91-1.05)
• Conclusiones:– La gravedad no puede justificar las diferencias en
la utilización entre Boston y New Haven.– La disponibilidad de más camas en Boston
facilitaría el mayor número de ingresos.
Estudios casos y controles
• Gaffney et al: Estudio del efecto de la calidad obstétrica en la parálisis cerebral
Gaffney et al: Parálisis cerebral
• Objetivo: investigar la relación entre atención obstétrica y parálisis cerebral o muerte neonatal.
• Hipótesis: la atención obstétrica no óptima está asociada con la parálisis cerebral y la mortalidad neonatal.
• Lugar: Area de salud de Oxford, 1984-7.• Casos: 141 recién nacidos con parálisis cerebral
y 62 muertos intraparto, partos únicos, a término, sin malformaciones congénitas.
• Controles: 2 por caso nacidos en igualdad de condiciones y tiempo.
Gaffney et al: Parálisis cerebral
• Resultados:– Mala respuesta a signos de sufrimiento fetal:
•Parálisis cerebral: OR = 4.5 (2.4-8.4).•Muerte intraparto: OR = 26.1 (6.2-109.7).
– La asociación se mantiene después de controlar por diversos riesgos obstétricos.
– En 23/33 niños con parálisis cerebral en los que se observó mala atención hubo encefalopatía neonatal (indicador de asfixia intraparto).
– Estos 23 eran el 6.8% de todos los casos de parálisis cerebral.
Gaffney et al: Parálisis cerebral
• Existe una asociación entre calidad en la atención obstétrica y mortalidad intraparto.
• También parece que existe con parálisis cerebral, aunque en menor medida.
• Hay que estudiar con más detalle factores prenatales.
Ensayo clínico
• Senior Health Watch Demonstration Project:
Senior Health Watch Demonstration
• German PS, Burton L, Shapiro S et al. Extended coverage for preventive services for the elderly: response and results in a demonstration population. Am J Public Health 1995;85:379-386.
German: Senior Health Watch
• Objetivo:– Estudiar la aceptabilidad y utilización de servicios
preventivos en los mayores de 65 años (Medicare).• Material y Método:
– Lugar: Baltimore. 2 años de seguimiento.– Población inicial: 12111– Población de estudio: 4195
• Intervención: 2105---1573• Control: 2090---1524
• Intervención: “paquete” con revisión general, pruebas e inmunizaciones, y consejos.
German: Senior Health Watch
• Control: variables socio-demográficas.
• Resultados: – Utilización de servicios– Calidad de vida (Quality Well Being)– Estado de salud (General Health
Quest)– Mortalidad
German: Senior Health Watch
Intervención Control p
Estado de salud -0.0631 -0.0832 0.01
Calidad de vida -0.06 -0.08 0.01
Mortalidad 8.3% 11.1% 0.00
German: Senior Health Watch
• Factores asociados con mejor salud a los 2 años:– Intervención– Buena salud inicial– Activo fisicamente– Intentando reducir peso– Medigap– Educación
German: Senior Health Watch
• Buena salud:– Intervención– Buena salud inicial– Actividad física– Intentar perder
peso– Medigap– Más eduación
• Mala salud:– Hombres– Edad avanzada– Síntomas– Distress
emocional
Factores asociados a los 2 años con:
German: Senior Health Watch
• La prevención es posible (y efectiva) en adultos mayores.